LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO PEDIÁTRICO
CARLOS ARCE MORALES
PEDIATRA - NEONATÓLOGO
Lupus

Latín
ANTECEDENTES

 Siglo. XIII – XIV, originalmente como dermatitis

recurrente, ulceraciones faciales floridas
 1872: Kaposi. Describe las lesiones dérmicas
 1895: Osler. Daño sistémico, exacerbaciones y
remisiones.
Eritema exudativo: vasculitis
 1924: Libman Sacks. Daño cardiaco
ANTECEDENTES
 1935: Baehr, Klemperer y Schifrin, describen
las características clínicas y que el daño
sistémico puede presentarse sin lesión dérmica
 1948: Hargraves, Richmond y Morton, células
LE
 Posteriormente ANA, antiDNA, complejos
inmunes e inmunogenética
DEFINICION

 Enfermedad autoinmune, episódica y

multisistémica; caracterizada por inflamación
extensa de vasos sanguíneos y tejido
conectivo; con la presencia de ANAs
específicamente anti dsDNA.

 Manifestaciones variables e historia natural

impredecible. Sin tx progresiva y fatal
CRITERIOS Y CLASIFICACION:
 Criterios de ACR 1971, revisados en 1982,
modificados en 1997
 En adultos especificidad y sensibilidad de 96%
 Lupus incompleto: 50% completan en 5.3 años
(media). Sobretodo cuando hay eritema malar
y anticardiolipinas positivas
CLASIFICACIÓN
1.- Lupus Eritematoso sistémico Infantil:
- LES (Lupus Eritematoso Sistémico)
- LED (Lupus Eritematoso Discoide): Muy poco frecuente
en la infancia
- L.E.C.A ( Lupus Eritematoso Subagudo): Se da en
menores de 16 años
2.- L.E.N. (Lupus eritematoso Neonatal): De carácter
transitorio, relacionada con la transmisión transplacentaria
de autoanticuerpos maternos.
Criterios

1.Eritema malar 9.Citopenias

2.Lupus Discoide 10. ANA positivo
3.Fotosensibilidad 11.Inmunológicos positivos:
4.Ulceras orales y nasales antiDNA
5.Artritis no erosiva antiSm
6. Nefritis: antifosfolípidos
proteinuria >0.5gr/d a. anticardiolopinas
cilindros celulares b. anticoagulante lúpico
7.Encefalopatía: psicosis c. VDRL + por 6 meses
8.Pleuritis o pericarditis
EPIDEMIOLOGÍA

 Incidencia en adultos 2 - 7.6 por 100000 por

año. Prevalencia 12 -50 por 100 000
 En niños ???. 0.5 - 1 por 100 000; aprox 5,
000 a 10, 000 niños con LES en E.U.
 20% inician antes de los 20 años
 Raza: Morena, hispanos, americanos nativos,
asiáticos
EPIDEMIOLOGÍA

 En la infancia ♀ 4.5 veces más que ♂

 Relación ♀:♂
0 - 9 años 4:3
10 - 14 años 4:1
15 - 19 años 5:1
Antecedentes genéticos
 Multifactorial
 Cromosoma 1q31, 1q42; 2, 4, 6 y 16
 10% familiar con LES
 Haplotipos susceptibles: DRB1, DR2, DR7
 Genes de MHC III (TNFα) > susceptibilidad
 Deficiencia de C1q, C1r, C1s, C4 y C2
 Polimorfismos de citocinas:
<TNFα protege desarrollo de GMN
ETIOLOGIA Y PATOGENIA

 ???
 Fármacos
 Desorden inmunológico
 Factores hormonales
 Factores ambientales
Alteraciones inmunológicas:

 Mediado por anticuerpos:

Anemia hemolítica, trombocitopenia,
leucopenia y SAF

 Complejos Ag-Ab:
Nefritis y vasculitis
Células B:

 En LES activo existe elevación de cels B,

secretoras de IgG: hipergamaglobulinemia
 Puede ser secundario a activación por Ag
exógenos o anormalidades intrínsecas de cels
B
 Aumento de respuesta de cels B a IL-6
Complejos inmunes:

 Están presentes en suero y dañan tejido: renal,

unión dermo-epidérmica, plexos coroides
 Activan complemento: hipocomplementemia y
presencia de productos del complemento
Linfocitos T

 Están disminuidos. Especialmente CD4+

 CD8+ elevados o normales
 Cambio de citocinas Th0 a Th2: IL-10, IL-4,
IL-5 e IL-6
 Esto mantiene la activación de cels B
Hormonas:
 LES ocurre generalmente entre menarca y
menopausia
 Deficiencia de andrógenos e incremento de
estrógenos es característico
 Prolactina
 Actividad relacionada con uso de anticonceptivos
orales
 Elevación de FSH, LH y prolactina
 Sx Klinefelter: hidroxilación 16alfa de estrona
Factores Ambientales:
 Radiaciones UVB: apoptosis de
queratinocitos, degradan DNA a nucleosomas
que son inmunógenos.
 UVB aumenta la producción de IL-8 y TNFα
en la epidermis
 Infecciones virales: EBV, parvovirus
Factores ambientales:
 Fármacos:

Asociados Probablemente
Alfa-Metildopa Captopril
Clorpromazina Carbamazepina
Etosuccimida L-Canavanina
Hidralazina Metoprolol
Isoniazida Penicilamina
Minociclina Penicilina
Fenitoína Propiltiuracilo
Procainamida Quinidina
Trimetadiona Sulfonamidas
Zafirlukast
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DÉRMICAS
 50 - 80% de los casos al Dx
 85% en el curso de la
enfermedad
 4 criterios dermatológicos:
Eritema malar
Fotosensibilidad
Lupus discoide
Ulceras orales o nasales
Manifestaciones en piel:
 Exposición solar: relación con lesiones
cutáneas y recaída sistémica
 Lesiones ulceradas: actividad de LES
 Eritema malar anuncia recaída
 ↓C4: manifestaciones cutáneas severas,
resistentes a Tx
Eritema malar

 En 1/3 a 1/2 de niños al

inicio de LES
 NO patognomónico
 Simétrico, puede ser
fotosensible.
 No cicatriz
Lupus discoide
 En 19% de los pacientes con LES, sólo 2-3%
se presenta en niños
 7% progresa a LES en < 5 años
 Se presentan en cráneo o extremidades,
distribución asimétrica, lesiones pápulo -
escamosas delimitadas, con atrofia, cicatriz y
cambios de pigmentación.
 Más fx en morenos
Lupus discoide:
Ulceras orales o nasales
 No dolorosas
 Pueden ser ulceras o zonas de hiperemia con
petequias, superficiales.
 En paladar duro o tabique nasal
Otras:
 Vasculitis
 Fenómeno de Raynaud
 Livedo reticularis
 Eritema periungueal
 Alopecia
 Lesiones en pabellones
auriculares son comunes
Lesión musculoesquelética:

 Pequeñas y medianas articulaciones

 Corta duración, puede ser migratoria
 No simétrica
 Mucho dolor con pocas manifestaciones
 No erosiva, no deformante
 Mialgias relacionadas con vasculitis sistémica
 Necrosis isquémica en articulaciones de carga,
relacionadas con el Tx
Nefritis lúpica:
 Proteinuria > 0.5gr/día
 Cilindros celulares
 Filtración glomerular <
50%
 Anormalidades en la
biopsia renal
 IRCT con diálisis o
trasplante
Nefritis lúpica
 Determinante de pronóstico
 75% de los niños con LES
 Asintomática
 Manifestación más fx: hematuria microscópica
en 79%
 Proteinuria 55%
 ↓TFG e hipertensión (50 - 40%)
 IRA 1.4%
Nefritis lúpica…
 En 75% de los pacientes con LES
 Hasta 90% en los primeros 2 años
 Daño renal puede ser:
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Angiitis necrozante
 Vasculitis renal sólo en 10%, más fx como
microangiopatía trombótica
Nefritis lúpica….
CLASE TIPO DESCRIPCION
I Normal

II A. Cambios mínimos A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complemento

B. Mesangial B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular
o intersticial
III Proliferativa focal y Proliferación extra e intracapilar en áreas focales.
segmentaria Necrosis, cariorrexis, infiltración PMN en < 50%.
Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o
intersticial.
IV Proliferativa difusa > 50% de los glomérulos. Abundantes depósitos
subendoteliales. Engrosamiento de capilares.

V Membranosa Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no

mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño
intersticial
VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.
Nefritis lúpica….
Indicadores de Actividad Indicadores de Cronicidad
Proliferación celular Esclerosis glomerular
Necrosis Fibrosis intersticial
Cariorrexis Semilunas fibrosas
Semilunas celulares Atrofia tubular
Asas de alambre
Trombos hialinos
Infiltración de leucocitos a
glomérulos
Infiltración intersticial
Manifestaciones neurológicas:

 SNC y periférico: en 20 – 90%

 Mayor causa de morbimortalidad
 50% se presenta al inicio de la enfermedad
 Cefalea (refractaria) y depresión las
manifestaciones más fx, pero pueden ser
secundarias
 19 manifestaciones de NLES
NLES:
 SNC:  SN Periférico:
1.Meningitis aséptica 14. Sx Guillain Barré
2.Enf. Cerebrovascular 15.Trastornos autonómicos
3.Sx desmielinizante 16.Mononeuropatía
4.Cefalea 17.Neuropatía cranial
5.Migraña 18.Sx Miastenia like
6.Movimientos anormales 19.Plexopatía
7.Mielopatía
8.Crisis convulsivas
9.Estado confusional agudo
10.Trastornos de ansiedad
11.Disfunción cognitiva
12.Trastornos del edo. de ánimo
13.Psicosis
NLES abordaje:

1.LCR
2.Test neurocognitivo
3.EEG
4.TAC
5.RM y angioresonancia
6.SPECT
NLES:

 Psicosis: en 30-50%, característicamente

alucinaciones visuales o de tacto
RM normal, SPECT puede ser anormal
descartar que sea secundaria a esteroides

 Trastornos cognitivos: 20-57%, dificultad para

concentrarse, ↓ rendimiento escolar
Menos fx: confusión o coma
NLES:

 ECV:
12-30% de los casos
microcirculación: angio puede ser normal
Cefalea y CC manifestaciones más comunes de
vasculitis en SNC.
↑ reactantes de fase aguda
NLES:

 Corea: 5-10%
alteración de movimiento más frecuente
se relaciona con Ac antifosfolípidos positivos
Alteraciones hematológicas:
 50 – 75% de los casos
 Anemia normo-normo es las más fx
 30-40% Coombs +, pero puede haber hemólisis
con Coombs –
 Trombocitopenia: manifestación inicial en 15%
de los niños
PTI con ANA+: mayor riesgo de LES
Trombocitopenia en LES: > riesgo de eventos
trombóticos
Alteraciones hematológicas:

 Linfopenia: marcador sensible de actividad, no

requiere tx específico.
> riesgo de infecciones por herpes

 Alteraciones de coagulación: 20 – 30%

Antifosfolípidos, deficiencia de protrombina, def. de
factor de Von - Willebrand
Manifestaciones cardiacas

 La más común es pericarditis en 30%

 Pericarditis responde muy bien a AINE o a
esteroide a dosis baja
 Generalmente asintomática.
 Dolor precordial, disnea
 Miocarditis en 15%, se caracteriza por ICC,
cardiomegalia, arritmias
Alteraciones cardiacas:

 Endocarditis:
Endocarditis como enfermedad valvular o
endocarditis no infecciosa de Libman-Sacks
 Relacionada con Ab antifosfolípidos
 Enfermedad isquémica relacionada con
vasculitis
Endocarditis de Libman - Sacks
Alteraciones cardiacas:

 Ateroesclerosis prematura: morbilidad

asociada, por múltiples factores de riesgo:
dislipidemias, daño al endotelio, nefritis,
proteinuria e hipertensión arterial
Pleuropulmonar
 25 – 75% de los casos
 Asintomático 60%:
patrón restrictivo, ↓ CVF
 Pleuritis más fx
 Neumonitis aguda y crónica
 Hemorragia pulmonar 5%
 Infecciones por: p. jiroveci, herpes, legionella,
hongos
Pleuritis:
Gastrointestinal:

 20 – 40%
 Dolor abdominal por serositis vs vasculitis
 Pancreatitis por LES, infecciosa o por Tx
 Pseudobstrucción, ileo, enteritis
 Enteropatía perdedora de proteínas
 Esplenomegalia 20-30%.
 Asplenia funcional: > riesgo de infecciones
Hepáticas:
 Hepatomegalia en 40-50%
 Secundaria:
Infiltración grasa por esteroide
Hepatitis granulomatosa
Hiperplasia nodular regenerativa
Anticoagulante lúpico: Sx Budd Chiari
Infecciosas
 Asociada a LES vs Autoinmune
Hepáticas:

 Dolor, ictericia, fiebre, hepatomegalia

 Hipertensión portal.

 Biopsia
Otras manifestaciones:
 Oculares: cuerpos citoides
 Sx Sjögren
 Linfadenopatía
 Endocrinopatías: tiroiditis autoinmune.
DM, hipoparatiroidismo, retraso en pubertad,
alteraciones menstruales
PATOLOGÍA
Lesiones básicas:

 Vasculitis mediada por inmunocomplejos

 Necrosis fibrinoide
 Infiltrado celular inflamatorio
 Esclerosis de colágena
Cuerpos hematoxilínicos:

 En cualquier órgano

 Unión de Ab a material
nuclear degradado y
deoxinucleoproteína

 Células LE
Patología….

 Lesiones en piel de cebolla:

cebolla esclerosis de
colágena. Arteritis.
Característica en arterias peniciliares de bazo y
otros órganos en asociación con necrosis
fibrinoide
 Engrosamiento endotelial
 Destrucción de tejido conectivo
Patología…

 Por inmunofluorescencia: depósito de IgG y C3 en la

membrana basal de epidermis en zonas no expuestas
a sol o no comprometidas.
EXAMENES DE
LABORATORIO
Utilidad:
 Indicadores de inflamación
 Presencia de autoanticuerpos
 Valoración a daño a órganos
 Monitorización de tratamiento
 Toxicidad relacionada por medicamentos
Autoanticuerpos…
 ANA’s: inmunofluorescencia en cels HEp-2
1:5120 en actividad. Patrón periférico u
homogéneo sugiere antiDNA +
 AntiDNA: particularmente altos en nefritis
presente en 50%, pero también en otras enf
reumáticas e infecciones.
Crithidia luciliae.
Forma complejos inmunes que se depositan en
los tejidos.
Autoanticuerpos….
Ab Mecanismo de Acción Correlación clínica

Anti - Ro Interfiere con transporte de RNA Lupus neonatal, bloqueo

cardiaco, lupus cutáneo
subagudo
Anti - La Interfiere con acción de RNA Neonatal, Sjögren’s. En
polimerasa III asociación con AntiRo

Anti - Sm Interfiere con procesamiento de Específico para LES

RNA, síntesis de RNAm Manifestación en SNC

Anti-U1RNP Interfiere con síntesis de RNA Títulos bajos: LES

Altos: Enfermedad mixta

Anti histona Interfiere con formación de Lupus inducido por

nucleosomas de DNA fármacos, LES
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:

 Educación, asesoramiento
 Interdisciplinario
 Descanso, nutrición
 Bloqueador solar
 Inmunizaciones: pneumococo
 Manejo temprano de infecciones y
complicaciones
 AINES: manifestaciones musculoesqueléticas
 Anticoagulación
 HCLQ: manifestaciones cutáneas, en asociación
a esteroide
 Esteroides:
PDN 1 – 2 mgkgdía
MPS inicialmente y actividad
 Inmunosupresores:
AZA y ciclofosfamida. Otros.
 Recaídas: SLEDAI
 SLICC
 Pronóstico: incierto primeros 2 años
 Mayor riesgo de infecciones
 Infección: principal causa de muerte
GRACIAS