TÉTANOS

Dr. Omar Aldair Almeida Peña

R1 Epidemiología
INTRODUCCIÓN
El tétanos es una enfermedad aguda producida por
una exotoxina del bacilo tetánico, el cual prolifera de
manera anaerobia en el sitio de una lesión.
Se caracteriza por contracciones musculares
dolorosas, inicialmente en los maseteros y los
músculos del cuello y después en los del tronco.
Este agente es formador de esporas que se encuentran
en cualquier parte del medio ambiente,
particularmente en el suelo, las cenizas, los intestinos
y heces de animales y humanos, y en la superficie de
la piel y de herramientas oxidadas como clavos,
agujas, alambre de púas, etc.
Las esporas son muy resistentes al calor y a la
mayoría de los antisépticos, y pueden sobrevivir
durante años.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En los escritos de
HIPÓCRATES y otros autores
antiguos, ya se encuentran
descripciones minuciosas de sus
síntomas, los describió como
hipercontracción de músculos
esqueléticos.
Siglo V a.C.
ANTONIO CARLE Y
GIORGIO RATTONI hicieron
nacer el criterio de que la causa
del tétanos fuera una infección
determinada por un organismo
vivo.
1865
ARTHUR NICOLAIER
descubre el germen causal. Con
la inoculación de muestras de
tierra de jardín a ratones y
conejos, logró provocarles el
tétanos, descubriendo bacilos
finos alrededor del punto de
inoculación.
1884
KITASATO SHIBASABURŌ
consiguió cultivar de manera
pura el bacilo del tétanos y
trabajó en colaboración
con EMIL VON BEHRING en
el descubrimiento de la
antitoxina específica.
1887 - 1890
GASTON RAMON desarrolló
el toxoide tetánico y de la
difteria para inmunización
activa.
1923
SITUACIÓN MUNDIAL
El tétanos es una enfermedad de distribución mundial. Se
desconoce la magnitud real del problema, ya que la notificación
es incompleta (no se cuenta con sistemas de vigilancia
epidemiológica en muchos países), pero si se conoce que es un
problema prioritario de salud en países en vías de desarrollo.

La enfermedad continúa presentándose fundamentalmente en

África y Asia. En el continente africano el problema es más
destacado en Ruanda, Burundi y Etiopía y en Asia la mayoría
de los casos se dan en el subcontinente indio y en el sudeste
asiático.

A partir de 1961 se ha observado una tendencia decreciente en

la distribución de los casos y de la tasa de incidencia.
En 1997, según estimaciones de la OMS, las muertes por
tétanos se acercaron a 275.000, mejorando la situación hacia el
2015 causando 50-80,000 muertes.
SITUACIÓN EN MÉXICO
En México durante el periodo de 1990-2016 se han presentado 1,762 casos de tétanos
en adulto, de los cuales la proporción en mujeres es del 18%. La tasa de incidencia se 18
ha mantenido por debajo de un caso por cada 100,000 habitantes.

En los últimos años, se han presentado casos de tétanos durante todos los años, en
promedio 26 casos anuales de 2015 a 2020.

Gráfico: Casos e incidencia* de Tétanos, México, 1990-2017.

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud

Fuente: SINAVE/DGE7SS.Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Tétanos. *Por 100,000

 BOLETÍN
EPIDEMIOLÓGICO

Fuente: SINAVE/DGE/Salud 2022. Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica, Información preliminar de casos
confirmados
 • Bacilo grampositivo anaerobio.

• Móvil de gran tamaño (0,5 a 2 × 2 a 18 µm).

AGENTE CAUSAL • Produce esporas terminales redondeadas que le dan el aspecto de palillo de tambor.

Clostridium tetani • Dificultad para crecer debido a su gran sensibilidad a la toxicidad del oxígeno.
 El intestino de los caballos y otros animales, como los seres humanos, donde el microorganismo
es un habitante normal e inofensivo.

RESERVORIO La tierra o los fómites contaminados con heces animales o humanas.

Las esporas del tétanos, que se diseminan ampliamente en el ambiente, pueden contaminar las
heridas de todos los tipos.
MECANISMO DE
TRANSMISIÓN

• Las esporas tetánicas se introducen en el cuerpo por lo regular a través de una herida por
punción contaminada con tierra, polvo de la calle o heces de animales o heces humanas;
inóculo por punción de agujas contaminadas, quemaduras, mordeduras, por heridas
quirúrgicas o en atención de abortos y nacimientos en malas condiciones de higiene.

• La presencia de tejido necrótico o cuerpos extraños favorece la proliferación del agente

patógeno anaerobio.

• También puede resultar como una complicación de condiciones crónicas tales como úlceras
por decúbito, abscesos, y gangrena.
 PERIODO DE PERIODO DE
SUCEPTIBILIDAD
INCUBACIÓN TRANSMISIBILIDAD

La susceptibilidad es general.
De 3 a 21 días, aunque puede variar
desde un día hasta varios meses
El toxoide tetánico induce
según las características, la extensión
inmunidad activa, que persiste por lo
y la localización de la herida.
menos 10 años.
La inyección de inmunoglobulina
La mayoría de los casos se presentan No hay transmisión directa de
antitetánica confiere inmunidad
en el término de 14 días. persona a persona. pasiva transitoria.
Por lo regular, un periodo de
Un episodio de tétanos puede no
incubación más breve se relaciona
conferir inmunidad; es posible
con heridas más contaminadas, un
padecer otro ataque, por lo cual está
cuadro clínico más grave y un
indicado administrar la vacunación
pronóstico peor.
primaria tras el restablecimiento.
 • Las exotoxinas producidas in situ son suficientes para desencadenar el cuadro clínico (escasa
FISIOPATOLOGÍA invasividad de la bacteria).
• La tetanoespasmina es una proteína de peso molecular de alrededor de 150,000 sin
carbohidratos ni lípidos que se liga a los gangliósidos del sistema nervioso de los vertebrados.
• Se absorbe al nivel de la unión neuromuscular y es transportada centrípetamente en los axones.
• El mecanismo de acción de la tetanoespasmina gravita sobre la desaparición del efecto inhibitorio
que se ejerce postsinápticamente.
CUADRO CLÍNICO
Localizado Cefálico
• Rigidez y dolor en sitio de • Por lesiones en cabeza y
la lesión cara u otitis media.
• Baja mortalidad • Disfagia como síntoma
característico acompañado
de trismus pero sin
espasmos generalizados.
• Elevada mortalidad
Generalizado
• Dolor, cefalea, rigidez
(trismus, opistótonos) y
espasmos musculares (risa
sardónica); hasta poder llegar
a convulsiones, obstrucción
laríngea y muerte.
• Más frecuente
• Inducidos por estimulación
como ruido, tocar,
procedimientos simples.
Vacunal
• Toxina insuficientemente
transformada en toxoide.
• Periodo de incubación es
más corto
• Cuadro clínico muy
semejante al del tétanos
natural
• Taquicardia mas frecuente.
En la convalecencia son frecuentes las secuelas neurológicas:

Irritabilidad que no existía anteriormente

Fallas en la memoria

Trastornos del sueño

Mioclonías

Problemas esfinterianos

Disminución de la libido

Hipotensión postural.

En más de dos terceras partes hay trazos electroencefalográficos anormales (ondas

delta y teta), pero no aparecen espigas.
DIAGNÓSTICO

 Es clínico invariablemente.

CPK
aldolasa
leucocitos

 El cultivo de Clostridium tetani ayuda a corroborarlo

pero regularmente no se aísla en pacientes con tétanos.
 Es difícil de cultivar, un resultado positivo no indica que
el microorganismo contiene el plásmido que produce la
toxina, y C. tetani puede estar presente sin enfermedad en
pacientes con inmunidad protectora.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Las convulsiones en la intoxicación por

Los espasmos del tétanos se diferencian de los estricnina son en todo similares a las del
presentes en la tetania por la distribución distal tétanos, salvo que en los intervalos entre las
en esta última condición. convulsiones, el paciente intoxicado queda
flácido y los tetánicos persisten en contractura.

En la rabia los espasmos están localizados en la

faringe y el cuello y además hay aerohidrofobia.
En los casos de trismus sin espasmos en otros
músculos debe distinguirse la posibilidad de
absceso faríngeo, adenitis cervical, procesos
inflamatorios de la boca y encías o los
Las elevaciones en los niveles séricos de las enzimas
casos raros de artritis temporomaxilar.
"musculares” (aldolasa, creatinocinasa y otras) no son
específicas y pueden ocurrir en distrofias musculares o en
lesiones necróticas de otros órganos.
  Tratamiento de sostén y  No hay tratamiento
TRATAMIENTO erradicación del
organismo productor de
específico dirigido a la
toxina tetánica fijada.
neurotoxina.

Inmunoglobulina antitetánica humana

Indicaciones:
• Tratamiento del tétanos clínicamente manifiesto
Dosis profilaxis, aplicación de 500 U.I. de
• Profilaxis en personas no inmunizadas con heridas recientes inmunoglobulina, en niños se aplican 250 U.I. y
toxoide tetánico (0.5 ml)
La administración es intramuscular en región glútea o deltoidea; en Dosis curativa, de 5,000 a 6,000 U.I., el
menores de un año aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral del primer día, dosis posteriores se aplicarán en los días
muslo. subsecuentes de acuerdo con cuadro clínico.

*Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con

cualquier tipo de herida o lesión, potencialmente capaz de producir
tétanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunización
sea dudosa o aquellas que no hayan recibido toxoide tetánico en los
últimos 5 años, o con enfermedad declarada.

Para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican

simultáneamente inmunoglobulina y toxoide tetánico en sitios
diferentes.
PREVENCIÓN
El toxoide tetánico está disponible
en vacunas monoantigénicas (TT) y
en combinación con el toxoide
diftérico y/o la vacuna contra la tos
ferina (DT, Td, DTwP, DTaP o
dTap).

En mayores de 7 años no se
recomiendan las preparaciones con
dosis pediátricas de vacunas
antidiftérica (D) y contra la tos
ferina (P), aunque la DT se puede
administrar a cualquier edad si no
se dispone de Td.
 Caso probable de Tétanos:
Toda persona mayor de 28 días de edad que presenta cuadro clínico de inicio
DEFINICIONES agudo con uno o más de los siguientes signos y/o síntomas: Trismus,
OPERACIONALES opistótonos, espasmos musculares y/o convulsiones tónico clónicas, posteriores
a una lesión con pérdida de la continuidad con contaminación potencial de
esporas de C. tetani.

Caso confirmado de tétanos:

Caso probable el cual se confirma mediante criterios clínico-epidemiológicos
que la causa del padecimiento es por C. tetani.

Caso descartado:
Todo caso probable en el cual no se identifiquen criterios clínico-
epidemiológicos o de laboratorio para el diagnóstico de tétanos.
 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA
PREVENCIÓN Y CONTROL

1. Notificar los 4. Referencia

casos en menos inmediata al
5. Analizar 7. Incluir el
de 24 horas a la 2. Realizar el 3. Ministrar segundo o 6. Establecer
coberturas de caso en el
Jurisdicción estudio inmunoglobulin tercer nivel de medidas de
vacunación en informe
Sanitaria y a la epidemiológico a antitetánica atención, de prevención y
población semanal de
Delegación de caso. humana acuerdo al control.
adulta. casos nuevos.
correspondiente estado clínico
. del paciente.

*En caso de defunción de TET y TNN el personal de la unidad médica tratante debe enviar copia del expediente clínico, estudio epidemiológico y certificado de defunción
(Anexo 7) a la jurisdicción sanitaria correspondiente, en un periodo no mayor a 10 días hábiles posteriores a la ocurrencia de la defunción.
ESTUDIO DE CASO
CASO CLÍNICO

 Paciente de 18 años, aparentemente sano, con antecedente de haber acudido a urgencias

hace 6 días por una herida penetrante (con un clavo) en el pie derecho mientras trabajaba
en un taller mecánico, donde se le administró toxoide tetánico y analgésicos. El día de hoy
es traído a consulta presentando un cuadro de sensación febril de 3 días de evolución y
una herida en el pie con eritema y dolor local. En menos de veinticuatro horas se
agregaron contracción mandibular y espasmos generalizados.

 Anamnesis faltante o relevante?

 Diagnósticos diferenciales?
CASO CLÍNICO

 Paciente de 18 años, aparentemente sano, con antecedente de haber acudido a urgencias

hace 6 días por una herida penetrante (con un clavo) en el pie derecho mientras trabajaba
en un taller mecánico, donde se le administró toxoide tetánico y analgésicos. El día de hoy
es traído a consulta presentando un cuadro de sensación febril de 3 días de evolución y
una herida en el pie con eritema y dolor local. En menos de veinticuatro horas se
agregaron contracción mandibular y espasmos generalizados.

 Anamnesis faltante o relevante?

Antecedente de vacunación, mordeduras, medicamentos o drogas, infecciones dentales, otitis previas.

 Diagnósticos diferenciales?

Rabia, encefalitis, absceso faríngeo/procesos inflamatorios de la boca y encías?, intoxicación por estricnina?
CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN)

 Se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de un tétanos

generalizado o una encefalitis herpética y se inició tratamiento con inmunoglobulina
antitetánica (250 mg/día), aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y penicilina sódica. Además, se
indicó atracuronio en bolo debido a trismo.

 Periodo de incubación de tétanos?

CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN)

 Se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de un tétanos

generalizado o una encefalitis herpética y se inició tratamiento con inmunoglobulina
antitetánica (250 mg/día), aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y penicilina sódica. Además, se
indicó atracuronio en bolo debido a trismo.

 Periodo de incubación de tétanos?

3 a 21 días
CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN)

 Se realizó una punción lumbar que resultó sin bacterias al Gram, con leucocitos en límites
normales, tinta china negativa y PCR para virus herpes simplex 1 y 2 negativas.
 Con este resultado se suspendió tratamiento con aciclovir, ceftriaxona y ampicilina,
manteniendo la penicilina y aumentando la inmunoglobulina antitetánica a 500 mg/día.
Debido a ausencia de secreción en la herida plantar, no se tomó muestra de la misma.
 Se completaron tres dosis de inmunoglobulina antitetánica (1.250 mg en total) y al tercer
día de hospitalización se cambió el tratamiento de penicilina a metronidazol, además de
agregar baclofeno para la relajación muscular.
CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN)

 Habiendo completado ocho días con metronidazol y con mejoría clínica, se suspendieron
los antibióticos y se realizaron cultivos, los cuales fueron negativos y se decidió un manejo
expectante.
 Cumpliendo casi cuatro semanas internado, comenzó con una evidente disminución de la
hiperreflexia y clonus en general, pero persistiendo en la extremidad inferior derecha, por
lo que se suspendió el baclofeno.
 A los cuarenta días hospitalizado ya lograba sentarse y levantarse de la cama con ayuda.
Se dio de alta vigil y lúcido, sin problemas de deglución, sin fallas orgánicas y con
indicación de kinesioterapia intensiva, para continuar terapia de rehabilitación de forma
ambulatoria. Se controló posteriormente en el policlínico de neurología y el paciente estaba
totalmente asintomático.
BIBLIOGRAFIA

 Breviario para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles, 2021. 4a Edición, diciembre de 2021.
 Secretaría de Salud. (2018). Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades
Prevenibles por Vacunación.
 Heymann, David L. - ed., El control de las enfermedades transmisibles.18a ed. Washington, D.C.: OPS, 2005.
 Organización Mundial de la Salud. Tétanos. Actualizado 9 de mayo de 2018. Revisado en:
 https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tetanus
 Murray PR y col: Microbiología Médica. 7° Edición. Editorial Elsevier Saunders. 2014.
 SINAVE/DGE/Salud 2022. Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica, semana 13
 https://www.saludpublica.mx/index.php/spm/article/download/4362/4243/4306?__cf_chl_tk=Ql_xp11UWHcBkL0hQuQTa3bIsl
M3II4JVklL.ZKrG8Y-1650143802-0-gaNycGzNCNE