TRAUMA HEPTICO Y

DE VIAS BILIARES
Univ. Jean Christ Marquez Garca
Dr. Gonzalo Torrez Ortiz

Trauma heptico
Higado.- Organo
mas voluminoso de
nuestra anatomia.

Trauma abdominal.1.

2.

3.

Segundo rgano ms
afectado.
Primera causa de
muerte.
Mayormente secundaria
a accidente (vehiculo
motorizado).

Algo de historia

Mitologa.- Prometeo.
En 1870 Burns describio un paciente que
sobrevivio a una lesion en el higado por
arma de fuego.
Reseccion hepatica por tumores (1887
Carl Lagenbuch); (1891 William Keen).
1902 se usa sutura absorbible en vez de
seda
1908 maniobra de Pringle (Clampaje
completo y en bloque del hilio heptico).

Anatoma

Vena cava inferior.

1.
1.

Vena heptica
derecha.

2.
2.

Vena heptica media.

3.
3.

Vena heptica
izquierda.

4.
4.

Vena porta.

5.
5.

Rama derecha vena

porta.

6.
6.

Rama izquierda vena

porta.

7.
7.

Ligamento triangular.

8.
8.

Ligamento coronario.

9.
9.

Ligamento triangular
izquierdo.

10.
10.

Ligamento falciforme.

11.
11.

Ligamento redondo.

12.
12.

Anatoma

Anatoma Quirurgica.

Frecuencia

15 al 20% se dan en trauma

cerrado.
50% de causa de muerte.
Segn sexo se da ms en
varones.
Segn edad se das mas en
adultos (trauma por
accidentes con motorizados);
en neonatos probablemente
sea mayor.

Fisiopatologa (Factores predisponentes)

Higado voluminoso.
Parenquima friable.
Capsula delgada.
Fijado en relacion a columna vertebral.
Lobulo derecho mas lesionado que el
izquierdo.

Mecanismos de lesin

Compresin Simple < 85%.- por costillas,

columna y pared posterior abdominal (afectados
segmentos 6, 7 y 8).
Presin del hemitorax derecho propagado por
el diafragma derecho.- contucion del lobulo
derecho.
Desaceleracion.- ruptura de ligamentos que fijan
a diafragma, pared posterior; desgarros de lobulos,
vena cava y venas hepaticas; hematoma hepatico
central (bicicletas).
Transmisin de elevada presin venosa.
En nios.- las lesiones son mas leves (costillas
flexibles, tejido conectivo inmaduro); en neonatos
trauma hepatico no sospechado, en autopsia 9.6%.

Mecanismos de lesin
causan:

Desgarro de
cpsula
Hematoma
Fuga biliar
Bilioma
Fstula arteriobiliar
Fstula venobiliar
Hemoperitoneo

Trauma heptico cerrado

Asociado a:

Lesin esplnica 45%.

Fracturas costales 33%

Lesion de duodeno, pancreas
asociado a lesion del lobulo
derecho 15%.
Lesion hepatica aislada <50%.

Trauma abdominal abierto

Mayor lesin en hgado.

Producido por proyectil,
cuchillos, accidentes de
trnsito, otros.
Complicaciones.- ruptura
tardia (raro), fistula
arteriovenosa, hemobilia,
bilioma, abseso.
Tx quirrgico en lesin
sospechosa.

Clasificacin del trauma

(Moore)
Gra
do

Descrip
cin

Tipo de lesin

Hematoma
Laceracin

Subcapsular <10% superficie no expansivo

Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1cm profundidad

II

Hematoma
Laceracin

Subcapsular 10-50% superficie no expansivo

Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

III

Hematoma
Laceracin

Subcapsular > 50 % de la superficie

> 3 cm profundidad

IV

Hematoma
Laceracin

Ruptura hematoma parenquimatoso

Disrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento Coinaud

Laceracin
Vascular

Disrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico 0 > 1- 3 segmento.

Coinaud.
T. Venoso yuxtaheptico

VI

Vascular

Avulsin heptica

Clasificacin del trauma (the American

Association for the Surgery of Traumas
Organ Injury Scaling System)
Grad
os
Grado I

Grado II

Grado III
Grado IV
Grado V
Grado VI

Tipo de lesin
Avulsin capsular; Laceracin superficial menor de 1 cm de profundidad.
Hematoma subcapsular de menos de 10 % del rea de superficie.
Laceracin de 1 a 3 cm de profundidad y menos de 10 cm de longitud.
Hematoma subcapsular no expansivo de 10 a 50% de rea de superior. o central no expansivo, de menos de 2
cm de dimetro.
Herida penetrante perifrica.
Laceracin de + de 3 cm de profundidad.
Hematoma subcapsular de + de 50% de rea de superior. O expansivo; central de + de 3 cm de dimetro, o
expansivo. Herida penetrante central.
Hematoma subcapsular o central masivo + de 10 cm.
Destruccin parenquimatosa del 25 al 50% de un lbulo.
Destruccin o desvascularizacin de ms del 50% de un lbulo.
Lesin de vena cava retro heptica.
Avulsin heptica.

Clasificacin del trauma (Pachter,1988;

Ross,1990)
Grados

Detalles

Grado I

Simples y que no sangran.

Grado II

Simples y que sangran.

Grado III

Lesin parenquimatosa grave que sangra activamente

pero que no requiere oclusin del flujo (maniobra de
Pringle) para su control.

Grado IV

Lesin extensa del parnquima que sangra activamente y

que requiere maniobra de Pringle para hemostasia.

Grado V

Lesin mayor de las venas hepticas o de la vena cava

inferior.

Clasificacin del trauma (A.A.S.T.)

Grado
s

Tipo de lesin

Grado I

Lesin de la capsula o laceracin < a 1 cm.

Grado II

Fractura de 1 3 cm.

Grado III

Fractura mayor a 3 cm.

Grado IV

Lesion parenquimatosa que abarque del 25 75% de un lbulo.

Grado V

> al 75% de un lbulo heptico o lesin venosa peri heptica.

Grado VI

Avulsin heptica.

Clasificacin del trauma (Zeppa)

Grados

Detalles

Grado I

Lesiones que no requieren intervencin (sea cual sea el

tipo) o aquellas que requieren intervencin limitada a
un segmento o menos.

Grado II

Requieren intervencin en dos o ms segmentos.

Grado III

Cualquier traumatismo con lesin vascular yuxta o

retroheptica.

Clnica

Antecedentes de trauma.
Irritacion peritoneal.
Dolor en cuadrante superior derecho.
Perdida de sangre: Baja el Hto, PA, shock.
Peritonismo.
Defensa muscular.
Laboratorio: Aumento de enzimas hepaticas.

En trauma abdominal hay que

descartar lesiones en otros rganos
Diagnostico diferencial
Trauma renal.
Trauma esplnico.
Ruptura hepatica tardia (raro).
Ruptura hepatica secundaria: Quiste o neoplasia,
hemolisis, aumento de enzimas hepticas, trombopenia.
Ruptura intrahepatica de ruptura a tencion, vasculitis.
Infarto hepatico por trombosis de la vena porta.

Diagnostico (lavado
peritoneal)
Ventajas:
Sensibilidad > 95%.
Rapidez.
Aplicabilidad.
Pocas
contraindicaciones.
Complicaciones 1-2%.

Desventajas:

Especificidad baja.

Sensibilidad execiva.

Incapacidad para detectar

lesiones en diafragma y
retroperitoneo.

Invasivo.

No se realiza en Px
estables.

Diagnostico (radiografia)

Hallasgos no especificos.
Relacionar con trauma
oseo.
Difcil de obtener
radiografa ptima.

Diagnostico (ultrasonido)
Trauma abierto:
Sensibilidad 46%.
Especificidad 94%.
Trauma cerrado:
Sensibilidad del 72 98%.
HALLAZGOS:
ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO
EXCLUYEN LESIN HEPATICA.

Diagnostico (Tomografia computarizada)

TC helicoidal con contraste

ideal.
Rapida, fases de contraste y
reconstruccion
Localizacion y estencion de la
lesion.
Evala compromiso de
rganos.

Diagnostico (resonancia
magnetica)

Uso limitado por

experiencia insuficiente.
Ideal para embarazadas,
nios, falla renal y alergia
al contraste.

Diagnostico (medicina nuclear)

Tc99 sulfuro coloide: Fase

angiografica.
TC99 acido iminodiacetico:
fuga biliar.
Uso ilimitado.

Diagnostico (angiografia)

Evalua lesiones que son

dificiles de localizar en
cirugia.
Verifica complicaciones:
pseudo aneurisma,
hematoma subcapsular,
hemobilia.

Diagnostico (laparoscopia Dx)

Util para observar

diafragma (rotura
potencial vs
eventracion).
Poco practica.

MANEJO INICIAL

ABC.
Trauma abdominal abierto
o cerrado.
Mecanismo del trauma.
Compromiso de otros
rganos.

Decisin inicial
Inestable

Hemorragia aguda.
Estable

Valoracin abdominal.

Tratamiento no quirrgico
El tratamiento conservador no
operatorio se ha convertido en la
actualidad en la mejor opcin
teraputica de la mayora de los
traumatismos hepticos cerrados en
pacientes hemodinmicamente
estables.
Sin embargo, todava hay dudas acerca
de qu pacientes deben ser tratados de
forma conservadora, si se puede
predecir el fallo del tratamiento antes
de que aparezcan las complicaciones y
cmo debe hacerse el seguimiento de
estos pacientes.

Donovan propone
mediante TAC:
Defecto menor del
contorno.
Coleccin perihepatica
menor a 250cc.
Hematoma intraheptico.
Ausencia de lesiones
asociadas.

Tratamiento no quirrgico
Criterios utilizados para decidir el tratamiento no operatorio en los
traumatismos hepticos cerrados:

Estabilidad hemodinmica.

Integridad neurolgica que permita hacer exploraciones seriadas por el mismo

equipo.

Ausencia de signos peritoneales.

Grados de lesin heptica en la TC.

Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y

posibilidad de operar rpidamente al enfermo si hiciera falta.

Cantidad de transfusin sangunea.

Ninguna otra lesin abdominal significativa.

Buena calidad de la TC.

Ausencia de hemorragia activa.

Tratamiento quirrgico

Las heridas por arma de fuego siempre requieren

tratamiento quirrgico.
En las heridas penetrantes es posible tener una
actitud quirrgica mas conservadora pero ante la
menor duda es necesario la realizacin de un
laparotoma exploradora.
En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad
hemodinmica, la actitud quirrgica es obvia.
Pacientes con estabilidad hemodinmica y lesin
heptica. El manejo conservador de estos
enfermos resulta atractivo considerando que
entre el 50 y 70% de las lesiones hepticas
intervenidas han dejado de sangrar en momento
de la intervencin.

Tratamiento quirrgico
Lesiones hepticas tipo III en
adelante.
Inestabilidad hemodinmica:
a) Directo a quirofano:
verificar lesin abdominal.
b) Sangre disponible para
infusion rapida.

Anestesia

Crucial para el manejo.

Monitoreo hemodinamico.

Objetivos del Tx quirrgico

Rpido control de la
hemorragia y
contaminacin enteral.
Inspeccion cuidadosa
de las lesiones.
Reparacin de las
lesiones.

Tcnica quirrgica
(incisiones)
Laparotoma media
supraumbilical.- esta
puede extenderse:
Hacia la derecha para
acceder a la cara lateral y
posterosuperior del hgado.
Esternotomia para acceder
a la cara superior y
posterior del hgado.

Exposicin adecuada

Tecnica quirurgica (Hemostacia temporal)

Presin de la vena
porta y la arteria
heptica.

Puede usarse
adrenalina en los
bordes de la herida.

Compresin bimanual en lesin heptica

Maniobra de pringle (oclusin de la

triada portal)

Si hay sangrado arterial del lobulo izquierdo despues de la maniobra sugiere presencia de arteria
aberrante de la coronaria estomaquica; si hay sangrado venoso hablamos de lesin venosa hapatica.

Tcnica de la fractura con dedo

para lograr hemostasia
intraheptica

Hepatorrafia

Aguja grande de
punta roma.

Sutura absorvible.

Catgut o cromado.

Hepatorrafia (Sutura profunda del

hgado)

Sutura con catgut.

Existe peligro de
necrosis del tejido y
posterior abseso (fiebre
heptica).

Hepatorrafia (hepatotoma)

Diseccin roma del lbulo heptico

y ligadura del vaso sangrante; se
realiza en el trayecto de una
herida punzante. El sitio de la
hepatotoma debe ser dejado
abierto y colocar un taponamiento
con epipln.

Colocacin de pedculo epiploico, con

su riego sanguneo intacto, en el sitio
de lesin

Hepatorrafia (ligadura arterial selectiva)

Se puede realizar debido a la alta saturacin de
O2 de la sangre portal. Solo realizar en caso
que la maniobra de pringle tenga xito.
Indicaciones:
Hematoma subcapsular masivo.
Hemorragia difusa de una superficie extensa
del hgado.

Ligadura selectiva de la arteria heptica

Lobectoma

Mejor si es
semielectiva.
Puede ameritar.
resuscitation
Falta de
equipamiento o
experiencia.

Lobectoma formal

Taponamiento
intraparenquimatoso con globo en
una herida por arma de fuego

Hepatorrafia con malla

Lesiones de vena cava

retroheptica y venas hepticas
Son las lesiones ms graves > 50% de
mortalidad
Derivaciones dentro la cava

Derivacin aurcula-cava
Derivacin safeno-femoral

Derivacin extracorporal

Derivacin veno-venosa

Derivacin aurcula-cava

Tcnica de
Tcnica de Schrock

Mays

Manejo del hematoma

heptico

Hematomas intrahepticos.- generalmente no se tocan y su presencia

sin lesin asociada no es indicacin de ciruga.
Hematomas subcapsulares.- si son de origen venosa suelen taponar
rpido y no plantean rotura espontanea; si son arteriales producen un
hematoma que se expande constantemente. Debe ligarse el vaso del
lbulo correspondiente.
Hematomas retrohepticos.- no deben tocarse a menos que se tenga
la certeza de que es de origen arterial; si existe desgarro peritoneal se
debe suturar con epipln movilizado.
Hematoma intraheptico.- una hemorragia del hilio siempre debe ser
disecada pues puede pasar por alto una lesin de la va biliar principal.

Complicaciones

Hemorragia recurrente (2-7%).

Hemobilia (1%).
Hiperpirexia (50-70%).
Absceso intraabdominal (2-9%).
Fstulas biliares (1-5).
Fstulas venosas arteriales-portales.

Hemobilia

Angiografa:
Aneurisma falso de
una rama de arteria
heptica derecha
con hemobilia.
Lesin embolizada
con pegamento Nbutil cianocrilato.

Absceso

Absceso peri e intraheptico luego de lesin contusa grado

IV; Drenaje percutneo luego de una semana de fracaso de
antibioterapia.

Rol de Angiografa

Mejor en traumas graves

Definir anatoma antes de ciruga
Embolizacin en pacientes
estables, bajo TC

Angiografa

Evaluacin
conjunta
cirujano/radiologo.
Destreza de
radiologo
intervencionista.
Relevante tiempo
de procedimiento.

Angiografa intraoperatorio

Consideraciones importntes

Mayor tcnica y
equipamiento
Hipotermia:< 34C
Hipocoagubilidad:

Intrnseca
Extrnseca

Cuidado posoperatorio:
UCI

TRAUMA DE VAS
BILIARES
Las lesiones de la va biliar
extraheptica se producen
con escasa frecuencia como
resultado de un
traumatismo abdominal.
Traumticas
- Iatrognicas
- Traumatismos
abiertos.

Trauma de vas biliares

(anatoma)

La anatoma de las va biliares extrahepticas

puedeconsiderarse en 3 niveles:

Superior: Convergencia biliar en la placa hiliar. El conducto

heptico derecho drena los segmentos V y VIII; el
conducto lateral que drena los sectores distales VI y
VII; y el conducto heptico izquierdo rene los
conductos de los segmentos II y III (sobre este tronco
convergen los conductos de los segmentos I y IV). La
reunin de los hepticos derecho e izquierdo se realiza
en el hilio heptico, lo que constituye la confluencia
biliar superior. El heptico izquierdo se dispone
horizontalmente (el de mejor accesibilidad quirrgica).
El derecho es corto y se dispone verticalmente en el
eje del conducto heptico comn.

En un 40% de los casos el conducto derecho est

ausente.

En un 3 % los sectoriales forman directamente la

convergencia.

Con respecto a las relaciones vasculares cabe destacar

la rama derecha de la arteria heptica, que cruza la va
biliar por detrs.

Pero debemos tener en cuenta que en un 13 % este

cruce se realiza por delante.

Trauma de vias biliares

(anatomia)
Medio: Representada por la va biliar accesoria que
desemboca en la va biliar principal. Las modalidades de
desembocadura del cstico son variables.

Lo ms frecuente es su desembocadura formando un

ngulo agudo con la va biliar principal, lo cual nos
permite describir el tringulo de la colecistectoma,
descrito por Calot en 1891.

Budde describi otro tringulo conformado por el

conducto cstico, el borde derecho del conducto heptico
y el borde inferior del hgado.

Goor clasifica 11 tipos de anomalas en la terminacin del

conducto cstico.

Ms raramente el cstico rodea la va biliar principal por

detrs o por delante para desembocar en su borde
izquierdo.

Excepcionalmente existe ausencia del conducto cstico,

en donde el cuello vesicular se abre directamente en la
va biliar principal.

Arterias axiales brindan sangre a los conductos

supraduodenales, proveniente en un 60% de la arteria
gastroduodenal, y en un 38% de la arteria heptica.

Trauma de vias biliares

(anatomia)
Inferior: Dado por una porcin
retroduodenal y la porcin pancretica.
En un 60 % de los casos desemboca en
la parte media de la segunda porcin
duodenal.
A su vez la desembocadura comn del
coldoco con el wirsung en un solo
conducto se da en un 60% de los casos.
Como doble can a nivel de la
carncula mayor en un 38% y por
separado en un 2%.

Trauma de vias biliares (generalidades)

En los traumas de la va biliar extraheptica se debe
tener en cuenta el antecedente de injuria abdominal
abierta o ciruga vesicular. Con el uso de la
colecistectoma laparoscpica han aumentado las
lesiones de la va biliar.
El trauma quirrgico es responsable de cerca del 95% y
depende de una combinacin de factores:
Dificultad de la tcnica por avanzada enfermedad.
Experiencia del cirujano y poco conocimiento de la
anatoma normal y sus variaciones en el hilio del
hgado.
Las variantes de la injuria consisten en seccin, incisin,
escisin de un segmento u oclusin del ducto por una
ligadura.
El cirujano puede reconocer inmediatamente que el
ducto ha sido daado. Sin embargo, la injuria
frecuentemente no es advertida, lo que empeora el
pronstico. La mayor parte ocurren en el tercio proximal
de la va biliar y el que mejor ha sistematizado estas
lesiones es Bismuth clasificacin:

Tipo I

Ocurre a ms de 2 cm de la convergencia

Tipo II

A menos de 2 cm.

Tipo III

Situada en la misma convergencia.

Tipo IV

Toma los conductos hepticos y destruye el hilio.

Tipo V

Se asienta en el heptico comn y conducto derecho.

Trauma de vias biliares (clinica)

Las manifestaciones de la injuria pueden o no
evidenciarse en el perodo postoperatorio.

Si se ha producido una oclusin completa

rpidamente se desarrollar ictericia, el signo
temprano es una excesiva y prolongada salida de la
bilis por los drenajes abdominales, que si no existen
deviene en peritonitis biliar.

En los casos tpicos el paciente presenta episodios de

dolor, fiebre, escalofros y moderada ictericia dentro
de pocas semanas a meses despus de la
colecistectoma.

Los antibiticos son usados con xito en el control de

los sntomas, pero posteriormente ocurren crisis con
intervalos irregulares.

El patrn de sntomas vara, con ataques moderados

y transitorios hasta severa toxicidad con colangitis
supurativa.

Los signos no son distintivos. La ictericia est

usualmente presente durante un ataque de
colangitis.

Trauma de vias biliares (examenes

auxiliares)
Hallazgos de Laboratorio:
Las fosfatasas alcalinas, leucina aminopeptidasa y
5 nucleotidasa son elevadas en la mayora de los
casos.
Los niveles sricos de bilirrubina fluctan en
relacin a los sntomas, pero usualmente
permanecen debajo de 10 mg/dl.
Cultivos de sangre positivos y leucocitosis marcada
se presentan durante la colangitis aguda.
Imgenes
Colangiografa endovenosa es de utilidad para
mostrar la estrictura si es realizada con bilirrubinas
normales.
La colangiografa transparietoheptica o la
retrgrada endoscpica son necesarias.
Si se hacen paralelamente nos permiten evaluar la
extensin de la lesin.

Trauma de vias biliares

(Tratamiento)
Todas las estructuras del ducto
biliar deben ser reparadas.

El tratamiento sintomtico con

antibiticos debe ser usado para
el control de la colangitis, pero el
manejo prolongado no es
recomendado.

Aunque los ataques de colangitis

pueden regularmente responder
a los antibiticos no protegen al
hgado del dao efectuado por la
obstruccin parcial (cirrosis biliar
secundaria o falla heptica
gradualmente se desarrollan).

Trauma de vias biliares (Tratamiento

quirurgico)
Los procedimientos quirrgicos deben
ser seleccionados para cada
paciente individualmente.
En general, la meta de la reparacin
es restablecer el flujo biliar por una
anastomosis lateral del ducto normal
del lado heptico de la estrictura al
intestino preferentemente en Y de
Roux; o al mismo ducto biliar
indemne por debajo de la estrictura.

Trauma de vias biliares (Tratamiento

quirurgico)

La escisin del segmento

estricturado con una
anastomosis de la va biliar
trmino-terminal puede ser una
simple solucin, pero
frecuentemente implica ms
problemas tcnicos que llevar el
ducto proximal directamente al
intestino que provee una ancha
anastomosis sin tensin.

Trauma de vias biliares (Tratamiento

quirurgico)
Las de ubicacin muy alta
requieren decolamiento
de la placa hiliar.
Cuando la reparacin
definitiva es
tcnicamente imposible,
la estrictura puede ser
crnicamente dilatada
usando prtesis.

Atardecer en Rurrenabaque Beni-bolivia

GRACIA