VALORACIÓN DEL

PACIENTE EN SALUD
MENTAL

DOCENTE
L.E. Jesús Alcantar González
 REFLEXIONA
• ¿Cómo me siento hoy?
• ¿Me siento solo?
• ¿Estoy usando mi tiempo sabiamente?
• ¿Estoy teniendo pensamientos negativos antes de quedarme dormido?
• ¿Me estoy cuidando físicamente?
• ¿He sonreído hoy?
• ¿De verdad importa lo que los demás opinen de mi?
• ¿Hay algo que me quite el sueño?
• ¿Me amo? Si, no ¿Por qué?
• ¿Me siento completo?
• ¿Me hace falta algo?
• ¿Debo cambiar para darle gusto a los demás?
 VALORACION DEL PACIENTE

CEFALOCAUDAL

MIEMBROS
CABEZA ABDOMEN
TORACICOS

CAMPOS
CARA PULMONARE GENITALES
S

MIEMBROS
OJOS TORAX
PELVICOS
 CABEZA CARA BOCA OJOS CUELLO

SIMETRIA CLOASMA XEROSTOMIA PUPILAS MOVILIDAD

ALOPECIA PALIDEZ PIEZAS CONJUNTIVA DOLOR

DENTALES

ANORMALIDADE ICTERICIA MUCOSA ORAL EDEMA NODULOS

S PALPEBRAL

F. DOLOR
 TORAX CAMPOS MIEMBROS ABDOMEN
PULMONARES TORACICOS

SIMETRIA RUIDOS SIMETRIA PERISTALSIS

RESPIRATORIOS
MOVIMIENTOS I GASEOSO EDEMA DISTENSIÓN
DE
EMPLEXACION Y
AMPLEXIÓN
ANORMALIDADE HERNIAS
S
GENITALES MIEMBROS PELVICOS

INTEGRIDAD COMPROMISO VASCULAS

ANORMALIDADES SIMETRIA

ANORMALIDADES
 Valoración A través de un modelo

• Recolección de datos
• Organización y
• Validación de los datos
A través de

La entrevista Observación Exploración física

 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección: utiliza los sentidos (vista, olfato y oído), se refiere a la exploración visual del cliente, para
determinar respuestas o estados normales inusuales o anormales.
• Palpación: examen del cuerpo utilizando el sentido del tacto y puede ser superficial o profunda.
Determinándose las características de la estructura orgánica debajo de la piel.
• Percusión: método de valoración donde la superficie del cuerpo es golpeada para producir sonidos o
vibraciones. Permite determinar el tamaño, la densidad, los bordes de un órgano y su localización.
• Auscultación: proceso de escuchar los sonidos producidos por el cuerpo.
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA

• Manifestaciones OBJETIVAS que se pueden

percibir y medir en un organismo vivo de
forma CONSTANTE, proporcionando
información de órganos vitales como cerebro,
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corazón y pulmón. TENSIÓN
ARTERIAL SIGNOS FRECUENCIA
CARDIACA

VITALES

FRECUENCIA
RESPIRATORIA
 AUSCULTACIÓN

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
• Con la respiración
• Al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se
generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y
medianos.
A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye.
Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
 RUIDOS PULMONARES

Ruidos normales 
Ocurren durante la respiración:
• Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
• Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los
grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en
la espalda.
• Murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se
ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la
espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

• Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón
de pelo o despegar un velcro (en pacientes con inflamación en vías respiratorias).
• Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de
las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración
como en la espiración (son verdaderos “silbidos”)
• Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y tráquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.
 VALORACIÓN DEL LLENADO
CAPILAR

• La prueba de llenado capilar se realiza sobre los lechos ungueales.

• Se utiliza para vigilar la oxigenación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido.

• El tiempo de llenado capilar se mide aplicando una presión firme sobre la superficie ventral de la
falange distal del dedo índice derecho.
• La presión se incrementa hasta que la piel queda en blanco y luego se mantiene durante 10 segundos.
• El tiempo de retorno del color normal de la piel se registra con un cronómetro.
• Un tiempo de llenado de MÁS DE 3 SEGUNDOS se define como ANORMAL.
 OXIMETRÍA DE PULSO

• La oximetría de pulso es una forma de medir cuánto oxígeno contiene la sangre.

• Gracias a un pequeño dispositivo llamado oxímetro de pulso es posible medir los niveles de oxígeno en la
sangre sin necesidad de pinchar con una aguja.
• El nivel de oxígeno en sangre calculado con un oxímetro se denomina “nivel de saturación de oxígeno”
(abreviado como SpO2).
• Este porcentaje indica cuánto oxígeno transporta la sangre en relación al máximo que sería capaz de transportar.
• En circunstancias normales, más del 89% de los glóbulos rojos debería contener oxígeno.

VALORES NORMALES 95 a 100 %

ESCALAS VALORACIÓN

ESCALA DE
GLASGOW
ESCALA DE
EVA
ESCALA DE DOWTON
 VALORACIÓN SALUD MENTAL

• El objetivo de la entrevista que realiza el personal de enfermería, es establecer un primer

contacto con el paciente y obtener información  sobre sus hábitos de vida y datos personales más
relevantes que nos permitan comprender su problema actual y sus mecanismos de adaptación.
 PUNTOS A CONSIDERAR

• Dirigirse al paciente por su nombre y presentarse explicándole el objetivo de la entrevista.

• Demostrar en todo momento  interés, respeto y sensibilidad hacia sus sentimientos, adoptando
una actitud afectuosa.
• Seleccionar un lugar, creando un ambiente de confianza, en que se respete la intimidad del
paciente y donde las  distracciones externas sean mínimas.
• Escuchar lo que el paciente dice fijándose en las ideas que prevalecen y los temas a tratar.
• Fijarse en las expresiones verbales  y en la comunicación no verbal.
• Dedicar a la entrevista el tiempo adecuado, evitando la prolongación o la rapidez de la entrevista.
• Controlar los sentimientos de ansiedad del paciente durante la entrevista.
 OBSERVACIÓN

• La observación se define como el proceso de mirar un propósito; se denomina también

inspección, en el caso de la salud mental  significa el examen del cuerpo para detectar
características o aspectos relacionados con posibles disfunciones.
• Para alcanzar este fin, el profesional de enfermería se tiene que servir de todos los sentidos,
especialmente de la vista, el oído y el tacto. La observación es un excelente método para obtener
información en salud mental, una prioridad es  mantenerse imparcial y no emitir juicios de valor
 TIPOS DE VALORACIÓN

• Valoración amplia
• Valoración focalizada
• Valoración continuada.
 TIPOS DE DATOS

• Objetivo
• Subjetivos
• Actuales
• Históricos
 PRINCIPALES ÁREAS DE VALORACIÓN EN LA
PERSONA CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.

Las principales áreas a valorar deben enfocarse en:

• Las características físicas
• Grado de higiene corporal y atuendo
• Expresión facial
• Modo de hablar
• Actividad motora
• Reacciones o comportamientos.
 VALORACIÓN
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Pesadillas

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN COGNICIÓN

Alucinaciones: Auditivas, Dialogantes, Increpantes, Comanditarias, Visuales, Táctiles, Olfatorias, Cenestésicas.

Memoria: Anterógrada, Retrógrada, Hipermnesia, Amnesias, Paramnesias, Falso Reconocimiento, Confabulación.

Pensamiento: Lentificado, Disgregado, Incoherente, Acelerado, Fuga De Ideas, Bloqueo del Pensamiento.

Pensamiento dilucional: Daño, Referencia, Persecución, Grandeza, Celotípico, Obsesivo, Fóbico, Ideas sobrevaloradas, Pensamiento Concreto.

Responde a Operaciones Simples: Suma, Resta,

Insight.

Lenguaje: Disártrico, Afasia, Verborreico, Ensalada De Palabras, Coprolalia, Lenguaje Cultural, Rumiante.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Desesperanza, Sentimientos De Culpa, Sentimientos De Soledad, Resentimiento, Temor, Cólera, Tristeza,
Aplanamiento, Afectivo, Sentimientos De Minusvalía.
Cuidados De Su Persona: Corporal, Vestimenta, Alimentación.

 DOMINIO 7: ROL-RELACIONES
Familia Con Patología Psiquiátrica, Aceptación En La Familia.
Problemas En La Familia: Alcoholismo, Drogadicción, Pandillaje.
Problemática: Familiar, Laboral, Conyugal
• DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO, TOLERANCIA – ESTRÉS
Historia De Violencia: Física, Psicológica, Sexual, Retraimiento, Pesimismo, Frustración, Sentimiento De Impotencia,
Sentimiento De Culpa, Aprehensión, Excitación, Inquietud, Pánico, Tristeza, Ansiedad, Angustia, Temor.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Hostilidad, Descontrol De Los Impulsos, Irritabilidad, Agresividad Verbal, Agresividad Física, Agitación Psicomotriz ,
Ideación Suicida, Ideación Homicida, Intento Suicida, No De Intentos Suicidas.
Intento Homicida: No De Intentos Homicidas.
Ingesta De Sustancia Toxicas y Cantidad.
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Rosales, BS y Reyes, GE. Fundamentos de enfermería. Manual Moderno 3ra edición. 2015
 SOCIALIZACIÓN

• ¿Cómo te sentiste al momento de realizar la valoración y exploración física?

• ¿Pudiste visualizar que aplicarías esta valoración a un paciente psiquiátrico?
• ¿cómo te imaginas este primer contacto?
• ¿Cuál es la importancia de realizar una valoración y exploración propia en pacientes psiquiátricos?