ICTUS

MC César Renán Altamirano Ramírez

Residente de Medicina Emergencia y Desastre
Introducción y Epidemiología

Tercera causa de muerte en el mundo

occidental

La primera causa de discapacidad física en las

personas adultas

Es la segunda causa de demencia

 ICTUS: Una verdadera emergencia.

Conlleva alta carga socio-sanitaria

El papel de los servicios de Urgencias resulta

clave

Es fundamental una actuación multidisciplinar

Ictus [una emergencia del pasado con una mirada al futuro]. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Grupo de Trabajo Neuro SEMES, 2022.
Concepto y Clasificación

El ictus o ACV es un déficit neurológico focal o global de origen vascular. ACV isquémico, es la
etapa aguda de la ECV, con más de 60 minutos de duración y con cambios que se podrían detectar
en las imágenes y/o anatomía patológica.

El 85% de los ictus son de etiología isquémica y en un 15 % hemorrágica

Infarto: isquemia que produce la muerte neuronal. Es la zona de necrosis, secundaria a la

isquemia.

Penumbra: zona de isquemia que no se ha infartado, con flujo cerebral disminuido, puede revertir a
tejido normal. Si la isquemia se mantiene en el tiempo, las zonas de penumbra se transformarán en
infarto

Cada minuto de ictus isquémico agudo podría provocar la pérdida de 1,9 millones neuronas

Cilla, Rebeca Vara, et al. "Código ictus, "el tiempo es cerebro”: TC multimodal en el estudio del código ictus. Claves para realizar un buen informe radiológico." Seram 1.1 (2021).
Clasificación del ICTUS Isquémicos

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 Fisiopatología

↓ Flujo sanguíneo Despolarización Radicales Barrera

anóxica libres Hematoencefálica
↓ Fosforilación
oxidativa y ↓ ATP Enzimas
Glucamato Muerte
fosfolipasas
celular
↓ Bomba Na+/K+ y proteasas
ATpasa Receptor NMDA

↑ Na+ ↑ Ca++
intracelular
conductibilidad

Edema Disfunción
citotóxico mitocondrial

Neuroinflamación

M.A. Sotomayor-Sobrino, A. Ochoa-Aguilar, L.A. Méndez-Cuesta, C. Gómez-Acevedo, Interacciones neuroinmunológicas en el ictus, Neurología,
Volumen 34, Issue 5, 2019, Pages 326-335, ISSN 0213-4853, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2016.08.003.
¿Qué es el Código Ictus?

“Procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz

de los signos y síntomas de un ictus, de posible naturaleza
isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado
inmediato a un centro capacitado, de aquellos pacientes
candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión, y de
cuidados especiales en una unidad funcional de ictus”.

CI prehospitalario

“Es un sistema de identificación y

derivación de pacientes con ictus agudo
en el menor tiempo posible a un centro
CI intrahospitalario
de referencia de patología
cerebrovascular”

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Objetivos del Código ICTUS

Incrementar el número de
Disminuir el tiempo entre Incrementar el número de
pacientes, con infarto
el inicio del ictus y el pacientes que accedan a
cerebral, tratados con
acceso a un diagnóstico los cuidos específicos del
trombolisis y/o
y tratamiento específico, ictus, y
trombectomía mecánica.

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Cadena Asistencial del Ictus

Definimos CADENA ASISTENCIAL DEL

ICTUS a todos aquellos procedimientos y
actuaciones, que se realizan de forma
secuencial desde la activación inicial del
sistema sanitario, sobre aquellas
personas que sufren un cuadro clínico
compatible con un accidente
cerebrovascular, que se continua con un
proceso diagnóstico, hasta que se les
administran los cuidados y tratamientos
definitivos.

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Reconocimiento de Signos y Síntomas

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Formas de Entrada

CCE: Centro Coordinador de

Emergencia

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Triaje Hospitalario del ICTUS

Tiempo menor de 3 horas (4.5 horas

en casos seleccionados) desde el
comienzo de los síntomas para
realización de fibrinolisis y 22 horas
para tratamiento intervencionista.

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Activación del Código ICTUS
Escala de Rankin Modificada y Cincinnati

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Manejo Inicial Hospitalario

Activación del Código Ictus

Reconocimiento precoz del intrahospitalario, poniéndose Adopción inmediata de
ictus o correcta transferencia en marcha las distintas medidas básicas o cuidados
del paciente actuaciones según el generales
procedimiento específico

Neuroimágenes: TC cerebral Evaluar deterioro neurológico:

Examen neurológico
sin contraste NIHSS

Determinar si el paciente Otros estudios: glucosa,

tiene criterios para troponinas, EKG, Rx de tórax.
trombólisis y/o trombectomía No deben retrasar el inicio de
mecánica alteplase

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Anamnesis y Examen Neurológico

Historia breve y precisa: antecedentes,

medicación habitual

Identificar tiempo de evolución: ¿cuándo fue

visto bien por última vez?

Definir estado basal previo

Identificación de síntomas y relacionarlo con

una actividad o una hora aproximada

Los síntomas desaparecen, continúan, son

fluctuantes o progresivos

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Anamnesis y Examen Neurológico

Territorio anterior: Territorio posterior:

• Hemiparesia • Ataxia
• Afasia • Paresia oculomotora
• Negligencia, agnosia • Diplopía
• Mirada conjugada forzada • Déficit motor bilateral
• Hemianopsia • Afectación de pares
craneales ipsilateral
+déficit motor/ sensitivo
contralateral

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Escala de NIHSS

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Actuaciones del Médico de Emergencias

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Cuidados Generales y Medidas Iniciales

Colocará el cabecero de la camilla a 45º.

Determinará la glucemia capilar.

Realizará la toma de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial,

temperatura y saturación de O2 por pulsioximetría

PA pre-trombolisis < 185/110 mm Hg. Mantener PA durante la trombólisis y

24 hs posteriores < 180/105 mm Hg

Oxigenoterapia para mantener saturación entre 92-94% (si es EPOC entre

88-90%).

Canalizará una vía venosa periférica con un catéter del 16-18.

Mantendrá la vía con solución salina fisiológica o heparinizada.

Hará un EKG.

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Neuroimágenes

Si el tiempo de
Si se observa signos evolución es >4.5
precoces de infarto horas o tiempo no
cerebral: estimar el determinado se
TC cerebral sin
score ASPECTS. puede realizar IRM sin
contraste: permite
Lesiones > de 1/3 de contraste: secuencia
identificar la
la ACM o un puntaje difusión-FLAIR. Si se
hemorragia
ASPECTS < 7 son observa una lesión en
intracraneal
contraindicaciones difusión que no esta
relativas para la presente en FLAIR
administración rTPA considerar mismatch
positivo

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Utilidad de la Tomografía Computarizada
Descartar sangrado
• Detectar signos precoces de infarto
Mala diferenciación cortico-subcortical
Borramiento de los surcos y cisuras
Hipodensidad tenue del núcleo lenticular
Perdida del ribete insular

• Delimitar el infarto ( La escala

ASPECTS)
• Descartar imitadores de ictus

Grau García M, et al. Papel del estudio radiológico multimodal en el código ictus. Radiología. 2017
Puntaje ASPECTS
Escala ASPECTS

Malikova H, Weichet J. Diagnosis of Ischemic Stroke: As Simple as Possible. Diagnostics 2022,12, 1452. https://doi.org/10.3390/diagnostics12061452
Manejo Inicial

Código Ictus: Procedimiento Conjunto de Actuación ante el ICTUS en Fase Aguda en la Provincia de Córdoba.
Manejo Inicial

Código Ictus: Procedimiento Conjunto de Actuación ante el ICTUS en Fase Aguda en la Provincia de Córdoba.
Manejo Inicial: Terapias Complementarias

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Tratamiento Optimo

Los requisitos para la TVE se

basan en 3 pilares (“regla de
los tres 6”):
1) ASPECT ≥6.
2) Inicio de síntomas <6 horas.
3) NIHSS>6.

IWidimsky P, Snyder K, Sulzenko J, Hopkins LN, Stetkarova I. Acute ischaemic stroke: recent advances in reperfusion treatment. Eur Heart J [Internet]. 2023;44(14):1205-15. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehac684
Tratamiento Fibrinolítico

Código Ictus: Procedimiento Conjunto de Actuación ante el ICTUS en Fase Aguda en la Provincia de Córdoba.
Tratamiento Fibrinolítico
• El uso de alteplasa intravenosa se basa en
el histórico estudio del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
tPA que mostró que los pacientes que
recibieron tPA tenían al menos un 30% más
de probabilidades de tener una
discapacidad mínima o nula a los 3 meses
en las escalas de evaluación.

• Se administrará alteplasa (rtPA)

(ACTYLISE®‚) a dosis de 0.9mg/kg de peso
en dos fases: el 10% del total se inyecta en
bolo intravenoso en 1 minuto y tras un
tiempo de espera de 5 minutos, se procede
a la perfusión en bomba del 90% restante
en 60 minutos. En ningún caso se superará
la dosis máxima de 90mg.

Bhalla et al. An update on hyper-acute management of ischaemic stroke. Clinical Medicine 2021 Vol. 21, No 3: 215–21
Cuidados durante el Tratamiento con Alteplase

Código Ictus: Procedimiento Conjunto de Actuación ante el ICTUS en Fase Aguda en la Provincia de Córdoba.
Cuidados durante el Tratamiento con Alteplase

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RECOMENDACIONES

En los policlínicos distritales y provinciales que cuenten con disponibilidad de TAC podría
valorarse la aplicación rTPA mediante la telemedicina “tutorizados” por un neurólogo experto
desde el centro de referencia y su posterior traslado a la unidad de ictus.
Conclusiones

La protocolización de la asistencia inicial al ictus en

forma de código ictus permite un mayor uso de terapias
trombolíticas, con la consiguiente reducción de las
secuelas neurológicas.

La capacitación a la comunidad y al personal de salud

es de vital importancia para la identificación temprana
de signos y síntomas del ictus.

Gracias