METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

EL CATABOLISMO DEL HEM PRODUCE BILIRRUBINA

La bilirrubina es el producto catabolico del grupo hem, aproximadamente el 75%
deriva de la hemoglobina contenida en los hematies viejos, que son fagocitados
por celulas mononucleares del bazo, la médula ósea y el hígado, el resto proviene
de citocromos(p450), mitocondrias o eritrocitos defectuosos detruidos en la
médula ósea, antes de ser liberados. En condiciones funcionales, en el adulto
humano se destruyen de 1 a 2 por 10 8 de GR por cada hora. Por tanto, en un día,
un sujeto de 70 kg de peso recambia aproximadamente 6 g de Hb. Cuando se
destruye la Hb en el cuerpo, la globina se degrada hasta sus aminoácidos
constituyentes, mismos que se reutilizan, y el hierro hémico se incorpora a la
reserva de porfirinica libre de hierro del hem es degradada.
El catabolismo del hem de todas las hemoproteínas, al parecer se lleva a cabo en
las fracciones microsómicas de las células reticuloendoteliales mediante un
sistema complejo de enzimas llamado hemoxigenasa. Para cuando el hem de las
hemoproteínas llega al sistema hem oxigenasa, por lo general, el hierro ya ha sido
oxidado a la forma férrica, constituyendo la hemina. El sistema hemoxigenasa es
inducible por sustratos. Esta localizado en intima proximidad con el sistema
microsómico de transporte de electrones. La hemina se reduce con el NADHP, y
con la ayuda de mas NADHP se añade oxígeno al puente alfa-metenilo entre los
pirroles I y II de la porfirina. El ion ferroso nuevamente es oxidado a la forma
férrica. Con la ulterior adición de oxígeno, se libera ion férrico y se produce
monóxido de carbono y una cantidad equimolar de biliverdina IX alfa resulta de la
fragmentación del anillo tetrapirrolico.
Se calcula que 1 g de Hb rinde 35 mg de bilirrubina. La formación diaria de
bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250 a 350 mg (600-
1000ml al día), mismos que derivan principalmente de la Hb, pero también de la
eritropoyesis ineficaz y otras proteínas hemicas como el citocromo P450.
La conversión química de hem en bilirrubina por las células reticuloendoteliales,
puede ser observada, como el color rojo purpura del hem en un hematoma que
lentamente va cambiando al pigmento amarillo de la bilirrubina.
La bilirrubina que se forma en los tejidos periféricos se transporta al hígado por la
bilirrubina plasmática.

Hem
oxigenasa NADPHN NADPHNADP
HEM HEM (Férrico) ADP HEM(Ferroso)

Exhala CO
Biliverdina reductasa
HIDROXI-HEM (Hemina) Fe es reutilizado
BILIVERDINA

BILIRRUBINA INDIRECTA

El metabolismo posterior de la bilirrubina tiene lugar primordialmente en ese

órgano. Puede dividirse en tres procesos:
1) captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático
2) conjugación de la bilirrubina en el retículo endoplasmático liso
3) secreción de bilirrubina conjugada en la bilis.
1. CAPTACION DE LA BILIRRUBINA POR EL HIGADO
La bilirrubina es poco soluble en el plasma y en el agua, pero en el primero está
ligada a proteínas, específicamente a la albumina en su sitio de afinidad elevada.
La bilirrubina que sobrepasa esta cantidad puede enlazarse solo débilmente y por
tanto puede desprenderse con facilidad y difundirse en los tejidos. Numerosos
compuestos pueden desplazar a la bilirrubina de la albumina y por tanto, tienen
efectos clínicos significativos.
En el hígado, la bilirrubina al parecer es eliminada de los hepatocitos por un
sistema saturable medido por un portador. Este sistema de transporte facilitado
tiene una capacidad muy grande, de manera que inclusive en condiciones
patológicas, el sistema no parece ser limitante de la velocidad en el metabolismo
de la bilirrubina.
Debido a que este sistema de transporte facilitado permite el equilibrio de la
bilirrubina a través de la membrana sinusoidal del hepatocito, esta captación neta
de la bilirrubina será dependiente de la eliminación de la misma por las vías
metabólicas.
2. LA CONJUGACION DE BILIRRUBINA CON ACIDO GLUCURONICO
TIENEN LUGAR EN EL HIGADO
La bilirrubina es no polar y puede persistir en las células (por ejemplo, ligada a
lípidos) si no se convierte en hidrosoluble. Los hepatocitos la convierten en el tipo
polar, que es la variedad que se excreta en la bilis, mediante la adición de
moléculas de ácido glucurónico. Este proceso se denomina también conjugación y
puede emplear otras moléculas polares aparte del ácido glucurónico (por ejemplo,
el sulfato). Al preparase para su excreción, muchas hormonas esteroides y
fármacos también se convierten en derivados hidrosolubles mediante conjugación.
El hígado contiene por lo menos dos isoformas de glucuronosiltransferasa y
ambas actúan sobre la bilirrubina. Estas enzimas se localizan de manera principal
en el reticuloendotelio liso y utilizan ácido UDP-glucurónico como donador de
glucuronosilo el glucurónido de bilirrubina es un intermedio que en seguida se
convierte en diglucurónido. La mayor parte de la bilirrubina que se excreta en la
bilis de los mamíferos lo hace como diglucurónido de bilirrubina. Sin embargo,
cuando la bilirrubina conjugada existe de manera anormal en el plasma humano
(por ejemplo, en la ictericia obstructiva) predominan los monoglucurónidos. La
actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa puede inducirse por ciertos fármacos
de utilidad en la clínica, incluyendo el fenobarbital. Posteriormente, en los
comentarios sobre los trastornos hereditarios de la conjugación de la bilirrubina se
presentara más información sobre la glucuronosilación.
3. LA BILIRRUBINA ES SECRETADA EN LA BILIS
La secreción de bilirrubina conjugada en la bilis se lleva a cabo por un mecanismo
de transporte activo, gracias a dos proteínas (MOAT, MRP-2), el cual es probable
que sea el factor limitante de la velocidad para el proceso completo del
metabolismo hepático de la bilirrubina. En condiciones fisiológicas, en esencia
toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. Solo después de
fototerapia, se puede encontrar en la bilis cantidades significativas de bilirrubina no
conjugada.
En el hígado hay múltiples sistemas para secretar compuestos naturales y
farmacéuticos en la bilis después de su metabolismo. Algunos de estos sistemas
secretorios son compartidos por los diglucurónidos de bilirrubina, pero otros al
parecer operan independientemente.
LA BILIRRUBINA CONJUGADA ES REDUCIDA A UROBILINOGENO POR
BACTERIAS INTESTINALES
Conforme la bilirrubina conjugada llega al íleon terminal y al intestino grueso, los
glucurónidos son separados por enzimas bacterianas específicas
(betaglucuronidasas) y el pigmento es reducido posteriormente por la flora fecal a
un grupo de compuestos tetrapirrolicos incoloros llamados urobilinógenos. Parte
del urobilinógeno se reasborve por la mucosa intestinal hacia la sangre, pero la
mayoría vuelve a eliminarse por el hígado hacia el intestino, cerca de un 5 % se
elimina por los riñones por medio de la orina. Después de la exposición de la orina
al aire el urobilinógeno se oxida hacia urobilina, si se trata de las heces, el
urobilinógeno se modifica y se oxida para dar la estercobilina.
VALORES NORMALES DE BILIRRUBINA SERICA
B.I 0,1-0,4 mg/dl
B.D 0,2-0,7 mg/dl
B.T 0.3-1,1 mg/dl.
ICTERICIAS
Se denomina ictericia a las coloración amarillade la piel y de las mucosas por
aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea. Es una de las
alteraciones de la coloración de la piel de mayor significado clínico.

Para reconocerla se debe examinar al paciente con luz natural, porque la luz
artificial piede disimular hiperbilirrubinemias leves. En la esclerotica y en el paladar
blando la ictericia se reconoce con facilidad por la especial afinidad de la
bilirrubina por la elastina.

La sensibilidad del examen aumentaal 83% cuando la bilirrubina supera los

10mg/dl, y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dl. Los valores entre 1 y 2 mg/dl
definen la hiperbilirrubinemia subclinica con significado diagnóstico.

Etiología
Hay 3 razones por las que pueden aumentar la concentración de bilirrubina en el
plasma:
 Hemolisis, la degradación aumentada de Hb produce bilirrubina que satura el
mecanismo de esterificación

 Fallo del mecanismo de esterificación en el interior del hepatocito.

 Obstrucción del sistema biliar

De acuerdo con su mecanismo y causas tenemos:

1. Hiperbilirrubinemia no conjugada

a. Sobreproducción

Hemolisis extravascular.- aumento de la destrucción de eritrocitos por el SRE

Extravasion.- Los macrofagos alveolares degradan la hb. de los hematomas

Hemolisis intravascular.

Diseritropoyesis.- anemia megaloblástica, la deficiencia de Fe severa, la porfiria.

b. Disminución de la captación hepática

Insuficiencia cardíaca: hígado congestivo, isquemia por hipoperfusión (shock)

Shunt portosistémicos: cirrosis

Trastornos hereditarios: enfermedad de Gilbert

Fármacos: tóxicos, rifampicina

C. Disminución de la conjugación

 Trastornos hereditarios: Síndrome de Crigler Najar l y ll, enfermedad ce Gilbert.

 Fisiológica: inmadurez neonatal.

 Fármacos que afectan al actividad de la glucoroniltransferasa, etilnestradol,

gemtamicina

 Hepatopatías: sólo en estadios avanzados

2. Hiperbilirrubinemia conjugada

a) Enfermedad hepatocelular

o Infecciones:

Virus.- virus A, B y C, herpesvirus, fiebre amarilla, adenovirus, enterovirus y

otros,

Bacterias.- tuberculosis leptospirosis, sífilis, brucellosis, otros.

Hongos.- candida, blastomices, coccidiodes, histoplasma, otros.

Parásitos.- helmintos ( ascaris, fasciola, esquistosoma).

Protozoarios.- amebiasis, plasmodium, toxoplasmosis, leishmaniasis.

o Neoplasias: hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, linfoma,

hemangioendotelioma, hepatoblastoma.

o Enfermedades metabólicas hereditarias: enfermadad de Wilson, porfirias,

deficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis hepática congénita, enfermedad
fibroquistica.
o Enfermedades sistemicas.- isquemia aguda, hígado congestivo (Insuficiencia
carfiaca), enfermedad hepática venoclusiva.

o Fármacos y toxinas: alcohol, amantadina, arsénico (3), hierbas.

o Inmunologicas: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, Les, síndrome de

superposición.

o Otras: amiloidosis, sarcoidosis, cirrosis criptogenetica y cirrosis biliar

secundaria entre otras.

b) Colestasis intrahepática

 Hepatopatias agudas: hepatitis virales, hepatitis alcohólica, esteatopatías no

alcohólicas (Diabetes, obesidad, dislipidemia, drogas, cirugía resectiva del
intestino delgado), sepsis, posoperatorio.

 Hepatopatías crónicas: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria,

hepatitis inmune, hepatitis virales, cirrosis de diferentes etiologias

 Trasplante de organos: rechazo de injerto, enfermedad venoclusiva.

 Enfermedades granulomatosas e infiltrativas: tuberculosis, linfomas,

sarcoidosis, amiloidosis

 Embarazo: colestasis intrahepatica del embarazo (mecanismo no aclarado)

 enfermedades hereditarias; síndrome de Dubin Jhonson, S. De Rotor,

colestasis recureente intrahepatica benigna

c) Colestasis extrahepática

 Coledocolitiasis

 Pancreatitis: aguda y crónica

 Neoplasias: cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de

Vater.

 Compromiso del hilio hepático: adenopatias portales tumorales e inflamatorias

LA HIPERBILIRRUBINEMIA CAUSA ICTERICIA

Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe

hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia puede deberse a la producción de más
bilirrubina de la que el hígado normal puede excretar o a la insuficiencia de un
hígado dañado para excretar bilirrubina producida en cantidades normales.

Ante la ausencia de daño hepático, la obstrucción de los conductos excretorios del

hígado previniendo la excreción de bilirrubina, también causara hiperbilirrubinemia.
En todos estos trastornos, la bilirrubina se acumula en la sangre y cuando alcanza
una cierta concentración (aprox. 2 a 2.5 mg/dl) se difunde dentro de los tejidos, los
cuales adquieren color amarillo. Este trastorno se denomina ictericia.

Definiciones breves sobre algunas patologías de hiperbilirrubinemias no

conjugadas y conjugadas.

ANEMIA HEMOLITICA

Son causas importantes de hiperbilirrubinemia no conjugada, aunque esta última

solo es leve (<4mg/dl), no llega a aumentar tanto debido a la función normal del
hígado.

ICTERICIA FISIOLOGICA NEONATAL

Es un estado transitorio, es el origen más frecuente de hiperbilirrubinemia no

conjugada. Se produce por hemolisis acelerada alrededor del momento del
nacimiento y por un sistema hepático inmaduro para la captación, conjugación y
secreción de bilirrubina. La bilirrubina indirecta aumenta en sangre lo que puede
provocar quernicteros que puede causar retraso mental. El tratamiento
FENOBARBITAL es eficaz junto con la fototerapia (luz azul), ya que promueve la
excreción hepática de bilirrubina indirecta al convertir algo de bilirrubina en otros
derivados.

SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I

Ictericia no hemolítica congénita. Es un trastorno autosómico recesivo, se

caracteriza por una ictericia congénita grave (la bilirrubina sérica por lo general
excede a 20 mg/dl) debido a mutaciones del gen que codifica a la actividad
enzimática de BILIRRUBINA UGT-I (glucoronisiltransferasa).

Suele ser mortal los primeros 15 meses de vida, su tratamiento es fototerapia.

SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II

También hay mutaciones en el gen que codifica BILIRRUBINA-UGT, pero la

evolución de la enfermedad es más benigna que la del tipo I, sus concentraciones
séricas no exceden de 20 mg/dl. Su tratamiento es fenobarbital.

SINDROME DE GILBERT

Mutaciones en el gen que codifica la actividad de la BILIRRUBINA-UGT,

predomina en varones. Es llamado también hiperbilirrubinemia constitucional.

ICTERICIA TOXICA (HIPERBILIRRUBINEMIA TOXICA)

La hiperbilirrubinemia no conjugada puede originarse por disfunción hepática por

una toxina; como cloroformo, arfenamidas, tetracloruro de carbono,
acetaminofeno, virus de la hepatitis, cirrosis e intoxicación por hongos (amanita).
Estos trastornos adquiridos se deben a daño de las células del parénquima
hepático que altera la conjugación.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON

Es una alteración hereditaria del metabolismo de la bilirrubina. Es benigno, consta

de hiperbilirrubinemia conjugada durante la niñez o la vida adulta se produce por
mutaciones en el gen que codifica MRP-2, la proteína incluida en la secreción de
bilirrubina conjugada hacia bilis.

SINDROME DE ROTOR

Es una enfermedad benigna, caracterizada por hiperbilirrubinemia conjugada

crónica y datos histológicos normales en el hígado, no se ha identificado causa
precisa.
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
Se clasifica en:
PREHEPATICA, HEPATICA Y POSTHEPATICA
ICTERICIAS PREHEPATICAS (HEMOLISIS)

- Produccion excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de

grandes hematomas.
- Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardiaca congestiva
grave.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Excesiva destrucción de G.R.(Pre hepática).
Disminución de la captación, conjugación o secreción de
bilirrubina (Hepática).
Ictericia obstructiva (Bloqueo pos hepático).
Excesiva destrucción de glóbulos rojos (pre hepática)
Fisiopatología
La causa fundamental de este tipo de ictericia son las anemias hemolíticas en
cualquiera de sus tipos. Raramente se pueden deber al catabolismo de la
hemoglobina procedente de una eritropoyesis ineficaz o de otros shunts
hiperbilirrubinémicos. En estos casos, la capacidad de conjugación del hígado se
encuentra superada y el reflujo de bilirrubina libre hacia el plasma aumenta sus
niveles al ser imposible eliminarla
por vía urinaria. Tanto la urobilina como el estercobilinógeno se encuentran
aumentados al ser mayor la excreción de bilirrubina conjugada que llega al
intestino.
Se acompañan de un síndrome hemolítico que se caracteriza por anemia,
aumento de los reticulocitos e hipersideremia, disminución de la haptoglobina
sérica y de la vida media eritrocitaria, además de los caracteres propios de la
entidad concreta que la determina.
Raramente cursa con niveles superiores a 5mg/dl. En la eritropoyesis ineficaz no
hay disminución de la vida media eritrocitaria.
Varias drogas pueden causar hemólisis, al alterar la eritropoyesis o como
consecuencia colateral de la misma. La hemólisis usualmente resulta de una
reacción de hipersensibilidad a drogas y las qua más frecuentemente se citan son
la

 Clorpromazina
 Quinidina
 Fenacetina
 Sulfonamidas
 Penicilina
 Cefalosporina
 Insulina
 ICTERICIA HEPATICA (HEPATOCELULAR)
- Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
- Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuronosiltransferasa.
Hereditaria: Sindrome de Crigler-najjar tipo I y II
Adquirida: fármacos, hepatopatía grave.
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal.
- Trastornos hereditarios de la excreción: Sindrome de Dubin-johnson y
Rotor.
- Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
- Por colestasis intrahepatica:
Aguda fármacos, sepsis, embarazo. Posoperatorio
Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.

Disminución de la captación, conjugación, o secreción de bilirrubina

(hepática).
Fisiopatología
La ictericia neonatal puede ocurrir cuando existe deficiencia de la glucoronil-
transferasa, enzima necesaria para la conjugación de la
bilirrubina con el ácido glucorónico. Ocurre frecuentemente en niños prematuros,
quienes han sido tratados exitosamente con fenobarbital, la cual estimula la
reacción enzimática esencial, con mejoría progresiva a los días o semanas. En
una condición similar como es el síndrome de Crigler-Najjar, la actividad de la
gluronil transferasa está ausente congénitamente, por lo que se acumula
bilirrubina no conjugada que cruza la barrera hematoencefálica y se deposita en
los ganglios basales del cerebro, causando daño cerebral, situación denominada
kernicterus, lo cual solo ocurre en prematuros o recién nacidos, debido a la
impermeabilidad de la barrera hematoencefálica de los infantes.
La captación disminuida de la bilirrubina que interfiere con su conjugación puede
causar ictericia. Esta disminución de la captación por
las células hepáticas as probablemente debida a la falta de suficiente glucoronil-
transferasa para efectuar la liberación de la bilirrubina no
conjugada desde la albúmina en la cual ha sido transportada. Esto sucede como
una condición familiar y benigna, llamada Síndrome de Gilbert que ocurre en el 5%
de la población masculina; Se han descrito dos tipos del
Síndrome de Gilbert:
 uno que involucra a la disminución de la depuración de la
bilirrubina,especialmente en situaciones de ayuno.
 y otro en el cual la hemólisis puede ser demostrada.
El primer tipo es el más común y tierra pocos efectos clínicos, excepto por la
ictericia transitoria.
ICTERICIA POST-HEPATICA (obstructiva y síndrome colestásico)
Se han descrito dos tipos de ictericia obstructiva:
 Bloqueo intrahepático o por falla de la función de los hepatocitos
 Bloqueo extra hepático, la cual comúnmente es secundaria a colecistitis o
colelitiasis.
Fisiopatología
El bloqueo intrahepático comúnmente ocurre en la hepatitis y en la falla
hepatocelular debido a cirrosis hepática. Algunos agentes farmacológicos como
los contraceptivos orales y la clorpropamida (diabinese) han sido demostrados
como hepatotoxicos, por ocasionar lesión intracelular y bloqueo intrahepático en
ciertas personas.
Las causas obstructivas extra hepáticas en los adultos, incluyen a los cálculos,
cáncer intra o extra hepático obstrucción quirúrgica de la ampolla de Vater, y
otros.
Por lo tanto el defecto puede encontrarse bien a nivel del hepatocito, por lesión
estructural del mismo o por una alteración funcional sin lesión histológica
aparente, o bien a nivel de los canalículos y conductos septales (colestasis
intrahepático) Finalmente el impedimento al flujo, biliar puede deberse a un
obstáculo mecánico de diversa índole en la vía biliar principal (colestasis
extrahepática). Por lo tanto la obstrucción impide la excreción de la bilirrubina en el
flujo biliar, por lo que se acumula el exceso de bilirrubina conjugada.

En anterior figura se observa cómo afecciones que alteran la función hepatocitaria

en su citoplasma, una vez superado el pasometabólico del retículo endoplásmico:
1. En la membrana canalicular
2. Canalículo biliar
3. Vías biliares secundarias
 4. Impiden la excreción de la bilirrubina con el resto de
componentes de la secreción biliar. De la misma forma, obstáculos
generalmente mecánicos en las vías biliares principales extrahepáticas.
5. Hepático o colédoco
6. Impiden la salida da la bilis.
Ambos tipos se acompañan de un síndrome clínico y analítico de colestasis,
además del cuadro propio de la patología fundamental que la condiciona.
 LABORATORIO
DIFERENCIAS ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ICTERICIAS

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ICTERICO

En la actualidad es posible realizar el diagnóstico en más del 90% de los casos.

Para ello es necesario relacionar:

1. Los datos obtenidos por la anamnesis

2. El examen físico

3. Los exámenes de laboratorio

4. Los métodos por imágenes no invasivos, en especial la ecografía

5. Los estudios invasivos y endoscopicos.

Anamnesis

Edad y sexo:
Antes de los 30 añoscausa probable Hepatitis Viral
Después de los 50 años predominan las Litiasis Biliar, Cáncer (de páncreas
y de la vía biliar) y la cirrosis alcohólica
A cualquier edad producida por fármacos hepatotóxicos, más que todo en
pacientes polimedicados.
Sexo  Mujeres; con mayor incidencia (Litiasis Biliar), las 5 F (female, forty,
fat, fertility, family). Y la cirrosis biliar primaria, hígado graso agudo (se
presenta en el 3 trimestre de embarazo).
Hombres; cirrosis alcohólica.
Hábitos y tóxicos:
Hábitos sexuales; promiscuidad, homosexualidad, bisexualidad.
Drogadicción; exposición a virus de la hepatitis B y C.
Alcoholismo; esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, cirrosis alcohólico de
laennec.
Exposición y contactos; riesgos laborales, tratamientos odontológicos y
transfusiones (puerta de entrada viral).
Ingesta de medicamentos hepatotóxicos
Forma de comienzo:
- Ictericia de comienzo brusco (es hepatitis viral, drogas y litiasis coledociana)
- Ictericia de comienzo lento (neoplasia de páncreas y cirrosis).
Presencia de escalofríos y fiebre:
Fiebre; acompaña a la ictericia de la hepatitis viral, hepatitis toxicas, litiasis, y el
hígado de sepsis.
- Fiebre, astenia, anorexia, artralgias (etapa pre-ictérica de la hepatitis A).
Dolor abdominal:
Orientado a la etiología probable de la ictericia.
- Obstrucción litiásica (dolor tipo cólico, brusco, localizado en el Hipocondrio
derecho y en el epigastrio irradiado al dorso y hombro derecho).
- Patología pancreática (dolor sordo, profundo, localizado en epigastrio y
propagado al dorso).
- Hepatitis viral (dolor como sensación de pesadez, o plenitud en hipocondrio
derecho).
Prurito:
Síndrome de colestasis intrahepática o extrahepática. Puede ser universal o
solo en las palmas y plantas.
Deterioro del estado general:
Pérdida de peso (Cáncer de páncreas).
Otros antecedentes:
Características de orina, material fecal. Intolerancia a grasas, existencia de
cirugías previas de vías biliares. Enfermedad inflamatoria intestinal o colangitis
esclerosante.
EXAMEN FISICO
INSPECCION
Estado general
Ictericia obstructiva; paciente con impresión de más ictericia que enfermos.
Si tienen enfermedad hepatocelular, presencia de ictericias moderadas o leves
pero muestran mayor compromiso del estado general.
Grado de ictericia
- Color amarillo pálido (ICTERICIA FLAVÍNICA) indica la coexistencia de
anemia e ictericia leve (ictericia hemolítica).
- Color amarillo rojizo (ICTERICIA RUBÍNICA) por lesiones
hepatocelulares.
- Un tinte verde aceituna (ICTERICIA VERDÍNICA) en pacientes con
colestasis.
Piel:
Además de los signos de rascado en los casos de colestasis, otros signos
característicos que deben buscarse en la piel de un paciente con ictericia en el
que se sospecha hepatopatía crónica (cirrosis), son las telangiectasias
aracniformes o en papel de moneda, el rinofima, el eritema palmar, la
distribución feminoide del vello pubiano del hombre y la circulación colateral.
En algunos casos palidez, debida a la anemia. Además de la origina por
hemolisis, puede ser necesario demostrar la pérdida de sangre en materia
fecal. Su presencia puede observarse en el ampuloma o cáncer de la ampolla
de váter que obstruye la vía biliar y en las neoplasias digestivas que
comprometen al hígado.
Los xantelasmas de los parpados en pacientes con obstrucción crónica de la
via biliar intrahepática (cirrosis biliar primaria).
Sistema linfoganglionar; presencia de adenomegalias generalizadas en un
paciente con ictericia hará pensar en mononucleosis infecciosa.
El hallazgo del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o
centinela) generara sospecha de neoplasia pancreática o gástrica con
metástasis hepática.
PALPACION
PALPACION HEPATICA
Hepatitis viral; hepatomegalia no siempre reconocible, es blanda y dolorosa.
Cirrosis hepática; a la palpación revela, hígado de consistencia firme y un
borde filoso. Si existe ascitis, puede comprobarse el signo del tempano.
Hepatomegalia más frémito y frote en la perihepatitis de las metástasis.
PALPACION DE VESICULA BILIAR
Palpación de una vesícula palpable, que a veces también puede ser visible en
un paciente ictérico (signo de bard y pick) en una manifestación de obstrucción
mecánica de la vía biliar por debajo del conducto cístico.
PALPACION DEL BAZO
Esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o hemolítica.
En la cirrosis forma parte de la hipertensión portal. La existencia de ictericia
flavínica con hiperbilirrubinemia no conjugada, anemia y bazo palpable
constituye la triada del síndrome hemolítico.
Si es masiva la esplenomegalia, se deberá pensar en hemopatía maligna o
síndrome mieloproliferativo.
Su padece cuadro clínico y humoral de colestasis con esplenomegalia
colangitis esclerosante, enfermedades infiltrativas, TBC miliar.

OTROS HALLAZGOS:
Manifestaciones neurológicas asterixis, aliento hepático y distintos grados de
depresión del sensorio.
También el médico debe examinar el Color de la orina y de la materia fecal, e
interrogar sobre este.
EXAMENES DE LABORATORIO
1. Hemograma descensos del hematocrito, y deformaciones del GR.
Leucocitosis con neutrofilia (hepatitis alcohólica, coledocolitiasis y si es
complicada por colangitis).
2. Eritrosedimentación
3. Hepatograma bilirrubina (depende al tipo de ictericias estará aumentada).
 Ictericia hemolítica 5mg/dl
Ictericia hepatocelular valores crecientes
Ictericia obstructiva estabiliza en meseta, en 30mg/dl
4. Enzimas hepáticas  transaminasas y fosfatasa alcalina;
seudocolinestarasa, lactatodeshidrogenasa.
5. Factores de coagulación  V,II,VII,IX,X.
6. Proteinograma electroforético  suficiencia hepática según la albumina.
METODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS
1. ECOGRAFIA HEPATOBILIAR
2. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
3. COLANGIORESONANCIA
4. RADIOLOGIA SIMPLE (poca utilidad en hipocondrio derecho).
5. CENTELLOGRAMA HEPATOESPLENICO
ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCOPICOS
1. COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA PERCUTANEA.
2. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
3. ECOENDOSCOPIA
4. BIOPSIA HEPATICA

FARMACOS E ICTERICIA
Algunos fármacos de uso común capaces de producir ictericia
Isoniacida, rifampicina, eritromicina, trimetropina-sulfametoxazol, tetratciclinas, ketoconazol,
tiabendazol.
Furosemida, alfa-metildopa, captopril, nifedipina, warfarina.
Clorpropamida, tobultamida, fenformina.
Estrógenos (anticonceptivos)
Naproxeno, sulindac.
Clorpromazina
Penicilamina
Metotrexato.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ICTERICIA HEPATOCELULAR Y

COLESTASICA
ICTERICIA HEPATOCELULAR COLESTASICA
Aumento de las Marcado 30mg/dl Leve <30mg/dl
transaminasas
Aumento de la FA leve Marcado
Aumento de las sales biliares Leve Marcado (prurito)
Respuesta del TP a la vit. K no Si