ADMISIÓN DEL PACIENTE

Lic. Ketty Sanchez Vera, Mgs

EGRESOS HOSPITALARIOS
 ENFERMERIA

Lic. Ketty Sanchez Vera , Mgs

 ENFERMERÍA
Se entiende por enfermería al cuidado
integral que realiza el personal
individuo ensobre
calificado diferentes condiciones
un de salud.
La enfermería puede llevarse a tanto
cabo personas ambulatorias como en estado de
sobre
gravedad que requieren permanente atención
y protección.
 DEFINICIÓN (OMS)
La enfermería abarca los cuidados autónomos y
en colaboración dispensados a persona
todas las edades, de grupos
familias,
comunidades, enfermos o yen
no,
circunstancias Comprende la promocióntodasde
la salud, la prevención de enfermedades y
cuidadoslos dispensados a enfermos
discapacitados y personas ,
en terminal. situació
n
ENFERMERÍA CLINICA

Lic. Ketty Sanchez Vera, Mgs.

 DEFINICIÓ
N
“La enfermería del adulto, que proporciona a los
enfermeros los conocimientos técnicos,
teóricos, y prácticos que les permite abordar de
forma adecuada y efectiva las alteraciones de
salud que requieren un tratamiento médico o
quirúrgico en sus diferentes áreas de asistencia
y prevención”.
La enfermería clínica está basada en
conocimiento deel todas aquellas
Patologías susceptibles de ser tratadas
medicamente.
 ESPECIALISTAS EN ENFERMERÍA CLÍNICA
QUÉ HACEN:
Planifican, dirigen o coordinan las actividades
diarias del paciente en la práctica clínica. ...
Proporcionar consulta a otros profesionales de
la salud en áreas como el alta del paciente, la
atención al paciente, o de los
procedimientos clínicos.
TIPOS DE
HOSPITALES

Lic. Ketty Sanchez Vera, Mgs.

 HOSPITAL

La palabra hospital procede del latín hospitalis,

lo cual alude al espacio utilizado para tender
personas que presentan o padecen una
enfermedad, donde se les da un diagnóstico
según los síntomas y los estudios que se le
realizan, y posteriormente se le da el mejor
tratamiento para su recuperación.
 HOSPITAL
El hospital es el lugar empleado para brindar
servicios relacionados con la salud, donde se
diagnostica enfermedades y se efectúan
diversos tratamientos que devolverán la salud
del paciente, o que calmarán sus dolores cuando
se trata de una enfermedad crónica.
 TIPOS DE HOSPITAL SEGÚN SU NIVEL
Hospital de primer nivel.- Comúnmente son llamados
como puesto de salud, en los cuales únicamente se
atienden a pacientes con problemas no graves. En estos
hay un equipo de primeros auxilios y uno básico de
monitoreo.
En estos se brinda atención básica a los pacientes, ya que
únicamente posee médicos generales para llevar a cabo
las consultas y refieren a los pacientes a hospitales más
avanzados cuando requieren de algún procedimiento. Los
mismos suelen integrar una instalación donde se brindan
servicios de odontología en general.
 TIPOS DE HOSPITAL SEGÚN SU NIVEL
Hospital de segundo nivel.- En estos hay un
área especial para realizar proceso quirúrgico y
en la misma instalación hay una zona de
recuperación posterior a estos procedimientos.
En estos solo hay pocos doctores con
especialidades, donde en ocasiones al recibir
un paciente que requiere de cuidado que allí
no brindan, se encargan de canalizarlo para su
posterior transferencia a un hospital que
cuente con la especialidad y los equipos que
este necesita.
 TIPOS DE HOSPITAL SEGÚN SU NIVEL
Hospital de tercer nivel.- También llamado
como hospital general, hospital de referencia,
u hospital de alta especialización. En estos
tipos de hospitales se da una atención integral
al paciente según su padecimiento. Aquí se
imparten clases y se les enseña de una forma
práctica a estudiantes de medicina, y a la vez
suele funcionar como centro de investigación.
 HOSPITALES SEGÚN SU COMPLEJIDAD

Hospital de alta complejidad o tipo 1.- Estos

hospitales ofrecen las 4 especialidad de la
medicina que son catalogadas como básicas,
estas son;: la pediatría, la medicina, la cirugía y
la ginecología. También dispone de un área de
enfermería.
 HOSPITALES SEGÚN SU COMPLEJIDAD
Hospital de media complejidad o tipo 2.- Estos
también disponen de las 4 especialidades de
medicina básica, posee una zona de enfermería,
y en adición ofrece ciertas sub-especialidades.
Hospital de mediana complejidad o tipo 3.-
Estos tienen enfermería y además de médicos
generales hay especialidad en pediatría,
internistas, cirugía, anestesiología y gineco-
obstetricia.
 HOSPITALES SEGÚN SU COMPLEJIDAD
Hospital de baja complejidad o tipo 4.- Se trata
de centros de atención que poseen una
infraestructura personal que ofrecen atenciones
a la población mucho más complejas.
 TIPOS DE HOSPITALES SEGÚN EL NÚMERO DE
CAMAS

Hospitales pequeños.- Son los que solo

poseen 50 camas como máximo.
Hospitales medianos.- Se trata de los
hospitales que tienen entre 51 y 250 camas de
hospitalización.
Hospitales grandes.- Estos tipos de
hospitales disponen como mínimo 250
camas.
PRINCIPIOS EPISTEMOLOGÍCOS EN
ENFERMERÍA

LIC. Ketty Sanchez Vera, Mgs.

El marco epistemológico la disciplina de
de enfermería
2 estructuras del conocimiento:

• Teórico.- Enfocado a la ciencia y los elementos

teóricos.
• Práctico.- Considerado como el arte de la
disciplina a través de las dimensiones prácticas y
los patrones del conocimiento enfermero.
 Epistemología en enfermería

Trata de clarificar el significado de la Enfermería

como disciplina profesional, además de
la relación de la teoría, la práctica y la
explicar
investigación como base fundamental del
desarrollo de la práctica y discutir los tipos de
teorías que se trabajan en Enfermería.(María
Mercedes Durán Villalobos)
CUIDADO DE LA SALUD HUMANA
Lic. Ketty Sanchez Vera, Mgs
DIAGNÓSTIC
O
TIPOS DE DX ENFERMERO

DX. Enfocado en el problema

DX. De riesgo

DX. De promoción de la
salud
PLANEAMIENTO
EJECUCIÓN
EVALUACIÓ
N
COMUNICACIÓN EN ENFERMERIA

Lic. Ketty Sanchez Vera, Mgs.

 COMUNICACIÓN EN ENFERMERIA
• La comunicación es vital para todas las personas.
• La manera en que nos comunicamos puede
aumentar la satisfacción obtenida, o por el contrario
causar sensaciones de angustia.
• Dentro de la relación enfermera-
paciente la comunicación es uno de los
factores clave a la hora de prestar unos
cuidados integrales y de calidad.
• En muchas ocasiones este proceso
comunicativo tan
importante
verse delegado a un segundo plano puede
por
la falta de tiempo debida a la
sobrecarga de trabajo, o por la falta de
entrenamiento de los profesionales en
estos aspectos.
• La enfermería es un proceso de interacción
social mediante el cual el personal de
enfermería induce una mejora en el estado de
salud de los pacientes como resultado de un
diálogo terapéutico adecuado.

• La destreza para la comunicación es

parte integral de todo el proceso de
enfermería.

• La comunicación entre el personal de

enfermería y sus pacientes es el intercambio de
sentimientos opiniones o cualquier otro tipo de
comunicación mediante el habla, entorno a otro
tipo de señales.
• La comunicación juega
un
papel fundamental en la
calidad devida y
satisfacción de las personasla
en general, y en los enfermos
y sus familias en particular.
• Es una fuente de crecimiento,
siendo además una de las
relaciones mas
sociales importantes .
BASES PARA LA RELACION ENTRE ENFERMERO/PACIENTE
 RESPETO
 INTERES POSITIVO
 ACEPTACION DEL INDIVIDUO TAL COMO ES TRATAR A LA
PERSONA COMO UN INDIVIDUO CON CAPACIDAD
EMOCIONAL.
 FUNCIONES DE LA COMUNICACIÓN EN LA
ENFERMERIA.
• Información: Recoger la información del diagnóstico
y la toma de decisiones.
• Se debe dar información al paciente de la
medicación, los procedimientos que se le va a
realizar, etc.
• Influencia: Es la utilización de las técnicas de
comunicación al ayudar a los pacientes a modificar
sus actitudes.
• Aporte de Comodidad: Consiste
en la interacción con los pacientes
para proporcionar seguridad,
apoyo, y comodidad, reduciendo
la incertidumbre de los pacientes
en momentos estresantes para
aliviar y mitigar su sufrimiento
emocional.
• De relación: Interacción para definir, controlar
modificar la entre y el
enfermería
relación y el paciente. profesional de
• Establecimientode una relación de colaboración
entre el proveedor de salud y el paciente.
• Identidad: Configuración de identidades propias para presentarse a
uno mismo de manera que introduzcan credibilidad y que generen
amistad, respeto y sensación de amparo.
 RECOMENDACION

• Como profesionales de enfermería debemos adquirir

habilidades para comunicar más y mejor, además de
intentar sacar tiempo para estar a pie de cama con
los enfermos para que sientan que la enfermera está
ahí cuando necesiten contar sus inquietudes y dudas.
• Todo esto se vera reflejado positivamente a la calidad
de los cuidados y la visión que los usuarios del
sistema de salud tienen de la enfermería
• Como profesionales de la Salud siempre debemos
mostrar, nuestro lado humano a los pacientes con
amor y empatía.
MUCHAS
GRACIAS
TANATOLOGÍ
A
Estudio interdisciplinario del
moribundo y de la muerte,
especialmente de las medidas
para disminuir el sufrimiento
físico y psicológico de los
enfermos terminales,
así como la aprensión y los
sentimientos de culpa y
pérdida de los familiares.
(Scott,
2006)
 TANATOLOGÍA
Involucra: al Enfermo Terminal o en Fase Terminal
(Antes que nada),
y luego a quienes lo rodean:
Familia

Amigos
Médicos (tratantes o especializados)
Enfermeros Ministros
Religiosos Trabajadores
Sociales Abogados, etc.
Reyes, 1998
Es decir a todos aquellos que por algún motivoespecifico, tienen que
enfrentarse con la muerte de un serhumano.
 EL
ENFERMO
La enfermedad siempre es vista y
probablemente seguirá
siéndolo, como algo malo,
algo que se evita a toda
costa, algo que es un temible
enemigo, algo que
sobrecoge,algo que ata desde
fuera.
EL
ENFERMO
Cuando un día el doctor da a una
persona un diagnóstico fatal,
el enfermo se enfrenta a su
propia
Muerte.

Desde ese momento,

el paciente verá la vida

de manera
del todo diferente.
 ENFERMO
Aquella persona que padece de una
TERMINAL
enfermedad,
por la que posiblemente
(ni siquiera
probablemente)

vaya a morir,
en un tiempo relativamente corto
(bajo el punto de vista del enfermo o de
su
familia,
no del médico o
equipo de salud),
y que conoce su
 ENFERMO EN FASE TERMINAL

Es aquella persona
desahuciada, o
moribundo, que más que
tratamientos
curativos, necesita que le apliquen
solo cuidados paliativos y nada
más.
Un moribundo sigue
siendo
PERSONA,
 MUERTE

Cese de las funciones del órgano que regula

la fisiología del cuerpo humano.
(Ley general de salud, 2014)
Es decir:
El cerebro pierde la capacidad
de controlar el latido cardiaco,
la respiración y la actividad de
diferentes sistemas. los
(Concepción científica biológica)
MUERTE

Ausencia de signos vitales,

cesa la actividad cardiaca y
la respiratoria,
los reflejos,
y la vida de relación.
 MORIR

Ver morir a una persona es algo

sumamente impactante.

No es fácil estar junto a un moribundo.

No es sencillo acompañar a un ser humano en sus

últimos momentos.

Kubler-Ross, 2006
 MUERTE
ADECUADA
(Weissman y Shneidman).

Es aquella en la que hay ausencia desufrimiento,

persistencia de las relaciones significativas para el enfermo,

intervalo para el dolor permisible, alivio de los

conflictosrestantes,

ejercicio de opciones y oportunidadesfactibles, creencia en la

oportunidad,

consumación de los deseos predominantes y los instintivos,

comprensión de las limitaciones físicas,

todo esto enmarcado del ideal de cada Yo.

Además es aquella,
con la que los sobrevivientes pueden vivir”
 LUT
O
El término “luto” del latín lugere (llorar).

Aflicción por la muerte de una persona querida o con un

vínculo afectivo fuerte, se manifiesta con signos visibles
externos, comportamientos sociales y ritos religiosos.
REACCIONES ANTE LAS PÉRDIDAS

1.-Tranquilidad
2.-Resignación
3.-Depresión
4.-Angustia
Culpa
 PROCESO DEL DUELO
DUELO
El duelo (del latín dolus: dolor).
Es un proceso adaptativo
natural ante la pérdida de una
persona, objeto o
significativo. Incluye reacciones
event
y componentes o
físicos, psicológicos, sociales y
espirituales, cuya intensidad y
duración serán proporcionales
a la significación de la pérdida.
 ¿QUIÉN CURSA UN DUELO?
PACIENTE: a partir de un diagnóstico de enfermedad con la
cual se tiene que vivir y probablemente le cause la muerte.

FAMILIARES: antes y después de la muerte de una

persona significativa.

PERSONAL DE SALUD: Al establecer un vínculo afectivo con el

paciente a partir del cuidado profesional que se brinda.

TODA PERSONA ANTE PÉRDIDAS COTIDIANAS: Se

presenta ante la ruptura o desaparición de cosas, situaciones o
animales con quien se compartes lazos afectivos fuertes y
significativos.
 EL DUELO ES UN PROCESO:
•Normal o patológico
•Dinámico
•Que depende del reconocimiento social
•Intimo Privado y a la vez social
•Activo
•Que permite elecciones
 ETAPAS

Negación y aislamiento

Rabia

Depresión

Aceptació

Esperanza
 PRIMERA ETAPA:
Negación y aislamiento

Se presenta cuando la persona (paciente

o familiar)reciben el diagnóstico de una
enfermedad terminal, o de fallecimiento.

la primera reacción será:

“No, yo no, no puede ser cierto”

Esta conducta también la tienen las

personas a quienes se les negó la verdad
y que poco a poco la fueron
descubriendo.
 SEGUNDA ETAPA:
Rabia
Se da cuando ya no se
puede mantener la
negación

Y ésta es sustituida por

sentimientos de ira,
rabia, envidia,
resentimiento.

La pregunta lógica es:

¿Por qué yo?, ¿Por qué a mi?

 RABIA

Esta fase es muy difícil de

afrontar tanto para el paciente
como para la familia,
ya que la ira se proyecta
contra todo y contra todos.

Las visitas también pueden ser

objeto de enojo y mal trato.

Cuando se vaya el enfermo se

queda solo de nueva cuenta,
entonces sentirá más dolor,
culpabilidad y vergüenza.
 TERCERA
ETAPA :
Depresión

Cuando la persona ya no puede seguir negand

su enfermedad ni sostener su rabia, o
empezará a tener la sensación de una
gran
pérdida,
la cual puede aparecer por
muy diferentes causas:
Amputación, economía, falta
de presencia de
seres queridos, etc.
La depresión es normalmente
silenciosa,
es un sufrimiento que no necesita
 DEPRESIÓN
Es un sentimiento que puede
aliviarsefácilmente: Tocando la mano
Acariciando el cabello

Sentándose en la cama, en silencio al lado

del moribundo

Quizá éste pida una oración

ya que su preocupación es más por lo que leespera
que por lo que dejaatrás.

La depresión es necesaria y benéfica

al enfermo que pronto va a morir,
para que lo haga con aceptación ypaz.
 CUARTA
ETAPA:
Aceptación
Si un paciente tuvo suficiente tiempo y se le
ayudó en todas las fases
anteriores,
llegará a la aceptación
y su muerte ya no le deprimirá ni
tampoco lo enojará,
podrá contemplar su próximo fin con

relativa facilidad.
Va a sentirse débil y cansado, dormirá a
menudo en breves
intervalos,
siendo ésta una necesidad cada vez más
 ACEPTACIÓN

No se trata de un abandono resignado

o desesperanzado,
no es la sensación de que para nada sirve
seguir luchando,
pero tampoco se trata de una fase
de felicidad.

En la aceptación hay como una vaciedad

de sentimientos,
es el descanso final ante el largo viaje.
 QUINTA
ETAPA:
Esperanza
La única emoción que persiste a
lo largo de todas las fases, es la

ESPERANZA
Ella sostiene a la persona durante las
horas o meses de sufrimiento,
y la mayoría de las personas tienen
un poco de ella y se nutren de ella
en los momentos
especialmente difíciles.
 FACTORES CONDICIONANTES DEL
DUELO
1. Rol que desempeña la persona y sus funciones emocionales
dentro de la familia.
2. Relación de dependencia física, psicológica, social o
económica.
3. Edad de la persona fallecida (niños).
4. Edad del que ha sufrido la pérdida.
5. Tipo de enfermedad, duración, circunstancias de la muerte y soporte
recibido.
6. Personalidad del superviviente.
7. Trastornos psicopatológicos previos.
8. Personalidad del fallecido.
9. Relación ambivalente con hostilidad no
expresada.
10. Presencia o no de otras experiencias previas de
duelo.
11. Duelos previos no resueltos.
12. Ausencia de apoyo social.
13.Nivel socioeconómico bajo.
14.Ausencia de apoyo
espiritual.
15.Factores culturales que
permiten o no la

expresión
 TIPOS DE DUELO
(Castro, 2007)

Duelo Ausente
(Negación del fallecimiento)

Duelo Inhibido
(Inhibición parcial o duradera de algunas manifestaciones o etapa del
duelo)
Duelo Retrasado
(Incapacidad para resolverlo por la no aceptación de la
muerte)

Duelo Distorsionado
(Una parte de la pérdida se suprime y la otra se
distorsiona)
 Duelo Crónico
(Intenso dolor que continúa sin remitir con idealización del
fallecido)

Duelo No Anticipado
(Pérdidas repentinas e intensamente
desorganizadoras)

Duelo Abreviado
(Por apego leve o por haberse hecho anticipadamente)

Duelo Anticipado
(Se integra la realidad de la pérdida gradualmente,
adaptativo)
 DUELO EN ADULTOS
(Castro, 2009)
Cada persona experimenta un duelo un
dolor particular distinto al de otro
individuo.

Las fases inmediatas del duelo son:

1. Fase de embotellamiento.
2. Fase de anhelo y búsqueda de la figura
perdida.
3. Desorganización y separación.
4. Reorganización.
 Muchas personas que están en duelo no necesitan
de
Sin embargo si el proceso seayuda profesional.
prolonga un tiempo más de lo
estimado normal
(Es decir, si se muestran indicaciones de
demasiado estrés un año después de la
pérdida como si fuera los primeros
meses).
O si se percibe que la persona se está
deprimiendo demasiado y aislándose de
recursos de apoyo.

Es necesario orientarlo para que

busque ayuda profesional.
• Aceptar los sentimientos como algo
normal.

• Evitar negar las emociones como el coraje, culpa,

desesperanza, vacío, confusión, ansiedad, alivio o
miedo.

• Permitir que otros le ayuden.

• Expresar los sentimientos mediante el llanto,

recuerdos y expresándolo verbalmente.
MODELOS Y TEORÍA DE
ENFERMERÍA
TEORíA: CONJUNTO DE CONCEPTOS,
DEFINICIONES Y PROPOSICIONES QUE
PROYECTAN UNA VISIÓN
SISTEMATIZADA DE LOS FEÓMENOS
MEDIANTE EL DISEÑO DE UNAS
INTERRELACIONES ESPECÍFICAS ENTRE
LOS CONCEPTOS, CON EL FIN DE
DESCRIBIR, EXPLICAR Y PREDECIR
TEORÍA DE ENFERMERÍA
Proporciona de conociftientos necesarios
para perfeccionar la práctica diaria,
ftediante la descripción, explicación,
predicción y control de los fenóftenos
TEORÍA DE
ENFERMERÍA
MODEL
O
VIRGINIA HENDERSON
NECESIDA DES
BÁRESPIRACIÓN
1. SICA S
2. COMIDA Y BEBIDA
3. ELIMINACIONES
4. MOVIMIENTO
5. REPOSO Y SUEÑO
6. VEST IDO
7. TEMPERA TURA
CORPORA L
8. LIMPIEZA COORPORAL
9. SEGURIDAD DEL ENTORNO
10. COMUNICACIÓN
11. REGIÓN
12. TRABAJO
13. OCIO
14. APRENDIZAJE
MANEJO DE DOCUMENTACIÓN:
HISTORIA CLÍNICA

Lic. Ketty Sanchez Vera. Mgs.

NOTA DE
ENFERMERÍA
RECIBIR Y ENTREGAR
TURNO
INGRESO Y
EGRESO
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL
ECUADOR
HISTORIA CLINICA UNICA
 HISTORIA CLÌNICA
Definiciones

• “Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas

durante el proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de
la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos
recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS)

• “Es un documento debidamente identificado en el que se registra la

información concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y
evolución a través de toda su vida, cuyo propósito primordial es de servir

• como medio eficiente para la comunicación entre el médico tratante y

los
demás profesionales que intervienen en dicha atención” (OPS)
•
OBJETIVO GENERAL

• Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de

un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la
integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Mantener la evidencia documentada sobre la secuencia

ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la
disponible
planificación de la atención a los usuarios Permitir una evaluación
científica de la calidad de atención al usuario Mejorar la comunicación la
comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada
de decisiones Apoyar la protección de los derechos legales del usuario,
del profesional responsable y del establecimiento de salud
 CARACTERÍSTICAS

Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los

profesionales responsables sobre los problemas de la salud del usuario.
Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del usuario.
Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de
los datos, de conformidad con los protocolos de atención y las guías de práctica
clínica Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios.
Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y
documentos complementarios para su utilización en el momento requerido.
Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se realiza la atención.
Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y estética, (evitando
siglas o símbolos no autorizados), que incluya fecha y hora de atención, y nombre y
firma del responsable.
MODIFICACIONES DE ESTRUCTURA

• Los formularios para llenado manual y digital se han diseñado en hojas de

cálculo. El ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la
secuencia de actividades de cada uno de los procesos asistenciales.

• Todos los datos requeridos por la Historia Clínica vigente han sido
clasificados y reordenados en áreas específicas de información, a los que
se han agregado los nuevos datos requeridos por la actualización de los
procesos preventivos y curativos.

• Se ha establecido un encabezamiento y un pie de página, entre los cuales

se encuentran títulos de secciones (gris oscuro), subtítulos de áreas
específicas (gris claro) y celdas asignadas para el registro de los datos
respectivos, de la siguiente manera:
 MODIFICACIONES DE NOMENCLATURA

• El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente, se denomina (Admisión y Alta

Egreso)
• Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes, se
unifican en el nuevo form. 003 (Anamnesis y Examen Físico)
• El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en los
nuevos form. 006 (Epicrisis) y form. 053 (Referencia)
• El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el
reverso los datos del Consentimiento Informado
• Se agregan los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055
(Concentrado de Exámenes Especiales) que complementan el formulario
011 (Hoja de Pegado de Exámenes) vigente
• Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar) Se agrega el anexo 2 (Hoja
Prehospitalaria)
 APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

• Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud

Pública abrirán una Historia Clínica Única (compuesto por la carpeta
y el juego de formularios) a todo usuario que asiste por primera vez
a demandar atención de salud. La identificación de la H.C.U. se
realiza mediante un sistema dígitoterminal simple (5 dígitos) y
compuesto (6 dígitos), de acuerdo a la complejidad de la unidad
operativa y numeración correlativa (orden ascendente) A medida
que progrese la conectividad del Sistema, se unificará la
identificación única con el número de la Cédula de Identidad y/o
Ciudadanía.
 ARCHIVO, ACCESO Y CUSTODIA

• Los archivos activo y pasivo se organizarán y funcionarán de

acuerdo a normas técnicas. Su custodia será responsabilidad del
establecimiento que genera la atención.

• El acceso a la historia clínica estará permitido al usuario, al

profesional responsable y a las autoridades judiciales y sanitarias,
de acuerdo a la Ley.

• La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15

años, contados a partir de la fecha de la última atención: 5 años en
el archivo activo y 10 años en el archivo pasivo.
 CONFIDENCIALIDAD

• Los expedientes de las historias clínicas deben

conservarse en un área restringida con
acceso
exclusiv al personal de salud autorizado,
o para
la confidencialidad de la información y
asegurar medidas de protección para evitar
adoptar la o pérdida de los documentos
destrucción
 ORDENAMIENTO

• Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de acuerdo a la siguiente

secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermería, (2) Administración de
líquidos y medicamentos, (3) Evolución y prescripciones, (4) Notas de evolución,
(5) Informes de laboratorio e imagenología.

• El subproceso de Estadística se encargará de registrar el nombre del paciente y el

número de la Historia Clínica en todos los formularios adjuntados al expediente,
mientras que el profesional responsable del uso de la Historia Clínica se encargará
de numerar en forma ascendente cada uno de los grupos de formularios.

• Después de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios deben

organizarse por orden cronológico. El personal de Estadística agrupará
separadamente el conjunto de formularios de cada egreso hospitalario (episodio
completo de internación) y el conjunto de formularios de cada alta de consulta
externa.
MUCHAS GRACIAS