EsSalud

AbEsSaIud
44 (O

,
( G EMIR '- )
r

DR. FÉLIX RAFAEL ORTEGA ÁLVAREZ,

presidente ejecutivo de EsSalud.

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA,

gerente general de EsSalud.

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO,

E
gerente central de Prestaciones de Salud.

DR. TOMÁS PÁRRAGA ALIAGA,

gerente de Prestaciones Hospitalarias.

Enero 2011

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'sSdlUCl ' '■ í fcíUi!K' icfe'V '3'= 'SiijvjSii^í 'I''

TITULO ORIGINAL:
Guía de práctica clínica de cáncer gástrico

DERECHOS DE AUTOR:
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún mé
todo gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado,
registro magnetofónico o alimentación de datos; sin previo permiso de la
Gerencia Central de Prestaciones de Salud - EsSalud.

Edición, diseño y diagramación:

Oficina de Relaciones Institucionales.
Subgerencia de Marketing e Imagen.

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD.

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD:
Ir. Domingo Cueto N° 120 Jesús María - Lima 11 - Perú.

ÍD
 '^^EsSalud
RESOLUCION QUE APRUEBA LA GPC.
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES OE SALUD N* OC"? -GCPS-GSSALUD.20n
l.lmíi. 2 J
?.
VISTA.

La Carta N'C/V -GPH-GSCPS-ESSALUD-2011 dn la Gefonoa do Prestacjores Hospitalarias,

medíanlo If» quo 88 sustenta la ceieccidn y pnonzación paro su olaOorpclón. do tos proyectos de lo
Guias de Practica Clínica de COncnr do Mama. Cáncft' do Pulmón. CAncar de Colon y Recio, de
Cáncer Gitstrloo y CAnccr Hepótico. y;'

CONSlücRAIvJDO;

Quo, rnediante Resolución de Prosidonaa Ejecutiva N' 3GG-P£-GSGALUO-2010. do fecho 20 de

Agosto dol 20 lü, s© aprueba la Eslruciuro Orgánxa y el Reglamento do Organización y PuncMnes
de ta Gerencia Central de Prestaciones de Salud.

Quo son funciones do lo Gerenclo Central de Prestaciones de Sa uü, con-juclr ta formulación e

Implantación de normas y procedimientos paro ta atención Integral de salud en los Servictos f- mtiio»,
Sorviciús Intermedios. Servicios de Cuidados Críticos estrategias sanitarias, y organización y
siticulaciOn dc ios mismos con criterios du coslo-cleclividod. bos.ados en evidencias y acorde con los
priortaadcs sanitarios instltudonales. a fin de garantizar la oportunidad, pertinencia y corvtinukdad do
las pierunciones de salud con los ostandoros de caltdnrt y eficiencia requeridos, y promover el uso de
mslrumontós que mejoren la gestión de los servicios, la gestión clínica, intervenciones costu-
efcctivas y uso de lo medicina basada en evidencias

Que. en el articulo 24' del Reglamento do Org.smzación y P

Prcsiocionus do Salud, se establece como unidad orgónica do lím
Hospitalarias.

Que, es función ce la Gerencia do Prestaciones Hospitalarias, de «cuerdo a lo serlelstío en el literal

c) dol articulo 34', del Reglamento de Organización y Funciones do la Gerencia Central de
Preslacioncs de Salud el elaborar y proponer las intorvcnciones y actividades de la Cartera de
Servicius, Gules de Próctrca Clínica y Planos dc Saiurf on el ómbtto üc la consulta ambulatorio y
hospitalización con criterios de costo-efectividad, basadas en evidencias y acoide y acorde con las
piioridadoa sanitarias.

Que. en ol ejercicio de Sus atiibucloneo. la Gerencia de Prestaciones Hosp'taiarlas ha conducido la

elatsorsdón oe las Gulas do Práctica Clínica do Cóncc do Mo-no. CAricor do Pulmón, Cáncer do
Colon y Recto da Cáncer Góstríco y Cáncer Hepático, non el concurso 0© Módicos EfspecialisUis de
los Hospiloics Nocionales Guillermo Almenora Irigoyon Edgnrdo Rebaofi^ti Martíns y el Hospital IV
Aíiierto Sabogal Sologuron. acorde a tas normas instituciónale» y sectoriales vigentes, así como a
ostAndares Internacionales para la elaboración do GPC Basados en Evldonclns;

locuriientos técnico normolrvos r ncJonadoa I considerando

Estando a lo propuesto y de conformidad a la delogación con'e

SE RESUELVE:

APROBAR las Guias do Práctica Cllmca de Cóncer do Mama. Ciivccr do Pulmón. Cáncer do
Colon y Recto, y Gula de Práctica Clínica dft Cáncer Hepático que forman parte de la presente
rosduCiOn

3 través de la Oficina de Gestión

RESOLUCION oe CCRENCIA CENTRAL DE PREaTACIONES OE E .1 UD N» tP'O CCPS-ESSALUO-201 ^

ENCARGAR o lo Gerencia do PraslncJoi-ie» Hospitoi

Snrvlr'OB Fmalos. conducir el proceso de implnntor.«3r>
les InqicndAA Guias Onco<óglc««u.

ENCARGAR Q loa Gcentca!Dlrectoreo de los ^Rde^ Asisteocifrioo. Ih implementac'ón tío fes

rtocumentoa tocmocis i"nenc»or-.oc!oa en lo» Centros ASislcncinies dn su juriatí>cciOii, oes«in nhwl
de ccmpiojidod y competencia
r^NCAROAR a la Gerencia d« Prnatocionoo Primonaíi Oc Salud. Gerencia do Control <JQ
f^roalocionea y Gerencia de Operaciones oa aniud, en ñus respectivos ambitor. de conipotomiin.
la reolirecidn dn M» aciividodnR do monitoieo y control de It» implem«nt«Hón y «dtvcrencia de iaa
incnlos fócnico - norm.vüvos que oc moncmnnn en el numeral 1

REGÍSTRCSG V COMUNIQUESE

O' ALI^I.TJ OAKKt'.uO MQVANO

O-r-taK Csi P.oI«(.isoat 4* S<lu<i
frs ó Al. U O

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^^EsS

PROLOGO

Las guías de práctica clínica (GPC), son un conjunto de recomendaciones

desarrolladas de forma sistemática, para orientar, así como para ayudar
a los profesionales de la salud y a los pacientes, en la toma de decisiones
sobre la atención médica más apropiada, oportuna y costo-efectiva. Para
ello se ha seleccionando las opiniones diagnósticas y terapéuticas basa
das en las mejores evidencias disponibles en el abordaje de un problema
de salud o condición clínica específica.

En el diario quehacer de los profesionales de la salud, éstos tienen que

tomar decisiones relacionados con la práctica clínica y la gestión de los
servicios médicos. Por esta razón, la incorporación de recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en
salud, contribuirá a la mejora de la calidad y seguridad en la atención
médica; y hará que los profesionales de la salud adopten la cultura de
informarse, reflexionar, decidir y actuar basados en evidencias, como un
proceso educativo en el espacio laboral para obtener la mejor efectividad
clínica.

La aplicación de las GPC contribuye a asegurar la calidad técnica de los

servicios tomando como base la mejor experiencia clínica, las prefe
rencias de pacientes y familiares, el análisis de costos con criterios de
costo-efectividad y eficiencia, lo mismo que la calidad y seguridad per
cibida por los pacientes. Se aprovechan aquí los conocimientos y tecno
logías proporcionados por la investigación científica en la atención de los
pacientes, así como se favorece la comunicación y la toma de decisiones
entre los grupos profesionales de la salud y realizar la planeación de
los recursos, de acuerdo a lo que es efectivo, seguro y costo razonable,
haciendo posible la definición de criterios de calidad para el monitoreo y
evaluación de la práctica clínica.

En este contexto, por necesidad institucional y como política de gestión

de la seguridad social, se ha elaborado la presente guía de práctica clí
nica para ser aplicada en las redes de servicios de los establecimientos
de salud de EsSalud, según niveles de complejidad y grado de capacidad

ID
 ' i^ii^i3ÍA5®"''' ^^KEsSalud

resolutiva, que fortalezca implementar una nueva cultura en la gestión

clínica y de las políticas en salud.
í' ^1»
La guia de practica clínica, ha sido elaborada con la participación de un ívi!'-';
equipo de expertos en el tema, en el marco de documentos normativos
nacionales e Internacionales estandarizados para la elaboración o adap
tación de este tipo de documentos técnicos; así como en observancia al
petitorio farmacológico institucional y bajo la coordinación de la Geren
cia de Prestaciones Hospitalarias de la Gerencia Central de Prestaciones
de Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
Información contenida en la presente guía, sea completa y actualizada,
que incluya evidencias y recomendaciones que no evidencien conflicto
de Intereses. Sin embargo, las recomendaciones vertidas en la presen
te guía son de carácter general, por lo que no definen un curso único
de conducta en un procedimiento o tratamiento; por lo que, quién las
aplique deberá basarse en su juicio clínico, teniendo en cuenta las nece
sidades específicas del paciente, los recursos disponibles al momento de
la atención y la normatividad establecida en el área de práctica o por la
institución sobre el particular.

CZ
'^^EsSalud

EQUIPO TECNICO PARA LA ELABORACION,

ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN DE
LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CÁNCER GÁSTRICO:

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI:

Dr. Iván Vodjovic Hernández,
jefe del Departamento de Cirugía.

Dr. Víctor Raúl Mena Ochara,

jefe del Servicio de Cirugía de Estómago III-B.

Dr. Michel Portanova Ramírez,

médico asistente del Servicio de Cirugía de Estómago III-B.

Dra. Rossina Arroyo Barrios,

médica asistente del Servicio de Radioterapia.

Dr. Luis Vera Valdivia,

médico asistente del Servicio de Oncología Médica.

Dra. Erika Ugarte Venero,

médica asistente del Servicio de Radioterapia.

RED ASISTENCIAL ALMENARA:

Dr. Julio Guevara Guevara,
jefe del Servicio de Oncología Médica.

Dr. Fanny Vía y Rada Barreto,

médica asistente del Servicio de Oncología Médica.

RED ASISTENCIAL SABOGAL:

Dr. Carlos Arévalo Venegas,
médico asistente del Servicio de Cirugía I.

COORDINADOR - GCPS:
Dr. Tomás Párraga Aliaga,
gerente de Prestaciones Hospitalarias.
 '^^EsSalud

ÍNDICE
Página

PRÓLOGO 6

RESUMEN 13

1. INTRODUCCIÓN 19

2. OBJETIVOS 20

3. NIVELES DE EVIDENCIA 20

4. RECOMENDACIONES 21

4.1 Prevención primaria 21

4.2 Prevención secundaria y diagnóstico 22

4.3 Clasificación y Etapificación 23

5. TRATAMIENTO 25

6. SEGUIMIENTO Y CONTROL 29

7. CRITERIOS DE ALTA 30

8. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERÉS 30

9. BIBLIOGRAFÍA 32

4;

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cz
 CUADRO SINÓPTICO DEL MANEJO TERAPEUTICO DEL CANCER GASTRICO. 5"
ESTADIO: CLÍNICO: QUIRÚRGICO: RADIOTERAPIA:

Tratamiento Adyuvante: criterios: Criterios: Criterios:

• Zubrod 0, < 2 • Cáncer temprano. • En casos de linfadenecto
• No antecedente de angina, IMA, ICC,(FE\/I<55 por ciento) • Lesiones elevadas no > 20
mía DO, DI,0 enfermedad
residual micro ó macroscó
• Post cirugía < a 12 semanas. mm.
pica (R1 ó R2).
• No presencia de comorbilidad e infección activa. • De tipo Intestinal y sin com • Como medida paliativa de
• Neutrófilos > a 1500 y plaquetas > a 100,000. ponente ulcerativo. complicaciones que pueda
• Creatinina y bilirrubina total: < o = a 1.5 al límite normal. originar un cáncer gástrico
• TGO y TGP < 0 = a tres veces del límite normal. avanzado: como obstruc
• TAC de tórax, abdomen y pelvis sin evidencia de metástasis. ción, dolor ó sangrado.
I A (TI NO MO). 4 Observación. Endoscópico:
Disección submucosa (una
sola pieza) en lesiones ele
vadas de histología diferen
ciadas < a 20 mm.
Quirúrgico;
^ Linfadenectomía modiñcada
(DI, Dio, Dip).
I B (T2 NO MO). Observación. Quirúrgico:
-> I B con factores de riesgo (tumor de alto grado, pobremente diferen ■4 Gastrectomía proximal para
ciado, invasión linfovascular y perineural y < 50 años): las localizaciones del 1/3 su
Capecitabine 2500 mg/día/14 días/ por seis ciclos [NE II A]. perior.
T2b-4N0 0 ^ Platino 75 mg/m2/ld + 5FU 750 mg/m2/por cinco días, o -> Gastrectomía con preserva
nlpN+MO. Oxallplatino 130 mg/m2/ld + capecitabine 2000 mg/m2/porl4días: ción pllórica para las loca
Un ciclo previo y dos ciclos post radioterapia. lizaciones del 1/3 medio y
En pacientes con con morbilidad o ancianos: distal alto.
Capecitabine 1000 mg/m2/cada 12hrs/ por 14días/ocho ciclos.
Tratamiento neoadyuvante: criterios:
• Enfermedad localmente avanzada; inoperables; sin evidencia de me
tástasis y PS 0, < 2.
-> EOX por 3 ciclos pre y post cirugía radical:
Epirubicina 50 mg/m2/l día.
-> Oxallplatino 130 mg/m2/l día.
Capecitabine 650 mg/m2/bid continua [NE lA].
IV (tiT nN MI). Criterios para quimioterapia: Cirugía paliativa: RT paliativa:
• Zubrod O, < 2 Hemorragia digestiva alta. 50.4 Gy + capecitabine 650
• Expectativa de vida > a tres meses. Derivación gástrica + ente- mg/m2 bid continuo.
• No antecedente de angina, IMA, ICC,(FEVI<55 por ciento). roanastomosís paliativa.
• Post cirugía < a 12 semanas. Pancreatectomía + esple-
• No presencia de comorbilidad e infección activa. nectomía en pacientes con
• Neutrófiios > a 1500 y piaquetas > a 100,000. compromiso macroscópico
• Creatinina y biiirrubina total: < o = a 1.5 al límite normal. del páncreas y de los gan
• TGO y TGP < o = a tres veces del límite normal. glios del hlllo esplénico.
• Con metástasis: hasta cinco veces valor de TGO y TGP

Regímenes de primera iínea;

1) EOX por 6 ciclos, cada 21 días.
Epirubicina 50 mg/m2/ldía.
Oxailplatino 130 mg/m2/ldía.
Capecitabine 650 mg/m2/bid continua.[ NE IIA ].
2) Platino + Capecitabine por seis ciclos, cada 21 días.
-> Platino 50 mg/m2/ldía
Capecitabine 1000 mg/m2/bld/14 días. [NE IIA].
3) Platino + 5 fu por seis ciclos cada 21 días.
Platino 60 mg /m2 / un dia.
5 Fu 750 mg / m2/ cinco dias [NE II A].

HER-2 +-F+ (IHQ)o fish positivo: IKí!

Platino + capecitabine por seis ciclos, cada 21 días.
Platino 60 mg/m2/un día.
Capecitabine 1000 mg/m2/bld/14 días.

Regímenes de segunda iínea:(Pacientes con PS<2):

-> XeIerI por 4 ciclos cada 21 días.
-> Irinotecán 180 mg/m2/un día.
Capecitabine 1000 mg/m2/bíd/14 días. [NE IIB].

C
a

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A^EsSalud ig(,ü)i!/í;, iiiii '^kg. _l_i!is ifcj. [¡7!| (c.;,ííyíj^Jr-

ABREVIATURAS.
DO: no se han disecado ganglios de ninguna estación.
DI: disección de la primera estación ganglionar.
D2: disección de la primera y segunda estación ganglionar.
RO: resección quirúrgica en la que no queda enfermedad residual micro
ni macroscópica.
Rl: resección quirúrgica en la que queda enfermedad residual microscó
pica.
R2: resección quirúrgica en la que queda enfermedad ganglionar ma
croscópica.

I2J
 ^^EsSalud

RESUMEN
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO..
TITULO: CÁNCER GÁSTRICO CIE-10: C16.
Definición: Neopiasia maligna de origen epitelial en ia que sobre ia base de
factores genéticos influyen fundamentalmente factores ambienta
les que alteran ei epitelio.
Factores tanto genéticos como medioambientales afectan ia muco
Etiopatoiogía: sa gástrica normal y producen secuenciaimente gastritis crónica,
atrofia, metapiasma intestinal, dispiasia y cáncer.
Nivel I: promoción y prevención primaria.
Nivel de Nivel II: tamizaje precoz y confirmación diagnóstica.
atención: Nivel III: estadiaje y tratamiento.
Antecedentes familiares, ingesta de sai y alimentos ahumados. In
Factores fección por Fleiicobacter pyiori, gastrectomía distai previa, estrato
riesgo: socioeconómico bajo, grupo sanguíneo A, sexo masculino, enfer
medad de Menetrier.
Temprano, compromete ia mucosa o submucosa.
Clasificación: Avanzado, compromete capas más allá de ia submucosa.
Criterios de
- Flistoria clínica: dolor abdominal, disminución de peso, dispepsia,
diagnóstico: llenura precoz, sangrado digestivo, otros.
- Examen clínico: adelgazamiento, palidez, masa palpable abdomi
nal, otros.
- Laboratorio: anemia, hipoaibuminemia.
- Endoscopía Alta: lesión de aspecto temprano de acuerdo a clasi
ficación japonesa y lesión de aspecto avanzada de acuerdo a la
clasificación de Borrmann.
-Anatomía patológica: presencia de células epiteliales malignas
formando estructuras glandulares ó pequeños nidos diseminados
en las capas del estómago.
Diagnóstico Linfoma gástrico, otros tumores gástricos.
diferencial:

Endoscópico: disección submucosa endoscópica.

Tratamiento:
Quirúrgico: gastrectomía con iinfadenectomía.
Quimioterapia: como terapia adyuvante se encuentra aún en fase
de investigación.
Radioterapia: indicada junto con quimioterapia en casos de Iinfa
denectomía DO, DI, 0 enfermedad residual micro o macroscópica.
(R1 ó R2). Paliación de ios síntomas que pueda originar un cáncer
gástrico avanzado, tales como obstrucción, dolor o sangrado.
Tratamiento No existe.
alternativo:
Criterios Pacientes con diagnóstico confirmado y estudio preoperatorio, para
hospitalización: tratamiento quirúrgico ó que tengan complicaciones como sangra
do digestivo y/o obstrucción.
Criterios de Seguimiento a cinco años, debe ser hecho en nivel III.
referencia:
Criterios alta y Flemodinámicamente estable, sin fiebre y tolerando la vía oral.
control: Controles en nivel III.

(JL
 ^^EsSalud

ALGORITMOS
Algoritmo 1: Nivel I: ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

Sospecha Clínica.
• -

Factores de
Riesgo.

Signos de Alarma
SI

mayores de 40 años.
m
' ■■

iPM'*
fePr-í-i*
Derivar a especialista.
®V;
I#-
'i'Kíí^í
_g
K.ír ■

Seguimiento

Algortimo 2

"■ wwTRTr:'

ID
 ^^EsSalud

Algoritmo 2: ATENCION POR GASTROENTEROLOGIA

Consulta externa
Gastroenterología.

Endoscopio.

Confirmado. Negativo.

Toma de Muestra Seguimiento.

ECO/TAC.

Se deriva a hospital de III-IV nivel.

Qi
'É^EsSalud lóJiJiífe. iuii r:í5,'' icijnííftc-'r: lu.ij (9;' •>r:u,N/c>v,;;v^-Ví:Í!'V'

Algoritmo 3:

Tratamiento
cáncer temprano.

f \

Endoscópico. Quirúrgico.

/
NO

Completo.

SI Seguimiento.

HD
 'A^EsSalud

Algoritmo 4:

Tratamiento
cáncer avanzado

Quirúrgico

DO, DI
D2 + RO ■'i'i
Rl, R2

Seguimiento QT + RT

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INTRODUCCION.

Descripción y epidemiología;
El cáncer gástrico es la cuarta neoplasia más común a nivel
mundial y la segunda causa de muerte relacionado a ello. La
incidencia, diagnostico y opciones terapéuticas han tenido cam
bios importantes en la última década y el pronóstico sigue siendo
poco favorable en estadios muy avanzados.
De acuerdo a los registros de cáncer de Lima Metropolitana y Truji-
llo, el cáncer gástrico es neoplasia maligna más frecuente en varo
nes y la tercera en mujeres, con una Incidencia de 24.3 x 100,000
en varones y 17.6 x 100,000 en mujeres. La tasa de mortalidad
promedio es de 11.7 x 100,000 habitantes.
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, la
mayoría con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el taba-
quismol, la ingesta de sal, alimentos ahumados, o poseer parien
tes de primer grado con historia de cáncer gástrico. También se
vinculan a este cáncer los estratos socioeconómicos bajos, ei sexo
masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gástricos, el
grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la
enfermedad de Menetrier, el síndrome de Peutz-Jeghers con ha-
martomas gástricos y el antecedente de gastrectomía distal por
lesiones benignas.
Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es
con la infección por helicobacter pylori, que ha sido demostrada de
manera consistente en diversas variedades de estudio y revisiones
sistemáticas. La Infección induciría alteraciones histológicas en la
mucosa gástrica, que podrían ser precursores de cáncer.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones signi
ficativas de las recomendaciones de esta guía estén debidamente
fundamentadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por
estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evi
dente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o

QE
 ^^EsSalud
resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar
que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia
pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente
eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efec
tividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como
única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o
el aporte de recursos.

OBJETIVOS

• Contribuir a aumentar el porcentaje de pacientes diag

nosticados en estadios tempranos y disminuir la mortalidad
por cáncer gástrico.
Establecer recomendaciones para el manejo del cáncer gástri
co desde su prevención hasta el tratamiento de los casos más
avanzados, basadas principalmente en la mejor evidencia cien
tífica disponible, el consenso de los expertos, y sobretodo ade
cuadas al contexto nacional.
Estandarizar la atención en el manejo preventivo y el tratamien
to del cáncer gástrico.
Orientar a médicos de atención primaria y otros no especialistas
respecto de las medidas preventivas, y la identificación de los
pacientes de riesgo que deberían ser candidatos a endoscopia.

NIVELES DE EVIDENCIA - NE

La evidencia científica disponible en torno a las interven

ciones consideradas en la guía fue clasificada según los ni
veles:

ivv (1) Meta-análisis y estudios randomizados.

(2) Estudios no randomizados, de cohorte y casos controles.
(3) Serie de casos.
(4) Opinión de expertos.
Esta clasificación es una adaptación de la literatura internacional y
pretende aportar a los profesionales del ámbito clínico, un sistema
de categorías que sea simple y fácilmente interpretable.

20 )
íÍj&í- @13 3@3:3n^'-¿3 3!i:!, i ';i3 @lI3} ; '^^EsSalud

RECOMENDACIONES - R:

Promover la práctica de estilos de vida saludables a través

de acciones de educación en salud que aborden los ejes
temáticos establecidos en la cartera de servicios de atención
primaria, de acuerdo al documento técnico: "Lineamientos para el
abordaje de ejes temáticos de promoción de la salud por etapas de
vida y escenarios de Intervención en EsSalud -2010". Se enfatizará
el abordaje del eje temático alimentación saludable, así como edu
car al paciente, familia, y profesionales de la salud en lo referente
a las medidas no farmacológicas u otras acciones complementarias
en la prevención.
4.1 Prevención primaria.
Síntesis de evidencia:

• Los estudios randomizados no han demostrado de manera con

cluyante la efectividad de la suplementación alimentaria con an
tioxidantes, alfa tocoferol, beta caroteno, vitamina E, vitamina
C, multivitamínicos, ni ácido fólico, aunque éste último parece
favorecer la estabilización o reversión de la atrofia y la metapla-
sla en pacientes con gastritis atrófica.
• Respecto al rol de la erradicación de helicobacter pylori para la
prevención primaria del cáncer gástrico, el beneficio observado
es la no progresión o regresión de lesiones previas consideradas
preneoplásicas, pero no una reducción global de la incidencia del
cáncer.

Recomendaciones:
• No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios
para prevenir la ocurrencia de cáncer gástrico (NE: 1).
• Ciertos factores de riesgo para cáncer gástrico son comunes a
otras formas de cáncer y a otros tipos de patologías. Razón por
la que, pese a la falta de evidencia directa sobre el efecto que
pudiera tener sobre la Incidencia de cáncer gástrico, se reco
mienda limitar la exposición a ellos, fomentando una dieta sa
ludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir
las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar
actividad física y no fumar (NE: 2).
• Se recomienda la búsqueda de la infección por helicobacter
pylori en todo paciente sometido a endoscopía, salvo que el
examen sea normal o la mucosa estudiada sólo presente lesión
superficial mínima. Se recomienda erradicar la infección cuando
se asocie a úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastritis linfonodu-

Ql
'É^EsSalud ©lyiSíj, láil ifiJiy (sÉ^ÚsiíQ(a¡5@;bM£@

lar, gastritis atrófica, linfoma, adenoma, cáncer gástrico, y en

pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de
cáncer gástrico (NE: 1).

4.2 Prevención secundarla y diagnóstico.

Síntesis de evidencia.-

• Sintomatología: estudios observacionales indican que la mayoría

de los pacientes con cáncer gástrico temprano refieren síntomas
de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con
o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos); y no presentan
síntomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), sien
do indistinguibles de sujetos con afecciones benignas. Modelos
predictivos basados en cuestionarios de síntomas han mostrado
muy baja especificidad.
• Por su parte, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico
avanzado presentan síntomas de alarma como dolor abdominal
recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de
acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico.
• En términos generales, el antecedente con mayor asociación,
junto al grupo de edad (>40 más de dos semanas y que no
responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no far
macológicas, como el régimen de alimentación.
• Endoscopía digestiva: la endoscopía de esófago estómago y
duodeno con biopsia es el método estándar para el diagnóstico
del cáncer gástrico. La técnica es altamente sensible cuando es
realizada por especialistas con experiencia, y permite detectar
lesiones en estadios tempranos.
• Tamizaje poblacional masivo: se ha aplicado con relativo éxito
con reducción de la mortalidad, especialmente en países como
Japón y Corea, pero a muy alto costo. En Japón el programa de
tecta aproximadamente un caso por cada 800 pacientes exami
nados, la mitad de ellos en etapa temprana (esto último explica
el impacto sobre la mortalidad). Un estudio de tamizaje realiza
do en ei Perú con apoyo de la Agencia Japonesa de Cooperación
Internacional no fue exitoso y se considera poco práctico por su
escaso costo efectividad y limitaciones logísticas.
• Tamizaje selectivo en pacientes sintomáticos: algunos estudios
han demostrado que es posible detectar aproximadamente un
caso de cáncer por cada 40-50 procedimientos endoscópicos,
cuando el tamizaje se focaliza en los adultos (>40 años) sinto
máticos.

22 )
 'É^EsSalud
Recomendaciones:

• El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es

ia endoscopía digestiva aita asociada a biopsia y estudio histoió-
gico (NE: 3).
• Para Perú se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sinto
máticos como método de detección precoz del cáncer gástrico
(NE: 3)
• Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo pa
ciente:

• > 40 años; y
■ Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensación de pienitud gástrica, principalmente post pran-
dial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y ano-
rexia).
- Disfagia (NE: 4).
• Se recomienda también ia endoscopía en los pacientes > 40
años, si poseen antecedente de:
■ Gastrectomía hace más de 15 años.
■ Familiar directo con historia de cáncer digestivo (NE: 4).
• La endoscopía posee algunos riesgos y la probabilidad de error
diagnóstico, por lo que debe realizarse bajo consentimiento in
formado del paciente (NE: 4).
• Para lesiones preneopiásicas y dudosas o sospechosas de cáncer
la conducta recomendada es revisión de las placas por anátomo
patólogos experimentados y control endoscópico e histológico
con o sin erradicación previa de helycobacter pyiori.
• En lesiones preneopiásicas como adenomas, se recomienda la
resección endoscópica. Las lesiones confirmadas deben ingresar
a la etapa de etapificación y tratamiento (NE: 4).

4.3 Clasificación y etapificación.

Síntesis de evidencia:

• Existen diversas clasificaciones para el cáncer gástrico de acuer

do a sus características macroscópicas, histológicas, celulares
y de grado de invasión que tienen valor pronóstico y relevancia
para la selección del tratamiento. La clasificación macroscópica :

C23
 ^^EsSalud
del cáncer gástrico se debe realizar mediante clasificación japo
nesa en los cánceres tempranos y la clasificación de Borrmann
en los avanzados.
• A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico
(Lauren, OMS, clasificación japonesa) y según su localización en
el tercio superior, medio o inferior.
• La clasificación japonesa es de utilidad básicamente en el esta
blecimiento detallado del compromiso ganglionar lo que permite
establecer estrategias individualizadas de tratamiento, sin em
bargo el más comúnmente aceptado sobre todo por ser más ho
mogénea en el cálculo de la sobrevida y permitir comparaciones
Internacionales de resultados es la clasificación TNM.
• La estadificación preoperatorio tiene por objetivo principal esta
blecer la operabilidad del tumor, mediante la detección de me
tástasis peritoneales, hepáticas ó a mayor distancia y de enfer
medad loco regional grosero y masivo que haga inviable una
cirugía con ó sin intención curativa.
• Los estudios específicamente útiles para el diagnóstico y dise
minación son la radiografía de esófago-estómago y duodeno, la
endoscopía, la ultrasonografía endoscópica y la tomografía.
• Radiografía de esófago, estómago y duodeno: aumenta su sen
sibilidad cuando se emplea la técnica a doble contraste y aunque
no es absolutamente indispensable para la estadificación tiene
un rol Importante en la planeación de la estrategia quirúrgica.
• Tomografía computarizada: la sensibilidad y especificidad de
esta técnica para determinar la presencia de metástasis en hí
gado es aproximadamente de un 72 por ciento y >85 por ciento
respectivamente. Su capacidad de diferenciación entre 12 y 13
es del 73 por ciento, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83 por cien
to.

• Ultrasonografía endoscópica: su exactitud diagnóstica es de un

77 por ciento con una sensibilidad del 94 por ciento y una es
pecificidad del 83 por ciento para la correcta clasificación del
estadio. Un meta análisis de 27 estudios primarlos muestra una
■■■ ; 1 alta efectividad para diferenciar estadios TI y T2 de los estadios
i T3 y T4, así como un mejor rendimiento que la tomografía com
putarizada y que la laparoscopía. Su aplicación como examen
de rutina se ve limitado en Perú por razones de disponibilidad y
capacitación en la técnica.
• PET- RNM: son algo más sensibles que el TAC, pero no resultan
costo efectivas ni se ha demostrado que su utilización modifique
JpS/;)- i significativamente el manejo de los pacientes o su pronóstico,
li;,', I • Laparoscopía: es especialmente útil para evitar laparotomías in
necesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación

1±J
 A^EsSalud
del cáncer gástrico.

Recomendaciones:

• En todos los pacientes se recomienda una adecuada clasificación

y estadificadón.
• La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe reali
zar mediante clasificación japonesa en los cánceres incipientes,
clasificación de Bormann en los avanzados, y según clasificación
TNM.

• La tomografía se debe considerar como examen de primera línea para

evaluar la presencia de metástasis hepáticas y ganglionares.(NE: 2).
• La radiografía de esófago, estómago y duodeno puede resultar
de utilidad para la estrategia quirúrgica.
• La ultrasonografía endoscópica no debe considerarse un examen
de uso rutinario para la etapificación del cáncer gástrico, pero
si está disponible puede ser de utilidad en cánceres tempranos,
para diferenciar lesiones T1-T2 de tumores T3-T4.(NE: 2).
• La laparoscopía preoperatoria está indicada en casos de sospecha
de carcinomatosis, principalmente en adenocarcinomas de tipo di
fuso, con sospecha clínica de corresponder a T3 y T4. (NE: 3).
• En los pacientes operables, la etapificación se completa con la
laparotomía exploratoria y el posterior estudio anatomopatoló-
gico. I
• Se recomienda realizar una radiografía simple de tórax
inicial a todos los pacientes.

TRATAMIENTO

Síntesis de evidencia:

Endoscópico: la técnica más empleada actualmente y

asociada a mejores resultados es la disección submucosa en la
que es posible obtener un espécimen en una sola pieza minimi
zando la posibilidad de recurrenda local. Aunque dicha técnica
está bastante desarrollada en el sudeste asiático, aún en occi
dente no está muy difundida. Requiere equipamiento y personal
entrenado. Está especialmente indicada en el cáncer temprano,
lesiones elevadas, de no más de 20 milímetros, de tipo intestinal
y sin componente ulcerativo. Los resultados a largo plazo son
muy buenos con sobrevidas por encima del 90 por ciento.

Quirúrgico: es ei tratamiento principai.

• Alguna controversia ha surgido en relación al tipo de linfade-

CK
 '^^EsSalud
nectomía practicada ya que la escuela japonesa propugna una
linfadenectomía tipo D2, sin embargo en muchos países de oc
cidente, sobre todo Estados Unidos ésta no se realiza de ma
nera rutinaria. Antiguos estudios randomizados no encontraron
significancia en sobrevida cuando compararon ambos tipos de
linfadenectomía sin embargo fueron severamente cuestionados
por la poca experiencia de los equipos quirúrgicos involucrados
y la falta de un control de calidad adecuado. Sin embargo un
reciente estudio randomizado muestra beneficio a favor de la
linfadenectomía extendida. Actualmente la D2 se considera una
cirugía segura en manos entrenadas y centros que concentran
el manejo esta patología. En el Perú, en especial en nuestra Ins
titución, la linfadenectomía D2 es considerado lo estándar.
• Para el cáncer temprano, sobre todo cuando compromete sólo
la mucosa la linfadenectomía tipo D2 no ha mostrado mayor
beneficio por lo que se plantean linfadenectomías modificadas
(DI, Dio, DIP). De la misma manera se plantean resecciones
gástricas menos agresivas como gastrectomía proximal para las
localizaciones de tercio superior y la gastrectomía con preserva
ción pilórica para las de tercio medio y distal alto.
• Diversos estudios han mostrado que la pancreatectomía y la es-
plenectomía de rutina par los tumores de tercio superior no se
asocian a mejoría en la sobrevida y por el contrario aumentan la
morbi mortalidad. La única indicación sería compromiso macros
cópico del páncreas y de los ganglios del hllio esplénico.
• En algunos casos la cirugía paliativa cumple su rol como cuando
existe componente obstructivo o hay presencia de sangrado im
portante.

Médico:
• En cuanto a terapia adyuvante, diversas meta-análisis no han
mostrado beneficio, o si lo han mostrado, éste es sólo un bene
ficio marginal, recomendando ellos mismos que aún no se pue
de considerar una terapia estándar, que se necesitan aún más
trabajos de adecuado diseño. De la misma manera recomiendan
que la signifícancla clínica todavía necesita ser mejorada ya que
ésta aún es dudosa, inclusive se señala en el más reciente meta-
análisis que el beneficio absoluto en la sobrevida global a cinco
años es sólo de 5.8 por ciento. Se afirma interesantemente en
uno de las meta-análisis que, de todos los trabajos prospectivos
tV'rai involucrados, solo cuatro de ellos en los que se trabajó con fluo-
ropirimidinas orales mostraron beneficio y no así los restantes
ocho trabajos que incluyeron esquemas endovenosos. Se argu
r> >'. menta que el principal problema para estos resultados radica
en la multiplicidad de esquemas terapéuticos, la poca homoge-
 '^^EsSalud
neidad de los grupos tratados y la falta de estandarización del
tratamiento quirúrgico ofertado. Un último estudio prospectivo
sobre más de mil pacientes utilizando S-1 en el Japón sentó las
bases para que actualmente la adyuvancia con dicha droga sea
lo estándar en el cáncer gástrico estadios II y III.
En cuanto a Quimioradiación adyuvante, ésta es lo estándar en
los Estados Unidos de acuerdo a un interesante estudio prospec
tivo, sin embargo se reconoce que en ese país el 90 por ciento
de cirugías ofrecidas son DO o DI y los resultados beneficiosos
de dicho estudio tendrían que ver con la compensación a un tra
tamiento quirúrgico subóptimo, cosa que también ha sido re
conocida por los mismos autores. Resultaría excesivo pretender
extrapolar dichos resultados a pacientes sometidos a linfadenec-
tomías D2.
En cuanto a quimioterapia peri operatoria, un estudio en el Rei
no Unido muestra beneficio, sin embargo se han hecho muchos
reparos al mismo. En primer lugar el efecto sería atribuible bási
camente a la quimioterapia preoperatoria ya que sólo el 42 por
ciento de los pacientes mostró adherencia a todo el protocolo
especialmente en el post operatorio. También se cuestiona la fal
ta de uniformidad en el estadlaje previo que se realizó sólo con
tomografía sin incluir ultrasonografía y citología que es lo re
comendable en estos casos, también la falta de documentación
adecuada del tamaño tumoral, así como la falta de estandariza
ción de la cirugía ya que en algunos casos inclusive se aceptaron
bordes de sección de 3 centímetros. No hay datos acerca del
patrón de recurrencia, y finalmente la sobrevida global a cinco
años con quimioterapia fue de 36 por ciento, cifra inferior que lo
reportado por el trabajo con quimioradiación postoperatoria en
los Estados Unidos. Muy por debajo de lo reportado por series
sólo con linfadenectomía D2.
En cuanto a quimioterapia neoadyuvante existen una serle de
estudios que la han explorado en el contexto de pacientes con
características particulares como aquellos que tienen lesiones
tipo linitis plástica, pacientes con compromiso de serosa o a ór
ganos vecinos y pacientes con conglomerados ganglionares en
el eje cellaco y en la región para aórtica, con resultados prome
tedores, pero se considera aún en fase experimental.
La quimioterapia en cáncer avanzado no tributario de tratamien
to quirúrgico muestra a través de diversos estudios y diversas
combinaciones de drogas solo un pequeño beneficio, con tasas
de respuesta entre 30-50 por ciento y con una mejoría en la
sobrevida entre tres a seis meses.
El uso de anticuerpos monoclonales aún se encuentra en fase de
Investigación. Un reciente estudio muestra beneficio con el uso

CIl
A^EsSalud
de trastuzumab para los cánceres que expresan HER2, sin em
bargo sólo el 20 por ciento de pacientes con cáncer gástrico lo
expresan y el beneficio neto es de solo 12.8 por ciento por lo que
finalmente esta terapia estaría dirigida solo al 3 por ciento del
total de pacientes. Dicho trabajo por lo demás Incluyó pacientes
irresecables.

Recomendaciones:
• Se recomienda la disección submucosa como parte del trata
miento endoscópico del cáncer temprano no mayor de 2 centí
metros sin componente ulcerativo y de histología diferenciada
(NE: 3).
• Se consideran criterios de inoperabilidad: rechazo de la cirugía,
enfermedad grave concomitante o condición general pobre del
paciente, ganglio de Virchow, nódulo de Marie Joseph, metásta
sis hepática masiva, ascitis masiva con PAR positivo, conglome
rado ganglionar para-aórtico, otras metástasis a distancia (NE: 4).
• Se consideran criterios de irresecabilidad: adherencias tumora-
les firmes a grandes vasos y estructuras anatómicas vecinas
que impidan resección en bloque, adenopatías metastásicas de
ubicación retropancreática, mesentérica o lumboaórticas, tumor
de Krukemberg con metástasis peritoneal ó citología positiva,
metástasis peritoneal masiva (NE: 4).
• Se recomienda la gastrectomía con linfadenectomía D2 para el
tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico avanzado (NE: 1).
• Se recomienda gastrectomía total cuando no se pueda estable
cer un margen de 5 centímetros del cardias al tumor y en los
casos de lesiones tipo linitis (NE: 3).
• Para el cáncer temprano están indicadas la gastrectomía proxl-
mal (tercio superior) y la gastrectomía con preservación pilórica
(tercio medio y distal alto), asociada a linfadenectomía tipo DI,
Dio y Dip (NE: 2).
• El estudio histológico para la etapifícación definitiva debe esta
blecer lo siguiente:
a) Descripción del tipo macroscópico, localización y tamaño.
b) Profundidad de la invasión: mucosa (m), submucosa (sm),
muscular propia (mp),
subserosa (ss), serosa (s).
c) Márgenes libres (especificar la distancia de ser pertinente).
d) Tipo histológico.
e) Número de ganglios linfáticos (positivos y total) informado
por cada grupo linfático.

28 )
 'A^EsSalud
f) Permeadón linfática y venosa (NE: 4).
• Se recomienda quimioradiación postoperatoria en los pacientes
sometidos a linfadenectomía DO, DI o en aquellos sometidos
a resecciones R2 ó en aquellos que habiendo sido sometidos
a linfadenectomía D2 exista alta sospecha de corresponder a
resección R1 por sospecha de enfermedad residual en el lecho
operatorio (NE: 1).
• La quimioterapia neoadyuvante podría constituir una buena
opción para casos seleccionados (conglomerados ganglionares
para aórticos y del eje celiaco y aquellos pacientes en los que
desde el punto de vista del estadiaje preoperatorio no sea pre
visible una cirugía con intención curativa). (NE: 3).
• No existe suficiente evidencia para considerar como estándar la
quimioterapia adyuvante, sin embargo se debiera tener especial
consideración con el uso de fiuoropirimidinas orales (tegafur),
en casos de una linfadenectomía D2(NE: 1).
Nota:- La quimioterapia adyuvante debe evaluarse en el contexto
de cada paciente y los esquemas a emplear se definirán en cada
sede hospitalaria.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Síntesis de evidencia:

Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los

programas de seguimiento en términos de sobrevida o de de
tección temprana de complicaciones o recurrencias, sin embargo,
el seguimiento es considerado universalmente una buena práctica
médica. Existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre
la calidad de vida en los pacientes oncológicos en general:

Recomendaciones

• Se recomienda seguimiento programado cuyos objetivos son el

diagnóstico de recidivas y el diagnóstico y manejo de complica
ciones precoces o tardías derivadas del tratamiento (NE: 3).
• Se recomienda seguimiento mensual hasta el tercer mes para
monitorizar la cicatrización (NE: 3).
• A partir del sexto mes el seguimiento es semestral y debe incluir
examen clínico, hemograma, tomografía y endoscopía. A partir
del tercer año el control puede ser anual (NE: 3).
'A^EsSalud

CRITERIOS DE ALTA

• Paciente hemodinámicamente estable, tolerando al

menos dieta blanda fraccionada, con herida operatoria en bue
nas condiciones, sin drenajes y sin fiebre por 48 horas.
Criterios de referencia y contrarreferencla:
• En lo que respecta a la referencia, los pacientes detectados,
serán referidos al hospital a través del servido de gastroente-
rología con los estudios que a la fecha se le hayan practicado.
Para el efecto se usará una hoja especial de referencia donde se
Indicará él diagnóstico principal y los secundarlos, incluyendo en
este expediente los resultados en original o copla previamente
autenticada, para efectos de la evaluación a la que será some
tido el paciente en el consultorio de gastroenterología por el es
pecialista. El que completará los estudios que sean necesarios.
• En lo que respecta a contrarreferencla, no hay criterios para la
misma hasta los cinco años de seguimiento.

DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS

DE INTERÉS
Los autores certificamos no tener afiliación pasada o presente
o cualquier compromiso con cualquier organización o entidad
con un Interés financiero directo, en los temas o en los datos anali
zados en la revisión de la presente guía de práctica clínica.
Declaramos no ser empleados, directores ni accionistas de labo
ratorios o compañías proveedores de EsSalud, certificando la au
sencia de conflictos de Intereses de todos los participantes en la
elaboración de la presente GPC.

La Oficina de Apoyo a la Gestión e Información de la Gerencia Cen

tral de Prestaciones de Salud, a través de la Oficina de Gestión
de Iniciativas e Información; será la responsable de la difusión de
la presente Guía de Práctica Clínica y la Gerencia de Prestaciones
Hospitalarias, será la responsable de la actualización cada dos años
o en función de nuevas evidencias disponibles, en el marco de las
políticas y requerimientos Institucionales.

30 )
 '^^EsSalud
Presentamos la guía de práctica clínica de cáncer gástrico en Essa-
lüd, desarrollada por un equipo multidisciplinario de profesionales
que participan día a día en el manejo de esta enfermedad en nues
tra institución. Mención especial tiene el equipo médico del servicio
de cirugía de estómago y gastroenterología del Hospital Rebaglia-
ti, cuya guía clínica sirvió de base como material de trabajo para
el desarrollo de la guía. Hemos tenido además en consideración,
referentes importantes de guías nacionales como internacionales
aceptadas en el mundo científico.
Nuestro profundo agradecimiento a todos los profesionales de los
Hospitales Edgardo Rebagliati Martins, Guillermo Almenara Irigoyen
y Alberto Sabogal Soluguren, que participaron en la elaboración y
validación de la presente Guía Clínica, que con su aporte han he
cho posible la realización de este documento técnico, que deberá
ser usado como guía en el manejo del cáncer gástrico en nuestra
institución.

'■«i.',:

Ñm

CU
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