Informe de gestión.

Instituto
Nacional de Cancerología

Mayo 2021
TECNOVIGILANCIA
FARMACOVIGILANCIA
PRODUCTO NO CONFORME
Tecnovigilancia
Casos de Tecno-vigilancia

CASOS DE TECNOVIGILANCIA Casos Reportados de Tecnovigilanica

REPORTADOS POR PERSONAL 12
ASISTENCIAL:7
10

CASOS REPORTADOS AL CASOS CON RESPUESTA 4

PROVEEDOR:7 DEL PROVEEDOR:0
2

0
ay
o io l io to br
e re br
e
br
e ro ro zo ril yo
M Ju
n
Ju g os m tub m m ne b re ar Ab Ma
ie c ie ie E M
A
pt O ov ic Fe
Se N D

TOTAL DE CASOS REPORTADOS A LA

SUBGERENCIA FARMACÉUTICA DE CRUZ
VERDE:7
Tecnovigilancia
Casos por servicio

Casos Reportados por Servicio

2.5
2
Casos Reportados por Servicio 1.5
%
1
Almacen General 2 28,6
0.5
Hospitalización 2 28,6
0
Carros de paro 1 14,3 Almacen General Hospitalización Carros de paro GAICA Hematología
GAICA 1 14,3
Hematología 1 14,3
Total 7 100,0
Tecnovigilancia
Revisión de alertas sanitarias

ALERTAS SANITARIAS ALERTAS QUE

INVIMA: 8 APLICABAN AL INC: 1
Tecnovigilancia
Revisión de alertas sanitarias

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: GSI-P02-F-45

GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 1

 
VIGENCIA: 29-03-2019
REVISIÓN DE ALERTA SANITARIA DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
Página 1 de 1

FECHA ALERTA FABRICANTE(

PUBLICACIÓN FECHA DE APLICA AL INC NOMBRE DEL URL
ALERTA REGISTRO S) / LOTE(S) / DESCRIPCIÓN ACCIONES RESPONABLE RESPOSANABLE FECHA 1 FECHA 2
ALERTA VERIFICACIÓN DISPOSITIVO FUENTE DE OBSERVACIONES OBSERVACIONES
INVIMA N° SANITARIO IMPORTADOR SERIAL(ES) DE ALERTA REALIZADAS DE LA ACCIÓN DE SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
SANITARIA POR DE LA ALERTA MÉDICO LA ALERTA
(ES)
EL INVIMA
SI NO

El fabricante
informa que los
dispositivos
referenciados,
podrían no
polimerizar
completamente
tras su aplicación
y no muestran el
SE VERIFICA
comportamiento
LA BASE DE
normal de
DATOS DE LA
adhesión,
RECEPCIÓN
Adhesivo proporcionando
TÉCNICA Y
tisular de 220444N2, fuerzas
2019DM- B. Braun NO SE
107-2021 13/05/2021 14/05/2021 X   enbucrilato 220445N3,   adhesivas J. LOPEZ J. LOPEZ 14/06/2021 J. LOPEZ 14/07/2021  
000287-R4 Surgical S.A IDENTIFICA
Histoacryl B. 220451N1 inferiores a las
EL INGRESO
Braun esperadas.
DE LOS
Teniendo en
LOTES
cuenta que esta
COMPROMETI
situación podría
DOS
generar la
presentación de
incidentes o
eventos
adversos sobre
los pacientes, se
solicitó retirar el
producto del
mercado
Farmacovigilancia
Farmacovigilancia Activa Casos de Farmacovigilancia Activa identificados: 1

DETECCIÓN DE CASOS DE FARMACOVIGILANCIA

Fecha de Lugar de #HC/ Nombre del Medicamento
Edad Medicamentos Utilizados Descripción del Evento Reportante
detección detección EPISODIO Paciente Sospechoso

DURANTE LA REVISIÓN DE HC SE ENCUENTRA ESTE EVENTO

ADVERSO RELACIONADO CON LA ADMINISTRACIÓN DE
OPIOIDES EN EL SERVICIO DE GAICA SE COPIA NOTA CLINICA
DEL EVENTO: PACIENTE EN SALA DE HIDRATACION, SIN
RESPUESTA VERBAL NI MOTORA, SIGNOS VITALES TA
182/85MMHG, FC 55LATXMIN FR 10REPXMIN, SAT 30% CON
OXGENO POR CANULA NASAL, PUPILAS MIOTICAS,
Oxicodona 10mg Solucion GLUCOMETRIA 116MG/DL, RUIDOS CARDIACOS PRESENTES,
Inyectable, Pregabalina TV SIN SANGRADO ACTIVO, NO RELAJACION ESFINTERES.
75mg capsula, SE PASA A SALA DE REANIMACION, MASCARA DE NO
Dexametasona 8 mg/mL REINHALACION, MONITORIZACION, JEFE INFORMA QUE
CASAS Oxicodona 10mg
FARMACOVI susp. Inyectable, PACIENTE ESTABA CONCIENTE Y ESTABLE, APLICACION DE
RODRIGUEZ Solucion Inyectable,
1/05/2021 GILANCIA 3916989 57 Ondansetron 8 mg tableta, 2MG DE OXICODONA IV Y POSTERIOR A ESTO PRESENTA J. López
CENE DE LOS Morfina 3mg/1ml
ACTIVA Bisacodilo 5 mg gragea, CUADRO DE DEPRESION RESPIRATORIA.
ANGELES Unidosis Hospitalizados
Morfina 3mg/1ml Unidosis SE DECIDE APLICACION DE NALOXONA 0.4MG CON
Hospitalizados, POSTERIOR RESPUESTA, PACIENTE RESPONDE, SE PONE
Metoclopramida 10 mgSln. AGITADA, RECUPERA ESTADO DE CONCIENCIA, PRESENTA
Inyectable, EMESIS DE CONTENIDO GASTRICO ABUNDANTE.
SE CONSIDERA SUSPENDER OXICODONA, INTOXICACION
OPIOIDE POR LO QUE SE HACE LLAMADO A CUIDADO
PALIATIVOS.
CONTINUA EN REANIMACION, PASO DE BOLO DE LIQUIDOS,
EKG RITMO SINUSAL NO CAMBIOS DINAMICOS, SIGNOS
VITALES ACTUALES DE TA 142/78MMHG, FC 84LATXMIN, FR
18RESPXMIN, SAT 99% CON MASCARA DE NO REINHALACION.
Farmacovigilancia
Producto No Conforme Casos de Productos no Conformes Reportados: 1

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

CRUZ VERDE
FARMACIA DE HOSPITALIZACIÓN

RECLAMOS TÉCNICOS-TECNOVIGILANCIA
PRODUCTO
FECHA DE LABORATORI
NÚMERO FECHA FECHA CÓDIGO DISPOSITIVO MÉDICO / REGISTRO EN
CÓDIGO SAP LOTE VENCIMIENT O/ DESCRIPCIÓN CANTIDAD REPORTANTE SERVICIO OBSERVACIONES
REPORTE REPORTE EVENTO ORACLE MEDICAMENTO INVIMA CONSIGNACI
O PROVEEDOR
ÓN
DURANTE LA RECEPCIÓN TÉCNICA SE
OBSERVA QUE EN EL PRODUCTO
SE ENVIA FOTOGRAFÍA Y
DEPAKENE 250MG CAP INVIMA 2018 DESCRITO EL REGISTRO SANITARIO QUIMICO
031-2021 31/05/2021 25/05/2021 124715 10080067 14832QA 30/06/2021 ABBOTT NO 2 Almacen General MUESTRA DEFECTUOSA A LA
BLAND INST FCO X 50 DM-04215-R4 DISPUESTO EN EL ENVASE DEL FARMACEUTICO
SUBGERENCIA
PRODUCTO DIFIERE DEL REGISTRO
SANITARIO DISPUESTO EN EL EMPAQUE
SOPORTE NUTRICIONAL
Soporte nutricional
Tipo de nutrición

Mayo
Cantidad Número de
Tipo de Nutrición
dispensada pacientes 9%

Nutrición Enteral 2562 127

Nutrición Parenteral 248 34

91%

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

Soporte nutricional
Vía de administración por paciente

Mayo
Distribución por Vía de Administración Pacientes
21% 19%

Gastrostomía 31 19%

Sonda Nasogástrica 49 31%

29% 30%
Vía Oral 47 29%

Vía intravenosa 34 21%

Gastrostomía Sonda Nasogástrica
Total 161 100% Vía Oral Vía intravenosa
Soporte nutricional
Nutrición enteral
Nutrición Enteral Mayo
Tipo de Nutrición Enteral Cantidad Dispensada 900
Modulo de Proteína en Polvo 6 600
300
Nutrición Elemental Completa para Paciente
135 0
Renal
Nutrición Especializada para Paciente Diabético 911
Nutrición Líquida Pediátrica 120
Nutrición Líquida Completa Suspensión Oral 449
Nutrición en Polvo enriquecida con Glutamina 47
Nutrición Líquida Elemental Peptamen 632
Nutrición Hipercalórica 262

Formulas Nutricionales Enterales Dis-

pensadas
3000

2500

2000

1500

1000

500

0
o io l io to br
e re br
e
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o ro zo ril o
ay n
Ju os ub re ar Ab ay
M Ju g ie
m c t
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ie
m En b M M
A
pt O ov ic Fe
S e N D
CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS
Conciliación
Pacientes
Pacientes Considerados en Conciliación.
600

PACIENTES QUE 500

INGRESAN A GAICA: 501 400

300

200

100

ENTREVISTAS 0
ay
o io l io st
o
br
e re br
e
br
e ro ro zo ril ay
o
REALIZADAS: 6 Ju
n
Ju o m tub m m ne b re ar Ab
M Ag ie c ie ie E
Fe
M M
pt O ov ic
Se N D

Registro en HC de Conciliación de la
Antecedentes 0 Medicación 0
farmacológicos Desde el mes de marzo se empiezan a computar los pacientes
Justificación de la No
Pacientes que Niegan Conciliación 0 que no cumplen con la estadía mayor de 24 hr en el servicio
Antecedentes 6 No Aplica Conciliación de GAICA, aunque estos pacientes no ingresan a la base de
Farmacológicos de Uso
Crónico
de la Medicación 0 datos de conciliación pues se descartan durante la revisión
Alergias a
inicial de historias clínicas.
medicamentos 0
encontradas
Conciliación
Pacientes Registro de la Conciliación de la
Medicación en la HC

Se Registra Conciliación de la NO
Medicación en HC 12%
SI
NO 27
SI 202
Total general 229
88%

Cumple Con Criterios de In-

clusión

Cumple los Criterios de NO

Inclusión SI
NO 143 38%
SI 86
Total general 229 62%
Conciliación
Pacientes Nota de Antecedentes Farmaco-
lógicos

Nota de Antecedentes 1%
NO
Farmacológicos  NOTA INCOMPLETA
No 3 17% SI
Si 187
Nota Incompleta 39

82%

Motivos de Exclusión
Motivos de Exclusión
Motivos de Exclusión
NA 86 NA
Niega antecedentes 9%
49 5% Niega antecedentes
farmacológicos 9% farmacológicos
No uso de No uso de Medicamentos
50%
Medicamentos 94 crónicos
crónicos Estancia menor a 24 hr en
27%
Estancia menor a 24 el servicio de GAICA
hr en el servicio de 272
GAICA
Total 501
Conciliación
Discrepancias Detección de Discrepancias

Identificación de Detección de discrep-

Discrepancias 8%
ancias
No Discrepancias 143 No Discrepancia
Discrepancias 42% Discrepancia Justificada
Justificadas 170 Omisión
Omisión 26 50%

Resolución de Discrepancias
Resolución de
Discrepancias
Error de
Conciliación 8 Error de Conciliación
23%
Discrepancia 31% Discrepancia Justificada
Justificada 12 Discrepancia no Resuelta
Discrepancia No
Resuelta 6

46%
Conciliación
Intervenciones farmacéuticas

PACIENTES ENTREVISTADOS TOTAL INTERVENCIONES

DISCREPANCIAS: DE DISCREPANCIAS AL
QUE REQUIEREN
Errores de Conciliación: PERSONAL MÉDICO:
CONCILIACIÓN:
8 8
0
Conciliación
Medicamentos omitidos
Medicamentos Omitidos

Levotiroxina 100 mcg

Medicamentos Omitidos 13%
Levotiroxina 200 mcg
Levotiroxina 100 mcg 1 13% Metoprolol 50 mg
Levotiroxina 200 mcg 1 Enalapril 20 mg
50%
Losartan 50 mg
Metoprolol 50 mg 1 13%
Enalapril 20 mg 1
Losartan 50 mg 4 13%
Conciliación
Errores de medicación detectados
Medicamento o
Tipo de Tipo de dispositivo prescrito o
Fecha Fecha # El EM
Documento de Ed Nombre Medico Error según Detección del medicamento Y/ Nombre de solicitado
detecció ocurrenc Ubicación # HC Episodi Nombre Paciente EPS Diagnóstico Especialidad médica alcanzó al Tipo de Error según severidad Error de prescripción Descripción del EM Conducta
Identidad ad prescriptor cadena de EM DISPOSITIVO reportante (Principio activo + Forma
n del EM ia del EM o paciente?
utilización MEDICO farmacéutica +
Concentración)

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
GAONA EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
28981 BULLA DE TORRES CAPITAL SALUD Tumor maligno vesicula MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización
3/05/20211/05/2021 GAICA 3917206 20945457 68 HERNANDEZ, Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Losartan 50mg tableta Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
3 JULIA TERESA EPS-S S.A.S. biliar GENERAL y/o intervención para comprobar que no
ALVARO MANUEL MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
PASTRANA EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
18146 ACOSTA VARGAS MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización Enalapril maleato 20 mg
4/05/20213/05/2021 GAICA 3917725 2354039 90 NUEVA EPS S.A. Tumor maligno prostata TRUJILLO, Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
4 SERAFIN GENERAL y/o intervención para comprobar que no tableta
STEPHANIE MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
29163 ORJUELA CARDENAS MEDIMAS EPS Tumor maligno del LOPEZ GIL, ASTRID MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización Levotiroxina sódica 50 mcg
4/05/20213/05/2021 GAICA 3918306 30342388 64 Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
1 ESTHER JULIA SAS colon ascendente CAROLINA GENERAL y/o intervención para comprobar que no tableta
MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
29163 ORJUELA CARDENAS MEDIMAS EPS Tumor maligno del LOPEZ GIL, ASTRID MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización
4/05/20213/05/2021 GAICA 3918306 30342388 64 Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Losartan 50mg tableta Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
1 ESTHER JULIA SAS colon ascendente CAROLINA GENERAL y/o intervención para comprobar que no
MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
REG DE EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
27534 NAGLES CARDOZO Tumor maligno del MENA ROJAS, DANA MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización
6/05/20215/05/2021 GAICA 3919984 14198226 75 ASEGURAMIENT Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Losartan 50mg tableta Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
7 NICOLAS bronquio principal SULIETH GENERAL y/o intervención para comprobar que no
O EN SALUD MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
BOHORQUEZ Tumor maligno de la EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
18/05/202 14/05/202 29181 CAPITAL SALUD TOVAR COCK, JUAN MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización
GAICA 3927793 41627581 MARTINEZ MARIA 68 porcion central de l a Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Losartan 50mg tableta Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
1 1 9 EPS-S S.A.S. CARLOS GENERAL y/o intervención para comprobar que no
TRINIDAD mama MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
24/05/202 23/05/202 27534 ARDILA GUEVARA COMPENSAR TOVAR COCK, JUAN MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización
GAICA 3933386 20482440 64 Tumor maligno tiroides Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Losartan 50mg tableta Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
1 1 3 MARTHA CECILIA E.P.S. CARLOS GENERAL y/o intervención para comprobar que no
MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

DURANTE EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA SE
D - El error alcanzó al paciente y no le
EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO TRATANTE
24/05/202 23/05/202 27534 ARDILA GUEVARA COMPENSAR TOVAR COCK, JUAN MEDICINA causó daño, pero precisó monitorización Levotiroxina sódica 100
GAICA 3933386 20482440 64 Tumor maligno tiroides Prescripción Si Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN DEL QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA PRESCRIPCIÓN DEL
1 1 3 MARTHA CECILIA E.P.S. CARLOS GENERAL y/o intervención para comprobar que no mcg tableta
MEDICAMENTO EL CUAL LUEGO DE LA MEDICAMENTO
había sufrido daño
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA ES
PRESCRITO.

Total : 1