MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE CHUQUISACA

SEDES CHUQUISACA
RED I SUCRE
“PLAN DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA “GREGORIO PACHECO”
“PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD”

Dr. Juan José Fernández Murillo

DIRECTOR TECNICO SEDES CHUQUISACA
Dra. Silvia Ortuste Bobarin
DIRECTORA GENERAL I.N.P.G.P.
Dra. Pamela Indira Donaire Alcocer
GESTORA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE I.N.P.G.P.
Gestión 2023
REUNION- TALLER RED I
SUCRE- SEDES CH
GESTORES DE CALIDAD Y
PLANIFICADORES
REUNION ENTRE GESTORES Y
DEFENSORES DEL PACIENTE

REUNION COMITÉ DE GESTION

DE CALIDAD Y ACREDITACION
I.N.P.G.P.

PRESENTACION EN COMITÉ
TECNICO ADMINISTRATIVO
PLAN DE I.N.P.G.P.
GESTION DE
CALIDAD
I.N.P.G.P.
 MISIÓN

“El Instituto Nacional de Psiquiatría Gregorio Pacheco, brinda servicios de atención en

salud mental con valores de calidad, humanidad y ética, por medio de un abordaje
multidisciplinario, a su población usuaria mayor de 18 años, del nivel local, nacional e
internacional, forma recursos humanos de especialidad en salud mental Psiquiatras”

VISIÓN

“El Instituto Nacional de Psiquiatría Gregorio Pacheco es líder, referente a nivel nacional
e internacional, brinda servicios en salud mental de calidad, sin exclusión a su
población usuaria mayor de 18 años, del nivel local, nacional e internacional, aplica
herramientas terapéuticas, hace docencia e investigación de excelencia, es formador de
recursos humanos de especialidad en salud mental, Psiquiatras”,

CREENCIA INSTITUCIONAL

En el Instituto Nacional de Psiquiatría Gregorio Pacheco:

 Creemos en el valor fundamental del Derecho a la Salud, RESPETO POR LA VIDA y en la promoción, preservación de la SALUD.

 Creemos en la rehabilitación de nuestros pacientes.

 Creemos en el trabajo multidisciplinario, Interdisciplinario.

 Creemos en el valor de la atención HUMANITARIA.

 Creemos en la atención PRIORIZADA EN EL USUARIO y la responsabilidad ante la comunidad como servidores públicos.

 Creemos en la MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN como pilar de nuestro sistema de gestión.
Objeto de los servicios de INTRODUCCIÓN

Resolver
necesidades
salud

PLANIFICADOS

ESTRUCTURADOS
CICLOS DE
MEJORA
Satisfacción JERARQUIZADOS
CONTINUA

del usuario
CONTEXTUALIZADOS
 PLAN DE MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD

CICLOS DE
MEJORA P.E.I. 2021- P.O.A. COMPROMISO
S DE GESTION
CONTINUA 2023 2023 2023

COMITES DE ASESORAMIENTO
PLANIFICADOS
1. COMITÉ TECNICO ADMINISTRATIVO
2. COMITÉ DE GESTION DE CALIDAD Y ACREDITACION.
3. COMITÉ DE AUDITORIA Y EXPEDIENTE CLINICO.
ESTRUCTURADOS 4. COMITÉ DOCENCIA ASISTENCIAL.
5. COMITÉ DE ETICA Y BIOETICA.
6. COMITÉ DE ANALISIS DE LA. INFORMACION.
7. COMITÉ DE SEGURIDAD INTERNA Y CONTINGENCIA.
8. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPUETICA
JERARQUIZADOS 9. COMITÉ DE NUTRICION Y DIETETICA
10. COMITÉ DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
11. COMITÉ DE FARMACOVIGILANCIA
12. COMITÉ DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
A) SUBCOMITÉ DE BIOSEGRUIDAD
CONTEXTUALIZADOS B) SUBCOMITÉ DE RESIDUOS SOLIDOS
C) SUBCOMITÉ DE I.A.A.S
 ACTORES CLAVE Y PRINCIPIOS DE
LA CALIDAD
Competencias de los actores clave, equipo técnico de asesoramiento y control del
Instituto Nacional de Psiquiatría Gregorio Pacheco
ACTORES COMPETENCIAS
Principios de la calidad
DIRECCIÓN Es la Máxima Autoridad Ejecutiva del Instituto, dirige el funcionamiento, coordina
GENERAL con toda la estructura organizacional, equipo de asesoramiento, control,
Subdirecciones, departamentos, servicios y con todos los servidores públicos del
I.N.P.G.P responsable de la gestión institucional y el cumplimiento de la misión y
visión
COMITES-DE Asesora, orienta y recomienda a la Dirección General en las actuaciones de gestión
ASESORAMIENTO institucional que requiera mediante la emisión de informes, recomendaciones,
resolución administrativa por el Comité Técnico Administrativo, sobre la toma de
decisiones ejecutivas del Instituto Nacional de Psiquiatría Gregorio Pacheco.
CAPELLAN Apoya en el seguimiento espiritual a los pacientes con enfermedad mental y al
RRHH que brinda sus servicios a una población complicada, para mejorar las
atenciones humanizadas.
ASESORÍA JURÍDICA Responsable de asesorar en la interpretación y aplicación de las normativas, leyes,
Decretos, Resoluciones y reglamentos vigentes. Representa el marco normativo,
para asesorar en materia legal los actos técnico administrativos y jurídicos de la
estructura funcional para promover la observancia de la normativa legal vigente,
mediante la elaboración de informes jurídicos.
PLANIFICACIÓN Elabora el Plan Estratégico Institucional, POA, Planes de contingencia en
HOSPITALARIA coordinación con toda la estructura organizacional, hace seguimiento al
cumplimiento de actividades como los compromisos de gestión a las
subdirecciones, departamentos, Servicios del Instituto, evalúan el cumplimiento
de los compromisos de gestión y metas programadas.
EPIDEMIOLOGIA Y implementa una vigilancia epidemiológica activa en todos los servicios y
BIOESTADISTICA i residencias del I.N.P.G.P, para fortalecer las acciones en la promoción, prevención
y control de infecciones nosocomiales y garantizar la seguridad del pacien te y el
RRHH mediante el funcionamiento adecuado de los comités de asesoramiento de
vigilancia epidemiológica con los subcomités de IAAS, residuos sólidos
hospitalarios, Bioseguridad, identificando factores de riesgo y estableciendo
medidas de protección, contención ante eventos adversos brotes, epidemias,
pandemias, etc.
AUDITOR MEDICO Realiza control interno en la institución al cumplimiento de normas, protocolos,
procesos, procedimientos en el RRHH en salud con el desarrollo de auditorías
médicas y de servicio en coordinación con toda la estructura institucional de salud
emite recomendaciones y hace seguimiento al cumplimiento de las mismas.
GESTIÓN DE Implementa una atención de calidad en todos los servicios y residencias haciendo
CALIDAD Y funcionar los comités de asesoramiento para recomendar a la Dirección General,
SEGURIDAD DEL implementa la mejora continua de la calidad en todo el RRHH en salud prioriza la
PACIENTE acreditación de servicios y la atención humanizada a los pacientes con enfermedad
mental.
SUBDIRECCIÓN DE Es responsable del cumplimiento de los manuales, protocolos, procesos,
ATENCIÓN DE procedimientos vigentes en salud mental en todos los servicios organiza la
SALUD atención institucional continua, coordina las actividades asistenciales hace
seguimiento continuo al cumplimiento de las mismas, asegura la atención integral
a todos los pacientes con enfermedad mental por todos los servidores públicos en
Fuente: PEI 2021-2025 las diferentes residencias, finca Aranjuez, etc.
SUBDIRECCIÓN Es responsable de asegurar la disponibilidad oportuna y suficiente de los recursos
ADMINISTRATIVA económicos, de los materiales e insumos, de los recursos humanos y de la Fuente: Dr. Alejandro Ayaviri Gestor de Calidad Red 1 Sucre
FINANCIERA funcionalidad de las instalaciones para que pueda brindarse una atención
Hospitalaria con calidad y de una manera segura para el usuario, la familia, y los
propios servidores públicos; está dentro su responsabilidad el facilitar la
adquisición y provisión de materiales, alimentación, limpieza, desinfección,
material de escritorio, insumos, medicamentos, suministros, EPP y equipamiento

Dr. Alejandro Ayaviri C. Gestión de la
Calidad, Red I Sucre,
Dra. Pamela Donaire Gestión de Calidad
I.N.P.G.P.
30/08/2023
Monitoreo de la
calidad
Autoevaluación y acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios
Hospitalarios.
ESTRATEGIAS
Satisfacción del usuario externo en
Establecimientos de Salud
Enfoque en
procesos
Implementación de la metodología
de Mejora Continua de La Calidad y
Seguridad del Paciente
Organización de la estructura del Sistema
de Gestión de Calidad Red de Salud
Capacitación Continua
 METODOLOGIA

1. COMITÉ TECNICO ADMINISTRATIVO

2. COMITÉ DE GESTION DE CALIDAD Y ACREDITACION.
3. COMITÉ DE AUDITORIA Y EXPEDIENTE CLINICO.
Comité de 4. COMITÉ DOCENCIA ASISTENCIAL.
Gestión de 5. COMITÉ DE ETICA Y BIOETICA.
Calidad 6. COMITÉ DE ANALISIS DE LA. INFORMACION.
7. COMITÉ DE SEGURIDAD INTERNA Y CONTINGENCIA.
8. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPUETICA
9. COMITÉ DE NUTRICION Y DIETETICA
Comité 10. COMITÉ DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
de 11. COMITÉ DE FARMACOVIGILANCIA
Ejecutar actividades dando Farmacia 12. COMITÉ DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

funcionalidad a los comités Terapéuti A) SUBCOMITÉ DE BIOSEGRUIDAD

B) SUBCOMITÉ DE RESIDUOS SOLIDOS
ca
de asesoramiento, C) SUBCOMITÉ DE I.A.A.S
priorizados, mediante su Comité
seguimiento y monitoreo de
Auditoria
Médica

Comité de
Dr. Alejandro Ayaviri C. Gestion de la
Referencia
Calidad, Red I Sucre,
Dra. Pamela Donaire Gestion de Calidad
I.N.P.G.P.
Comité de
Vigilancia
Epidemiol
ógica
30/08/2023
 FINALIDAD Y OBJETIVOS

3. Finalidad
 Mejorar continuamente la calidad de los servicios del Instituto Nacional de Psiquiatría Gregorio Pacheco, mediante
el desarrollo de una cultura de calidad sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios internos y
externos.
4. Objetivos
4. 1 Objetivo General
 Establecer estrategias y acciones de Gestión de la Calidad a implementarse en el I.N.P.G.P., que contribuya a
Mejorar la Calidad de Atención en Salud a los usuarios, beneficiarios de los seguros públicos, S.US .y población en
general
4. 2 Objetivos específicos
1. Fortalecer competencias en mejora continua de la calidad para la elaboración del Programa de mejora del
I.N.P.G.P.
2. Promover una cultura por la mejora continua de la calidad del I.N.P.G.P.
3. Optimizar y mejorar procesos críticos en el desarrollo de los ciclos de mejora continua de la calidad. 
M.O.F. GESTOR DE CALIDAD
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO
Requisitos por comité
 
Cada comité contiene la siguiente información documentada en su carpeta
correspondiente:
 
1. Acta de conformación en libro de actas
2. Lista de conformación
3. Memorándum de designación
4. Reglamento interno aprobado
5. Manual de funciones
6. Plan anual de trabajo
7. Cronograma de actividades

Comité de Gestión de Calidad y Acreditación

Comité Técnico Administrativo
ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
Reuniones ordinarias 6 reuniones anuales
Socialización del POA 2 Socializaciones
2023 1. A los Miembros del
Comité
2. Al Personal de Salud
Seguimiento al POA 2 Monitoreos anuales
2023
META DEL RESULTADO
META DEL RESULTADO ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
2023 Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
1 recomendación por de los comités de reunión = 6
reunión = 6 asesoramiento técnico recomendaciones en total
Capacitación en 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
recomendaciones en total
Gestión de Calidad personal de salud Pos test
90% de conoc imiento del (Retroalimentación)
personal de salud Pos test
(Retroalimentación)
Porcentaje de 2 autoevaluaciones Incremento de 15 a 20 %,
autoevaluaciones para entre la primera
acreditación
90% Cumplimiento del hospitalaria
POA 2023 Medición de la 2 mediciones realizadas con 80% de ejecución del Plan
satisfacción del usuario su plan de acción de acciones inmediatas
o vigilancia activa de
las quejas
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité Auditoria Médica Interna y expediente clínico

META DEL RESULTADO Comité de Análisis de la Información (C.A.I.) Gestión Gerencial

ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
de los comités de reunión = 6 META DEL RESULTADO
ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
asesoramiento técnico recomendaciones en total 2023
Auditorias Medicas 2 Auditorías de expedientes 90% de cumplimiento de
Internas periódicas, clínicos por 12 meses. Total 24 buen llenado d el Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
especiales o inducidas auditorías anual expediente clínico de los comités de reunión = 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Auditoria Interna de 2 auditorías internas de 90% de cumplimiento de Seguimiento al 1 Reunión del Comité de 100% del Cumplimiento de
Servicio servicios priorizados por los ítems
bimestre. En total 6 auditorías cumplimiento de los Análisis de la Información CAI los compromisos de
de servicio en la gestión compromisos de por semestre. 2 Reuniones por gestión 2023
Socialización del 8 residencias de 8 residencias y el servicio gestión gestión
manejo del expediente hospitalización y un servicio de estadística conocen y
clínico contextualizado administrativo ( estadística) en manejan el expediente Capacitación: 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
de acuerdo a la gestión clínico contextualizado de
normativa acuerdo a normativa compromisos de personal de salud Pos test
vigente
Gestión (Retroalimentación)
Taller de construcción 1 taller a todo el personal de 80% de servicios tienen
de indicadores en salud indicadores en salud.
salud/ hospitalarios
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité de Seguridad Interna y Contingencia

Comité Docente Asistencial e Investigación Hospitalaria
META DEL RESULTADO
META DEL RESULTADO ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023 Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por de los comités de reunión= 6
de los comités de reunión = 6 asesoramiento técnico recomendaciones en total
asesoramiento técnico recomendaciones en total Realizar simulacros 1 simulacro ante incendios en 90% del personal de salud
sobre posibles el I.N.P.G.P. conozca procedimientos de
Elaborar un programa 1 programa 80% de los servicios
desastres evacuación en posibles
anual de Enseñanza y cumplen con el programa incendios
Capacitación de capacitación y Actualizar y socializar 1 taller de Capacitación 90% de conocimiento del
enseñanza el plan de contingencia personal de salud Pos test
Monitoreo del 1 seguimiento de manera 90% del cumplimiento de Covid-19 (Retroalimentación)
cumplimiento y el semestral. Total dos en la cursos talleres
seguimiento de los gestión programados en la gestión Actualizar y socializar 1 taller de Capacitación 90% de conocimiento del
diferentes cursos que el plan de seguridad personal de salud Pos test
se imparten en el interna y reducción de (Retroalimentación)
riesgos
I.N.P.G.P.
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité de Ética y Bioética

META DEL RESULTADO

ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
de los comités de reunión= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Capacitación: Código 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
de Ética y Deontología personal de salud Pos test
Médica en Bolivia (Retroalimentación)

Comité de Nutrición y Dietética

META DEL RESULTADO

ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
Reuniones ordinarias 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
de los comités de reunión= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Seguimiento al 1 cada 6 meses= total 2 100% de parámetro
planificador de seguimientos cumplidos
actividades del
Departamento de
Nutrición
Supervisión a 3 veces al año 90% de parámetros
Economato cumplidos
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité de Farmacia y Terapéutica Comité de referencia, transferencia y contrarreferencia

META DEL RESULTADO META DEL RESULTADO

ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023 ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023 2023
Reuniones ordinarias 12 reuniones por gestión 1 recomendación cada dos Reuniones ordinarias 12 reuniones por gestión 1 recomendación cada dos
de los comités de meses= 6 de los comités de meses= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total asesoramiento técnico recomendaciones en total
Capacitación en uso 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del Capacitación en la 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
racional y llenado del personal de salud norma de referencia y personal de salud
recetario recibo contra referencia
Evaluación interna de 1 evaluación semestral de la 90% de cumplimiento de la Evaluación de la 1 evaluación de los criterios 1 recomendación emitida
las BPD dispensación al personal BPD referencia recibida AJO. Mensual, con el 10% de al mes (10 al año)
las referencias recibidas

Evaluación interna de 1 evaluación trimestral de las más del 90% de Evaluación de la contra 1 evaluación de la 80% de las
las BPA BPA de la FI. cumplimiento de la BPA referencia contrareferencia. Mensual, con contrareferencias
el 10% de las referencias adecuadas realizadas
recibidas
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité de Vigilancia Epidemiológica

META DEL RESULTADO

Comité de Farmacovigilancia ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
Reuniones ordinarias de 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
META DEL RESULTADO
ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023 los comités de reunión= 6
2023 asesoramiento técnico recomendaciones en total
Reuniones ordinarias de 6 reuniones por gestión 1 recomendación por Perfil microbiológico 1 informe mensual 90% de conocimiento del
los comités de reunión= 6 IAAS personal de salud
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Seguimiento a casos de De acuerdo a presentación de 100% de notificación e
Capacitación en 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
notificación inmediata casos investigación de casos
farmacovigilancia al personal de salud sospechosos
personal de salud
Evaluación del buen 1 auditoria de recetas 70% de buen llenado del Capacitación en IAAS y 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
llenado del recetario ambulatorias, con el 10% del recetario recibo vigilancia epidemiológica personal de salud
recibo total. Seleccionadas en forma ambulatorio
aleatoria
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité de Vigilancia Epidemiológica

META DEL RESULTADO

ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
Reuniones ordinarias de 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
los comités de reunión= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Comité de Farmacovigilancia Perfil microbiológico 1 informe mensual 90% de conocimiento del
IAAS personal de salud
META DEL RESULTADO
ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023 Seguimiento a casos de De acuerdo a presentación de 100% de notificación e
2023
notificación inmediata casos investigación de casos
Reuniones ordinarias de 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
sospechosos
los comités de reunión= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Capacitación en IAAS y 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
Capacitación en 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del vigilancia epidemiológica personal de salud
farmacovigilancia al personal de salud
personal de salud
Evaluación del buen 1 auditoria de recetas 70% de buen llenado del
llenado del recetario ambulatorias, con el 10% del recetario recibo
recibo total. Seleccionadas en forma ambulatorio A) SUBCOMITÉ DE BIOSEGRUIDAD
aleatoria
B) SUBCOMITÉ DE RESIDUOS SOLIDOS
C) SUBCOMITÉ DE I.A.A.S
 COMITÉS DE ASESORAMIENTO

Comité de Vigilancia Epidemiológica

META DEL RESULTADO

ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023
2023
Reuniones ordinarias de 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
los comités de reunión= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Comité de Farmacovigilancia Perfil microbiológico 1 informe mensual 90% de conocimiento del
IAAS personal de salud
META DEL RESULTADO
ACTIVIDAD 2023 META DEL PROCESO 2023 Seguimiento a casos de De acuerdo a presentación de 100% de notificación e
2023
notificación inmediata casos investigación de casos
Reuniones ordinarias de 6 reuniones por gestión 1 recomendación por
sospechosos
los comités de reunión= 6
asesoramiento técnico recomendaciones en total
Capacitación en IAAS y 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del
Capacitación en 1 taller de capacitación 90% de conocimiento del vigilancia epidemiológica personal de salud
farmacovigilancia al personal de salud
personal de salud
Evaluación del buen 1 auditoria de recetas 70% de buen llenado del
llenado del recetario ambulatorias, con el 10% del recetario recibo
recibo total. Seleccionadas en forma ambulatorio A) SUBCOMITÉ DE BIOSEGRUIDAD
aleatoria
B) SUBCOMITÉ DE RESIDUOS SOLIDOS
C) SUBCOMITÉ DE I.A.A.S
 COMPROMISOS DE GESTION
11.2 Indicadores de los Compromisos de gestión 2023 I.N
Fuente: SEDES CH. SDIS-VE 2023
RESPONSABLES DE
MONITOREO
N° INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR META

 
Número total de reuniones ordinarias 90% Calidad Dr.
Porcentaje de reuniones ordinarias de Numero de reuniones ordinarias realizadas
1 programadas por los comités de asesoramiento Miguel Torres
los comités de asesoramiento técnico por los comités de asesoramiento técnico  
técnico

 
Porcentaje de Recomendaciones Calidad Dr.
emitidas por los comités de Miguel Torres
asesoramiento técnico Número total de recomendaciones emitidas en
Número total de recomendaciones emitidas
2 la gestión (mínimo 3 recomendaciones por 90%  
por los comités de asesoramiento técnico
  comité)
 
 

 
Porcentaje de circulares y/o Calidad Dr.
instructivos emitidas por la MAE del Miguel Torres
Numero de (circulares y/o instructivos) Número total de recomendaciones emitidas
3 Hospital en base a las 90%
emitidas por la MAE por los comités de asesoramiento técnico  
recomendaciones que emanan de los
comités de asesoramiento técnico.

4 Número Total de Auditorías medicas Calidad Dr.

Porcentaje de Auditorias Médicas Número Total de Auditorias Médicas Internas Miguel Torres
internas periódicas realizadas 100%
  Internas especiales o inducidas periódicas programadas (2 cada mes)
mensualmente  
 COMPROMISOS DE GESTION
Número total de informes de auditorías  
Porcentaje de informes de auditoría internas de servicio realizadas Número total de auditorías internas de servicio
5 100% Calidad Dr.
interna de servicio programadas (1 cada dos meses)
  Miguel Torres
 
Relación entre la 1ra y 2da autoevaluación 15 a 20% o más
Porcentaje de la primera
para acreditación hospitalaria Porcentaje de la 2da autoevaluación realizado por en relación de Calidad Dr.
6 autoevaluación realizada por el hospital Primitivo Oblitas
el hospital la primera
   
autoevaluación  
 
Cobertura Implementación del Software
Numero de Servicios Intra Hospitalarios que Número Total de Servicios Intra Hospitalarios
7 SICE, cumpliendo el flujo de la 100% SDIS Ing.
aplican e informan el SICE (anual)
Información. Hosman Irala
 

Rendimiento hora medico por consulta 1.5 consultas x Calidad Dra.

8 Número de atenciones médicas realizadas Número de horas medico efectivas (mensual) Ibana Alejandro
externa hora
 
 
Porcentaje de pacientes que asisten a
terapia ocupacional, restauración , 80% SDIS
Número de pacientes nuevos que asisten para Total pacientes referidos al servicio de terapia
9 mantenimiento ,adquisición y desarrollo
terapia ocupacional ocupacional (programado 40 anual)  
de capacidades cognitivas, psicomotriz
socio emocional
Porcentaje de pacientes insertos en  
Número de pacientes que realizan terapia  
10 terapia ocupacional laboral Total Programados (15 anual) SDIS
laboral intrainstitucional 85%
intrainstitucional
N° de seciones psicoeducativos programados a  
Porcentaje de sesiones psicoeducativas a Número de seciones psicoeducativos realizados
11 familiares de pacientes psiquiátricos en unidades 80% SDIS
familiares de pacientes en unidades a familiares de pacientes psiquiátricos unidades
(30 anual)
 

Porcentaje de actividades de promoción y N° de actividades realizadas de promoción y Número de actividades de promoción y   SDIS
12
prevención en salud mental prevención de la salud mental prevención programadas (4 anual) 100%
 COMPROMISOS DE GESTION

 
Número total de vistas programadas a
Porcentaje de visitas en centros de N° de visitas a centros de acogida por
13 centros de acogida (12 80% SDIS
acogida personal del instituto
anual)
 
Número de pacientes que reingresan Menor al 20%
Porcentaje de pacientes con reingreso SDIS
14 después del alta médica dentro del primer Total de altas médicas (mensual)
al instituto  
semestre
 
Porcentaje de actividades SDIS
odontológicas realizadas en la Nº Total de consultas (nuevas y repetidas) 80%
15 N° total de actividades clínicas realizadas
gestión(actividades preventivas y  
curativas)

Proporción de tratamiento Número total de tratamiento odontológico Número Total de primeras consultas   SDIS
16 odontológico integral terminado integral terminado (TOIT) odontológicas en hospitalización 5%
(TOIT) (mensual)

 
 
Porcentaje de pacientes internos con SDIS
N° de pacientes internados con
17 control neurofisiológico Total programado (24 anual) 80%
electroencefalograma
(electroencefalograma)
 
 
Porcentaje de pacientes con planes Número de pacientes con planes Número total de pacientes atendidos por el
18 70% SDIS
terapéuticos en fisioterapia terapéuticos en fisioterapia servicio de fisioterapia (mensual)
 INDICADORES DE GESTION DE
CALIDAD

ESTRUCTUR
PROCESO RESULTADO
A

CICLOS CORTOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

 INDICADORES DE GESTION DE
CALIDAD I.N.P.G.P.
INSTANCIA RESPONSABLE DONDE SE
N° INDICADORES COMPONENTES PERIOCIDAD
ANALIZA Y EEJECUTA
De estructura

Construcción distribución de servicios y ambientes:

Infraestructura de acuerdo a
1 Enero -
nivel
- Terapia Intermedia
- Refacción ex segunda varones
1er
- Refacción ex tercera varones
Semestre - Dirección General
Redistribución de servicios y ambientes
Subdirección de administrativa y financiera
- Consulta Externa de Odontología
2023- - Subdirección de atención en salud
- S.U.S.
junio 2023
- Implementación de servicio de Terapia Ocupaciones en la Finca Aranjuez
- Consulta Externa Fisioterapia 
- Consultorio de emergencia

Compra de insumos, dispositivos y medicamentos de manera mensual

Dirección General
Partida presupuestaria 432 Enero - -
Insumos, dispositivos y Subdirección de administrativa y financiera
2 Fuente de financiamiento diciembre -
Medicamentos Subdirección de atención en salud
- TGN (subsidios, subvenciones) 2023 -
- Comité de Farmacia y terapéutica
- TGN SUS

Compra de equipamiento
- Monitor Multiparametrico
- Bomba de Infusión
Dirección General
- Cama Hospitalaria Enero- -
Equipamiento médico Subdirección de administrativa y financiera
3 - Carro de Paro diciembre -
odontológico Subdirección de atención en salud y los
- Tabla Rígida 2023 -
servicios solicitantes
 Mantenimientos
- Equipos Médicos
- Equipos Odontológicos

4 Recursos Humanos
Contrato de R.H.H.
- Fondos propios 6 funcionarios - Dirección General
Distribución de Horarios de atención Enero- - Jefatura de Recursos Humanos
- Consulta interna Diciembre - Subdirección de atención en salud
- Consulta externa 2023 - Subdirección de administrativa y financiera
Distribución de Salas - Gestión de Calidad
- 8 residencias ( médicos, enfermeras, personal manual)
Elaboración propia Gestión de Calidad I.N.P.G.P. 2023
 INDICADORES DE GESTION DE
CALIDAD I.N.P.G.P.
De proceso
Fuentes de financiamiento
- TGN SUS
- TGN Subsidios y
5 POA
Subvenciones
- Fondos Propios
- Regalías Gobernación
Objetivos Estratégicos
institucio nales
- Atención integral de salud
mental
- Capacidad integral del
6 P.E.I
paciente y reinserción
sociofamiliar
- Gestión institucional
eficiente y eficaz con
fortalecimiento de RRHH
- Protocolos de atención
Clínica
7 Protocolos de atención aprobados
- Protocolos de atención
diferentes servicios
Plan de contingencia Covid 19,
Cuadro de mando integral por
8 enfermedades emergentes y
responsabilidades
remergentes
Manual de procesos y - Flujogramas
9 procedimientos institucional y por - Algoritmos
servicios
Ciclo de capacitaciones
10 Capacitaciones, talleres, inducciones
continuas
- Dirección General
- Jefatura de Recursos
Humanos
- Subdirección de
atención en salud
Enero- Diciembre 2023
- Subdirección de
administrativa y
financiera
- Planificación
- Gestión de Calidad
- Dirección General
- Subdirección de
atención en salud
- Subdirección de
administrativa y
financiera
Enero- Diciembre 2023
- Planificación
- Gestión de Calidad
- Comité Técnico
Administrativo
- Asesoría Jurídica
- Subdirección de
atención en salud y los
servicios
- Planificación
- Gestión de Calidad
Marzo- julio - Auditora -
Epidemióloga
- Comité Técnico
Administrativo
- Asesoría Jurídica
- Planificación
- Epidemiologia
- Comité Técnico
Administrativo
- Subdirección de
Enero- Diciembre 2023 atención en salud
- Subdirección
administrativa
- Gestión de Calidad
- Asesoría Jurídica
- Servicios
- Planificación
- Epidemiologia
- Comité Técnico
Administrativo
- Subdirección de
Enero- Diciembre 2023 atención en salud
- Subdirección
administrativa
- Gestión de Calidad
- Asesoría Jurídica
- Servicios
- Recursos Humanos
Enero-diciembre 2023 - Subdirección de
atención en Salud
Elaboración propia Gestión de Calidad I.N.P.G.P. 2023
 INDICADORES DE GESTION DE
CALIDAD I.N.P.G.P.

De resultado    
- Dirección general
- Subdirección de atención en salud
17 Compromisos de gestión 2023 Cumplimiento de Indicadores en salud por meta Enero-diciembre 2023
- Planificación
- Gestión de calidad

Indicadores estratégicos
 Miden el grado de cumplimiento de los objetivos de las políticas
de las empresas.
 Contribuye a corregir o fortalecer las estrategias y la orientación
de los recursos. - Dirección general
 Impactan de manera directa en las estrategias y áreas de - R.R.H.H.
18 Evaluaciones de desempeño Diciembre 2023
enfoque de las organizaciones. - Subdirecciones
- Gestión de Calidad
Indicadores de gestión 
 Mide el logro de los procesos y actividades y los avances
conseguidos.
 Incluye datos sobre actividades y componentes.

- Comité de Gestión de Calidad

Usuario Interno y Externo - Defensor del paciente
19 Grado Satisfacción del usuario   Julio-diciembre 2023 - Comité de Auditorias
- Aplicación de la encuesta de satisfacción al Usuario - Gestión de Calidad
- Auditora Hospitalaria

- Comité de Gestión de Calidad

- Defensor del paciente
- Comité de Auditorias
20 Buzón de quejas y sugerencias - Satisfacción del Usuario Enero-Diciembre 2023
- Gestión de Calidad
- Auditora Hospitalaria
 

Elaboración propia Gestión de Calidad I.N.P.G.P. 2023

 Ciclo de mejora continua en
el I.N.P.G.P.

Actividad Definición Aplicado en el I.N.P.G.P.

Diseño de la calidad Planificar, prevenir problemas de - Terapia Intermedia

salud, implementando nuevos (Implementación
servicios o ajustando los existentes - Servicios de
Odontología externa
(Ajuste)
- S.U.S. (Ajuste)
- Consultorio de
Monitorización de Ciclos de mejora
emergencia
la calidad Continua
Monitorización o control de la calidad Identificar problemas u oportunidades 18 compromisos de gestión
de mejora en base a lista de 2023
Diseños de la
indicadores para servicios nuevos o Calidad
existentes o después de un ciclo de
mejora

Ciclos de mejora continua Identificar y solucionar problemas o - Autoevaluaciones,

aprovechar oportunidades de mejora auditorias, capacitaciones,
implementación y
contextualización del
consentimiento informado
 Fase del ciclo de Mejora
Continua
Son 5 fases:
1. Identificación del problema
2. Análisis del problema
3. Evaluación de la Calidad El ciclo de mejora continua se basa en cuatro puntos que evolucionan
4. Intervención secuencialmente y que integran la “rueda de mejora”: planificar, hacer, verificar y
5. Reevaluación actuar.

El ciclo de Deming es un sistema que busca la optimización constante de las

actividades empresariales a través de cuatro etapas. Una vez que se llega a
la última etapa, la empresa debe volver a comenzar, promoviendo así una
autoevaluación continua que le permita identificar oportunidades de
mejora en cada proceso.
 HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD

Las 7 herramientas de la calidad

1. Flujograma
2. Diagrama Ishikawa (Espina de
Pescado):
3. Hojas de verificación:
4. Diagrama de Pareto:
5. Histograma:
6. Diagrama de Dispersión:
7. Gráficos de Control:

Otros: *Auditoria
 EQUIPOS DE MEJORA CONTINUA

Participación “obligatoria”

Se disuelven una vez resuelto el problema

ACTORES
DIRECCIÓN GENERAL
COMITES-DE ASESORAMIENTO
CAPELLAN
ASESORÍA JURÍDICA
PLANIFICACIÓN HOSPITALARIA
EPIDEMIOLOGIA Y BIOESTADISTICA i
AUDITOR MEDICO
GESTIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD
SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA FINANCIERA
SERVICIOS GENERALES- RESPONSABLES DE SER.
Comité directivo: supervisa, planifica y controla
Facilitador: responsable de generar confianza en los miembros, mantener el
espíritu participativo, asesorar
Líder: supervisa al grupo y genera un ambiente participativo
Miembros: apoyan las actividades programadas para mejorar el problema
 SEGURIDAD DEL PACIENTE,
BUZON DE QUEJAS Y
SUJERENCIAS, EDUCACION Y
COMUNICACIÓN AL PACIENTE Y
LA FAMILIA, REGLAMENTO SOBRE
LOS DERECHOS DEL PACIENTE

Fuente: derechos de los pacientes en base a ley 3131 y la le 223

GRACIAS