EJÉRCITO DE NICARAGUA

Cuidados paliativos y terminales

Autor: Dra. Miriam Patricia Romero Alfaro

MR1 Medicina Interna

Tutor: Dr. Darwin Sandoval.

Médico Especialista en Medicina Interna 31 de mayo 2022.
 Objetivos
Objetivo general:
Describir el abordaje terapéutico de los pacientes que requieren cuidados
paliativos.

Objetivos específicos:
1. Mencionar las enfermedades que con mayor frecuencia requieren cuidados
paliativos en sus fases finales
2. Establecer los síntomas principales que experimentan los pacientes en
fases finales de la vida
3. Determinar en que consiste la planificación anticipada en los cuidados
paliativos
4. Identificar las condiciones que requieren de sedación paliativa como
tratamiento
 Introducción
Enfoque para mejorar la calidad de vida de los pacientes y su familias
que enfrenten enfermedades potencialmente mortales

Los servicios de cuidados paliativos serán cada vez mas

necesarios debido a aumento de enfermedades no transmisibles y
envejecimiento de las poblaciones

La asistencia paliativa no solo mejora calidad de vida, sino que

beneficia a los servicios de salud porque reduce número de
hospitalizaciones

El dolor es uno de los síntomas más comunes y graves que afectan a

los pacientes
 Cuidados Paliativos
OMS

Centrados en la
• Método de atención que mejora la calidad de persona respetando
vida de pacientes y familias cuando afrontan sus necesidad y
problemas inherentes a una enfermedad preferencias
potencialmente mortal

Evaluación y Otros problemas

Prevenir y aliviar tratamiento de orden físico,
sufrimiento correcto del psicosocial y
dolor espiritural

World Health Organization [Online].; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

 Epidemiología
Se estima cada año 40millones de personas necesitan
cuidados paliativos

78% en pacientes de ingresos bajos y medios.

67% son personas mayores de 60 años

Aproximadamente 14% de los que la necesitan la

pueden recibir

Dolor y disnea son los síntomas más frecuentes de los

pacientes que necesitan CP

World Health Organization [Online].; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

 Enfermedades que requieren cuidados paliativos

Insuficiencia Esclerosis
40 Falla renal
hepática múltiple
35

30 Enfermedad Artritis
Alzheimer
de parkinson reumatoide
25

39
20 34 TB
Demencia resistencia a
15
antifímicos
10
10.3
5 5.7 4.6

0
Enfermedades Cáncer Enfermedades SIDA Diabetes
cardiovasculares pulmonares
crónicas

World Health Organization [Online].; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

 Dolor 36-90%
Estreñimiento 87%
Naúsea 70%

Disnea 80-90%

Fatiga >90%
Insomnio 30-70%

Kasper D, Hauser S, Jameson L. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19th ed. Mexico: McGrawHill; 2016
Atención de los cuidados paliativos

Síntomas
Síntomas físicos
psicológicos

Necesidades
Relaciones
existenciales o
interpersonales
espirituales

Kasper D, Hauser S, Jameson L. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19th ed. Mexico: McGrawHill; 2016
Fases de la atención médica avanzada
Presentar los
Explicar situaciones
planes para
en las que Revisar sus
establecer
intervendrá el preferencias
instrucciones
paciente
anticipadas

Dejar constancia
Llevar las
escrita de las Actualizar las
instrucciones a la
preferencias del órdenes
práctica
enfermo

Kasper D, Hauser S, Jameson L. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19th ed. Mexico: McGrawHill; 2016
 Tratamiento
Control de síntomas

Tipo Periodicidad localización Intensidad

Dolor
Factores Efectos de
Impacto en
que lo los
el paciente
modifican tratamientos

Ventoso, S. Manejo y tratamiento del dolor en cuidados paliativos. España. Rev Clin Med Fam 2020. 13(3)
Primer escalón

Segundo
escalón

Tercer escalón
Ventoso, S. Manejo y tratamiento del dolor en cuidados paliativos. España. Rev Clin Med Fam 2020. 13(3)
Fármacos de primer escalón

Ventoso, S. Manejo y tratamiento del dolor en cuidados paliativos. España. Rev Clin Med Fam 2020. 13(3)
Fármacos de segundo escalón

Ventoso, S. Manejo y tratamiento del dolor en cuidados paliativos. España. Rev Clin Med Fam 2020. 13(3)
 Fármacos de tercer escalón
Medicamento Presentaciones Inicio de acción Vida media
Morfina Retardada 1 hora 12-24 horas
Normal o rápida 30-45 minutos 4-6 horas
Inmediata (IV, SC)
Oxicodona Liberación prolongada (via oral) 2-4 horas 4 horas
Liberación normal: (IV, SC) 15-30 minutos 12 horas

Fentanilo Liberación prolongada 12-14 horas 72 horas

(transdérmica/parches)
Liberación rápida (sublingual) 15 minutos

Ventoso, S. Manejo y tratamiento del dolor en cuidados paliativos. España. Rev Clin Med Fam 2020. 13(3)
 Rotación de opioides
Indicaciones
Efectos adversos
Mal control del dolor
Sedación y
Náuseas y
Estreñimiento deterioro
vómitos
cognitivo
Tolerancia e
hiperalgesia

Depresión Neurotoxicidad Síndrome

Toxicidad
secundaria a respiratoria por opioides serotoninérgico
opioides

Ventoso, S. Manejo y tratamiento del dolor en cuidados paliativos. España. Rev Clin Med Fam 2020. 13(3)
 Uso de fármacos coadyuvantes
Medicamento Indicaciones Principios activos
Antidepresivos Dolor neuropático Amitriptilina
Cuando coexiste depresión con dolor Duloxetina

Anticonvulsivantes Dolor neuropático Fenitoína

Acido valproico
Carbamazepina
Neurolépticos y Prevenir o suprimir nauseas y vomitos Levomepromacina
ansiolíticos por opioides Haloperidol
Dificultad para conciliar el sueño Clorpromacina

Corticoides Efecto analgésico por función Prednisona

antiinflamatoria Metilprednisolona
Dolor por metástasis óseas, Dexametasona
hipertensión intracraneal, compresión
medular
 Disnea

Oxigenoterapia Diuréticos Opiáceos

• Pacientes • Base del tratamiento • Disnea persistente

hipoxémicos • Descongestión • Bajo riesgo de
• Mejorar disnea aún pulmonar depresión
cuando paciente no • Furosemida según respiratoria si se
está desaturado situación clínica y evitan dosis altas
grado de congestión
 Delirio

Etiología Valoración Intervenciones

• Encefalopatía metabólica • Difereneciar de • Paciente curse con

• Desequilibrios ansiedad, depresión lucidez necesaria
hidroelectrolíticos • Delirio hiperactivo • Medidas de apoyo a
• Deshidratación • Lista de fármacos que paciente
• Sd paraneoplasicos utiliza el paciente • Neurolépticos y
• Multifactorial anestésicos
 Insomnio

Etiología Valoración Intervenciones

• Enfermedades físicas • Preguntas específicas • Eliminar consumo de

coexistentes sobre el ciclo de sueño café
• Cuadros psicológicos • Investigar sobre • Dimsinuir distracciones
asociados consumo de cafeína y nocturnas
alcohol • Terapia farmacológica
 Otros síntomas
Síntoma Etiología Valoración Intervención

Estreñimiento Consecuencia Definir los habitos defecatorios del Restablecer habitos

anticipable del uso Enfermo. defecatorios cómodos, así como
de opioides Exploracion abdominal y rectal aliviar el dolor y las molestias.
analgesicos para descartar abdomen agudo o
impaccion.

Fatiga Efectos adversos, Identificar causas secundarias Casos reversibles (anemia)

deshidratación, No puede ser curada, solo se
anemia, patologías disminuye
concomitantes, Fisioterapia, mantener movilidad
disminución de masa Hidratación suficiente
muscular Suspender fármacos
(benzodiazepinas)
Planificación anticipada

García, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en IC de Cardiología Geriátrica
de la Sociedad Española de Cardiología. Elsevier. Rev Esp Cardiol. 2020. 73 (1)
Orden de no reanimar Pacientes con dispositivos

Permite al px registrar sus

deseos de atención
sanitaria

Px informados de la
situación y pronóstico de
su enfermedad
Evaluar cambios significativos, ventajas y
complicaciones en el curso de la
enfermedad
Insistir en la necesidad de
establecer conversaciones
con el px y su voluntad
sobre la RCP

García, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en IC de Cardiología Geriátrica
de la Sociedad Española de Cardiología. Elsevier. Rev Esp Cardiol. 2020. 73 (1)
 Sedación paliativa

Suspender algunos
Paciente en situación de tratamientos
últimos días
Elección del fármaco
Dosis de inducción,
mantenimiento y rescate
Existe algún síntoma
refractario
Benzodiacepinas: midazolam
Neurolépticos: levomepromazina
Paciente lo desea, Barbitúricos: Fenobarbital
debidamente informado y
Anestésicos: propofol
consentimiento
establecido

García, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en IC de Cardiología Geriátrica
de la Sociedad Española de Cardiología. Elsevier. Rev Esp Cardiol. 2020. 73 (1)
García, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en IC de Cardiología Geriátrica
de la Sociedad Española de Cardiología. Elsevier. Rev Esp Cardiol. 2020. 73 (1)
García, et al. Documento de consenso y
recomendaciones sobre cuidados paliativos en IC de
Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de
Cardiología. Elsevier. Rev Esp Cardiol. 2020. 73 (1)
Apoyo psicosocial y espiritual a pacientes y familia

• Explorar el sufrimiento y reacciones ante la

enfermedad, duelo y tristeza del paciente y su
entorno sociofamiliar
• Atención centrada en la persona
• Atención espiritual
• Identificación del cuidador principal
• Apoyo durante el duelo

García, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en IC de Cardiología Geriátrica
de la Sociedad Española de Cardiología. Elsevier. Rev Esp Cardiol. 2020. 73 (1)
Cuidados en las últimas horas

Incontinencia
Fatiga Sequedad de
fecal o
profunda mucosas
urinaria

Estertor
Anorexia Disfagia
agónico
Gracias