Aspectos éticos de la investigación

en Ciencias de la Salud.
 GUIÓN
1. Introducción
Dignidad, necesidades y derechos
2. La promoción y respeto a la autonomía como criterio de calidad
asistencial
El marco legal de la autonomía en los ámbitos sanitarios y sociales
Proceso de información y consentimiento
Las decisiones autónomas en la asistencia socio-sanitaria
3. Las directrices previas como protección de la autonomía y el
beneficio
Los criterios de decisión
Directrices previas y voluntades anticipadas en la CAPV
4. Conclusión
 EL FUNDAMENTO:
La dignidad

Fin en sí mismo
– Le valoren o no
Que no puede ser
utilizado sólo como
medio
Valor ABSOLUTO
IGUAL DIGNIDAD
 ATENTADOS CONTRA LA
DIGNIDAD
Ser considerado “disvalor” que hay que
eliminar (eugenesia) o curar
– Por sus características
– Por sus conductas
Ser considerado “no-valor” por carecer de
capacidades o recursos que nos interesan
– menosprecio, indiferencia, no tener en cuenta,
apartar si nos estorba, generalizaciones indebidas
Ser considerado “Valor-medio” para lograr fines
de otras personas:
– abuso y maltrato, paternalismos “fuertes”,
incapacitaciones excesivas
– Valor, si son “valiosas” para otros (Endelhart)
 Respeto a la dignidad como reconocimiento
DE NECESIDADES Y DERECHOS
Ser humano: ser CON NECESIDADES
– que se satisfacen en la relación
– dependiente de apoyo para su desarrollo hacia una vida autónoma y
responsable
NECESIDADES UNIVERSALES
– Básicas para todos los ciudadanos
– Fundamento de los derechos humanos
Derechos civiles (AUTONOMIA)
– Obligación de respeto ( no injerencia),y protección
Derechos sociales ( JUSTICIA)
– Obligación de satisfacción de las condiciones contextuales básicas
2. La promoción y respeto a la
AUTONOMÍA como criterio de
calidad asistencial
 2. PARA MEJORAR
LA CALIDAD DE VIDA
Doble dimensión de la CALIDAD DE VIDA ( Felce y Perry
1995)
– Objetiva: indicadores de vivienda, salud, recursos económicos,
dependencia funcional, apoyos…
– Subjetiva: satisfacción personal ( no siempre coincide con bien-
estar) pues depende del significado, de los valores
DEBEMOS:
– Intervenir, o no, para mejorar los indicadores objetivos de calidad
de vida o prevenir-detener su empeoramiento.
– Intervenir, o no, para satisfacer las necesidades de sentido que
mejoren los niveles de satisfacción personal.
 DOS MODELOS ASISTENCIALES
Modelo médico-naturalista
– La naturaleza como norma
moral
– el profesional es el
responsable “moral” de un
incapaz
– modelo vertical y paternalista
– Principio: “primun non
nocere”
Modelo deliberativo
– el objetivo de la relación
es “apropiarse” de la vida
( incluida la muerte)
– Compromiso con
encontrar el mejor modo,
el óptimo para vivir y morir
con dignidad
– Principio de autonomía
 PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

Derecho a gestionar la vida privada de acuerdo

con los propios valores y creencias, sin
interferencias de otros, incluido el propio estado.
En la asistencia socio-sanitaria: derecho a
gestionar el propio cuerpo, la salud y la
enfermedad, los recursos económicos y
materiales, la vida y la muerte, y la sexualidad.
PRESUPONE LA CAPACIDAD DE
AUTODETERMINACION
 RELACIÓN ASISTENCIAL

HACER EL BIEN

Autonomía

NO-MALEFICENCIA: BENEFICENCIA
•Valoración de riesgos
•Valoración de beneficios • Hacer “su bien”
•Buena praxis para •Indicadores “subjetivos
conseguir mejorar •Compromiso
indicadores “objetivos” de y responsabilidad
calidad de vida
 Pero…no siempre es Fácil.
MARIA
María tiene 52 años. Su madre, con la que siempre ha vivido
ha fallecido repentinamente. Su hermano que vive a 800
km ha tramitado via urgente una plaza en una residencia a
la que llega a las 10,30 h. acompañada por una
trabajadora social
No sabe cuanto tiempo se quedará, ni si seguirá en el taller,
ni si podrá ir a casa a dar de comer a Tom ( su perro)
Solo le han dicho el nombre de mucha gente y que tiene que
bañarse. Le han dado ropa limpia, pantalones, aunque ella
y su madre siempre han vestido falda o vestido
 La AUTONOMIA en la intervención
VALORAR LA CAPACIDAD
RESPETAR LA AUTONOMÍA
CAPACITAR A LA PERSONA NO
AUTÓNOMA
– Fortalecer las “capacidades”,
disminuyendo las “vulnerabilidades”
Valorar, respetar:
•PROTOCOLOS DE VALORACIÓN
•Intimidad y privacidad
•Información y consentimiento
•GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN CP
Intervenciones:
•Información adecuada y comprensible
•Cambiar factores contextuales

PROTEGER LAS DIMENSIONES

QUE NO PUEDE GESTIONAR
¿ Quién, qué y cómo se decide?:
•Posición de garantes
•Obligación de “mayor beneficio”
 Convención de la ONU
(Nueva York 2006; España 3.5.2008)
Enfoque de derechos
– Universalidad
– Vinculan la ética y el poder político ( exigible)
Enfoque de capacidades (Amartya Sen; Martha C.

Distintas causas de
Nussbaum)

MALTRATO
ABUSO Y/O
– Funcionamiento: lo que la persona hace o es
– Capacidades: lo que puede, es capaz de hacer y ser
– Objetivo: combinación de capacidades internas +
condiciones externas adecuadas
Enfoque funcionamientos seguros ( Jonathan Wolff;
Avner de-Shalit)
– Desventaja social por justicia social
– Desventaja social por reducción de auténticas oportunidades
para funcionamientos seguros
 Derechos de los pacientes
(L 41/2002 )
respeto a la dignidad humana, a la autonomía de su
voluntad e intimidad
consentimiento informado
a negarse al tratamiento
a establecer instrucciones previas
a la historia clínica y acceso a la misma
a la confidencialidad
a la libre elección de tratamiento
 Derechos recogidos en la ley de servicios
sociales de la CAPV ( dic 2008)

DIGNIDAD EVALUACION DE
NECESIDADES
AUTONOMÍA PLAN INDIVIDUAL
CALIDAD DEL SERVICIO
PRIVACIDAD- PARTICIPACIÓN
CONFIDENCIALIDAD CONOCIMIENTO Y
DEFENSA DE MIS
INFORMACION DERECHOS
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEFINICION
Explicación, a un paciente atento y mentalmente
competente, de la naturaleza de su situación,
así como del balance entre los efectos de la
misma y los riesgos y beneficios de los
procedimientos o intervenciones recomendadas,
para a continuación consentir o rechazar los
mismos de acuerdo con su escala de valores
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Excepciones
Urgencia vital
Grave peligro para la salud pública. Se
comunicará a la autoridad judicial si supone
internamiento
Incompetencia del paciente
Incapacidad legal
Rechazo explícito
Búsqueda de representante
 CAPACIDAD

Dimensión legal
– potestad de ejercer derechos como expresión de la
autonomía personal
– tiene como resultado actos de efectos jurídicos
Dimensión ética-psicológica
– estado psicológico que posibilita tomar decisiones o
realizar actos de acuerdo a la propia identidad
 DECISION AUTÓNOMA

VOLUNTARIA
– Ausencia de coacción
INFORMADA
– Completa y comprensible
COMPETENTE
– Comprendida, apreciada,
elegida y estable
AUTÉNTICA
– coherente
 Jon y María
Jon y María son pareja y forman parte de un programa de
educación para una vida independiente. Dentro del programa
hay un apartado para la educación sexual. En una de las
sesiones el monitor se da cuenta de que Jon y María tienen
relaciones sexuales y decide hablar con ellos.
María le cuenta que no le gusta tener relaciones con Jon
porque le hace daño, pero cree que si no las tiene, romperá
con Jon, le sacarán del programa y tendrá que vivir toda la
vida en la residencia.
3. LAS DIRECTRICES PREVIAS como
protección de la
AUTONOMIA Y del BENEFICIO
 TUTELAR para el “mayor beneficio” para
otra persona
Para proteger los derechos y
lograr los recursos que
satisfagan las necesidades
personales y sociales
Se establece en beneficio
– Art. 154( “patria potestad en
beneficio”); Art. 216 (tutelares
en beneficio); Art. 223 (en
caso de que decida el juez
sobre la tutela, lo hace “para el
control del beneficio”)
Ejercida por:
– familiares (en orden o
no); puede excusarse en
15 días
– persona jurídica
(fundaciones, instituto
tutelar);
– quien propone la propia
persona (autotutela)
 Decidir por otra persona
RESPONSABLEMENTE

Criterio subjetivo No sirven para los

que nunca han sido
– Directrices previas
capaces o no
Criterio de representación conocemos sus
valores y
– Tutor, familiar o allegado con
preferencias
los valores de la propia
persona
Físico
Criterio de mayor beneficio Emocional
Social
 EVALUACIÓN DEL BENEFICIO
Drane y Couleman (1995)
Criterios de calidad biológica
– somato-sensorial:placer-dolor; respuestas funcionales
propiamente humanas
– fisiológico-conductual: funcionalidad física y emotiva
Criterios de calidad psicológica
– cognitivo-racional:vigilia, conciencia, introspección
– ético-volitivo:autonomía, independencia, elección moral
Criterios de calidad social:
– social: capacidad de relación, expectativas de cuidado y apoyo
– económico: costo-beneficio esperable
 Un recurso para decidir bien

IMPULSAR LA DETECCIÓN, REDACCIÓN,

REGISTRO, ETC… DE DIRECTRICES PREVIAS
– DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
– HISTORIAS DE VALORES
– AUTOTUTELAS
– …
En el ámbito SANITARIO y de los SERVICIOS
SOCIALES
 Ley de servicios sociales de la CAPV
( dic 2008)

Artic. 9. Derecho a dar instrucciones

previas para situaciones futuras de
incapacidad respecto a asistencia o
cuidados que se puedan procurar y
derecho a la autotutela, …
 Algunas dificultades en los servicios
sociales

No hay registro
– En el notario
– ¿Quién y cómo se accede?
Se registra en el medio social
– ¿Cómo se coordina con el documento de voluntades
anticipadas?
¿ que contenidos se pueden incluir?
 Derechos de los pacientes
(L 41/2002 )
respeto a la dignidad humana, a la autonomía de su
voluntad e intimidad
consentimiento informado
a negarse al tratamiento LEY DE
VOLUNTADES
a establecer instrucciones previas ANTICIPADAS
a la historia clínica y acceso a la misma DE LA CAPV.
Ley 7/2002
a la confidencialidad
a la libre elección de tratamiento
 LEY DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS. Ley 7/2002
Fundamento: Respeto a los derechos y dignidad
de la persona enferma
Objetivo: Expresar anticipadamente la voluntad
respecto a las decisiones relativas a su salud de
acuerdo a sus valores personales en el marco
de la relación médico-paciente-familia
Posibilidad de disponibilidad del documento:
Registro (Decreto 270/2003)
 VOLUNTADES ANTICIPADAS

Proceso en el que una

persona planifica los
cuidados sanitarios que
desea recibir en el futuro,
en particular para el
momento en que no sea
capaz por sí mismo de
tomar decisiones
 TERMINOS

Voluntades anticipadas
Instrucciones previas
Directrices previas
Testamento vital
Planificación de cuidados
 DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS (DVA)

Documento dirigido al médico responsable, en el que

una persona mayor de edad con capacidad suficiente
y de manera libre, expresa las instrucciones a tener
en cuenta cuando se halle en una situación en que
las circunstancias que concurren no le permiten
expresar personalmente su voluntad.
 EVALUAR AL FINAL DE LA VIDA
Evaluación clínica No hacer daño
– Indicado/contraindicado y hacer buenas prácticas

Evaluación de los recursos

– Proporcionado/ No discriminar
desproporcionado
Evaluación del propio
paciente Valorar, respetar y proteger
– Ordinario/extraordinario La autonomía
(consentimiento informado
o voluntades anticipadas)
 ¿ QUÉ SE PUEDE
EXPRESAR EN UN (DVA) ?

Principios vitales
Elecciones respecto a situaciones
sanitarias concretas
Aceptación o rechazo de tratamientos y
cuidados propuestos
Designación de un representante
Otras: donación de órganos...
 VALIDEZ Y EFICACIA

Es válido cuando se realiza:

– ante notario
– ante funcionario del registro
– ante tres testigos
Es eficaz:
– si la solicitud no es ilegal
– si la solicitud no está contraindicada
EL PACIENTE DEBE COMPRENDER

Las VA discuten y escogen entre opciones de

tratamiento que serán aplicadas en el futuro
El DVA se aplicará sólo en el caso de
incompetencia
La discusión incluye a un representante
Puede modificar el DVA en cualquier momento
¿ CÓMO DAR A CONOCER UN DVA ?
Copias: familia, médico
Historia clínica
Registro
– recopilación y custodia
– información a los profesionales sanitarios
– comunicación de su contenido
– coordinación con otros registros
 CONCLUSIONES
Una enfermedad-dependencia-
discapacidad grave es un
acontecimiento/episodio vital para los
seres humanos, en que se juega la
dignidad
El consentimiento informado es una
conquista moral
DVA: Herramienta al servicio de la
dignidad
Importancia de fomentar la
planificación de cuidados
CONCLUSIÓN:
Fomentar la RESPONSABILIDAD