ARTRITIS

REUMATOIDEA
2021
 Ahora se ha ido de este extraño mundo un poco antes que yo. Eso no significa nada. La gente
como nosotros, que creemos en la física, sabe que la distinción entre pasado, presente y futuro
es solo una ilusión obstinadamente persistente. Albert Einsten a Michele Besso al fallecer.
DEFINICIÓN
 La artritis reumatoide (RA) es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que
se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica.
 Constituye la modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y suele
ocasionar daño articular y discapacidad física.
 Se trata de un trastorno de orden general (sistémico) y por ello la RA puede acompañarse de
diversas manifestaciones extraarticulares, como fatiga, nódulos subcutáneos, afectación
pulmonar, pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.
 En los últimos 20 años, se han sucedido mejorías notables en los puntos finales de la
enfermedad.
 En el presente, hay una frecuencia cada vez menor de las descripciones históricas de
artritis invalidante; gran parte de los avances se atribuye a los mayores recursos
terapéuticos y la adopción de la intervención terapéutica temprana.
 Las modificaciones en los tratamientos obligan a nuevas actitudes de los médicos de
atención primaria, es decir, la que exige el envío temprano de sujetos con artritis
inflamatoria a un especialista reumatólogo, para el diagnóstico inmediato y el comienzo
del tratamiento.
 Sólo si se sigue tal plan, los pacientes obtendrán los mejores resultados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de vida, periodo después del cual llega a un nivel de
equilibrio hasta los 75 años de edad, para luego disminuir.
 Las manifestaciones iniciales típicamente son consecuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas
sinoviales.
 El paciente suele señalar rigidez matinal temprana en las articulaciones, que dura más de 1 h y que desaparece con la
actividad física.
 De modo característico, las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de manos y pies.
 Los datos iniciales de la afectación articular pueden ser: monoarticular, oligoarticular (cuatro articulaciones o menos)
o poliarticular (más de cinco articulaciones), por lo común en una distribución simétrica.
 En el comienzo, en algunos sujetos con artritis inflamatoria habrá afectación de muy pocas articulaciones para
clasificar el cuadro como artritis reumatoide y así surge la artritis inflamatoria indiferenciada.
 Las personas con esta variante de la enfermedad que muy probablemente serán diagnosticadas con ella en fecha
ulterior, tienen un número importante de articulaciones dolorosas al tacto e hinchadas; en ellas, se identifica el factor
reumatoide (RF, rheumatoid factor) en suero o anticuerpos anti-CCP y la discapacidad física alcanza grandes niveles
 Una vez establecida la entidad patológica de la RA, las
articulaciones más afectadas suelen ser las del carpo, las
metacarpofalángicas (MCP, metacarpophalangeal) y las
interfalángicas proximales (PIP, proximal interphalangeal).
 En la enfermedad, también puede haber afectación de articulaciones
interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal), pero suele ser
manifestación de osteoartritis concomitante.
 El signo definitorio frecuente de RA es la tenosinovitis de tendones
flexores, lo cual hace que disminuya el arco de movimiento, aminore
la potencia de prensión y haga que los dedos asuman posturas de
contractura. La destrucción progresiva de las articulaciones y las
partes blandas puede ocasionar deformidades crónicas e
irreversibles.
 La desviación cubital es consecuencia de la subluxación de las articulaciones
MCP, con subluxación de la falange proximal hacia la cara palmar de la
mano.

 La hiperextensión de las articulaciones PIP con flexión de la articulación DIP

(deformidad en “cuello de cisne”), flexión de la articulación PIP con
hiperextensión de la articulación DIP (deformidad en “botonero”) y la
subluxación de la primera articulación MCP con hiperextensión de la
primera articulación interfalángica (IP, interphalangeal) (deformidad en línea
Z) también pueden ser consecuencia de daño de los tendones, cápsula
articular y otras partes blandas de las articulaciones pequeñas.

 La inflamación de la apófisis estiloides del cúbito y la tenosinovitis del

cubital anterior pueden ocasionar subluxación de la zona distal del cúbito,
con lo cual surge un signo llamado “movimiento de teclado de piano” de la
apófisis estiloides de ese hueso.
 La afectación de articulaciones
metatarsofalángicas(MTP,metatarsophalangeal)
en los pies es un signo temprano de la
enfermedad, pero por lo regular surgen más tarde
la inflamación crónica del tobillo y las regiones
mesotarsianas, lo cual puede ocasionar el
llamado pie planovalgo (“plano”).
 Las articulaciones grandes, que incluyen las de
rodillas y los hombros, suelen alterarse ya en la
fase establecida de la enfermedad, aunque quizá
permanezcan asintomáticas durante muchos años
desde el comienzo.
 La anomalía atlantoaxoidea de la columna cervical es
un elemento importante, por su capacidad de originar
mielopatía compresiva y disfunción neurológica.
OTRAS MANIFESTACIONES
 SIGNOS Y SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES Los signos y los síntomas de este tipo
incluyen pérdida de peso, fiebre, fatiga, malestar general, depresión y en los casos más graves,
caquexia; éstos casi siempre reflejan un grado intenso de inflamación e incluso anteceden a la
aparición de síntomas articulares.
 Por lo regular, la presencia de fiebre >38.3°C en cualquier momento de la evolución clínica
debe despertar la sospecha de vasculitis sistémica o infección.
 NÓDULOS En 30 a 40% de los pacientes, aparecen nódulos
subcutáneos y más a menudo en quienes tienen actividad patológica
muy intensa, el epítopo compartido vinculado con la enfermedad, factor
reumatoide en suero positivo y signos radiográficos de erosiones
articulares.
 Los nódulos, al ser palpados, tienen consistencia firme y no son
dolorosos; están adheridos al periostio, a tendones o bolsas sinoviales y
aparecen en zonas del esqueleto sometidas a traumatismo o irritación
repetitiva, como antebrazo, prominencias sacras y tendón de Aquiles;
también pueden manifestarse en pulmones, pleuras, pericardio y
peritoneo.
 De forma característica, los nódulos son benignos aunque pueden ser
parte de un cuadro de infecciones, úlceras y gangrena.
 SÍNDROME DE SJÖGREN El síndrome secundario de Sjögren (cap. 383) se define por la
presencia de queratoconjuntivitis seca o xerostomía, que acompañan a otras conjuntivopatías,
como la artritis reumatoide. En promedio, 10% de los individuos con RA tiene el síndrome
secundario de Sjögren.
 MANIFESTACIONES PULMONARES La pleuritis, es la manifestación pulmonar más común de RA, puede
producir dolor pleurítico y disnea y también frote pleural y derrame.
 El derrame pleural tiende a ser exudativo con cantidades mayores de monocitos y neutrófilos.
 La variante neumopatía intersticial (ILD, interstitial lung disease) también puede aparecer en sujetos con
RA y es anticipada por signos, como tos seca y falta progresiva de aire (disnea).
 La ILD puede vincularse con el tabaquismo, y por lo regular se identifica en individuos con una mayor actividad
patológica, aunque se puede diagnosticar incluso en 3.5% de pacientes antes de que se manifiesten los síntomas
articulares.
 El diagnóstico se plantea fácilmente por medio de los datos de CT de alta resolución del tórax.
 En las pruebas de función pulmonar, se advierte un perfil restrictivo (p. ej., disminución de la capacidad pulmonar
total) con reducción en la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO).
 La presencia de ILD conlleva un mal pronóstico. El pronóstico no es tan insatisfactorio como el de la fibrosis
pulmonar idiopática (p. ej., la neumonitis intersticial usual) porque la ILD, que es consecuencia de RA, reacciona
de manera más favorable que la ILD idiopática, a los inmunodepresores.
 MANIFESTACIONES CARDIACAS
 La afectación de corazón más frecuente se localiza en el pericardio. Sin embargo, en <10% de
los sujetos con RA aparecen manifestaciones clínicas de la pericarditis, a pesar del hecho de
que puede detectarse la afectación pericárdica prácticamente en 50% de estos pacientes, por
medio de ecocardiograma o en estudio de necropsia. La cardiomiotomía, que constituye otra
manifestación clínicamente importante de RA, puede ser consecuencia de la miocarditis
necrosante o la granulomatosa, de arteriopatía coronaria o de disfunción diastólica. Asimismo,
dicha alteración puede ser subclínica y se identifica sólo por ecocardiografía o MRI del
corazón. En contadas ocasiones el miocardio puede tener nódulos reumatoides o estar
infiltrado por amiloide. El reflujo mitral constituye la valvulopatía más común en RA y
tiene una frecuencia mayor que la observada en la población general.
 MAS SCA.
 VASCULITIS
 En forma típica la vasculitis reumatoide aparece en personas con enfermedad muy duradera,
positividad de RF en suero, e hipocomplementemia.
 La incidencia global disminuyó significativamente en la última década, a <1% de los
pacientes. Los signos cutáneos varían e incluyen petequias, púrpura, infartos de dedos,
gangrena, livedo reticular y, en casos graves, úlceras grandes y dolorosas de extremidades
inferiores. Las úlceras vasculíticas, difíciles de diferenciar de las causadas por insuficiencia
venosa, se pueden tratar con buenos resultados con inmunodepresores (que obligan al uso de
citotóxicos en casos graves) y también por injertos de piel. Tal vez surjan polineuropatías
sensitivomotoras, como la mononeuritis múltiple, junto con la vasculitis reumatoide sistémica.
 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
 En enfermos de RA, suele surgir anemia normocítica normocrómica y es la anomalía más
frecuente de la sangre. El grado de anemia corresponde al
 de la inflamación y también se relaciona con las concentraciones séricas de proteína C reactiva
(CRP, C-reactive protein) y velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation
rate).
 En la RA, puede haber recuentos mayores de plaquetas, porque se trata de un reactivo de fase
aguda. En la enfermedad, es rara la trombocitopenia mediada por mecanismos inmunitarios.
 El síndrome de Felty se define por la tríada clínica de neutropenia, esplenomegalia y RA
nodular y se observa en <1% de los pacientes, aunque la incidencia al parecer ha disminuido
gracias a la estrategia terapéutica más intensiva de las artropatías. De manera típica, afecta en
las etapas tardías de la RA grave, y es más frecuente en caucásicos que en otros grupos raciales.
 LINFOMA
 Los datos de grandes estudios de cohortes han indicado un incremento de dos a cuatro veces
en el riesgo de linfoma en sujetos con RA en comparación con lo observado en la población
general. El tipo histopatológico más común de linfoma es el difuso de linfocitos B grandes. El
peligro de que surja linfoma aumenta si la persona muestra una notable actividad patológica
(de la enfermedad) o el síndrome de Felty.
EPIDEMILOGÍA
 La artritis reumatoide a escala mundial afecta 0.5 a 1% de la población de adultos.
 A semejanza de otras muchas enfermedades autoinmunitarias, la RA afecta con mayor
frecuencia a mujeres que a varones, con una proporción de 2 a 3:1.
GENÉTICA
 Los alelos que confieren de modo indudable el máximo riesgo
de RA están dentro del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC, major histocompatibility complex). Se ha calculado que
33% del riesgo genético de RA se encuentra en el interior de
dicho locus. Gran parte del riesgo (probablemente no todo)
depende de la variación alélica en el gen HLADRB1 que
codifica la molécula en la cadena β de MHCII. Los alelos de
HLA-DRB1, que se vinculan con la enfermedad, comparten una
secuencia de aminoácidos en posiciones 70-74 en las terceras
regiones hipervariables de la cadena de HLA-DRβ, llamados
epítopo compartido (SE, shared epitope). La persona que porta
los alelos SE genera anticuerpos contra CCP y muestra un peor
pronóstico. Algunos de estos alelos HLA-DRB1 conllevan un
elevado riesgo de enfermedad (*0401), en tanto que en otros el
riesgo es más moderado (*0101, *0404, *1001 y *0901).
 La posibilidad de que un pariente de primer grado de un
enfermo comparta el diagnóstico de RA es dos a 10 veces mayor
que en la población general.
FACTORES AMBIENTALES
 Innumerables estudios de cohorte y con testigos han demostrado que tal vicio confiere un
riesgo relativo de que aparezca RA, de 1.5 a 3.5. En particular, las mujeres que fuman
cigarrillos tienen un riesgo de casi 2.5 veces mayor, de presentar RA, riesgo que persiste
incluso 15 años después de interrumpir el consumo.
 Algunos virus, como el de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus), han generado enorme
interés en los últimos 30 años por su amplísima distribución, capacidad de persistir muchos
años en el hospedador y vinculación frecuente con manifestaciones artríticas. Por ejemplo, los
títulos de anticuerpo IgG contra antígenos de EBV en sangre periférica y saliva son
notablemente más abundantes en individuos con RA que en la población general.
PATOGENIA
 Es posible que los mecanismos patógenos de la inflamación sinovial sean
consecuencia de una interrelación compleja de factores genéticos, ambientales
e inmunitarios que origina disregulación del sistema inmunitario y una
transgresión de la autotolerancia.
 En teoría, los estimulantes ambientales podrían “sinergizar” a otros factores
para hacer que se manifieste la inflamación en la RA.
 El modelo previo centrado en linfocitos T para la patogenia de RA se basó en
el paradigma impulsado por TH1, que se obtuvo de estudios que indicaron
que los linfocitos T CD4+ colaboradores (TH) se diferenciaban en los grupos
TH1 y TH2, cada uno con sus perfi les característicos de citocinas. Se advirtió
que las células TH1 generan, de forma predominante, interferón γ (IFN-γ);
linfotoxina β y TNF-α, en tanto que las células TH2 secretan en forma
predominante interleucinas -4, -5, -6, -10 y -13. El descubrimiento reciente de
otro subgrupo de células TH, la línea TH17 ha revolucionado los conceptos
respecto a la patogenia de RA.
 Los linfocitos B activados también intervienen de manera importante en la respuesta
inflamatoria crónica. Ellos dan origen a los plasmacitos, los cuales, a su vez, generan
anticuerpos que incluyen el de RF y los anti-CCP.
 Los factores reumatoides pueden formar grandes complejos inmunitarios dentro de la
articulación que contribuyen al proceso patológico al fijar complemento e inducir la liberación
de quimiocinas proinflamatorias y quimoatrayentes.
 Entre los ejemplos de moléculas señalizadoras en las vías infl amatorias trascendentales están
los transductores de cinasa Janus (JAK)/señales y activadores de transcripción (STAT);
tirosincinasa esplénica (Syk); proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK; mitogen-
activated protein kinases) y factor κB nuclear (NF-κB).
 La RA es una enfermedad inducida por macrófagos porque dicho tipo de célula es la
productora predominante de citocinas proinflamatorias dentro de la articulación. Las citocinas
proinflamatorias básicas liberadas por los macrófagos sinoviales comprenden TNF-α y las
interleucinas 1, 6, 12, 15, 18 y 23. Los fi broblastos sinoviales, que constituyen el otro gran
tipo celular en dicho microentorno, generan las citocinas IL-1 e IL-6 así como TNF-α; este
último es una citocina indispensable en los aspectos biopatológicos de la inflamación sinovial.
 La activación de osteoclastos en el sitio del pannus está vinculada de modo esencial con la
aparición de erosión focal de hueso. El receptor activador del ligando κB del factor nuclear
(RANKL, receptor activator of nuclear factor κB ligand) es expresado por las células de
estroma, los fi broblastos sinoviales y los linfocitos T.
 La mayor osteólisis es sólo parte del cuadro evolutivo de RA dado que la menor formación de
hueso interviene de manera decisiva en el remodelamiento de hueso en sitios de inflamación.
Datos recientes indican que la inflamación suprime la osteogénesis. La citocina
proinflamatoria TNF-α interviene de manera definitiva en la supresión activa de la formación
de hueso al intensificar la excreción de dickkopf-1 (DKK-1), que constituye un inhibidor
importante de la vía Wnt que actúa para estimular la diferenciación de osteoblastos y la
formación de hueso.
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y síntomas de la artritis
inflamatoria crónica y los resultados de análisis de laboratorio y estudios radiográficos aportan
información complementaria importante.
 En 2010, en el intento por lograr la colaboración entre el American College of Rheumatology
(ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), se revisaron los criterios de
clasificación de la RA del ACR de 1987 a fin de esclarecer el diagnóstico temprano, con el
objeto de identificar a pacientes que podrían beneficiarse de la introducción temprana del
tratamiento “modificador de la enfermedad”.
 La aplicación de los criterios recién revisados genera una calificación de 0 a 10 y la
puntuación ≥6 cumple con las exigencias o normas para definir la RA.
TRATAMIENTO
 La intensidad de la actividad patológica y clínica en sujetos con RA refleja la “carga” global
de inflamación y es la variable que más influye en las decisiones terapéuticas. La inflamación
articular es el elemento inductor del daño articular y la causa más importante de discapacidad
funcional en las fases incipientes del trastorno.
 Los criterios de mejoría del ACR 20, 50 y 70 (que corresponden a
la mejoría del 20, 50 y 70% en el número de articulaciones
afectadas, la valoración de la intensidad de la enfermedad por
parte del médico y el paciente, la escala de dolor, las
concentraciones séricas de reactivo de fase aguda [ESR o CRP] y
la valoración funcional de la discapacidad por medio de un
cuestionario autoaplicado por el paciente) constituyen un índice
compuesto con una variable de respuesta dicotómica. Los criterios
de mejoría según el ACR suelen utilizarse en investigaciones
clínicas como un punto final para comparar la proporción de
personas que reaccionaron, entre los grupos de tratamiento. A
diferencia de ellos, la DAS (Disease Activity Score); el SDAI
(Simplified Disease Activity Index) y el CDAI (Clinical Disease
Activity Index) constituyen índices continuos de actividad de la
enfermedad. Estas calificaciones se utilizan cada vez más en la
práctica clínica para observar el estado del trastorno y, en
particular, para corroborar la respuesta al tratamiento.
 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
 Se consideraron como elementos básicos del tratamiento antirreumático, pero hoy día se les
considera como complementos para tratar los síntomas que no controlan otras medidas. Los
NSAID tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Los efectos antiinflamatorios de
estos fármacos provienen de su capacidad de inhibir de forma no selectiva la ciclooxigenasa
(COX)-1 y la COX-2.
 GLUCOCORTICOIDES
 Pueden controlar la actividad patológica en la RA por diversos mecanismos. En primer lugar,
su dosis de administración puede ser baja o moderada para obtener un control rápido de la
enfermedad antes de comenzar el tratamiento totalmente eficaz a base de DMARD, que suele
durar semanas o meses para obtener efectos.
 En segundo lugar, a veces se emprende un ciclo de una a dos semanas con glucocorticoides
para tratar exacerbaciones agudas y la dosis y la duración dependen de la intensidad de la
exacerbación. Tal vez esté justificada la administración de dosis pequeñas por largo tiempo (5
a 10 mg/día) de prednisona o su equivalente para controlar la actividad patológica en pacientes
con una respuesta inadecuada a DMARD.
FAME
DANKE.