Llenado de los Formatos Nominales

Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de

Lactancia

Noviembre 2016
 SINBA-SIS-38-P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA Capturado |__|

FECHA DE INGRESO A CONTROL * ____/____/_________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD TRIMESTRE GESTACIONAL: 1° |__| 2° |__| 3° |__|
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSONAL: MÉDICO GRAL|__| MÉDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: _____________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES FAMILIARES* ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIÓN ENF. HIPERTENSIVA GESTAS* ________ PARTOS ________ CESÁREAS ________ ABORTOS _______
CURP* EXPEDIENTE
DEL EMBARAZO
NOMBRE(S)* APELLIDOS: PRIMERO* OTRO HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

SEGUNDO ENTIDAD DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS* USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO* _______________________ TIEMPO DE USO ________
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIÓN PREECLAMPSIA
EDAD ESTADO CONYUGAL AFILIACIÓN SPSS FRACASO EN EL MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI NO
PREEXISTENTE
FOLIO PROSPERA DE LA MUJER ¿PERTENECE A UN PUEBLO INDÍGENA?SI NO RH:
GRUPO SANGUÍNEO: ___________________ POSITIVO NEGATIVO Capturado |____|
ANTECEDENTE PADECIMIENTO
HABLA LENGUA INDÍGENA SI NO CUAL LENGUA INDÍGENA HABLA ECLAMPSIA CARDIOPATÍA NEFROPATÍA SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
GEMELAR ONCOLÓGICO
ESCOLARIDAD*: NINGUNA PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA LICENCIATURA POSTGRADO REVISIÓN ODONTOLÓGICA AL INGRESO* SI NO
OTRO
PESO ANTERIOR AL EMBARAZO (Kg)* TALLA (m)* . IMC VIH POSITIVO
ANTECEDENTE ATENCIÓN A: CARIES PERIODONTITIS OTRO Capturado |____|

DOMICILIO* TOXICOMANÍAS NO ACTIVAS BIOLÓGICOS APLICADOS DETECCIONES EN LA EMBARAZADA

TABACO FECHA DE APLICACIÓN Td y/o Tdpa: Capturado FECHA RESULTADO RESULTADO Capturado

TELEFONO: FIJO CELULAR ALCOHOL PRIMERA ____/____/_________ |____| PRUEBA DETECCIÓN VIH ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
RÁPIDA DETECCIÓN SÍFILIS ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________ DROGAS SEGUNDA ____/____/_________ |____|
CONFIRMATORI
INICIO DE CONTROL OTRAS REFUERZO ____/____/_________ |____| LABORA- A
VIH ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
TORIO CONFIRMATORI
FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN*: ____/____/_________ Se ignora |__| FECHA PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________ Capturado Especifique_____________________ ANTIINFLUENZA: ____/____/_________ |____| SÍFILIS ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
A
CONTROL DE CITAS PRENATALES

R EF E R E N C IA
PRESIÓN FONDO FRECUENCIA QS BH EGO AYUDA

C a p tu ra d o
FECHA DE LA SEMANAS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
CONSULTA GESTACIÓN
PESO (Kg) ARTERIAL UTERINO CARDIACA ADICCIONES
ALARMA
MEDICAMENTOS GLU- ENZIMAS
HEPÁTICAS
PLA- LEUCO- HEMO- HEMATO- PROTEI- HEMA- GLUCO- BACTE- ALIMENTARIA OBSERVACIONES
(Sist/Diast) (cm) FETAL x Min CEMIA CON
QUETAS CITOS GLOBINA CRITO NURIA TURIA SURIA RIURIA S I
ALTERACIONES

ESTADO CONYUGAL: 1.Soltera, 2.Casada, 3.Divorciada, 4.Viuda, 5.Unión Libre, 6.Separada, 9.No Especificado
VISITAS DOMICILIARIAS ANTICONCEPTIVOS TIPO: 0.Ninguno, 1.Hormonal, 2.DIU, 3.Preservativo, 4.Otro método
Capturado Capturado ADICCIONES: 1.Tabaco, 2.Alcohol, 3.Drogas, 8.Otras
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: OBSERVACIONES: FECHA: ____/_____/_________
RESULTADO: OBSERVACIONES:
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA: 0.Ninguno, 1.Epigastralgia, 2.Hipomovilidad fetal, 3.Hemorragia, 4.Fiebre,
Capturado Capturado
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: OBSERVACIONES: FECHA: ____/_____/_________
RESULTADO: OBSERVACIONES: 5.Salida de líquido, 6.Dificultad para respirar, 7.Cefalea intensa, 8.Ictericia, 9.Convulsiones, 10.Palidéz, 88.Otros
MEDICAMENTOS: 0.Ninguno, 1.Ácido fólico, 2.Hierro, 3.Corticoides para maduración pulmonar, 4.Analgésico,
CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA 5.Antiácido, 6.Antibiótico, 7.Anticonvulsivante, 8.Antiemético, 9.Antiespasmódico, 11.Antihipertensivo,
TRIMESTRE DE GESTACIÓN FECHA DE PROGRAMACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN RESULTADO REFERIDA HIERRO INDICADO OBSERVACIONES Capturado 12.Antimicótico, 13.Antiviral, 14.Endocrinológico, 15.Hipoglucemiante, 16.Inducción del parto, 18.Inhibidor del
parto, 19.Insulina, 20.Tratamiento de influenza, 21.Otras Vitaminas y Minerales, 88.Otros
PRIMERO |___|
RESULTADO DE LA VISITA: 1.Nueva cita, 2.No se encontró se deja mensaje, 3.Cambio de domicilio, 4.Rechazo a
SEGUNDO |___| la atención, 5.Perdida, 6.Defunción, 8.Otro
BAJA DE CONTROL PRENATAL: 1.Resolución del embarazo, 2.Cambio de domicilio, 3.Baja temporal por
TERCERO |___| referencia. 4.Defunción, 8.Otro
ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA DE EMBARAZO: MOTIVO Y FECHA Capturado

ANVERSO SIS-2017
 SINBA-SIS-38-P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención, obtenidos de la Hoja de Contrarreferencia, Egreso u otra)
FECHA DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA (DÍA, MES Y AÑO): _____/_____/__________
DATOS DEL PRODUCTO: ÚNICO MÚLTIPLE
TIPO DE ATENCIÓN:
CONDICIÓN AL NACIMIENTO PESO TALLA A LOS 5 MINUTOS TAMIZAJE
PRODUCTO SEXO
ABORTO: AMEU LUI MISOPROSTOL VIVO MUERTO gr cm APGAR SILVERMAN METABÓLICO AUDITIVO

ATENCIÓN DE NACIMIENTO: EUTÓCICO DISTÓCICO VAGINAL CESÁREA 1

SEMANAS DE GESTACIÓN: ____________ 2

MÉTODO ANTICONCEPTIVO ELEGIDO SI NO 3

ATENDIDO EN: 4
_________________________________________________________________________________________________________________ INICIÓ ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO: SI |__| NO |__|
ATENDIDO POR:
FECHA DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS DE LA Capturado |____|

COMPLICACIONES: ATENCIÓN OBSTÉTRICA ( DÍA / MES / AÑO): _____/_____/__________

__________________________________________________________________________________________________
ATENCIÓN EN EL PERIODO DE PUERPERIO FECHA DE INICIO DE CONTROL*: ____/____/_________ 1er CONSULTA PUERPERAL MENOR A 8 DÍAS: SI |__| NO |__|
FECHA PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA* MEDICAMENTOS* ENFERMEDADES PRESENTES OBSERVACIONES Capturado

SEXO DEL PRODUCTO: 1.Mujer, 2.Hombre

ATENCIÓN EN EL PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL*: ____/____/_________
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL PUERPERIO: 0.Ninguno,
LACTANCIA AYUDA ALIMENTARIA
FECHA PESO MATERNA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA* MEDICAMENTOS* OBSERVACIONES Capturado
1.Loquios fétidos, 2.Hemorragia, 3.Fiebre, 4.Hipertensión,
EXCLUSIVA* S I 5.Dificultad para respirar, 6.Dehiscencia, 7.Cefalea intensa,
8.Ictericia, 9.Convulsiones, 88.Otros
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: 1. Sí, 2.No, 3.No aplica (a
partir de los 6 meses de edad del(los) producto(s))
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL PERIODO DE
LACTANCIA: 0.Ninguno, 1.Mastitis, 2.Sangrado, 3.Fiebre, 8.Otros
MEDICAMENTOS: 0.Ninguno, 1.Ácido fólico, 2.Hierro,
4.Analgésico, 5.Antiácido, 6.Antibiótico, 7.Anticonvulsivante,
8.Antiemético, 9.Antiespasmódico, 10.Antihemorrágico
postparto, 11.Antihipertensivo, 12.Antimicótico, 13.Antiviral,
14.Endocrinológico, 15.Hipoglucemiante, 17.Inhibidor de la
lactancia, 19.Insulina, 20.Tratamiento de influenza, 21.Otras
Vitaminas y Minerales, 88.Otros

BAJA: FECHA ____/____/_________ MOTIVO: NUEVO EMBARAZO TÉRMINO DE LA LACTANCIA OTRO ____________________________________________________________________ Capturado |___|

Especifique
REVERSO SIS-2017
Tarjeta de control de la mujer embarazada,
en puerperio y periodo de lactancia
 Consideraciones para la versión 2017

La Tarjeta de control de la mujer embarazada, en puerperio y

periodo de lactancia.
1.- Reproducir
2.- Distribuir las tarjetas a las unidades médicas.
3.- En la Unidad se debe hacer la transcripción de las tarjetas
en el tarjetero activo de la versión anterior a la nueva
versión.
4.- Los ingresos registrarlos en la nueva tarjeta.
5.- Realizar la captura nominal en cuanto se de la instrucción.
6.- Establecer mecanismo interno para las unidades que no
cuenten con equipo de cómputo, para que las tarjetas
queden fuera de la unidad el menor tiempo posible para
su captura.
 Tarjeta de Control
Instrucciones generales

 La Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de Lactancia, debe

llenarse al ingreso al control todos los datos de identificación del paciente, los antecedentes
familiares, personales y ginecoobstétricos, toxicomanías no activas, revisión odontológica, así
como la fecha y el trimestre que cursa al ingreso.
 Conforme se vayan realizando las actividades como aplicación de biológicos, pruebas de
detección, éstas se registrarán en la tarjeta.
 La Tarjeta cuenta con un espacio para llevar el control de los datos capturados en el sistema,
cuando la información haya sido capturada en el sistema se debe marcar con una “X” el recuadro
de captura.
 Para el llenado de la Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de
Lactancia., debe escribir con tinta, utilizar únicamente bolígrafo, no usar plumas con tinta de gel,
pluma fuente, plumón o similares, debido a que los trazos pierden claridad y este tipo de tintas
tienden a desaparecer con el tiempo. Esta instrucción no aplica para la fecha de siguiente cita o
de programación, ya que deberá ser con lápiz, al cumplir el paciente con la cita se reemplaza con
tinta.
 En las celdas abiertas se debe escribir sin abreviaturas, con letra de molde, clara y legible.
 Tarjeta de Control
Instrucciones generales

 Para las respuestas en que se requiera anotar números (fechas, peso, edad, etc.) deben usarse
números arábigos (0, 1, 2, …, 9).
 La persona que llene la Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de
Lactancia es la responsable de su contenido, por lo que se recomienda llenarlo cuidadosamente,
plasmando información completa y veraz, poner atención especial en los campos que son de
reporte obligatorio.
 La captura de las consultas debe realizarse antes de la captura de la información de la Tarjeta
para estar en posibilidad de enlazar y recuperar algunos datos de la consulta en el control.
 Si la unidad cuenta con equipo de cómputo realice la captura nominal en el Sistema Automatizado
de las pacientes que acudieron durante el día, evite el rezago.
 La Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada, en Puerperio y Periodo de Lactancia (SINBA-SIS-
38-P) sólo saldrá de la unidad en aquellos casos en que las autoridades jurisdiccionales o
estatales así lo soliciten, como mecanismo para captura o de comprobación al momento de la
entrega del informe mensual. Posteriormente, el informe deberá quedar a resguardo en la unidad.
Proporcione información completa a las visitas de supervisión del SIS.
Datos de identificación de la unidad
 Datos de identificación del prestador de
servicio

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSON

_______________ TIPO DE PERSONAL: MÉDICO GRAL|__| MÉDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: __________

_______________ SERVICIO: __________________________________

 Ingreso a control

FECHA DE INICIO DE CONTROL*:

Anote con números arábigos, el día, mes y año en que la paciente inicia su control prenatal.
TRIMESTRE GESTACIONAL:
Marque con una “X” el trimestre de gestación que cursa al momento del ingreso, considerando Primero: 0 a
13 semanas, Segundo: 14 a 26 semanas; Tercero: 27 y más semanas.
Con color verde se muestran las variables que se deben requisitar al ingreso a control, incluyendo los datos
de la primer consulta.
Al completar la captura en la aplicación automatizada marque “X” en la celda “Capturado”
SINBA-SIS-38-P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA Capturado |__|

FECHA DE INGRESO A CONTROL * ____/____/_________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD TRIMESTRE GESTACIONAL: 1° |__| 2° |__| 3° |__|
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSONAL: MÉDICO GRAL|__| MÉDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: __________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES FAMILIARES* ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIÓN ENF. HIPERTENSIVA GESTAS* ________ PARTOS ________ CESÁREAS ________ ABORTOS _______
CURP* EXPEDIENTE
DEL EMBARAZO
NOMBRE(S)* APELLIDOS: PRIMERO* OTRO HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

SEGUNDO ENTIDAD DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS* USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO* _______________________ TIEMPO DE USO ________
NINGUNO TUBERCULOSIS DIABETES HIPERTENSIÓN PREECLAMPSIA
EDAD ESTADO CONYUGAL AFILIACIÓN SPSS FRACASO EN EL MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI NO
PREEXISTENTE
FOLIO PROSPERA DE LA MUJER ¿PERTENECE A UN PUEBLO INDÍGENA?SI NO RH: POSITIVO
GRUPO SANGUÍNEO: ___________________ NEGATIVO Capturado |____|
ANTECEDENTE PADECIMIENTO
HABLA LENGUA INDÍGENA SI NO CUAL LENGUA INDÍGENA HABLA ECLAMPSIA CARDIOPATÍA NEFROPATÍA SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
GEMELAR ONCOLÓGICO
ESCOLARIDAD*: NINGUNA PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA LICENCIATURA POSTGRADO REVISIÓN ODONTOLÓGICA AL INGRESO* SI NO
OTRO
PESO ANTERIOR AL EMBARAZO (Kg)* TALLA (m)* . IMC VIH POSITIVO
ANTECEDENTE ATENCIÓN A: CARIES PERIODONTITIS OTRO Capturado |____|

DOMICILIO* TOXICOMANÍAS NO ACTIVAS BIOLÓGICOS APLICADOS DETECCIONES EN LA EMBARAZADA

TABACO FECHA DE APLICACIÓN Td y/o Tdpa: Capturado FECHA RESULTADO RESULTADO Capturado

TELEFONO: FIJO CELULAR ALCOHOL PRIMERA ____/____/_________ |____| PRUEBA DETECCIÓN VIH ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
RÁPIDA DETECCIÓN SÍFILIS ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________ DROGAS SEGUNDA ____/____/_________ |____|

INICIO DE CONTROL OTRAS REFUERZO ____/____/_________ |____| LABORA- CONFIRMATORIA VIH ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN*: ____/____/_________ Se ignora |__|FECHA PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________ Capturado TORIO SÍFILIS ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
Especifique_____________________ ANTIINFLUENZA: ____/____/_________ |____| CONFIRMATORIA

CONTROL DE CITAS PRENATALES

PRESIÓN FONDO FRECUENCIA QS BH EGO AYUDA

REFERENCIA
FECHA DE LA SEMANAS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
PESO (Kg) ARTERIAL UTERINO CARDIACA ADICCIONES MEDICAMENTOS BACTE- ALIMENTARIA OBSERVACIONES

Capturado
ENZIMAS
CONSULTA GESTACIÓN ALARMA GLU- HEPÁTICAS PLA- LEUCO- HEMO- HEMATO- PROTEI- HEMA- GLUCO-
(Sist/Diast) (cm) FETAL x Min CEMIA CON QUETAS CITOS GLOBINA CRITO NURIA TURIA SURIA RIURIA S I
ALTERACIONES
Identificación de la paciente
Identificación de la paciente
Identificación de la paciente
Identificación de la paciente
Antecedentes, toxicomanías y biológicos
Antecedentes ginecoobstétricos
Tipo de sangre y Salud bucal
 Detecciones: VIH, Sífilis
Inicio de control prenatal
Control prenatal
Control prenatal
Control prenatal
Control prenatal
Visitas domiciliarias
Detección de anemia en el embarazo
Detección de anemia en el embarazo
Control prenatal
Atención obstétrica
Atención obstétrica
Datos del(de los) producto(s)
Control del puerperio
Control en el periodo de lactancia
Control en el periodo de lactancia
Baja de control en el periodo de lactancia