Trombosis Mesentrica

VARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIER

Gastroenterologa
HOSPITAL JUREZ DE MXICO
Escuela Superior Medicina
Definicin
Condicin clnica que
aparece cuando el flujo
sanguneo del territorio
mesentrico es
insuficiente para
satisfacer los
requerimientos del
intestino debido a una
obstruccin vascular
Epidemiologa
I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios

II. Afecta a >60 aos

III. Sexo masculino

IV. Mortalidad 71% (59-93%)

V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentrica Superior
VI. 10% Trombosis Venosa Mesentrica
VII. 20% Isquemia No Oclusiva


Gua de Prctica Clnica. Tratamiento Quirrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atencin
Anatoma Vascular
1. Tronco Celiaco: irriga hgado,
estmago, pncreas/duodeno.
800cc/min 1100 cc/min

2. Arteria Mesentrica Superior:
Duodeno distal, ID, hemicolon
derecho. 500 cc/min 1200
cc/min

3. Arteria Mesentrica Inferior: Colon
distal




*Regiones con circulacin colateral son ms resistente a la
IMA
Mecanismo de Isquemia Intestinal
Flujo se sangre que circula por los vasos principales
[] Hb y SatO2
Distribucin de sangre pared Intestinal
Intercambio de O2 basal Vellosidades
Balance Demanda/Aporte
Capacidad de Utilizacin O2

Formas Clnicas Isquemia Intestinal
1. Isquemia Aguda


2. Isquemia Crnica


3. Colitis Isqumica
Isquemia Mesentrica Aguda
OCLUSIVA
NO OCLUSIVA
Isquemia Mesentrica No
Oclusiva
(25%)
Arterial
Venosa
Trombtica
(15%)
Emblica
(50%)
Trombtica
(10%)
Libracin de sustancias
Vasoactivas

Endotelina, Adrenalina

Bajo GC

Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
rganos vitales (Corazn,
rion, SNC)
Embolia Arteria Mesentrica
Superior (EAMS)
50% IMA
Origen: Aurcula/Ventrculo izq.
Antecedentes embolismo
Precipitantes
Arritmias/Fibrilacin/IAM
Cateterismos
Cardioversin
Dolor agudo intenso/ Dolor
desproporcionado Mal pronstico
Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y
sangrado
Aterosclerosis
Distales A. clica media Embolia/trombosis
Embolia Mayor: Pre A. ileoclica
Embolia Menor: Post. A. ileoclica
Rpida
progresin

Trombosis Mesentrica Superior
15% IMA
Arteriosclerosis Severa
Factores de Riesgo:
Vasculitis
Enfermedades trombognicas
Aneurisma de la Aorta

Angina intestinal Previa
IMC IMA
Proximal (2-3cm)
Extensa Necrosis
Mortalidad 90%


1. Dolor intenso sbito
2. Prdida de peso
3. Temor a la comida (previo)
Trombosis Venosa Mesentrica (TVM)
Aguda Infarto Intestinal
Subaguda:
Dolor abdominal formacin coagulo Colaterales

Crnica:
Indoloras
Cx. Varices esofgicas

Hipercoagubilidad

TVP y Tromboembolia pulmonar (50%)

Hipertensin Portal
Diagnstico
Objetivos:
Diagnstico Precoz
Evitar complicaciones (Muerte)
Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente
Fiebre, Sangrado
Desproporcionado Hallazgos clnicos
> 60 aos/ Hombres
Isquemia Mesentrica Crnica

Factores de riesgo:
Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC
Hipercoagubilidad
Antecedentes de TVP/TEP
Hipertensin portal
Cirrosis
Neoplasias
Procesos spticos abdominales



Diagnstico
Laboratorio
Leucocitosis desviacin izquierda (Bandemia).

Elevacin dmero-D

Elevacin Enzimtica
1. DHL
2. Fosfatasa alcalina
3. Amilasa
Acidosis Lctica

Necrosis intestinal
Diagnstico

Rx. Simple de Abdomen

Normal/inespecfica

Descartar otras patologas (perforacin/oclusin)


Asas dilatadas
Impresiones dactilares (Thumbprinting)



Infarto intestinal
TC Helicoidal
Pacientes con dolor Abdominal y
antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad
90-100% sensibilidad TVM

Oclusin Arterial
Adelgazamiento de asas
Dilatacin y engrosamiento de asas
Edema transmural
Neumatosis


RMN-Angiogrfica
Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%):
estenosis u oclusin AMS ,TC, TVM

No til Dx :
Oclusiones distales/ No oclusivas


Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad



Angiografa Convencional
Gold Standard
1. No slo confirma el diagnstico, sino que
permite establecer su etiologa.
2. Permite distinguir entre formas oclusivas y
no oclusivas. Ello es importante porque la
IMNO puede beneficiarse de un
tratamiento conservador.
3. Permite la infusin de drogas
vasodilatadoras, como la papaverina, y
tambin de agentes trombolticos.
4. Proporciona un mapa quirrgico idneo
para cualquier procedimiento de
revascularizacin.
Confirmacin diagnstica y teraputica
Contraindicaciones : peritonitis e
inestabilidad hemodinmica
TC- angiogrfica

Tratamiento
ESTABILIZACIN HEMODINMICA
Previo a procedimiento invasivo (Angiografa laparotoma)
Equilibrio hidroelectroltico
Restauracin del Eq. cido-base
Normalizacin TA, FC y GC

Antibioticoterapia
Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr Clindamicina 600mg c/8 hr

Sustancias vasodilatadoras
Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusin de 30-60 mg/hr.

Tratamiento
TROMBOLTICO
Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusin de
60,000-200,000u. /hr.


CONTRAINDICACIONES:
Signos sugestivos de infarto
Cx reciente
Traumatismos
Hemorragia cerebrovascular o
gastrointstinal
Hipertensin descontrolada
Tratamiento Quirrgico
Objetivo: permeabilizar la luz
del vaso y extirpar
el tejido necrtico
Mantener perfusin de papaverina
antes, durante y despus de la ciruga y
no retirarla hasta que haya revertido el
vasoespasmo.

Revascularizar antes de resecar un
segmento, ya que la repermeabilizacin
del vaso con frecuencia v acompaada
de una gran mejora del intestino
aparentemente infartado.

Si se aprecian reas extensas de
intestino de dudosa viabilidad, extirpar
nicamente el tejido claramente
necrtico realizando una nueva revisin
en las siguientes 12-24 hrs.
Tratamiento Especfico
Embolia Arterial
PERITONITIS
CIRUGA
(Embolectoma +
reseccin de tejido
necrtico)
SIN PERITONITIS
Embolia Menor

Infusin
vasodilataores

Trombolsis
Urocinasa

Descoagulacin
heparina

<12 hr/ Oclusin
parcial
Embolia Mayor

Ciruga Obligada
Post Ciruga: 48 -72hr
Descoagulacin sistmica
Embolia Menor
Tratamiento Especfico
Trombosis Arterial

Sin peritonitis

Perfusin de agentes
trombolticos o un
procedimiento de
revascularizacin no
quirrgico (angioplastia
percutnea con o sin stent)



Con peritonitis

Laparotoma
Revascularizacin
Reimplantacin de la
arteria ocluida,
bypass o injerto



Exresis tejido necrtico

Post Ciruga: 48 -72hr
Descoagulacin sistmica

Trombosis Venosa Mesentrica
En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des
coagulacin sistmica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina
seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para
mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta
pauta se mantiene durante 7-14 das.

Cumarnicos durante 6 meses

Peritonitis LAPAROTOMA
Bibliografa
Gua de Prctica Clnica. Tratamiento Quirrgico De La Isquemia
Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atencin
http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-
GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf


Trombosis mesentrica venosa: Factores de riesgo, diagnstico y
resultados en el manejo quirrgico
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf