DERMATOLOGA

Toxicodermias. Reacciones cutneas a frmacos

Leccin 20
. Objetivos
2. ntroduccin
3. Epidemiologa
4. Mecanismos patognicos
5. Cuadros clnicos
6. Aproximacin al diagnstico
7. Tratamiento
Desarrollo
$ospechar la causa medicamentosa de ciertas
erupciones cutneas.
Diferenciar una toxicodermia grave.
Conocer las caractersticas clnicas de las principales
erupciones farmacolgicas.
Pasos a seguir en la aproximacin diagnstica de una
toxicodermia.
. Objetivos
La piel es uno de los principales rganos diana para los
efectos adversos farmacolgicos.
Un 0, de pacientes en ensayos clnicos pre
comercializacin presenta erupciones cutneas.
La erupcin cutnea puede observarse en relacin con
cualquier va de administracin del frmaco.
Los mecanismos patognicos son heterogneos y no
siempre bien conocidos.
2. ntroduccin
Existe una gran variedad de patrones morfolgicos y
cuadros clnicos.
El principal patrn morfolgico es la erupcin maculo
papular, seguido de la urticaria.
Los frmacos que ms reacciones cutneas provocan
son: antibiticos (aminopenicilinas, sulfonamidas),
antiepilpticos, ANEs.
Un 2 de reacciones cutneas se consideran graves:
Necrolisis epidrmica toxica (NET) y Reaccin
farmacolgica con eosinofilia y sntomas sistmicos
(DRE$$).
2. ntroduccin
La incidencia en la poblacin general es desconocida.
Representa un 2 de las consultas dermatolgicas.
De los motivos de ingreso dermatolgico, un 5 es
debido a reacciones medicamentosas.
Factores predisponentes:
$exo femenino
Paciente multimedicado.
nfeccin viral (VH, mononucleosis)
Variaciones en el metabolismo farmacolgico.
3. Epidemiologa
. Mecanismos inmunolgicos (Reacciones de
hipersensibilidad). mpredecibles
. Mecanismos no inmunolgicos. A veces
predecible.
. Reacciones idiosincrsicas con posible mediacin
inmunolgica. mpredecibles.
4. Patognesis
Reacciones Cutneas a Frmacos
I. Mecanismos inmunoIgicos
W Reacciones mediadas por gE (Tipo ): Urticaria,
angioedema y anafilaxia.
W Reacciones citotxicas mediadas por anticuerpos
(Tipo , accin de anticuerpos frente a determinados
antgenos): petequias por trombocitopenia.
W Reacciones por inmunocomplejos (Tipo , depsito
de complejos AgAc): vasculitis, enfermedad del
suero, algunas urticarias.
W Reacciones de hipersensibilidad retardada mediada
por clulas (Tipo V): erupciones maculopapulares,
liquenoides, fijas pigmentarias.
II. Mecanismos no InmunoIgicos
W $obredosificacin.
W Efectos adversos farmacolgicos
W Toxicidad acumulada
W Toxicidad retardada
W nteracciones farmacolgicas
W Alteraciones en el metabolismo
III. Reacciones idiosincrsicas con un posibIe mecanismo
inmunoIgico
W $ndrome de $tevensohnson/NET.
W DRE$$
W Reacciones en la infeccin VH
W Lupus inducido por frmacos.
5.1 Erupciones macuIopapuIares
$in: erupcin exantemtica. Erupcin morbiliforme
$on las erupciones cutneas medicamentosas ms
frecuentes (80).
Patogenia compleja y no del todo clara (probablemente
inmunolgica, clsicamente por hipersensibilidad celular
retardada tipo V).
Favorecidas por infecciones virales (erupcin por
aminopenicilinas en la mononucleosis).
74 das de iniciar el frmaco. Ms temprano. Puede
aparecer das despus de suspenderlo.
5. Cuadros clnicos
Maculo-ppulas eritematosas, simtricas y
confluentes.
Tronco y EESS. Aspecto morbiliforme o urticarial.
Prpurico en tobillos y pies.
No suele afectar mucosas.
Prurito y leve aumento de temperatura.
Histologa inespecfica.
Principal diagnstico diferencial: exantemas
vricos (Epstein-Barr, enterovirus, adenovirus,
infeccin reciente VIH, Virus herpes tipo 6,
parvovirus B19).
Frmacos ms implicados: aminopenicilinas,
sulfonamidas, cefalosporinas, antiepilpticos.
5. Erupciones maculopapulares
Exantema mcuIopapuIar morbiIiforme
Erupcin macuIopapuIar morbiIiforme
Segundo patrn morfolgico ms
frecuente (10-15%).
!atogenia: la mayora de
erupciones urticariales tienen un
mecanismo inmunlgico (reaccin de
tipo anafilctico) dependiente de IgE.
Las reacciones anafilactoides
(mecanismo no inmunolgico) actan
directamente sobre los mastocitos
liberando los mediadores.
5.2 Urticaria, angioedema y anafilaxia
Habones eritematosos pruriginosos.
Tamao variable. Configuracin
policclica. Cualquier localizacin.
Duracin horas Si dura
ms pensar en urticaria vasculitis.
La causa farmacolgica se halla en
menos de un 10% de urticarias. Suelen
ser agudas (<6 semanas).
La reaccin tiene lugar en minutos
(inmediata: si sensibilizacin previa) o
das (acelerada: no sensibilizacin
previa).
5.2 Urticaria
Prueba con prick test posible en algn caso (si test
comercializado). Riesgo de anafilaxia.
Principales frmacos implicados: antibiticos
(penicilinas y cefalosporinas), sulfonamidas,
tetraciclinas (minociclina).
Principales 1rmacos que producen reacciones
anafilactoides: contraste yodado, aspirina y la
mayora de AINES.
5.2 Urticaria
5.2 Urticaria
Edema transitorio localizado en dermis profunda y
tejido subcutneo. Se asocia a urticaria en un 50%
de casos. Puede formar parte de reaccin anafilctica
grave.
Tumefaccin plida o rosada. Cara, extremidades o
genitales. Unilateral o asimtrica. Puede afectar
faringe y epiglotis (estridor, dificultad respiratoria) e
intestino (dolor abdominal, nauseas, vmitos,
diarrea).
Dx diferencial con angioedema adquirido por deficit
de C1 inhibidor (enfermedades autoinmunes o
linfoproliferativas)
Frmacos: penicilinas, IECAs (1-2 por 1000),
AINEs, contraste yodado, anticuerpos monoclonales.
5.2 Angioedema
5.2 Angioedema
Reaccin aguda y grave (1 por 5000 exposiciones a
penicilina).
Combina lesiones cutneas (urticaria o
angioedema) con manifestaciones sistmicas
(hipotensin y taquicardia).
En ocasiones no hay lesiones cutneas.
Puede ocasionar shock cardiovascular y muerte.
Aparece en minutos y se da sobre todo en
medicaciones parenterales.
Frmacos: penicilina, contraste yodado (reaccin
anafilactoide).
5.2 Anafilaxis
$ecundarias a la combinacin de luz y frmaco.
Fototoxicas y fotoalrgicas.
A. Fototoxia
Predecibles. $e pueden presentar en la exposicin. 5 min
20h tras exposicin al sol.
Cualquier persona con dosis suficiente de frmaco y radiacin
ultravioleta (RUV).
Patogenia: frmaco (o metabolito) interacciona con RUV formando
especies reactivas de oxigeno que provocan dao celular directo.
CInica: quemadura solar exagerada (eritema, edema, ampollas).
Zonas fotoexpuestas. Fotoonicolisis.
Frmacos: tetraciclinas, ANEs (piroxicam, naproxeno),
fluorquinolonas, sulfamidas, clorpromacina, amiodarona.
5.3 Erupciones por fotosensibilidad
Fototoxia
FotoonicoIisis
WFototoxia con lesiones
cutneas o aisladas
WA las 2 semanas
WDolor ungueal inicial, cambio
de coloracin de la ua y
onicolisis
Menos frecuentes que las reacciones fototxicas
Patogenia: hipersensibilidad mediada por clulas
sobre el frmaco (o metabolito) + RUV. Requieren
sensibiIizacin previa
24 horas tras reexposicin al frmaco y a la luz
(periodo de latencia largo)
Lesiones eccematosas en zonas expuestas, que
superan tambin las reas no expuestas
La fotosensibilidad puede persistir tras suspensin del
frmaco (dermatitis actnica crnica).
Frmacos: sulfonamidas (diurticos tiacdicos,
antibiticos, hipoglucemiantes), fenotiacinas, ANEs.
B. Fotoalergia
Toxicodermia fotoaIrgica
Erupcin fotoalrgica
Aunque la mayora de vasculitis de pequeo vaso (V.
leucocitoclsticas) son idiopticas se debe descartar infeccin,
enfermedad reumatolgica autoinmune y frmacos (0).
Patogenia: depsito de inmunocomplejos en vnulas
postcapilaresactivacin del complementoliberacin de aminas
vasoactivas y citoquinas proinflamatoriasatraccin neutrfilos.
CIinica: lesiones purpricas palpables, limitadas (MM) o
generalizadas.
Pueden existir lesiones urticarianas, lceras y ampollas
hemorrgicas.
Posible afectacin sistmica (rin, intestino, cerebro,
nervios perifricos, articulaciones...).
5.4 Vasculitis
72 das tras administracin.
Antes si reintroduccin.
Frmacos: antibiticos(penicilinas,
sulfonamidas, cefalosporinas),
ANEs, diureticos tiacdicos,
propiltiouracilo, alopurinol.
5.4 Vasculitis
$in: $ndrome de hipersensibilidad.
Erupcin severa con sntomas sistmicos.
Patogenia: alteracin en el metabolismo de determinados
frmacos. Reaccin inmunolgica celular. mplicacin de
virus VHH 6 y 7?.
26 semanas.
CInica: fiebre y erupcin cutnea morbiliforme. Vesculas,
ampollas (por edema drmico), pstulas, eritrodermia,
lesiones purpricas.
Cara (edema faciaI), parte superior de tronco,
extremidades.
5.5 Reacciones farmacolgicas con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRE$$)
DRESS
Fiebre, erupcin, linfadenopatas generalizadas, artralgias,
eosinofiIia y hepatitis secundaria (marca la gravedad).
Dx diferencial: erupciones maculopapulares,
exantemas virales, sndrome hipereosinoflico
primario, linfoma y pseudolinfoma.
Frmacos:
WAntiepilpticos aromticos (1enobarbital,
1enitoina, carbamacepina) Frecuencia: 1 entre
1000 a 1 entre 10.000. Reacciones cruzadas entre
ellos.
Wtros: Lamotrigina (sobre todo si se asocia a
valproato), sulfonamidas, minociclina, alopurinol,
dapsona, frmacos para la infeccin VIH
(abacavir).
5.5 Reacciones farmacolgicas con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRE$$)
Erupcin fijo medicamentosa
Dermatosis gA lineal
Penfigoide inducido por frmacos
Pnfigo por frmacos
Eritema muItiforme
Sindrome de Stevens Johnson y NecroIisis
epidrmica txica
5.5 Erupciones ampollosas
Erupcin fija medicamentosa
$in: eritema fijo pigmentario.
CInica: una o pocas lesiones redondas bien delimitadas, eritemato
edematosas, centro ms oscuro y posible formacin de ampollo.
Hiperpigmentacin local, tras resolverse la inflamacin aguda de manera
rpida
$ensacin de "quemazn
Localizacin: labios, cara, manos, pies y genitales
Latencia: 2 semanas tras primera exposicin. Posteriores exposiciones:
siguientes 24 h. Misma localizacin.
Frmacos: sulfonamidas, ANEs, barbitricos, tetraciclinas, paracetamol,
carbamacepina.
5.5 Erupciones ampollosas
5.5 Erupcin fija medicamentosa
Eritema fijo pigmentario
Eritema fijo pigmentario
Eritema fijo pigmentario
Eritema fijo pigmentario mItipIe
ritema multi1orme
Trastorno inflamatorio agudo de piel y mucosas, autolimitado y
recidivante
Lesiones en "iris" o "diana". Cara y extremidades superiores
(dorso manos y antebrazos).
E. multiforme minor y mayor (afectacin de mucosas (oral, labial,
ocular y genital).
La mayora son de causa no farmacoIgica (postinfeccin por
Herpes $imple o Mycoplasma). $olo 0 frmacos ($ulfonamidas,
ANEs, antibiticos..)
Diagnstico diferenciaI con el $dr. de $tevensohnson. Lesiones
no tpicas, localizacin en tronco, lesiones ampolllosas, origen
farmacolgico.
5.5 Erupciones ampollosas
Eritema muItiforme
Eritema multiforme
Eritema muItiforme
Eritema muItiforme Eritema muItiforme mayor
$Jndrome de $tevens-Jonson/Necrolisis
epidrmica toxica
El Sdrme de Stevens Johnson (SSJ) y la NET son
reacciones cutneo-mucosas farmacolgicas graves
que se diferencian por el grado de severidad.
Son consecuencia de la citotoxicidad extensa sobre
queratinocitos lo que da lugar a una separacin
dermoepidrmica (aspecto piel escaldada).
ClJnica: fiebre, dolor cutneo, eritema,
despegamiento con denudacin extensa, afectacin
mucosa severa.
Denudacin: SSJ <10%,TEN >30%. Cuadros
intermedios (SSJ-TEN).
5.5 Erupciones ampollosas
$Jndrome de $tevens-Jonson/Necrolisis epidrmica toxica
Predisponen: mujeres, acetiladores lentos, inmunodepresin
(VIH, linfoma), pacientes con tumores cerebrales con rdioterapia
y antiepilpticos.
!atogenia: capacidad alterada para detoxificar metabolitos
intermedios del F-reaccin metabolito/tejidos del huesped-
respuesta inmune citotoxica- apoptosis de queratinocitos.
Mortalidad en NET: 25-50%. SSJ: 5%.
La mayora tienen causa farmacolgica (95% en NET) tras
causas son infecciones o inmunizaciones.
Frmacos: antibiticos (sulfonamidas, aminopenicilinas,
quinolonas, cefalosporinas), antiepilpticos, AINEs, alopurinol,
antirretrovirales.
5.5 Erupciones ampollosas
$ndrome de $tevensohnson
SSJ y sida
NecroIisis epidrmica txica
NecroIisis epidrmica txica
NET
NecroIisis epidrmica txicaa
$ospechar que el cuadro es una reaccin farmacolgica.
Caractersticas cInicas: tipo de lesin, distribucin, afectacin de
mucosas, presencia de sntomas y signos sistmicos.
Informacin cronoIgica: lista de frmacos y fechas de administracin,
tiempo entre introduccin y la erupcin.
Revisin de Ia Iiteratura: ficha tcnica del medicamento, literatura
especializada (tratados dermatologa, reacciones adversas), bsqueda
bases de datos (PubMed). $i frmacos nuevos extrapolar efectos
secundarios de la familia.
Lista de posible implicacin (probabilidad alta, media, baja).
Eliminar frmaco sospechoso y todos los no sean absolutamente
necesarios.
Pruebas de implicacin slo en un escaso nmero de pacientes.
6. Aproximacin al diagnstico
Suspensin del frmaco.
%ratamiento general. Segn severidad:
WCasos leves: antihistamnicos, corticoides tpicos.
WCasos graves: corticoides sistmicos, adrenalina.
Wn $$J y N%
WUnidades de quemados o UCI. Cuidados de la piel
y mucosas (ocular), control del dolor, control de las
complicaciones (hipovolemia, alteracin del
equilibrio electroltico, insuficiencia renal, sepsis).
WTratamiento especfico: basado en series cortas sin
grupo control (se necesitan ms estudios):
WCorticoides sistmicos uso controvertido
WInmunoglobulinas i.v. (el ms especfico)
Wtros: ciclosporina, ciclofosfamida, plasmaferesis, N-
acetilcisteina.
Tratamiento