Enfermedad Trofoblastica Gestacional

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Dr. Ricardo Elías Hurtado Arau
R1 GyO
La Enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) es un
espectro de proliferaciones derivadas de la placenta
trofoblasto velloso que abarca 4 principales formas clínico-
patológicas:
 Mola Hidatidiforme (completo y parcial)
 Mola invasiva
 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico del sitio placentario
El término “Neoplasia trofoblástica gestacional” (GTN) se ha

aplicado colectivamente a las últimas 3 condiciones, que
puede progresar, invadir, metastatizar y conducir a la muerte
si se deja sin tratar.
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and
management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010 Dec;203(6):531-9. doi: 10.1016/j.ajog.2010.06.073. Epub 2010 Aug 21. PMID: 20728069.
EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia de Mola Hidatidiforme: 0.57-1.1 en 1000 embarazos en países de América del norte,
Australia, nueva Zelanda y Europa; en algunas comunidades asiaticas, hispanos, esquimales y
nativos americanos en 1000 embarazos.
 Coriocarcinoma 1 en 40 000 embarazos o 1 en 40 Molas en poblaciones mas afectadas va de 9.2 a
3.3 en 40 000 embarazos.
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna en los extremos de la vida (Mujeres por debajo

de 21 años o arriba de 35 el riesgo es 1.9 veces mayo y
mujeres mayores de 40 el riesgo es 7.5 veces mayor).
 Embarazos molares previos (El riesgo es de 10 a 20 veces
mayor respecto a la población general).
 Grupos familiares de molas hidatifiormes completas
biparentales asociados con mutaciones de novo del gen
NLRP7 en el cromosoma 19q también se han identificado.
 Mujeres con antecedentes de aborto espontaneo tienen de 2 a 3
veces mayor riesgo de Mola.
FACTORES DE RIESGO
 El Coriocarcinoma se presenta 1000 veces mas frecuente después

de una mola completa en comparación con otro tipo de embarazo.
 Parece haber un mayor riesgo de coriocarcinoma en mujeres con
anticonceptivos orales de largo uso y grupo sanguíneo A.
 En relación a factores ambientales el único consistente demostrado
es ha sido una relación inversa entre la ingesta B-caroteno y la
ingesta dietética de grasas animales y la incidencia de embarazo
molar
FISIOPATOLOGÍA
Todas las variantes de la enfermedad
trofoblástica gestacional tienen su origen del
trofoblasto placentario. Los 3 tipos de
trofoblasto puede resultar en GTD cuando
proliferar.
Lecarpentier, E., Fournier, T., Guibourdenche, J., Gil, S., & Tsatsaris, V. (2015). La placenta humana. EMC - Ginecología-Obstetricia, 51(3),
1-19. https://doi.org/10.1016/s1283-081x(15)72835-3
CLASIFICACIÓN
MOLA HIDATIDIFORME
 Hidatida- Vesicula
 Se refiere a un embarazo anormal caracterizado por diferentes grados de

proliferación trofoblástica (Sincitiotrofoblasto y Citotrofoblasto) y edeman
vesicular de las vellosidades placentarias, asociada con ausencia o tejido fetal
o embrionario anormal.
 Tanto la mola parcial como la completa están descritos en relación a criterios

morfológicos y citogenéticos.
MOLA COMPLETA
 Estas presentan un agrandamiento hidatídico temprano y
uniforme de las vellosidades en la ausencia de feto o tejido
embrionario.
 El trofoblasto es consistentemente hiperplásico con diferentes
varientes y grados de atipia y capilares vellosos ausentes.
 Aproximadamente el 90% de las molas completas son 46 XX,
originadas de la duplicación de cromosomas de un esperma
haploide que fecundo un ovulo con cromosomas materno
ausentes o inactivos.
 El otro 10% son 46XY o XX son producto de la fecundación de
2 espermas en un ovulo con material genético ausente o
inactivo.
 La neoplasia trofoblástica es secundaria a una mola completa
en un 15-20% de los casos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 En 80-90% de los casos se presenta con un sangrado transvaginal de un
embarazo de 6-16 sdg.
 Útero aumentado de tamaño para edad gestacional 28%.
 Hiperémesis gravídica 8%.
 Hipertensión inducida por el embarazo en 1er o 2do trimestre 1%.
 Quistes teca-luteinicos 15%.
 Niveles de B-hCG mayores a 100 000 mIU/ml.
MOLA PARCIAL
 Se demuestra tejido fetal o embrionario comprobable

Vellosidades coriónicas con edema focalizado que varia en
tamaño y forma, inclusiones trofoblásticas estromales
festoneadas, hiperplasia trofoblástica focal con moderada atipia
y prominentes así como una circulación vellosa funcional.
 La mayoría de las molas parciales resiltas de un cariotipo
tripliode (usualmente 69 XXY) provenientes de un ovulo sano
y 2 espermas.
 Menos del 5% serán una neoplasia trofoblástica gestacional, las
metástasis ocurren raramente y diagnostico histopatológico de
coriocarcinoma no a sido confirmado posterior a una mola
parcial.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 No presentan la misma clinca que las molas completas.
 90% presentan sintomatología de un aborto incompleto o diferido. Y el
diagnostico se realiza posterior a una revisión histológica proveniente del tejido
obtenido del LUI o AMEU.
 El sintoma principal es el sangrado transvaginal presente en un 75% de los
casos.
 Utero aumentado de tamaño, hiperémesis gravídica, hipertiroidismo y los
quistes teca-luteinicos se presentan de manera muy infrecuente.
 Menos de 10% de las pacientes presentas niveles superiores a 100 000 mIU/mL
de B-hCG.
EMBARAZO MÚLTIPLE: NORMAL Y
MOLA
 Se presenta en 1 cada 22 000 o 100 000 embarazos.
 Se puede confundir con una mola parcial.
 Normalmente se puede hacer el Diagnostico USG pero se deben hacer estudios
citogenéticos del embarazo normal para discernir de un feto cromosómicamente
normal o uno triplioide no viable.
 Pacientes con mola completa y feto normal se les debe informar del riesgo
aumentado de sangrado, otras complicaciones medicas asi como NTG.
 Se puede realizar AMEU de la Mola y llevar el otro producto a termino aunque
solo el 40% de estos embarazos resultaran en un feto viable que continúe su
embarazo.
EMBARAZO
ECTÓPICO Y
MOLA
MOLA INVASIVA
 Es un tumor benigno que proviene de una invasión

miometrial de una mola hidatidiforme proveniente de una
extensión directa a través de canales venosos o de tejidos.
 Del 10 al 17% de molas hidatidiformes resultaran en mola
invasiva y de estas un 15% metastizaran a pulmones o
vagina.
 La mayoría de las molas invasivas son diagnosticadas
clinicamente antes que patologicamente basado en la
persistencia de la B-hCG después de la evacuación y en su
mayoría se tratan con quimioterapia sin tener diagnostico
histopatológico.
CORIOCARCINOMA
 Es una enfermedad maligna caracterizada por hiperplasia y

anaplasia del tejido trofoblastico asi como ausencia de
vellosidades coriónicas, hemorragia y necrosis. Con una directa
invasión al miometrio e invasión vascular en sitios distantes
comúnmente pulmones, cerebro, hígado, pelvis, vagina,
riñones, intestinos y bazo.
 25% de los coriocarcinomas son reportados seguidos de un
aborto un embarazo tubárico, 25% son asociados con
embarazos de termino o pretermino y el 50% restante de molas
hidatidiformes (2-3% de las molas progresan a coriocarcinoma)
TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
 Es una patología sumamente rara que se forma del sitio de
implantación y consiste predominantemente de trofoblastos
mononucleares intermedias sin vellisidades coriónicas que se
infiltran en laminas o cordones entre las fibras miometriales.
 Esta asociada con una menor taza de invasión vascular, necrosis y
hemorragia que el coriocarcinoma y tiene mayor propensión a
metástasis linfática.
 La tinción inmunohistoquimica revela presencia de citoqueratina
difuisa y lactógeno placentario mientras que la hGC solo es focal.
 Estudios citogenéticos demuestras que es mas común que
provengas de diploidias que de anepleuidias y la mayoría
proviene de embarazos no molares.
TUMOR EPITELIOIDE
TROFOBLÁSTICO
 Es una rara variante del tumor del sitio placentario que simula un coriocarcinoma. Basado en la
morfología e histoquimica aparentemente proviene de una transformación neoplásica del
trofoblasto intermedio.
 Muchos de estos tumores se presenten varios años posterior a un parto de embarazo de termino.
Lurain JR. Gestational

trophoblastic disease I:
epidemiology, pathology,
clinical presentation and
diagnosis of gestational
trophoblastic disease, and
management of hydatidiform
mole. Am J Obstet Gynecol.
2010 Dec;203(6):531-9. doi:
10.1016/j.ajog.2010.06.073.
Epub 2010 Aug 21. PMID:
20728069.
CLÍNICA DE UNA NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
 Tiene multiples variantes de presentación dependiendo de los antecedentes del
evento obstetrico, la extensión de la enfermedad y la histopatología.
 La mola invasiva o el coriocarcinonma se presenta como sangrado irregular
posterior a una evacuación de una mola.
 Sospecharemos de la patología cuando posterior a la evacuación persita un
útero aumentado de tamaño y crecimiento ovarico bilateral.
 Durante la evacucion es probable ver metástasis vaginales que causan un
sangrado incontrolable.
 El coriocarcinoma que no esta relacionado a un embarazo molar no presenta los síntomas previamente
mencionados en vez de eso presenta sintomatología en relación a la invasión del tumor en útero o sitios
metastásicos.
 Hay que considerarlo como una posibilidad en pacientes con sangrado uterino y subinvolución uterina y
hacer un diagnostico diferencial con retención de tejidos de la concepción, endometritis, tumores primarios
o metastásicos de otros órganos u otro embarazo ocurrido en un corto periodo en relación al previo.
 El sangrado proveniente de perforación uterina o
lesiones metastásicas intestinales causaran dolor
abdominal difuso o melena.
 Metástasis cerebrales evidencia de presión
intracraneal aumentada proveniente de una
hemorragia intracerebral, cefalea, mareos o
hemiplegia.
 Metástasis pulmonares: disnea, tos, hemoptisis,
dolor precordial.
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical

presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of
hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010 Dec;203(6):531-9. doi:
10.1016/j.ajog.2010.06.073. Epub 2010 Aug 21. PMID: 20728069.
CLÍNICA DE TUMOR DEL SITIO
PLACENTARIO Y DEL TUMOR
TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
 Raramente se puede presentar virilización o un síndrome nefrótico.

 El útero normalmente esta aumentadio simétricamente y los niveles séricos de
B-hCG suelen estar ligeramente elevados.
RESUMEN DE LA
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
DIAGNOSTICO ULTRASONOGRÁFICO
 El ultrasonido presenta un rol critico para el diagnostico de la mola completa y
parcial.
 En relación a que las molas completas presentan una degeneracion hidrópica
difusa se observa un patron vesicular sonografico caracterizado por multiples
ecos en una masa placentaria usualmente sin feto.
 En relación a la mola parcial puede demostrar espacios quísticos focales
dentro de la placenta y un aumento del diámetro transversal del saco
gestacional.
ALGORITMO PARA
ESTADIFICACIÓN
POR IMAGEN
GONADOTROPINA CORIONICA
HUMANA
 Se ha demostrado la relación de los niveles con la carga de la enfermedad.
 Compuesta de 2 subunidades glicoproteicas Alfa (similar al resto de hormonas
hipofisisarias) y la fracción Beta de producción placentaria
(sincitiotrofoblasto).
 Existen al menos 6 variantes mayores: hiperglicosilada, mellada, C-terminal
de la subunidad Beta ausente, subunidad Beta libre, subunidad Beta libre
mellada y subunidad Alfa libre.
 En las neoplasias trofoblásticas gestacionales las moléculas de hCG son mas
heterogéneas que en el resto de embarazos por lo cual es necesario utilizar
ensayos que detecten todas las formas principales de hCG para el seguimiento.
 La mayoría de las instituciones actualmente utilizan pruebas de anticuerpos
monoclonales radiomarcados rápidos y automatizados que miden diferentes
mezclas de Moléculas relacionadas con hCG.
 La hCG no por si sola no sirve para el diagnostico debido a otras posibilidades
(embarazo multiple, infecciones intrauterinas o eritroblastosis fetal asi como
un embarazo normal que la hCG es mas alta en la parte final de 1er trimestre).
 La neoplasia trofoblástica gestacional se puede presentar como una hCG en
meseta post evacuación de una mola y en un coriocarcinoma podemos ver una
elevación de esta frecuentemente acompañada de algún dato de metástasis.
HORMONA GONADOTROPINA
CORIONICA HUMANA FANTASMA
 Es necesario verificar e incluso pruebas en diferentes laboratorios ya

que se ha descrito hCG fantasma con niveles tan altos como 800 000
mIU/mL. Esto es debido a enzimas proteolíticas que producen una
proteína de interferencia no especifica y anticuerpos heterofilos
antiraton(estos anticuerpos se presentan en 3-4% de las personas sanas y
pueden mimetizar hCG).
 Para saber si una hCG es real o falsa en sospecha de hCG fantasma
debemos determinar niveles urinarios de hCG y enviar la muestra a un
centro de referencia de hCG.
 Igualmente puede existir reacción cruzada con la LH por lo cual hay que
medirla e incluso hacer una prueba con supresión de LH
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL QUIESCENTE
 Se aplica a una presunta ETG inactiva caracterizada por niveles no cambiantes y bajos de
hCG (menores de 200 mIU/mL) real por lo menos de 3 meses relacionados con un historial
de ETG o un aborto espontaneo pero sin una enfermedad clinicamente detectable.
 Los niveles no cambiaran con la quimioterapia o la cirugía. Asi como el subanalisis de
hCG revelara la ausencia de hCG hiperglicosilada que se asocia con una invasión
citotrofoblastica.
 ¼ de estas pacientes se volverán una ETG activa demostrada por la elevación de la
subunidad hiperglicosilada y la hCG total.}
 Se debe descartar hCG fantasma y el tratamiento se deberá realizar hasta demostrar el
aumento de hCG o la presentación clínica de la enfermedad, por lo cual se debe de
mantener en vigilancia estrecha y prolongada.
DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICO
 Se realiza mediante la examinación del tejido proveniente de los especímenes provenientes del
curetaje.
 La tinción inmunohistoquímica con p57 (impresión paterna expresado por genes maternos)
diferencia de una mola completa con una tinción positiva en mola parcial o abortos hidrópicos.
 Una citometría de flujo distrigue diploidias de mola completa de triploidias de mola parcial.
 Se puede realizar el diagnostico de neoplasias trofobasticas gestacionales por el curetaje, biopsias de
lesiones metastásicas o por examen de tejidos como útero o placenta.
 Las biopsias de una lesión vaginal son peligrosas debido al sangrado masivo.
TRATAMIENTO
 Una vez establecido el diagnostico se debe evaluar a la paciente en relación a
complicaciones medicas como anemia, preeclampsia e hipertiroidismo.
 Las pruebas básicas son BH, QS, Perfil Hepatico y Tiroideo, EGO, niveles de
hCG Tele de Torax y Hemotipo. Es necesario tener sangre disponible.
 La evacuación se deberá realizar con una paciente hemodinamicamente
estable, si se desea conservar la fertilidad se realizara AMEU o LUI.
 Se preferirá el AMEU por el riesgo de perforación, se recomienda usar canulas
de Karman de 12 -14 mm, se recomienda que una infusion con oxitacina inicie
al momento de realizar la evacuación y continuar post evacuación para lograr un
adecuado tono uterino.
 Se recomienda que posterior al AMEU se realice un LUI de manera gentil.
 Con uteros de tamaño mayor a un embarazo de 16 sdg se recomienda tener al
menos 2 CE disponibles.
 En pacientes Rh – se les debe Aplicar Inmunoglobulina anti-D post evacuación
debido a que el factor Rh D es expresado en trofoblasto.
 La administración profiláctica de metotrexate o actinomicina D inmediatamente
después de la evacuación se asocia con una reducción de la incidencia de la
postmolar NTG de 15-20% a 3-8%.
 Se recomienda histerectomía en pacientes con paridad satisfecha, los anexos
deben de mantenerse aun con la presencia de quistes teca-luteinicos.
 La histerectomía elimina el riesgo de invasión miometrial en caso de mola
persistente pero aun asi el riesgo de neoplasia trofoblástica gestación
permanece en un3-5% por lo cual requiere seguimiento de hCG.
 No se recomienda la inducción del trabajo de aborto o la histerotomía debido a
que aumentan riesgo de sangrado, evacuación incompleta y diseminación y
desarrollo de NTG.
SEGUIMIENTO POSTERIOR A
EVACUACIÓN
 Se requieren tomas cuantitativas seriedas de hCG cada 1-2
semanas hasta lograr 3 pruebas que muestren niveles normales,
posterior los niveles de hCG se determinaran cada 2-3 meses
por 6-12 meses.
 Mas de la mitad de las pacientes regresaran a la normalidad a
los 2 meses post evacuación.
 La anticoncepción se recomienda por lo menos 6 meses post
evacuación posterior al 1er valor normal de hCG. Se prefieren
hormonales orales debido a la supresión endógena de LH.
 La revisión histopatológica de la placenta y hCG cuantitativa en
embarazos subsecuentes es recomendada en futuros embarazos.
RIESGO AUMENTADO DE NTG
 La probabilidad de la persistencia de la enfermedad post evacuación de una
mola completa aumenta con Marcado crecimiento trofoblastico como:
 Niveles pre-evacuación de hCG mayores de 100 000.
 Utero de tamaño mayor o igual a embarazo de 20 sdg.
 Quistes teca-luteinicos mayores de 6 cm
 Pacientes con 1 o mas de estos puntos tines un 40% de incidencia de

postmolar NTG en comparación a un 4% de las pacientes con ausencia de
estos puntos.
Presentan un mayor riesgo las
pacientes:
 Mayores de 40 años.
 Embarazo molar de repetición.
 Mola aneuploide.
 Complicaciones medicas
secundarias a Mola (toxemia,
hipertiroidismo o embolización
trofoblástica)
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I:

epidemiology, pathology, clinical presentation and
diagnosis of gestational trophoblastic disease, and
management of hydatidiform mole. Am J Obstet
Gynecol. 2010 Dec;203(6):531-9. doi:
10.1016/j.ajog.2010.06.073. Epub 2010 Aug 21.
PMID: 20728069.
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El término “Neoplasia trofoblástica gestacional” (GTN) se ha

 Edad materna en los extremos de la vida (Mujeres por debajo

 El Coriocarcinoma se presenta 1000 veces mas frecuente después

 Se refiere a un embarazo anormal caracterizado por diferentes grados de

 Tanto la mola parcial como la completa están descritos en relación a criterios

 Se demuestra tejido fetal o embrionario comprobable

 Es un tumor benigno que proviene de una invasión

 Es una enfermedad maligna caracterizada por hiperplasia y

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