ULADECHCATOLICAODONTOLOGIA

LESIONES TRAUMTICAS EN DENTICIN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN

Los accidentes infantiles son un problema importante de salud pblica y la prctica odontolgica diaria, Los traumatismos tienen un lugar destacado entre estos accidentes. En el caso que nos ocupa, los traumatismos dentales no influyen en la mortalidad; pero si lo hacen en la morbilidad de la denticin primaria y de la permanente.

INTEGRAL DEL NIO II AMOROTO TELLES HAMER MORALEZ NATIVIDAD MELISSA DOCENTE: C.D:OSCAR OCHOA CARRION

LESIONES TRAUMTICAS EN DENTICIN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN

INDICE:

Introduccin. Etiologa. Diagnstico. Clasificacin. Protocolos para el manejo de los traumatismos en la denticin temporal. Protocolos para el manejo de los traumatismos en la denticin permanente y permanente joven. Bibliografa.

INTRODUCCION:
Los accidentes infantiles son un problema importante de salud pblica y la prctica odontolgica diaria, Los traumatismos tienen un lugar destacado entre estos accidentes. En el caso que nos ocupa, los traumatismos dentales no influyen en la mortalidad, si lo hacen en la morbilidad de la denticin primaria y de la permanente. Para Andreasen y Ravn, cerca de un 30% de nios menores de 7 aos han sufrido un traumatismo dental en algn momento de su vida. Los estudios epidemiolgicos revelan que el trauma dentario constituye un serio problema de salud que se acompaa tanto de daos estticos y psicolgicos como sociales. Pueden variar desde simples fracturas de esmalte hasta avulsiones, pudiendo observarse diferentes tipos de lesiones: fracturas seas, lesiones de tejidos blandos, fracturas dentales o lesiones de los tejidos periodontales conocidas como luxaciones o desplazamientos. En nios de edad pre-escolar los traumatismos orales son los segundos accidentes fsicos ms comunes. Los traumatismos de tejidos duros son los ms frecuentes, seguidos de las lesiones de tejidos extra orales y por ltimo, lesiones del hueso alveolar. Aunque hoy en da los traumatismos dentales son la segunda causa de atencin odontopeditrica tras la caries, en un futuro muy cercano, la incidencia de las lesiones traumticas constituir el principal motivo de consultas. La prevalencia de lesiones traumticas en dientes primarios oscila del 11 al 30%. En cuanto a dientes permanentes, vara desde el 2.6% al 50%. La gran variacin en la prevalencia puede ser debido a varios factores como la seleccin de pacientes, los mtodos de estudio y de recogida de datos o el criterio de diagnstico aplicado. Ms nios que nias presentan trauma en sus dientes. La predominancia masculina est relacionada con la tendencia que stos tienen de ser ms enrgicos y porque suelen escoger juegos ms activos y vigorosos, estando de acuerdo con varios estudios realizados; tanto en denticin decidua como en permanente. No obstante, hay algunos autores que no hallan una relacin entre el gnero y los traumatismos: as Burden, sugiere un aumento de la participacin de las nias en deportes y otras actividades que conducen a una mayor predisposicin de stas al trauma dental. Garca Ballesta afirm que los chicos son ms propensos a sufrir lesiones en la denticin permanente que las chicas, no ocurriendo lo mismo en la denticin temporal en la que la prevalencia entre los sexos es similar. Los dientes traumatizados con ms frecuencia en ambos sexos pertenecen al grupo de dientes permanentes. As, Sandalli et al. Mostraron en su estudio con una muestra de 161 dientes afectados que 69 eran dientes primarios y 92 dientes permanentes. En cuanto a la denticin temporal, los dientes ms comnmente afectados por lesiones como la intrusin y la extrusin son los incisivos superiores debido a su localizacin, siendo ms vulnerables a la fractura. Gondim y Moreira en su estudio sobre dientes intruidos observaron que el 91% eran incisivos centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores. El incisivo central superior es el diente ms afectado, y las fracturas coronales son las lesiones ms prevalentes en denticin permanente. Segn Andreasen, en denticin temporal la luxacin (39.6%) y la afraccin de esmalte (82.4%) son las lesiones ms comunes.

ETIOLOGIA
Existen varios factores etiolgicos de los traumatismos dentales en nios. La mayora de los autores describe como ms frecuentes: las cadas, accidentes de coche y de bicicleta, las colisiones y las actividades deportivas. Las cadas en la infancia: Las causas de los distintos tipos de traumatismos dentales se pueden explicar segn la edad del nio. En denticin temporal suelen ocurrir un mayor nmero de accidentes en los primeros 3 aos de vida, y es en esta fase cuando se verifican las cadas en la infancia. Este hecho se debe a que durante este periodo, el nio pasa de un estado de dependencia total de movimientos a una relativa situacin de estabilidad, pues aprende a agacharse, gatear, ponerse de pie y andar. Todos los nios se caen repetidamente cuando estn aprendiendo a mantenerse erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de una cuna, la mesa del saln o el suelo. Ms tarde vendrn los golpes en el triciclo, en el columpio o con la cabeza de un compaero. Sandalli y cols. En su estudio en Turqua llegarn a la conclusin que cuando los nios empiezan a andar, entre los 18 y los 30 meses, aumenta al doble el riesgo de trauma dental. Accidentes de bicicleta: El resultado de un accidente de este tipo es un severo trauma del tejido extra oral y duro, debido a la velocidad y a la altura del impacto. La velocidad elevada provoca que sean ms comunes las fracturas de corona y no las lesiones de los tejidos de soporte, siendo la energa del impacto transmitida a la raz del diente. Los pacientes con este tipo de trauma presentan frecuentemente mltiples fracturas de corona y lesiones del labio superior y de la mejilla. Actividades deportivas: Durante la edad escolar, con un pico mximo aproximado a los 9 aos, encontramos el grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentales, porque el trauma est ms relacionado con los deportes. Las lesiones traumticas son muy frecuentes en actividades deportivas, sobretodo en la adolescencia. Hoy en da, no slo hay muchos nios que practican deporte, sino que cada vez empiezan a edades ms tempranas y practican en niveles superiores de competicin. La prevalencia de los traumatismos dentales durante la prctica deportiva se eleva a un 45%, siendo ms frecuentes las luxaciones y las fracturas dento-alveolares. Existen muchos estudios que reflejan la severidad de este problema y describen que cada ao, del 1.5% a al 3,5% de los nios que participan en deportes de contacto suelen tener traumatismos. Las lesiones traumticas son ms comunes durante el transcurso de los partidos, en los deportes no organizados (practicados en la calle sin la supervisin de un profesional) y en nios que practican ms de un deporte .Tambin ocurren en los deportes de equipo como: baloncesto, waterpolo, balonmano, bisbol y rugby. Esto es debido al mayor nmero de contactos. Sin embargo, las lesiones menos graves suelen darse en deportes individuales como por ejemplo el esqu. En resumen, los factores ms comunes son las cadas, accidentes de bicicletas o de coche, colisiones y actividades deportivas. Los traumatismos varan con la edad, siendo las fracturas dentales ms frecuentes en nios y adolescentes que en adultos, debido a que stos estn ms expuestos a deportes y juegos.

DIAGNOSTICO
Ante una situacin de trauma, se requiere realizar una exploracin clnica completa, hay que interrogar al paciente sobre los aspectos importantes que nos guiarn a definir la conducta a seguir en cada caso; el cmo se produjo la lesin y la naturaleza del golpe puede darnos ciertas claves sobre el tipo de lesin que podemos esperar. El lugar del accidente permite tambin determinar si es necesario o no, tomar medidas preventivas contra el ttanos. El tiempo transcurrido en horas o das desde el traumatismo, o sea el intervalo entre el momento en que ocurre la lesin y el examen inicial, es muy importante a la hora de decidir el tipo de tratamiento que va a realizarse, as como para establecer el pronstico. Hay que precisar si el traumatismo provoc inconciencia, amnesia, cefalea, vmitos, excitacin o dificultad en el enfoque ocular, ante cualquiera de estos sntomas hay que sospechar afectacin cerebral e interconsultar al paciente en un centro para que reciba asistencia neurolgica. Es preciso interrogar al paciente o a sus padres sobre posibles antecedentes patolgicos personales y familiares como trastornos hemorrgicos, epilepsias, diabetes Mellitus o reacciones alrgicas, los sntomas que presenta el paciente nos pueden guiar al tipo de lesin que se ha producido y se deber realizar una exploracin general, en bsqueda de posibles signos de shock como, sudoracin fra, pulso irregular; palidez, frialdad de piel, y sntomas de conmocin cerebral o fracturas maxilares. Quizs de todas las lesiones de carcter leve que pueden ocurrir en los nios, las que resultan ms llamativas tanto para ellos como para los familiares, son precisamente las que interesan la cara y dentro de estas las que implican lesiones en los dientes. Se debe radiografiar todos los dientes incluidos en la zona traumatizada, as como los adyacentes y los oponentes. Con todos estos datos podemos descartar cualquier lesin neurolgica o remitir a este paciente para un tratamiento especializado. El estudio radiogrfico inicial nos facilita informacin referente al grado de desarrollo radicular, tamao de la cavidad pulpar, grosor de la capa de dentina entre la pulpa y la superficie fracturada, existencia o ausencia de fractura radicular o alveolar, desplazamiento del diente en direccin extrusiva o intrusiva, relacin entre el pice de un diente temporal en intrusin y su sucesor permanente. Si el paciente no presenta alguna alteracin sistmica, estamos en condiciones de evaluar estomatolgicamente la fractura y aplicar el tratamiento adecuado ya que existen variados tipos de fracturas coronarias con diferentes tratamientos. La mayora de las lesiones dentarias afectan uno o dos dientes que con mayor frecuencia son los dientes incisivos centrales superiores para ambas denticiones, los incisivos centrales inferiores y los incisivos laterales superiores sufren lesiones con menor frecuencia, generalmente se afecta un diente, sin embargo, ciertos tipos de traumatismos como los accidentes del trnsito favorecen las lesiones mltiples.

CLASIFICACION
Los tipos de traumatismos son muy diversos en funcin de la magnitud de la fuerza del impacto, de su direccin, de la forma y fortaleza de los dientes. Las consecuencias dependen directamente de las variables anteriores, pudiendo ir desde una pequea fractura del esmalte hasta la prdida completa del diente. Clasificacin de los traumatismos Actualmente es prcticamente universal el uso de la clasificacin de Andreasen, que es una modificacin de la propuesta por la Organizacin Mundial de Salud en su catalogacin internacional de enfermedades aplicada a la Odontologa y a la Estomatologa, en 1995. La clasificacin se refiere tanto a las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa, as como a los tejidos periodontales, mucosa y hueso. Presenta la ventaja de que se puede aplicar tanto en denticin temporal como en permanente. Segn afectacin de tejido dentario: Fractura incompleta (infraccin) - correspondera a una fractura de esmalte no existiendo, por tanto, prdida de sustancia dentaria. Fractura no complicada de corona - fractura que afecta al esmalte exclusivamente o que afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa. Fractura complicada de corona en dientes con pulpa vital o necrtica - fractura que afecta al esmalte y la dentina con exposicin pulpar. Para su tratamiento se deber evaluar si el diente tiene el pice cerrado (diente maduro) o si tiene el pice abierto (diente inmaduro), adems, debe considerarse el estado pulpar (pulpa vital, pulpitis irreversible o pulpa necrtica). Un factor importante en el tratamiento es el tiempo postrauma y las condiciones del traumatismo. Dientes Inmaduros Apicognesis Su objetivo es posibilitar el desarrollo normal de la raz por el mantenimiento de la vitalidad pulpar radicular. Si la exposicin pulpar es muy pequea a consecuencia de un traumatismo en la que haya transcurrido pocas horas u ocasionada al eliminar el tejido afectado por caries, se debe limpiar el rea expuesta y aplicar un recubrimiento pulpar en el rea expuesta. Para una exposicin pulpar de mayor tamao sucedido en un tiempo superior a 12 horas, conviene realizar una Biopulpectoma Superficial o Cvek, en la que slo se amputa varios milmetros de la pulpa con una fresa de diamante de tamao adecuado a la exposicin, seguida de la aplicacin de hidrxido clcico. Cuando la exposicin pulpar es de gran tamao o el tiempo transcurrido supera las 24 horas se indicara la realizacin de una Biopulpectoma Cervical, consiste en la extirpacin de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular consiguiendo una hemostasis en un tiempo adecuado y posteriormente la colocacin de hidrxido clcico. La restauracin debe ser realizada de acuerdo a los procedimientos estndar.

Apicoformacin Su propsito es conseguir una barrera de tejido duro en un pice que no puede completar (ni podemos inducir) su cierre apical por presentar una necrosis pulpar. Si la exposicin es de gran tamao, con ms de 24 horas postrauma, existe evidencia de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el pice est abierto, el tratamiento de eleccin es la apicoformacin. El tejido afectado debe ser eliminado por completo, seguidamente se pasa a la desinfeccin del conducto radicular irrigando constantemente durante la remocin de la pulpa necrtica y secando con puntas de papel de calibre elevado, dejando hidrxido clcico bien sea de forma permanente verificando el cierre apical a travs de controles radiogrficos peridicos o durante una semana como medicacin intraconducto, para luego culminar la apicoformacin con Mineral Trixido Agregado (MTA). Finalmente, una vez se evidencie el cierre apical, el paso a seguir es la obturacin con gutapercha. Dientes Maduros Endodoncia Si la exposicin es de gran tamao, con ms de 24 horas postrauma, existe evidencia de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el pice est cerrado, el tratamiento electivo es la Endodoncia. Fractura no complicada de la corona y de la raz - Afecta al esmalte, a la dentina y al cemento, pero sin exponer a pulpa. Fractura complicada de corona y de la raz Fractura que afecta el esmalte, dentina y cemento y produce exposicin pulpar. Fractura de la raz Fractura que afecta a cemento, dentina y pulpa. Segn afectacin de tejidos periodontales: Concusin - Lesin mnima de los tejidos de soporte. El diente es sensible a la percusin, pero no hay presencia de movilidad ni evidencias de sangrado en el surco. Subluxacin- El diente conserva su posicin en la arcada igual que la concusin, pero hay un aumento de la movilidad en sentido horizontal y presencia de sangrado a nivel del surco gingival indicando una lesin del tejido periodontal. Luxacin lateral- En la luxacin lateral una fuerza horizontal directa en vestibular desplaza la corona del diente hacia palatino y el pice a vestibular, llegando a romper la tabla sea externa. Normalmente se produce una interferencia oclusal, excepto en el caso que el nio presente mordida abierta anterior o un resalte anterior aumentado. Luxacin extrusiva- Es un tipo de luxacin que se produce por recibir un golpe desde arriba y el diente se desplaza parcialmente del alveolo, y se puede considerar como una avulsin parcial. En este tipo de lesiones el resultado es la ruptura del ligamento periodontal asociada a un dao de los vasos apicales. Clnicamente se aprecia que el diente esta elongado e inicialmente es mvil, se observa sangrado a nivel del surco gingival y el sonido a la percusin es apagado (mate). Las pruebas de vitalidad son negativas, pero si hay un alargamiento de los vasos sanguneos, entonces la respuesta es positiva. Intrusin- Se define como un desplazamiento del diente hacia el alveolo, produciendo una extensa y aguda afectacin del ligamento periodontal, lesiones seas por compresin del alveolo y rotura del tronco neurovascular. Avulsin- El diente afectado se desaloja totalmente de su cavidad alveolar.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS EN DENTICION TEMPORAL.

En el tratamiento de los traumatismos de los dientes temporales no hay que olvidar la relacin entre el pice del diente temporal y el germen del diente permanente. Los traumatismos pueden provocar malformaciones, alteraciones en la erupcin e impactacin de los dientes permanentes por lo que hemos de ser muy cuidadosos para no aadir daos adicionales con nuestros tratamientos. Factores a tener en cuenta en el tratamiento: 1. Grado de cooperacin. 2. Tiempo de permanencia en boca. 3. Interferencias en la oclusin.

Examen clnico.
Los traumatismos en denticin temporal frecuentemente van acompaados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante. En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamao de las lesiones y la necesidad de sutura.

Examen radiogrfico.
Dependiendo de la capacidad del nio para sobrellevar el procedimiento y del tipo de lesin que se sospecha, se recomiendan varios ngulos: 1. 90 ngulo horizontal, con el rayo central incidiendo a travs del diente afectado (pelcula tamao 2, vista horizontal). 2. Vista oclusal (pelcula tamao 2, vista horizontal). 3. Vista lateral extraoral del diente afectado, la cual es til para mostrar la relacin entre el pice del diente desplazado y el germen del permanente, as como tambin la direccin de la dislocacin (pelcula tamao 2, vista vertical).

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrizacin despus de una lesin a los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronstico del diente traumatizado. Para prevenir la acumulacin de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida y aplicar clorhexidina tpica (0.1%) en la zona afectada con un bastoncito de algodn 2 veces al da durante 1 semana.

Informar a los padres que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda y evitar la utilizacin del chupete y el bibern. Si adems se asocian lesiones de labio, el uso de un blsamo labial durante el perodo de cicatrizacin evitar la resequedad de los mismos. Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparicin de abscesos, fstulas, cambios de coloracin y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra.

Clasificacin.
Distinguimos dos grupos principales; el grupo de las fracturas dentarias y de hueso alveolar y el grupo de las luxaciones.

Fractura coronaria no complicada. 1. Fractura de esmalte o esmalte y dentina, sin exposicin pulpar. 2. RX: Se apreciar la relacin entre el lmite de la fractura y la cmara pulpar. 3. Tto: Suavizar los bordes fracturados, si fuera posible lo recomendable sera proteger dentina y pulpa restaurando el diente con material compuesto.

Fractura coronaria complicada. 1. Fractura de esmalte y dentina con exposicin pulpar. 2. RX: Evaluar el tamao de la exposicin pulpar y el grado de desarrollo radicular. 3. Tto: Las opciones de tratamiento sern la pulpotomia, pulpectomia o la extraccin. Fractura corono-radicular. 1. Fractura de esmalte, dentina y estructura radicular con exposicin pulpar o sin ella. Pueden hallarse fragmentos dentarios aun adheridos y existe de mnimo a moderado desplazamiento dentario. 2. RX: En funcin de la angulacin se puede apreciar la extensin de la fractura. 3. Tto: En este caso tanto si la fractura es complicada o no, el tratamiento es la extraccin por las dificultades de sellar el fragmento radicular. Al realizar la extraccin se ha de poner especial cuidado en no lesionar los grmenes de los dientes permanentes subyacentes.

Fractura radicular. 1. Fractura que supone que el fragmento coronario est mvil y pueda estar desplazado. 2. RX: Se observa, generalmente, la fractura en el tercio medio o apical de la raz. 3. Tto: Si el fragmento coronal tiene movilidad se realizar la extraccin del fragmento coronal, el fragmento apical se vigilar para comprobar su reabsorcin fisiolgica. Fractura alveolar. 1. Fractura del hueso alveolar que hace que el segmento que contiene al diente est mvil y, generalmente, desplazado. Se suele acompaar de interferencia oclusal. 2. RX: Se evidencia la lnea de fractura horizontal. Una radiografa lateral puede informar de la relacin entre las dos denticiones y de si existe desplazamiento vestibular del segmento. 3. Tto: Los dientes implicados en la fractura presentan movilidad. El tratamiento es reposicionar el hueso y ferulizar los dientes implicados; con frecuencia, bajo anestesia general. Es importante la vigilancia de los dientes implicados en la fractura. Concusin. 1. En la concusin el diente presenta sensibilidad a la percusin, pero no presenta movilidad ni hay hemorragia gingival. 2. RX: Sin anomalas. 3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observacin. Subluxacin. 1. El diente presenta movilidad pero no esta desplazado, puede haber hemorragia del surco gingival. 2. RX: Sin anomalas. 3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observacin. La presencia de hemorragia gingival indica rotura de fibras por lo que las medidas de higiene para evitar la contaminacin se han de extremar. Luxacin extrusiva. 1. El diente est elongado y excesivamente mvil. 2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. 3. Tto: El tratamiento depender del grado de desplazamiento y de la movilidad adems de el desarrollo radicular y la cooperacin del nio. Si la extrusin es menor de 3mm en un diente inmaduro se puede practicar una reposicin cuidadosa o bien se puede dejar sin recolocar. Si el diente tiene excesiva movilidad o est muy desplazado el tratamiento ser la extraccin.

Luxacin lateral. 1. El diente aparece desplazado generalmente en direccin palatina. A menudo estar inmvil. 2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. 3. Tto: Si no hay interferencias oclusales, se puede dejar para que el diente se reposicione espontneamente. Si existen interferencias mnimas se pueden tallar los dientes que provocan interferencias para que se reposicione espontneamente. En el resto de los casos el tratamiento indicado sera la extraccin aunque algunos autores recomiendan la reposicin previa anestesia. Somos de la opinin que esta maniobra puede daar el germen del diente permanente, excepto que esta maniobra se realizara de forma inmediata al traumatismo, ya que en ese caso es menos probable que el hematoma o la inflamacin se haya formado y se pueda lesionar el germen del diente permanente subyacente. Luxacin intrusiva o Intrusin. 1. Suele observarse un desplazamiento del diente a travs de la tabla sea vestibular. Tambin podemos observar al diente impactando al grmen dentario del diente permanente subyacente. 2. RX: Cuando el pice est desplazado hacia o a travs de la tabla vestibular, el pice puede visualizarse y el diente afectado aparece ms corto que el contralateral. Cuando el pice est desplazado hacia el germen del diente permanente, el pice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado. 3. Tto: Si el pice se ha desplazado hacia labial separndose del germen del diente permanente se esperar la reerupcin espontnea. Si el pice se ha desplazado hacia el germen del diente permanente el tratamiento es la extraccin cuidadosa para no aadir un dao adicional al del trauma.

Avulsin. 1. El diente ha salido completamente del alveolo. 2. RX: Es importante si el paciente no viene con el diente en la mano comprobar mediante radiografa que no se haya producido una intrusin o que el diente se haya alojado en las partes blandas, generalmente, los labios. 3. Tto: No est recomendado el reimplante de los dientes temporales avulsionados.

Seguimiento.
Es importante el seguimiento del paciente que ha sufrido un traumatismo hasta que el diente permanente haya erupcionado. En primer lugar, se realizar un primer control a la semana donde se podr apreciar la cicatrizacin de las lesiones mucosas y practicar un examen clnico. En las lesiones del ligamento periodontal, se llevar a cabo un nuevo control a las tres semanas para comprobar que no exista movilidad y que el diente se haya reposicionado. Si hubo fractura del hueso alveolar se proceder a retirar la frula y a comprobar que no existe movilidad. El siguiente control tendr lugar a los dos meses y se practicar un examen clnico y radiolgico. El siguiente control ser a los seis meses, y a partir de ese momento, y hasta el recambio dentario cada seis meses formando parte de las revisiones odontopeditricas habituales.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LOS TRAUMATISMOS EN DIENTES PERMANENTES Y PERMANENTE JOVEN.

El seguimiento del protocolo no garantiza unos resultados favorables; la utilizacin de los procedimientos recomendados puede maximizar las oportunidades de xito.

Examen clnico.
Los traumatismos en denticin permanente suelen ir acompaados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante. En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamao de las lesiones y la necesidad de sutura.

Examen radiogrfico.
Periapical centrada (ngulo de 90 en el centro del diente). Oclusal. Periapical desde mesial y distal.

Pruebas de sensibilidad (elctricas o de fro).

Los resultados iniciales de las pruebas de sensibilidad, tras un traumatismo, dan con frecuencia resultados negativos, pero estos solo indican un falta de respuesta pulpar transitoria. Son necesarios controles sucesivos para llegar a un diagnstico pulpar definitivo.

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrizacin despus de una lesin en los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronstico del diente traumatizado. Para prevenir la acumulacin de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida y enjuagarse con clorhexidina 0.1% dos veces al da durante dos semanas. Informar que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben

quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda. Si adems se asocian lesiones de labio, el uso de un blsamo labial durante el perodo de cicatrizacin evitar la resequedad de los mismos. Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparicin de abscesos, fstulas, cambios de coloracin y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra.

Clasificacin. FRACTURAS DENTARIAS Y DE HUESO ALVEOLAR.

Fractura de corona no complicada.
Afecta a esmalte o esmalte y dentina. Las pruebas de sensibilidad puede ser inicialmente negativas, por el dao pulpar transitorio; se necesitan controles de la vitalidad sucesivos para poder llegar a un diagnostico pulpar definitivo. Radiologa. Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular. Radiografas de labios o mejillas para buscar los fragmentos o cuerpos extraos. Tratamiento. Si tenemos el fragmento podemos pegarlo al diente. Como tratamiento de urgencia podemos cubrir la dentina expuesta con un cemento de ionmero de vidrio, o bien realizar la restauracin definitiva usando un adhesivo y una resina compuesta. El tratamiento definitivo ser la restauracin de la corona fracturada con un material restaurador adecuado.

Fractura de corona complicada.

Fractura que afecta a esmalte, dentina y pulpa. Las pruebas de sensibilidad no estn indicadas puesto que estamos viendo la pulpa. El tamao de la exposicin pulpar es un factor importante en el pronostico; el lmite se sita en 1.5mm. de dimetro. El tiempo trascurrido tambin es un factor importante por la cantidad de bacterias que invaden la pulpa y que van a provocar lesiones pulpares irreversibles con formacin de microabscesos; el lmite se sita en las 24 horas. Radiologa. Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular o desplazamientos. Radiografias de labios o mejillas lacerados para buscar los fragmentos o cuerpos extraos. El estadio de desarrollo radicular puede ser diagnosticado con estas radiografas.

Tratamiento. En dientes inmaduros con pice abierto y en dientes de personas jvenes aunque los pices estn cerrados es posible conservar la vitalidad pulpar mediante la proteccin pulpar directa o la pulpotomia parcial. La indicacin del tratamiento estar condicionada por el tamao de la exposicin. Es importante para asegurar un buen pronstico, el aislamiento y la desinfeccin. Cuando el tiempo trascurrido o el tamao de la exposicin sean mayores en dientes con desarrollo radicular incompleto, estar indicada la pulpotomia total. En pacientes mayores el tratamiento de conductos puede ser el tratamiento de eleccin, sin descartar la posibilidad de que pueda realizarse una proteccin pulpar directa, o bien una pulpotomia parcial. Si el tiempo trascurrido entre el accidente y el traumatismo es muy largo, la pulpa estar necrtica y el tratamiento indicado ser el tratamiento de conductos. Los materiales para estos tratamientos son el hidrxido de calcio y el MTA.

Fractura Corono-Radicular.
Fracturas que afectan a esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta y las pruebas de vitalidad suelen ser positivas Radiologa. Igual que en las fracturas radiculares puede ser necesarias ms de una angulacin para detectar las lneas de fractura Tratamiento. El tratamiento depende del grado de compromiso pulpar. Las recomendaciones son las mismas que en las fracturas coronarias complicadas o no. Adems con el fin de fijar los fragmentos con movilidad se puede utilizar adhesivos, por lo menos hasta que se realice un tratamiento definitivo. Dependiendo del nivel de fractura puede ser necesario un tratamiento quirrgico para exponer los fragmentos. Lo importante, en este tipo de lesin, es asegurar un buen sellado de la restauracin y, para ello, puede ser necesario la realizacin de una gingivectomia con/sin osteotomia. En otros casos las opciones sern la extrusin ortodncica (5 semanas para 2-3 mm) o la extrusin quirrgica.

Fractura radicular.
El fragmento coronal puede tener movilidad y estar desplazado y el diente puede estar sensible a la percusin. Las pruebas de vitalidad puede ser negativas inicialmente indicando un dao pulpar transitorio o permanente, por lo que es recomendable realizar controles sucesivos. Pueden ocurrir cambios de color transitorios (gris o rojo) Radiologa. La fractura afecta a la raz del diente y puede ser horizontal u oblicua. Las fracturas horizontales pueden ser detectadas habitualmente con una angulacin de 90 del haz de rayos sobre el diente, esto ocurre as en las fracturas del tercio cervical de

la raz. Si el plano de la fractura es ms oblicuo, lo que es ms frecuente en las fracturas del tercio apical, la proyeccin oclusal es la ms adecuada para visualizar estas fracturas as como las del tercio medio. Tratamiento. Reposicionar el fragmento lo mas rpidamente posible, comprobando radiograficamente su posicin. Fijar el diente con una frula flexible durante 4 semanas Si la fractura esta cerca del rea cervical puede ser necesario un tiempo de ferulzacin mayor (hasta 4 meses). Es importante realizar controles de vitalidad pulpar durante al menos un ao. Si se produce necrosis pulpar, la indicacin sera el tratamiento de conductos del fragmento coronal.

Fractura del hueso alveolar.

La fractura afecta al hueso alveolar y puede extenderse a los huesos adyacentes. Se pueden encontrar los fragmentos desplazados y con movilidad. Es frecuente encontrar cambios en la oclusin debido al desplazamiento del hueso La pruebas de vitalidad pueden ser positivas o no. Radiologa. Las lneas de fractura se pueden localizar a cualquier nivel desde el hueso marginal hasta el pice. La radiografa panormica ser de gran ayuda para determinar el curso y la posicin de las lneas de fractura. Tratamiento. Reposicin de los segmentos desplazados y ferulizacin durante 4 semanas.

CONTROLES SUCESIVOS.
Fractura coronaria y Corono-radicular - A las 6-8 semanas: control clnico y radiolgico. Lo habitual es hallar el diente asintomtico, con pruebas de vitalidad positivas. Si el diente es inmaduro continua el desarrollo radicular. - Al ao: Control clnico y radiogrfico. Fractura radicular - A las 4 semanas: control clnico y radiolgico. Se retirar la frula excepto en las fracturas del tercio cervical, que se dejar durante 4 meses. Pruebas pulpares positivas (puede haber falsos negativos hasta 3 meses). Signos de reparacin entre los fragmentos. - Los controles sucesivos sern a las 6-8 semanas, a los cuatro y seis meses, al ao y a los cinco aos. - Signos de fracaso:

Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis. rea radiolcida en la lnea de fractura.

- Tratamiento de los casos fracasados: Tratamiento de conductos solo del fragmento coronal. Fractura alveolar La periodicidad de los controles sera la misma que en las fracturas radiculares. La frula se retira a los cuatro meses. Si aparecen signos de periodontitis apical o reabsorcin externa est indicado el tratamiento de conductos.

LUXACIONES DENTARIAS.

Concusin.
Clnica El diente est sensible al tacto o a la percusin. No est desplazado ni presenta movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen dar resultados positivos. Radiologa Sin hallazgos patolgicos. Tratamiento No es necesario. Controlar la vitalidad pulpar durante al menos 1 ao.

Subluxacin.
Clnica El diente esta sensible al tacto o a la percusin y tiene movilidad, pero no est desplazado. Puede haber sangrado en el margen gingival. Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser inicialmente negativas indicado un dao pulpar temporal. Radiologa Habitualmente, sin hallazgos patolgicos. Tratamiento Se puede colocar una frula flexible para estabilizar el diente para mayor comodidad del paciente durante 2 semanas.

Luxacin extrusiva.
Clnica El diente aparece elongado y con movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen ser inicialmente negativas.

En dientes inmaduros, suele ocurrir la revascularizacin de la pulpa. En dientes maduros, la revascularizacin de la pulpa puede ocurrir. Radiologa Se observa un incremento del espacio periodontal en la zona apical. Tratamiento Reposicionar el diente en el alveolo y estabilizarlo con una frula flexible durante 2 semanas. Es importante monitorizar el estado de la pulpa para diagnosticar posibles reabsorciones radiculares. En el diente inmaduro la revascularizacin se puede confirmar con el desarrollo radicular. Normalmente se recupera la sensibilidad pulpar. En el diente con desarrollo radicular completo, la falta de respuesta pulpar junto con el cambio de coloracin y la aparicin de reas de rarefaccin apical indican necrosis pulpar.

Luxacin lateral.
Clnica El diente est desplazado hacia lingual/palatino o labial. Estar sin movilidad y a la percusin tendr un sonido metlico (como en la anquilosis). Las pruebas de vitalidad dan con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros la revascularizacin puede ocurrir. Radiologa El ensanchamiento del espacio periodontal se ver mejor en posiciones excntricas y en la oclusal. Tratamiento Reposicionar el diente con un frceps y ferulizarlo durante 4 semanas. Controlar la vitalidad pulpar. Si hay falta de respuesta o signos de necrosis se realizar el tratamiento de conductos para evitar la reabsorcin radicular. La frula se retirara en cuatro semanas excepto si hay fractura de hueso alveolar que se mantendr durante 3 semanas ms.

Luxacin intrusiva.
Clnica El diente est desplazado dentro del alveolo. No tiene movilidad y a la percusin tiene un sonido metlico. Las pruebas de vitalidad darn con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros es posible la revascularizacin. Radiologa El espacio periodontal puede haber desaparecido total o parcialmente. Tratamiento - Diente con desarrollo radicular incompleto: Esperar la reerupcin espontnea. Si no hay movimiento en tres meses, realizar extrusin ortodncica. - Diente con desarrollo radicular completo: El diente debera ser reposicionado con ortodoncia o ciruga tan pronto como fuera posible. Es frecuente la aparicin de necrosis pulpar y es recomendable el tratamiento de conductos con relleno de hidrxido de calcio.

SEGUIMIENTO.

Concusin /Subluxacin Controles clnicos y radiogrficos a las 4 semanas, 6-8 semanas y al ao. Luxacin extrusiva Control clnico y radiolgico a las 2 semanas retirando la frula. Puede presentar ligera movilidad y sntomas mnimos. Siguientes controles a las 4 semanas, 6-8 semanas, seis meses, al ao y anualmente durante cinco aos. Si no hay respuesta pulpar (puede ser negativa durante tres meses) o si hay signos de periodontitis iniciar tratamiento de conductos. Luxacin lateral Controles clnicos y radiolgicos a las dos semanas. A las cuatro semanas se retira la frula. Siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses un ao y anualmente durante cinco aos. Si no hay signos de vitalidad pulpar o aparecen signos o sntomas de necrosis pulpar iniciar tratamiento de conductos. Luxacin intrusiva Controles clnicos y radiogrficos a las dos semanas. En dientes maduros iniciar tratamiento de conductos a las tres semanas. Los siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses y al ao. Controles anuales durante los cinco aos siguientes.

Avulsin.
Primeros auxilios para el paciente con avulsin dentaria. 1. Asegurarse de que el diente avulsionado es un diente permanente ya que los dientes temporales no deben ser reimplantados. 2. Buscar el diente y cogerlo por la parte de la corona, evitar tocar la raz. 3. Si el diente est sucio lavarlo debajo del grifo durante 10 segundos. 4. Recolocar el diente en el alveolo y mantenerlo en su sitio mordiendo una servilleta o un pauelo. 5. Si no se pudiera recolocar el diente, es importante transportarlo en un medio hmedo, para ello colquelo en un recipiente con leche, saliva (mantenerlo dentro de la boca en el vestbulo o depositar una cantidad de saliva en un recipiente), suero o agua. 6. Acudir a un centro donde puedan recibir tratamiento dental de urgencia. Para el tratamiento del diente avulsionado hay que tener en consideracin las siguientes variables.

Si el diente tiene el pice abierto o cerrado. Si el diente ha sido reimplantado en el lugar del accidente. Si no se ha reimplantado, conocer el medio en que se ha conservado el diente. Si el tiempo que el diente ha permanecido seco por mala/no adecuada conservacin es superior o no a 60 minutos.

DIENTES CON APICE CERRADO.

DIENTE REIMPLANTADO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lavar la zona con suero salino o clorhexidina. Suturar heridas si es necesario. No extraer el diente. Verificar que el diente ha sido reimplantado correctamente. Ferulizar con frula flexible durante 2 semanas. Prescribir tratamiento antibitico de acuerdo a la edad y el peso. Si el paciente es mayor de 12 aos, el antibitico de eleccin es la doxiciclina; en el caso de menores de 12 aos, amoxicilina. 7. Valorar necesidad de vacuna antitetnica. 8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 das, colocando hidrxido de calcio como medicamento intracanal durante dos semanas. DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO ES MENOR DE 60 MINUTOS. 1. Si el diente est sucio o contaminado lavar la superficie radicular y el foramen apical irrigando con solucin salina. 2. Lavar el alveolo con solucin salina y eliminar el cogulo. 3. Si hubo fractura alveolar recolocar los fragmentos seos. 4. Reimplantar el diente en el alveolo. 5. Comprobar el reimplante clnica y radiogrficamente. 6. Ferulizar con frula flexible durante 2 semanas. 7. Antibioterapia y prevencin del ttanos igual que el caso anterior. 8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 das despus de traumatismo, con la frula colocada, tratando con hidrxido de calcio intracanal durante 2 semanas. DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO MAYOR DE 60 MINUTOS. El pronstico en este caso es bastante malo ya que el ligamento periodontal estar necrtico y no se espera su curacin. El objetivo en este caso es favorecer el crecimiento del hueso alveolar alrededor del diente reimplantado.

Las expectativas son la anquilosis y la reabsorcin radicular. En nios menores de 15 aos, si ocurre anquilosis, cuando la infraoclusin es mayor de 1mm. se recomienda la decoronacin. 1. Eliminar todo el tejido necrtico con una gasa. 2. Realizar el tratamiento de conductos antes de la reimplantacin. Tambin puede ser realizado a los 7 o 10 das despus del traumatismo como en los casos anteriores. 3. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro sdico al 2% durante 20 minutos. 4. Eliminar el cogulo del alveolo con suero salino. 5. Si hay fractura alveolar reposicionar el hueso con instrumentos adecuados. 6. Reimplantar el diente con una presin suave. 7. Comprobar radiograficamente la correcta colocacin del diente. 8. Ferulizar durante 4 semanas usando una frula flexible.

DIENTES CON APICE ABIERTO.

EL DIENTE YA HA SIDO REIMPLANTADO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Limpiar la zona con agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin del diente reimplantado. Ferulizar con una frula flexible durante dos semanas. El objetivo, en los dientes con pice abierto que han sido reimplantados, es conseguir la revascularizacin. Si esto no ocurriera, habr que realizar la apicoformacin.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MENOR DE 60 MINUTOS. El objetivo es la conservacin de los tejidos periodontal y pulpar. 1. Si el diente est contaminado, lavar la superficie radicular y pice con suero salino. 2. Eliminar el cogulo del alveolo. 3. Si hay fractura del hueso alveolar, reposicionarlo con instrumentos adecuados. 4. Reimplantar el diente. Si fuera posible, se recomienda cubrir la superficie radicular con un gel de minociclina o sumergirlo durante cinco minutos en una solucin de doxiciclina (100mg/20ml). 5. Suturar las laceraciones gingivales especialmente en el rea cervical. 6. Ferulizar con frula flexible durante dos semanas. 7. Realizar controles de la vitalidad pulpar una vez a la semana durante el primer mes; despus a los tres, seis y 12 meses post-traumatismo. Posteriormente se realizarn controles anuales.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCIN BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MAYOR DE 60 MINUTOS. El pronstico en estos casos es muy malo. Lo esperable es la necrosis del ligamento periodontal y por lo tanto no es posible la curacin. El objetivo del reimplante, en estos casos, es mantener el hueso alveolar. Si se decide el reimplante, se actuar de la misma forma que en los casos con pice cerrado, pero se recomienda el tratamiento de conductos previo al reimplante.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

1. 2. 3. 4.

Dienta blanda durante 2 semanas. Cepillado de los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Enjuagarse la boca con clorhexidina 0.1% dos veces al da durante una semana. Antibiticos sistmicos: Mayores de 12 aos doxiclicina. Dosis: 100mg./12horas el primer da y luego de 100 a 200mg./24 horas o de 50 a 100mg./12 horas). Menores de 12 aos amoxicilina. Dosis: 30-50mg./Kg/da en 3 tomas. Si el diente ha estado en contacto con el suelo valorar vacunacin antitetnica

BIBLIOGRAFIA
http://www.odontologiapediatrica.com/traumatismos_en_dientes_permane ntes

http://www.calleb.cult.cu/index.php/pretextos/52-salud/1616comportamiento-de-traumatismos-dentarios-en-denticion-permanente-joven

http://alojamientos.us.es/opediatria/htm/programas-t.htm