Informe de gestión.

Instituto
Nacional de Cancerología

Febrero 2021
TECNOVIGILANCIA
FARMACOVIGILANCIA
PRODUCTO NO CONFORME
Tecnovigilancia
Casos de Tecno-vigilancia

CASOS DE TECNOVIGILANCIA
REPORTADOS POR PERSONAL
ASISTENCIAL:4

CASOS REPORTADOS AL CASOS CON RESPUESTA

PROVEEDOR:4 DEL PROVEEDOR:0

Casos Reportados de Tecnovigilanica

16
12
8
TOTAL DE CASOS REPORTADOS A LA 4
0
SUBGERENCIA FARMACÉUTICA DE CRUZ ro zo ril o io lio o e e e e ro o
ar ay st br br br br er
VERDE:4 br
e Ab M Ju
n
Ju o m tu m m ne br
Fe
M Ag i e c i e i e E e
pt O ov ic F
Se N D
Tecnovigilancia
Casos por servicio

Casos Reportados por Servicio

%
Radiología 1 25,0
Almacen General 2 50,0
Salas de Cirugía 1 25,0
Total 4 100,0

Casos Reportados por Servicio

3
2
1
0
Radiología Almacen General Salas de Cirugía
Tecnovigilancia
Revisión de alertas sanitarias

ALERTAS SANITARIAS ALERTAS QUE

INVIMA: 14 APLICABAN AL INC: 2
Tecnovigilancia
Revisión de alertas sanitarias INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: GSI-P02-F-45

GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 1

 
VIGENCIA: 29-03-2019
REVISIÓN DE ALERTA SANITARIA DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
Página 1 de 1

FECHA ALERTA APLICA

FECHA DE AL INC NOMBRE DEL FABRICANTE(S) /
ALERTA INVIMA PUBLICACIÓN REGISTRO LOTE(S) / URL FUENTE DESCRIPCIÓN DE ACCIONES RESPONABLE DE RESPOSANABLE DE FECHA 1 FECHA 2
VERIFICACIÓN DE DISPOSITIVO IMPORTADOR(ES OBSERVACIONES OBSERVACIONES
N° ALERTA SANITARIA SANITARIO SERIAL(ES) DE LA ALERTA ALERTA REALIZADAS LA ACCIÓN SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
LA ALERTA MÉDICO )
POR EL INVIMA
SI NO

El fabricante informa
que existe la
posibilidad de que
varíe la visibilidad de
las marcas
radiopacas bajo
imágenes
SE INFORMA AL
radiográficas (RX)
REFERENTE DE
para las válvulas de
TECNOVIGILANCI
presión fija y
A SOBRE LA
42314, 42355, ajustable
Sistema de terapia NOVEDAD Y SE
42365, 42414, referenciadas,
de hidrocefalia, Medtronic Inc, DISPONE DE LA
42856, 42866, limitando la
válvulas, 2019DM-0002459- Covidien, INFORMACIÓN
016-2021 8/02/2021 12/02/2021 X   22011 L, 22011 M,   capacidad de J. LOPEZ J. LOPEZ 19/02/2021   26/02/2021  
derivaciones, R1 Medtronic BRINDADA POR
25131-5, 25132-5, determinar los
catéteres Neurosurgery EL FABRICANTE
27219-5, 9003 B, ajustes de presión y
Medtronic PARA HACERLA
9003 E la dirección del flujo
LLEGAR A LA
con dicha técnica.
ESPECIALIDAD
Esta situación podría
CORRESPONDIE
generar retrasos en
NTE
los procedimientos,
aunque no se
obstaculice
significativamente la
capacidad del médico
para tratar a su
paciente.

El fabricante ha
detectado que la
bolsa de empaque
SE VERIFICA EN
interior de los
EL STOCK DEL
dispositivos
ALMACEN Y NO
referenciados puede
SE
tener un sello
ENCUENTRAN
incompleto,
Captivator EXISTENCIAS
resultando
(M00562321, DEL
lazos para comprometida su
2019DM-0004184- Boston Scientific M00562341) y DISPOSITIVO
037-2021 23/02/2021 26/02/2021 x   polipectomía   barrera estéril. Su J. LOPEZ J. LOPEZ 5/03/2021   12/03/2021  
R1 Corporation Sensation INVOLUCRADO,
Boston Scientific uso podría generar
(M00562651, SE COMUNICA LA
contaminación
M00562691) ALERTA PARA
cruzada, infecciones
HACER
y la presentación de
VERIFICACIÓN
otros eventos
EN CASO TAL DE
adversos sobre los
INGRESO DEL
pacientes, por este
DISPOSITIVO
motivo se solicitó el
retirar el producto del
mercado
Farmacovigilancia
Farmacovigilancia Activa Casos de Farmacovigilancia Activa identificados: 3
DETECCIÓN DE CASOS DE FARMACOVIGILANCIA
Fecha de Lugar de #HC/ Nombre del
Edad Medicamentos Utilizados
detección detección EPISODIO Paciente
FARMACOVI Exemestano 25mg,
11/02/202 SUAREZ PULIDO
GILANCIA 3849114 52 Everolimus 10 mg, Morfina
1 ROCIO EDITH
ACTIVA 3% oral
Omeprazol 40 mg polvo
inyección, Morfina 3% Sol.
Oral, Dexametasona 8
mg/mL susp. Inyectable,
Tramadol clorhi. 50 mg/mL
sln.inyectable, Bisacodilo
5 mg gragea,
FARMACOVI
15/02/202 TREJOS PEREZ Difenhidramina 50mg
GILANCIA 3848638 14
1 JUAN JOSE tableta, Ondansetron 8
ACTIVA
mg/ 4 mLsln. Inyectable,
Amitriptilina clorhidrato 25
mg tableta, Acetaminofen
500mg tableta,
Hidromorfona 2mg sol.
Inyectable, Furosemida 20
mg/2 mL sln. inyectable
Claritromicina 500mg
polvo estéril, Ondansetron
8 mg/ 4 mLsln.
Inyectable,
Sulbactam+Ampicilina 1+
FARMACOVI 0.5g polvo inyec,
18/02/202 VARGAS LUIS Hidromorfona 2mg sol. VALOR APACIENTE EN REGULAR CONDICION GENRAL EN
GILANCIA 3849962 66 Bisacodilo 5 mg gragea,
1 ALBERTO
ACTIVA Hidromorfona 2mg sol.
Inyectable, pratropio Br
0,02 mg/dosis sln. para in,
Dalteparina 5.000UI Sol.
Inyectable, Omeprazol 40
mg polvo inyección,
Medicamento Reportant
Descripción del Evento
Sospechoso e
DURANTE LA REVISIÓN DE HC CLINICAS SE IDENTIFICA EL
SIGUIENTE CASO DE FARMACOVIGILANCIA POR USO DE
OPIODES, SE COPIA LA NOTA QUE HACE REFERENCIA AL
EVENTO: PACIENTE TRAIDA POR FAMILIARES POR CUADRO
CLINICO CONSISTENTE EN PERDIDA SUBITA DEL ESTADO
DE CONCIENCIA LUEGO DE LA INGESTA DE UNA
CUCHARADA DE MORFINA, NO ESPECIFICAN CUANTA
DOSIS LE FUE SUMINISTRADA. INGRESA LA PACIENTE EN
Morfina 3% oral PARO CARDIORRESPIRATORIO, PUPILAS MIDRIATICAS NO J. López
REACTIVAS AL REFLEJO FOTOMOTOR, SE INICIA MASAJE
CARDIACO, UNA AMPOLLA DE 1 MG DE ADRENALINA IV, UNA
DOSIS DE 0.4 MG NALOXONA, SIN RESPUESTA. PACIENTE
CON ENFERMEDAD ONCOLOGICA AVANZADA EN
CONTEXTO DE PARO NO PRESENCIADO. SE SUSPENDEN
MANIOBRAS DE REANIMACION. SE DOCUMENTA
FALLECIMIENTO A LAS 18:30 DEL 11/02/2021. SE EXPLICA A
FAMILIARES.
DURANTE LA REVISIÓN DE HC CLINICAS SE IDENTIFICA EL
SIGUIENTE CASO DE FARMACOVIGILANCIA POR USO DE
OPIODES, SE COPIA LA NOTA QUE HACE REFERENCIA AL
EVENTO: PACIENTE QUIEN PRESENTA EPISODIO DE
DEPRESIÓN RESPIRATORIA POSTERIOR A LA
ADMINISTRACIÓN DE 1 RESCATE DE HIDROMORFONA DE
0.5MG.
SIGNOS VITALES FC: 148 LPM, DR: 10 RPM, SAT O2: 15%, TA:
135/54 MM DE HG
Hidromorfona 2mg sol.
J. López
Inyectable POR LO QUE SE INICIA O2 POR VENTURY AL 50% Y SE
ADMINISTRA PRIMERA DOSIS DE NALOXONA DE 0.4MG EV ,
SE ADMINISTRA BOLO DE LACTATO RINGER DE 500 CC,
POSTERIOR A LO CUAL PRESENTA MEJORIA DEL ESTADO
DE CONCIENCIA GLASGOW 13/15, RECUPERA SAT O2: 100%
Y FR : 18 RPM, 3 MINUTOS DESPUES SE ADMINISTRA
SEGUNDA DOSIS DE NALOXONA DE 0.4 MG, ALCANZA
GLASGOW 15/15 Y TOLERA DESCENSO DE APORTE DE O2
A CANULA NASAL A 1L/MIN SIGNOS VITALES POSTERIOR FC:
144 LPM, TA: 127/83 MM DE HG, FR: 24 RPM, SAT O2; 94%
DURANTE LA REVISIÓN DE HC CLINICAS SE IDENTIFICA EL
SIGUIENTE CASO DE FARMACOVIGILANCIA POR USO DE
OPIODES, SE COPIA LA NOTA QUE HACE REFERENCIA AL
EVENTO: SE ACUDE A LLAMADO DE ENFERMETIA Y SE
J. López
Inyectable CAMILLA DESORIENTADO CON PUPILAS MIOTICAS CON
POCA RESPUESTA A ESTIMULOS ADEMAS DE
MOVILIZACION DE SECRESIONES SE DECIDE
ADMINITRACION DE NALOXONA Y LLAMADO A SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA.
SOPORTE NUTRICIONAL
Soporte nutricional
Tipo de nutrición

Febrero
8%
Cantidad Número de
Tipo de Nutrición
dispensada pacientes

Nutrición Enteral 1687 92

Nutrición Parenteral 150 17

92%

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

Soporte nutricional
Vía de administración por paciente

Febrero
Distribución por Vía de Administración Pacientes
16% 7%

Gastrostomía 8 7%

Sonda Nasogástrica 48 44%

44%
33%
Vía Oral 36 33%

Vía intravenosa 17 16%

Gastrostomía Sonda Nasogástrica

Total 109 100%
Vía Oral Vía intravenosa
Soporte nutricional
Nutrición enteral
Nutrición Enteral Febrero
Cantidad
Tipo de Nutrición Enteral 500
Dispensada 400
Modulo de Proteína en Polvo 1 300
200
Nutrición Elemental Completa para
81 100
Paciente Renal 0
Nutrición Especializada para Paciente
432
Diabético
Nutrición Líquida Completa Suspensión
497
Oral
Nutricion en Polvo enriquecida con
96
Glutamina
Nutrición Líquida Elemental Peptamen 276
Nutrición Hipercalórica 304

Formulas Nutricionales Enterales Dis-

pensadas
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
o zo r il o io io o e re e e o ro
er ar ay n l st br br br er
br Ab M Ju Ju o m tub m m n b re
Fe
M Ag ie c ie ie E
Fe
e pt O ov D
ic
S N
CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS
Conciliación
Pacientes

PACIENTES
CONSIDERADOS EN
Pacientes Considerados en Conciliación.
CONCILIACIÓN: 119
300

250

200

ENTREVISTAS 150
REALIZADAS: 2
100

50

0
er
o zo ril o io io st
o
br
e re br
e
br
e ro er
o
ar Ab ay n
Ju
l
ub e
br M Ju o
em ct em m En br
Fe
M Ag ti O i i e Fe
Registro en HC de p ov ic
Conciliación de la Se N D
Antecedentes 0 Medicación 0
farmacológicos
Justificación de la No
Pacientes que Niegan Conciliación 0
Antecedentes 2 No Aplica Conciliación
Farmacológicos de Uso 0
de la Medicación
Crónico
Alergias a
medicamentos 0
encontradas
Conciliación
Pacientes
Registro Conciliación de la
Medicación en HC
Pacientes Con Criterios de Inclusión
Se Registra Conciliación de la NO
14% 90
Medicación en HC SI
80
NO 16
SI 101 70
Total general 117 86% 60
50
40
30
20
10
Cumple con Criterios de 0
ro zo ril o io io o e re e e o ro
Inclusión b re
M
ar Ab M
ay
Ju
n
Ju
l
Ag
o st
ie
m
br
c tub
ie
m
br
ie
m
br
En er
b re
Fe pt O ov ic Fe
Se N D
Cumple los Criterios de
Inclusión
NO
NO 73 SI
SI 44 38%
Total general 117
62%
Conciliación
Pacientes Nota de Antecedentes Far-
macológicos
Nota de antecedentes
Farmacológicos
NOTA
INCOMPLETA 11 9% NOTA INCOMPLETA
SI 106 SI
Total general 117

91%

Motivos de Exclusión
Cuenta de Motivos de la
Exclusión
No aplica 46 NA
Niega antecedentes Niega antecedentes
2% farmacologicos
farmacologicos 32
No uso de medicamentos
No uso de medicamentos 32%
39% cronicos
crónicos 37 Pacientes con al-
Pacientes con teraciones cognitivas o
alteraciones cognitivas o sin cuidador
sin cuidador 2
27%
Total general 117
Conciliación
Discrepancias Identificación de Discrepancias

Identificación de 12%
Discrepancias No Discrepancias
Discrepancias Justificada
No Discrepancias 79
45% Omisión
Discrepancias
Justificadas 68
43%
Omisión 19

Resolución de Discrepancias
Resolución de
Discrepancias
Error de
Conciliación 1 5%
Error de Conciliación
Discrepancia 21%
Justificada 4 Discrepancia Justificada
Discrepancia No Resuelta
Discrepancia No
Resuelta 14
74%
Conciliación
Intervenciones farmacéuticas

PACIENTES ENTREVISTADOS TOTAL INTERVENCIONES

DISCREPANCIAS: DE DISCREPANCIAS AL
QUE REQUIEREN
Errores de Conciliación PERSONAL MÉDICO:
CONCILIACIÓN:
:1 1
0
Conciliación
Medicamentos omitidos

Medicamentos Omitidos
Medicamentos Omitidos

Levotiroxina 150 mcg 1 Levotiroxina 150 mcg

100%
Conciliación
Errores de medicación detectados

Tipo de Medicamento o
Fech Fech Tipo de dispositivo
Error El EM
a a E medicam prescrito o
# Documen Nombre según alcanzó
detec ocurr Ubica # Nombre d Especialida Tipo de Error según Detección ento Y/ Nombre de solicitado Error de
Epis to de EPS Diagnóstico Medico cadena al Descripción del EM Conducta
ción encia ción HC Paciente a d médica severidad del EM DISPOSIT reportante (Principio prescripción
odio Identidad prescriptor de paciente
del del d IVO activo + Forma
utilizaci ?
EM EM MEDICO farmacéutica +
ón
Concentración)
DURANTE EL PROCESO
DE CONCILIACIÓN
MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al
EVIDENCIA QUE SE
paciente y no le causó
PALACIOS CUIDADO OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN
Hospit ROSERO fiebre daño, pero precisó
28/02 28/02 285 3863 6 NUEVA MARTINEZ, INTENSIVO Prescri JOHN JUSTIFICACIÓN LA FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
alizad 19312465 MELO recurrente sin Si monitorización y/o Otro General Otro
/2021 /2021 990 145 3 EPS S.A. ANDRES PEDIATRIC pción LOPEZ PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA
o ALEJANDRO especificar intervención para
FELI O MEDICAMENTO EL CUAL PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
comprobar que no había
LUEGO DE LA
sufrido daño
INTERVENCIÓN
FARMACÉUTICA ES
LEVOTIROXINA
PRESCRITO.
150 MCG

Total : 1