Farmacología de los anestésicos locales

Los anestésicos locales (AL) bloquean la génesis

y propagación de los impulsos eléctricos en tejidos
eléctricamente excitables como el tejido nervioso.
Pero casi siempre se utiliza para interrumpir
reversiblemente la conducción nerviosa en un
determinado territorio.
Su uso
En clínica es variado e incluye:
- Inyección/infiltración directa en tejidos
- Aplicación tópica
- Administración endovenosa para producir efectos
en localizaciones diversas.
Si los empleamos sobre:
- Un nervio hablamos de bloqueo nervioso de ese nervio
(como en el caso de los bloqueos periféricos).
- Un grupo de nervios o de la médula espinal hablamos
de bloqueo de plexo, de bloqueo epidural o de bloqueo
subaracnoideo.
- La superficie de una mucosa o piel se habla de
anestesia tópica.
Cuando utilizamos anestésicos locales debemos tener en
cuenta varios factores:

1. Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas a los

anestésicos locales.

2. Dependencia de la acción de los anestésicos locales

respecto a la frecuencia y el voltaje.

3. Efecto del pH.

4. Prolongación de la acción por los vasoconstrictores.

5. Hipersensibilidad a los anestésicos locales.

6. Efectos adversos de los anestésicos locales:
-Sistema Nervioso Central
- Aparato Cardiovascular
- Músculo Liso
1. Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas a los
anestésicos locales.
Los nervios periféricos
Son nervios mixtos que contienen fibras aferentes y
eferentes que pueden ser mielinizadas (diámetro >1 μm)
o amielínicas (diámetro <1 μm).
Eferentes: transportan los
impulsos nerviosos fuera del
sistema nervioso central
hacia efectores como los
músculos.

Los nervios individuales o fibras nerviosas:

Se agrupan en fascículos envueltos por un perineuro de tejido
conectivo. Existen además capas protectoras alrededor de los
fascículos que dificultan la llegada de anestésico local al nervio.
 Las fibras nerviosas se clasifican por su diámetro, velocidad de
conducción, presencia o ausencia de mielina y función.
- En general la presencia de mielina y un mayor
diámetro implican mayor velocidad de conducción.

- Diámetro de la fibra nerviosa. Cuanto mayor es, tanto

mayor debe ser la concentración de anestésico
empleado para el bloqueo.

- Frecuencia de despolarización y duración del potencial

de acción. La fibras transmisoras de la sensación
dolorosa se despolarizan a mayor frecuencia y generan
potenciales de acción más largos que las fibras
motoras.
- Disposición anatómica de las fibras nerviosas.- En los
troncos nerviosos de función mixta, los nervios motores
suelen localizarse en la periferia, por lo que se produce
antes el bloqueo motor que el sensitivo. En las
extremidades, las fibras sensitivas proximales se localizan
en la superficie, mientras que la inervación sensitiva distal
se localiza en el centro del haz nervioso. Por lo tanto, la
anestesia se desarrolla primero proximalmente y luego
aparece distalmente, a medida que penetra el fármaco en
el centro del haz nervioso.
De acuerdo con estos tres criterios, cuando se aplica
un anestésico local a un nervio mixto, la secuencia de
bloqueo es la siguiente:
1. Fibras B y C (funciones autónomas): vasodilatación.
2. Fibras sigma y C (sensación dolorosa): analgesia.
3. Fibras A-sigma (sensibilidad térmica y dolorosa):
analgesia.
4. Fibras A-alfa (conducción motora y propiocepción):
pérdida de actividad motora y sensibilidad táctil.

La recuperación del bloqueo sigue un orden inverso

al de su aparición.
 2. Dependencia de la acción de los anestésicos locales
respecto a la frecuencia y el voltaje.
El desequilibrio iónico entre membranas es la base del
potencial de reposo transmembrana y la energía
potencial para iniciar y mantener un impulso nervioso.
Activación MIC MEC MIC MEC
+70mV +

+50mV
FASE 1
Fase 1
0mV FASE 2 Na
ATP
Na permeabilidad
Na ATP Na
del sodio
-50mV PPSE
FASE 3
K K
Fase 2 K
-70mV permeabilidad
K
__ + __
del potasio +
PPSI

Normalmente

o fase 3
 Membrana
celular

Axón Preganglionar
+70mV + Activación
+50mV
FASE 1
0mV FASE 2

-50mV PPSE
FASE 3
-70mV

PPSI

Dando lugar al llamado potencial de acción, que se

propaga a lo largo de la fibra nerviosa.
Axón Posganglionar
 El bloqueo de los conductos del sodio por casi
todos los anestésicos locales es dependiente de
voltaje y tiempo.

MIC MEC MIC MEC

Na
ATP
Na Fase 1 Na ATP Na

K K
K K

__ + __
+

Normalmente No se produce la
despolarización
Mecanismo de acción de los anestésicos locales. Los
anestésicos locales. B: Base (fracción no ionizada,
liposoluble; BH: Catión (fracción ionizada,
hidrosoluble).
Esta acción se verá influenciada por:

1.- El tamaño de la fibra sobre la que actúa.

2.- La cantidad de anestésico local disponible en el
lugar de acción.
3.- Las características del fármaco.
 3. Efecto del pH.

Hay dos tipos de Anestésico locales: ésteres y

aminas.
Todos los anestésicos locales responden a una
estructura química superponible, que se puede dividir
en cuatro subunidades.
 colinesterasa Como el líquido cefalorraquídeo contiene poca
plasmáticas o ninguna colinesterasa, esta persistirá, hasta
que se haya absorbido en la circulación.
Es metabolizado
por

Es metabolizado
por
Nivel Hepático P 450 determina la
Es el principal Determinar hidrosolubilidad
responsable el tipo de de la molécula.
de la degradación Influye en la
liposolubilidad que sufrirá la liposolubilidad
de la molécula molécula. de la molécula.
 Formas de un electrolito:
- Formas neutras, es la más liposoluble y se absorbe
- Formas ionizada, es la más hidrosoluble y se elimina
Todos ellos son bases débiles (sus valores pKa
característicos varían entre 8 y 9) que pueden existir
como forma liposoluble no ionizada o como forma iónica
hidrofílica.
Por ser bases débiles, son escasamente solubles e
inestables en agua, por lo que debe combinarse con un
ácido fuerte (HCl) para obtener una sal estable y soluble en
agua a pH 4-7.
 Los anestésicos locales
Los anestésicos locales Los anestésicos locales
enlazados con amidas tipo éster
Anestésico pKa Anestésico pKa
Bupivacaína 8,1 Cocaína
Etidocaína 7,7 Benzocaína
Lidocaína 7,9 Dibucaína
Mepivacaína 7,6 Cloroprocaína 8,7
Prilocaína 7,9 Procaína 8,9
Ropivacaína 8,1 Tetracaína 8,5
Levo-Bupivacaína 8,1
 Duración del Efecto de los anestésicos locales
Los anestésicos locales Los anestésicos locales
corta duración larga duración
Son rápidamente Se fijan en grado extenso
hidrolizados en medio (55 a 95%) con proteínas
alcalino, por lo que sus plasmáticas, algunos
preparaciones tienen un duran mucho más tiempo
pH menor y dura poco haciendo su efecto por su
tiempo haciendo su mayor liposolubilidad.
efecto. Tenemos Tenemos la bupivacaína,
lidocaína, mepivacaína, ropivacaína.
cocaína, tetracaína,
procaína.
4.-Prolongación de la acción por los vasoconstrictores.
La función de la adrenalina, es actuar en los
receptores alfa 1 y beta. Si la adrenalina se una a alfa
1 produce vasoconstricción (vaso contraído), no
permite la salida de sangre, si hay poca irrigación de
sangre en el lugar, permanecerá el anestésico más
tiempo y prolongará su efecto. La concentración de
adrenalina añadida al Anestésico Local es de 5
microgramos/ml .
La cocaína inhibe los transportadores de
membrana neuronal para catecolaminas y con ello
potencia el efecto de la noradrenalina en los
receptores adrenérgicos alfa en los vasos, lo cual los
contrae, y aminora la absorción de dicha droga,
predominando los efectos adrenérgicos.
 Neurotransmición Simpática
1.-La
Tirosina:
Otro ejemplo:
Terminal Nerviosa Presinaptica La cocaína, actúa
Tirosina en el espacio
La
hidrolasa Atacada dihidroxifenilalanina sináptico,
tirosina
(TH) bloquea la
Reaccionan por la recaptación de
enzima DDC noradrenalina y
Dopadescarboxilasa
Enzima así se potencia la
Dopamina Na acción de la
Monoamino
70% misma.
oxidasa (Mao)
Dopamina
+ Na Na Na Na
Dopamina
B-Hidrolasa Na Na Na Na
Espacio
Noradrenalina Sinaptico
Catecol-o-metil-transferasa (COMT) y
Mao

Receptores alfa1 y alfa2

 Actividad Simpática y Parasimpática
en algunos órganos
Órgano o tejido Parasimpático Simpático

Frecuencia Cardíaca Disminuida Aumentada

Vasos Sanguíneos Dilatados Contraídos
Tono Gastrointestinal Aumentado Disminuido
Secreciones Aumertado Disminuido
Gastrointestinales
Secreción Salival Aumentado DIsminuido
Secreción Bronquial Aumentada Disminuido
Tono Bronquial Aumentado Disminuido
Tono Vesical Aumentado Disminuido
Esfinter Vesical Relajado Contraído
Pupilas Contraídas (miosis) Relajadas (midriasis)
 Neurotransmición Simpática
En el tallo encefálico:
Terminal Nerviosa Presinaptica
Análogo de la
Clonidina Dopa
Reaccionan por la
enzima DDC
Enzima Dopadescarboxilasa
Monoamino Na
a-metildopamina
oxidasa (Mao) 70%
a-metildopamina a-mNa a-mNa a-mNa
+
Dopamina B-Hidrolasa
a-mNa a-mNa Espacio
a-mNa
a-metil-Noradrenalina Sinaptico
Catecol-o-metil-transferasa (COMT) y
Mao

Receptores alfa1 y alfa2

Agonista selectivo (Estimulan) alfa 2 adrenérgicos, produce vasoconstricción
 La Clonidina es un análogo de la dopa
(dihidroxifenilalanina), y es metabolizada por la
dopadescarboxilasa (descarboxilasa de L-aminoácido
aromático) en neuronas adrenérgicas hacia a-
metildopamina, que se almacena en las vesículas
secretoras de neuronas adrenérgicas, y sustituye a la
noradrenalina. De este modo, cuando la neurona
adrenérgica activa su neurotransmisor, se libera a-
metilnoradrenalina en vez de noradrenalina.
Antes se creía que la clonidina era un falso
neurotransmisor, y por ese motivo no se producían los
efectos de la NE, pero hoy en día se sabe que es un
agonista selectivo (Estimulan) alfa 2 adrenérgicos, en el
tallo encefálico, por lo tanto produce vasoconstricción en
los vasos sanguíneos.
5.- Hipersensibilidad a los anestésicos locales.

- La reacción puede manifestarse como dermatitis

alérgica o crisis asmática caracterizada.
- En los esteres se observa reacciones anafilácticas
por el metabolito principal ácido paraaminobenzóico
(PABA).
- Aunque las sustancias tipo amida están
esencialmente libre de hipersensibilidad, sus
soluciones pueden tener conservadores, como
metilparabenos que quizás desencadenen una
reacción alérgica.
- Los preparados con vasoconstrictores pueden
desencadenar respuestas alérgicas por el sulfito
adicionado como antioxidante a la catecolamina.
6. Efectos adversos de los anestésicos locales:
-Sistema Nervioso Central:
o El más evidente es la somnolencia.
o Pueden producir estimulación del SNC con
inquietud y temblor, que pueden llegar hasta
convulsiones.
o Seguido de depresión, suele sobrevenir la muerte
por insuficiencia respiratoria.
- Aparato Cardiovascular:
o En el miocardio disminuye la excitabilidad eléctrica,
la frecuencia de conducción y la fuerza de
contracción.
La disminución del gasto cardiaco lentifica la llegada
de los compuestos amídicos al hígado, reduce su
metabolismo y prolonga sus semividas plasmáticas.
 - Músculo Liso: La anestesia raquídea y epidural,
originan parálisis del Sistema nervioso simpático que
puede dar por resultado disminución de la movilidad
intestinal. Y se usan agonistas indirectos del SNA
Simpático.
●
Ileo intestinal paralítico: Al ser sometido a una
intervención quirúrgica, después de un post-operatorio,
debido a la anestesia general, el intestino no trabaja,
queda paralizado y por esto se le inyecta Neostigmina
(mestinon) y empieza a funcionar el intestino.
●
Retención Urinaria: En pacientes post-operatorio, se
puede utilizar la piridostigmina porque aumenta la
contracción urinaria, regulando la micción.
.- Taquifilaxia:

La inyección repetida de mismas dosis de un

anestésico local lleva a una disminución de eficacia.
Es un fenómeno parecido clínicamente a la tolerancia
(necesidad de aumentar la dosis de fármaco para
obtener el mismo efecto).
Lidocaína: Su nombre comercial Xilocaína,
farmacaína 2% y 5 %. Es un anestésico tipo amida.
Farmacocinética
- Su absorción es rápida
- Su administración es parenteral e intradérmica.
- Se prolonga su acción con el uso de
vasoconstrictores.
- La lidocaína se desalquila en el hígado por acción
del citocromo p 450, a xilidida de monoetilglicina
y xilidida de glicina conserva su actividad
anestésica local y su presencia produce reacciones
adversas.
- Se excreta por la orina como metabolito ulterior
4-hidroxi-2,6- dimetilanilina.
- La lidocaína produce una anestesia más rápida,
más intensa, de mayor duración y más extensa
que una concentración igual de procaína.
- Las dosis máximas recomendada son para la
lidocaína 7 mg/kg
Toxicidad: Los efectos adversos de la lidocaína que se
observan al incrementar la dosis consisten en:

- Somnolencia
- Zumbidos
- Mareos
- Convulsiones
- Coma
- Depresión respiratoria con paro
Farmacocinética
- Su absorción es rápida
- Su administración es parenteral e intradérmica.
- Su latencia y duración es larga
- Su dosis máxima recomendada 2 mg/kg
Manejo clínico
Se emplea en infiltración al 0,5%-1%, en anestesia
regional endovenosa al 0,25- 0,5%, en bloqueo de
nervio periférico al 1-1,5%, en anestesia epidural y
subaracnoidea al 2%, en anestesia tópica al 4%.
Inicio de acción rápido y duración corta (1-2 horas) en
todos los usos clínicos.

A nivel SNC la relación de toxicidad es

bupivacaina>ropivacaina>lidocaina.

La bupivacaína vino a sustituir la tretracaína, utilizada

en la anestesia raquídea y a la procaína en
infiltraciones.
Toxicidad: Los efectos adversos de la lidocaína que se
observan al incrementar la dosis consisten en:

- Es más cardiotóxicos, se manifiesta por arritmias

ventriculares graves y depresión al miocardio
Manejo clínico
.- Bupivacaína. Disponemos de presentaciones de ella a
concentraciones de 0,25% y 0,5% con y sin adrenalina al
1/200.000 (5μg/ml). Existe una presentación al 0,75%.
También disponemos de bupivacaína hiperbárica al 0,5% (se le
llama hiperbara o hiperbárica porque va “lastrada” con glucosa al
7,5% para que al inyectarse en el liquido cefalorraquídeo, en el
bloqueo subaracnoideo, podamos controlar el efecto de la
gravedad para distribuir el Anestésico Local en el saco dural).
Su uso clínico es en
- infiltración de tejido al 0,25%, duración 2 a 8 horas, bloqueo
nervioso periférico y de plexo al 0,25-0,375%.
- anestesia y analgesia epidural (anestesia al 0,5% y analgesia
desde 0,0625% en obstetricia hasta 0,125%-0,25%, 0,5%)
duración 2-5 horas en función de dosis total y concentración.
- La bupivacaína tiene una latencia mayor que los anestésicos de
acción rápida lidocaína-mepivacaína pero una duración larga.
Farmacocinética:
- Es una aminoamida de acción intermedia
- Sus propiedades farmacológicas son similares a
la de la lidocaína, sin embargo es más tóxica
para el neonato, por lo tanto, no se utiliza en la
anestesia obstetricia.
- Su inicio de acción es similar a la lidocaína pero
su duración es más prolongada (cerca de un
20%).
- No es eficaz como anestésico tópico.
.- Mepivacaína: Mismos usos que la lidocaína.
Presentaciones al 1%,2% y 3%. Duración global en
cualquier bloqueo mayor que lidocaína. Se emplea en
infiltración al 0,5%-1%, en anestesia regional
endovenosa al 0,5%, en bloqueo de nervio periférico
y de plexo al 1-1,5%, en anestesia epidural y
subaracnoidea al 2% o 3%. Es el AL que más se
emplea por infiltración en España. El dolor que
produce la infiltración es mayor que cuando se usa
lidocaína. Su dosis máxima a es 7 mg/kg
- Es una aminoeltilamida
- Por la alta toxicidad cardiológica de la bupivacaína se
desarrollo la ropivacaína, es menos toxico por se un
enantiómero S .
Ropivacaína: uso similar a bupivacaína pero con mayor
discriminación entre bloqueo sensitivo y motor. Además,
en caso de toxicidad por inyección intravascular
inadvertida o exceso relativo de dosis, el margen de
seguridad es mayor que el de bupivacaína. Menor
potencial global de neuro y cardiotóxicidad. Produce
analgesia con poco bloqueo motor. Ideal en obstetricia.
Su dosis máxima son 2 mg/kg. Se requiere en general
una concentración algo mayor que de 21 bupivacaína
para obtener el mismo efecto tanto por via epidural
como en su uso en bloqueo de plexo. Presentaciones al
0,2% (analgesia epidural en infusión contínua), 0,75% y
1%. Bloqueo de plexo al 0,5% y epidural al 0,75%. No se
deben añadir aditivos a su presentación (ni adrenalina,
ni bicarbonato).
La articaína
Es un anestésico local de acción corta,
perteneciente al grupo de las amidas. Sin embargo, la
articaína posee además un grupo ester adicional que
es rápidamente hidrolizado por esterasas plasmáticas
por lo que la articaína exhibe una menor toxicidad
que otros fármacos de la misma familia. La articaína
parece difundir mejor que otras amidas en los tejidos
blandos y el hueso y, por ello, está especialmente
indicada para uso dental. Actúa de 1 a 6 minutos y su
acción dura 1 hora.
Anestésicos utilizados solamente en piel y mucosas
- La dibucaína (NUPERCAINAL) : Son utilizados en
forma de cremas para aplicación dermatológica.

- El clorhidrato de diclonina: Son utilizados para la

anestesia tópica durante la endoscopia. El
compuesto se utiliza en solución a una
concentración de 0.5 o 1.0%. La diclonina es un
ingrediente activo de diversos fármacos que se
expenden sin receta incluidos trociscos para
combatir la faringitis (SUCRETS, y otros), un gel para
herpes labial (TANAC), y una solución al 0.75% (SKIN
SHIELD) que protege contra la dermatitis por
contacto.
Anestésicos de solubilidad baja

Algunos anestésicos locales son poco solubles

en agua y, por tanto, se absorben con demasiada
lentitud para ser tóxicos. Se pueden aplicar
directamente en heridas y superficies ulceradas,
sitios en los que permanecen durante periodos
largos para generar acción anestésica sostenida.

El miembro más importante de la serie es la

benzocaína (etilaminobenzoato).
 Anestésicos tópico

Los anestésicos locales utilizados con mayor

frecuencia para la anestesia de infiltración son
lidocaína (0.5 a 1.0%), procaína (0.5 a 1.0%) y
bupivacaína (0.125 a 0.25%). Cuando se utilizan sin
adrenalina, se pueden administrar al adulto hasta 4.5
mg/kg de lidocaína, 7 mg/kg de procaína o 2 mg/kg
de bupivacaína. Cuando se añade adrenalina se
pueden incrementar estas cantidades en una tercera
parte.