Curso complementario para

Cédula A1
2. Riesgos Individuales de
Seguro de Personas.
Bases técnicas
Valores Garantizados

• La Prima Nivelada genera excedentes durante los primeros años de la

póliza, lo que resulta en rendimientos financieros, que son entregados
al Asegurado en forma de Valores Garantizados.
• La administración del Seguro de Vida Individual implica gastos
administrativos como comisiones, exámenes médicos y gastos en
general, por lo que los Valores Garantizados estarán disponibles
después de tres anualidades completas.
• El Seguro Temporal con vigencia menor a 10 años no concede Valores
Garantizados.
Seguro de Vida Individual
Bases técnicas
Préstamo
Cubre primas vencidas
Automático sin que el Asegurado
lo solicite.

Se obtienen
prestamos para el fin
Efectivo Ordinario que el Asegurado
desee.

Implica la cancelación
de la póliza y se le
Rescate
devuelve la reserva en
su totalidad.

Se paga un Seguro por

Seguro Saldado el mismo plazo, pero
con menor Suma
Asegurada.
Para Protección
Se paga un Seguro por
la misma Suma
Seguro Prorrogado Asegurada, pero con
menor plazo.
Planes básicos
Plan Temporal
Plan Plazo de Plazo de pago Indemnización Vigencia Beneficios
protección de primas
Temporal Igual al plazo de Igual al plazo de Solamente si el 1, 5, 10, 20 y 25 Se pueden
pago protección Asegurado años o edad contratar todos
fallece en el alcanzada 60 o los beneficios
plazo pactado 65 años adicionales que
se deseen.

• Temporal Nivelado. Se crea una reserva en los primeros años cuando la expectativa de
muerte es menor, se promedia la Prima pura de riesgo y se obtiene un precio nivelado.
• Temporal Renovable. La Suma Asegurada se mantiene sin aumento, pero la Prima
asciende en razón de la edad del Asegurado.
• Temporal Decreciente. La Prima es promedio, pero la Suma Asegurada disminuye con
los años.
• Temporal Creciente. La Prima y la Suma Asegurada se incrementan en razón de la
inflación.
Planes básicos
Plan Vitalicio o Vida Entera
Plan Plazo de Plazo de pago Indemnización Vigencia Beneficios
protección de primas
• Reserva
creciente que
ofrece
dividendos.
Pago de Suma De 12 a 95 o 99 • Se pueden
Hasta los 99
Ordinario de años de edad o Mientras se Asegurada tras años contratar
encuentre con fallecimiento o dependiendo de beneficios
vida tras el
fallecimiento. vida. al alcanzar los la Tabla de adicionales.
99 años. Mortalidad. • Otorga
Valores
Garantizados.
• Su Reserva es
creciente.
Planes básicos
Plan Vitalicio o Vida Entera
Plan Plazo de Plazo de pago Indemnización Vigencia Beneficios
protección de primas
Toda la vida del
Periodo Pago de Suma Asegurado o
determinado de • Reserva
Hasta los 99 Asegurada tras hasta los 96-99
Vida Pagos años o tras el 5, 10, 15, 20 o fallecimiento o años, creciente que
Limitados 25 años o edad ofrece
fallecimiento. al alcanzar los dependiendo de
alcanzada de 60 dividendos.
o 65 años. 99 años. la Tabla de
mortalidad.

• Vida Entera Prima única. Se paga en una sola exhibición y protege toda la vida.
• Ordinario de Vida Mancomunada o Recíproco. Protege a los dos cónyuges en una
póliza. Al fallecer uno de ellos, la Suma Asegurada se entrega al sobreviviente y se
cancela el contrato.
Planes básicos
Plan Dotal
Plan Plazo de Plazo de pago Indemnización Vigencia Beneficios
protección de primas
• Cubre las
necesidades
Se paga la Suma
de ahorro y
Asegurada al 5, 10, 15, 20 y protección.
Igual al plazo de Igual al plazo de finalizar la 25 años o edad
Dotal Satisface
pago de primas. protección. vigencia o tras el alcanzada de 60- •
fallecimiento del 65 años. necesidades
temporales
Asegurado.
(vejez, retiro,
jubilación).

• Dotal puro. Cubre el riesgo de sobrevivencia en el plazo establecido, la Empresa solo

reembolsa las primas pagadas menos gastos de administración.
• Dotal mixto. Cubre el riesgo de fallecimiento, si al finalizar la vigencia no se presentó la
muerte del Asegurado se pagara su sobrevivencia.
Planes básicos
Seguro Universal o Flexible
• El Asegurado adquiere un Seguro Temporal y un Seguro de Supervivencia, ambos para el mismo
plazo.
• El Asegurado tiene la flexibilidad de realizar depósitos o retiros al Fondo de Ahorro que recibirá
tras el vencimiento del contrato.
Elementos Descripción
Beneficio por muerte • Monto de la Suma Asegurada más sus incrementos.
• Monto de la Suma Asegurada, más sus incrementos, más saldo de fondo
excedente.
Prima mínima o sugerida Prima destinada a cubrir los costos del Seguro y de los beneficios
adicionales.
Prima excedente Pagos adicionales a la Prima sugerida que se integra al fondo de inversión.
Fondos de inversión • Básico. Primas mínimas recibidas menos gastos de administración.
• Excedentes. Varían de acuerdo con los rendimientos.
Retiros parciales Cualquier monto que no exceda del valor de rescate.
Planes básicos
Beneficios adicionales
• Cláusulas adicionales para mayor protección.
• Contratación opcional.
• Beneficios con Suma Asegurada propia (nunca mayor a la Suma
Asegurada por fallecimiento.
• Pago de prima adicional.
• Vigencia igual o menor al plan básico.
• No puede contratarse solo, debe incluir al plan básico.
Planes básicos
Beneficios por Accidente
• Un accidente se considera como toda lesión corporal o muerte sufrida
por la acción súbita, fortuita y violenta proveniente de una fuerza
externa. Se clasifican en:

Accidente

Doble
indemnización por Homicidio
Muerte Accidental Pérdidas Orgánicas Invalidez Gastos funerarios
muerte accidental intencional
o colectiva
Planes básicos
Muerte accidental
• Se pagará la Suma Asegurada solamente cuando la lesión o muerte
sea a causa de un accidente y esta ocurra dentro de los 90 días
posteriores a la fecha del siniestro.
• Las edades de contratación van de los 12 a los 65 años y se cancela a
los 70 años.
Planes básicos
Pérdidas orgánicas
• Indemniza la amputación quirúrgica o traumática de una parte
completa del cuerpo.
• La indemnización se otorgara en el porcentaje específico según la
siguiente tabla.
Pérdida orgánica % de indemnización
de Suma Asegurada
La vida, ambas manos, pies o la vista de ambos ojos y un pie, una mano o pie en 100
conjunto con la vista de un ojo, por varias pérdidas orgánicas en un mismo accidente.
Una mano o un pie 50
La vista de un ojo 30
Un dedo pulgar 15
Un dedo índice 10
Planes básicos
Doble indemnización por muerte accidental o colectiva
La indemnización se duplica si se produjo de forma colectiva,
entendiéndose como tal:
• Muerte y/o pérdidas orgánicas en un vehículo terrestre operado por
servicio público con ruta e itinerario perfectamente establecidos.
• Tras accidente en ascensor de edificio público siempre que el
Asegurado no preste servicio como ascensorista.
• A consecuencia de incendio o conato de incendio en
teatro, hotel u otro edificio público.
Planes básicos
Invalidez
• Incapacidad total y permanente a causa de una enfermedad o
accidente o la pérdida de ambas manos, ambos pies, ambos ojos, una
mano y un pie, una mano y un ojo o un pie y un ojo.
• La invalidez debe ser continua durante, generalmente, 6 meses (cada
Compañía fija el tiempo de espera) para poder proceder al pago.
• En pérdida de órganos no aplica el periodo de espera y se indemniza
de inmediato.
• Se contrata de los16 a los 55 años y se cancela al término de la
vigencia de la póliza o a los 60 años, lo que ocurra primero.
Planes básicos
Exención de Pago de primas (Invalidez)

• La Compañía se ve obligada a mantener la póliza en vigor durante

todo el plazo contratado sin que el asegurado pague primas desde la
certificación de la invalidez.
• La Suma Asegurada de este beneficio es igual al monto de las Primas
que faltan por pagar.
Planes básicos
Pago Adicional por Invalidez Total y Permanente

• La Compañía está obligada a pagarle la Suma Asegurada contratada

en una sola exhibición toda vez que se haya certificado la invalidez
total y permanente y haya pasado el periodo de espera.
Planes básicos
Renta Mensual por Invalidez Total y Permanente

• La Compañía deberá pagar rentas mensuales durante el tiempo de

cobertura del Seguro.
• Esta renta no debe exceder el porcentaje de ingresos del Asegurado,
por lo regular representa un 60% de indemnización.
Planes básicos
Homicidio intencional
• La Compañía pagará la Suma Asegurada destinada a este beneficio.
• El fallecimiento del Asegurado debe ocurrir dentro de los siguientes
90 días después del hecho.
• La Suma Asegurada no puede ser mayor a la establecida para el plan
básico y su vigencia será máximo hasta los 70 años.
Planes básicos
Exclusiones
Cobertura Exclusión
Fallecimiento Suicidio si se suscita durante los dos primeros años de vigencia ininterrumpida.
Accidente o • Envenenamiento e inhalación de gases (excepto por accidente).
invalidez • Intento de suicidio antes de los 2 años de vigencia.
• Lesiones intencionales.
• Riña (provocada por el Asegurado).
• Lesiones en navegación aérea, excepto como pasajero comercial de aviación.
• Lesiones en navegación submarina.
• Lesiones en pruebas, carreras o competencias.
• Accidentes bajo los efectos del alcohol, drogas o enervantes,
• Infección (Excepto las resultantes de lesión accidental).
Homicidio • Riña (provocada por el Asegurado).
intencional
Condiciones Generales
Conceptos
• Contrato. Documento en el que las aseguradoras se comprometen a
resarcir el daño o pagar una suma de dinero tras la ocurrencia de un
evento, y el contratante/Asegurado de pagar una prima.
• Apreciación del riesgo. El proponente está obligado a declarar todos
los hechos importantes que deban ser conocidos del Asegurado.
• Carencia de restricciones. El lugar de residencia o cambio de la
misma, cambio de ocupaciones, viajes o género de vida del
Asegurado no afectan las condiciones de la póliza mientras estas sean
lícitas.
• Cambio de plan. El plan puede ser cambiado en cualquier momento,
siempre que la póliza esté vigente y la Prima del nuevo plan sea
mayor a la póliza vigente.
Condiciones Generales
Conceptos
• Contenido de la póliza. Si el contenido de la póliza no concuerda con
la oferta, el Asegurado puede pedir rectificación dentro de los 30 días
posteriores de recepción de la póliza, pasado ese tiempo, se entiende
que el Asegurado acepta la oferta.
• Póliza. Contrato en el que se establecen derechos y obligaciones del
Asegurado y la Aseguradora.
• Beneficiarios. Deben ser asignados por el Asegurado, ya que todas las
cantidades derivadas de este contrato serán pagadas a ellos. Cuando
no exista beneficiario designado se dividirá en 50% para el cónyuge y
50% para los descendientes.
Condiciones Generales
Conceptos
• Indisputabilidad. La póliza no será disputable después de 2 años de
su emisión, es decir, la Aseguradora renuncia a su derecho de disputar
omisiones o declaraciones inexactas del Asegurado.
• Contraseguro. Cuando un menor de 12 años o más sea asegurado,
deberá dar consentimiento para el Seguro.
• Suicidio. Si se presenta dentro de los dos primeros años de vigencia,
la Compañía solamente cubrirá el importe de la reserva matemática.
En caso de rehabilitación de la póliza, los dos años correrán a partir de
la fecha de rehabilitación.
Condiciones Generales
Conceptos
• Prescripción. Todas las acciones prescribirán en dos años desde la fecha
de acontecimiento, excepto para el fallecimiento que prescribe en 5 años.
• Rescisión del contrato. Cualquier omisión o inexacta declaración se
considera causa de rescisión del contrato aun cuando no haya influido en
la realización del siniestro. La Aseguradora notificará al Asegurado dentro
de los 30 días naturales siguientes a la fecha del evento sobre la rescisión
del contrato.
• Omisión o inexacta declaración. Si ocurre antes que el riesgo empiece a
correr la Aseguradora solo podrá cubrir los gastos correspondientes, pero
si el Asegurado pagó otros periodos, se le restituirá solo tres cuartas
partes de las Primas pagadas.
Reclamaciones
Procedimiento de reclamación
• La reclamación se realiza por medio de una carta en la que los beneficiarios dan aviso a la
Aseguradora del evento, para reclamar el beneficio del Seguro. Dicha carta debe contener:
¿Qué? ¿Cómo?
Declaración del reclamante (Asegurado o • Fecha y hora de ocurrencia del siniestro.
beneficiarios). • Descripción de los hechos.
• Causa del fallecimiento.
• Número de póliza.
Formato de solicitud de reclamación del siniestro. • Vigencia de la póliza.
• Descripción de los hechos.
Aviso a la Aseguradora • Vía telefónica, lo antes posible.
• Por escrito, hasta 24 horas después del siniestro.
• Póliza,
• Acta del Ministerio Público o autoridad
interventora.
Documentos para reclamación • Acta de defunción.
• Acta de nacimiento.
• Acta constitutiva (Persona Moral).
Reclamaciones
Proceso
Corroborar que la póliza estaba vigente.

Constatar que la pérdida estaba realmente cubierta por la póliza.

La persona que analiza el siniestro busca evidencias de que la pérdida ocurrió

realmente.

Si la reclamación es aprobada, se emite un cheque por la cantidad de dinero

de Suma Asegurada más cualquier monto de intereses.

En caso de rechazo, se envía al reclamante una carta de motivos del rechazo.

Reclamaciones
Administración del Seguro
Los fondos de administración pueden tener tres formas:
• Interés exclusivamente. La Suma Asegurada es administrada por la
Aseguradora y el beneficiario recibe los intereses que produce, al
finalizar el periodo pactado, el beneficiario recupera su capital.
• Cantidad fija. El Asegurador distribuye la Suma Asegurada en sumas
mensuales hasta la entrega total del capital y los intereses generados,
con la posibilidad de realizar retiros parciales.
• Periodo fijo. El Asegurador paga al beneficiario toda la indemnización
y los intereses durante un periodo establecido sin posibilidad de
retirar cantidades parciales
Reclamaciones
Administración del Seguro
• Fideicomiso. Negocio jurídico que se constituye mediante la
declaración de una persona llamada fideicomitente, quien destina
ciertos bienes a un fin lícito a favor de determinadas personas,
llamadas fideicomisarios, enmendando la ejecución de ese fin
mencionado a una institución, llamada fiduciaria.
Personaje Descripción
Fideicomitente Quien destina ciertos bienes para un fin lícito.
Conjunto de bienes Lo que se destina para el fin lícito.
El fin lícito Concretado en beneficio de una o más personas.
Fiduciario Entidad encomendada de ejecutar la afectación
patrimonial.
Fideicomisario Persona o personas que reciben el beneficio
Reclamaciones
Formas de liquidación
• Opción del interés. El capital es retenido por la Compañía y este es
invertido, se fija una periodicidad de pago que por lo general se
realiza de manera mensual.
• Pago por cuotas. El producto de la póliza es entregado en pagos
iguales durante un tiempo seleccionado, genera intereses.
• Cuotas seleccionadas. Renta anual con una cantidad uniforme que se
conforma por capital, intereses y excedentes.
• Renta vitalicia. Se otorga una renta de por vida o por un periodo
destinado de años que depende del sexo y edad del beneficiario.
Seguro de Accidentes Personales
Coberturas
Coberturas básicas y adicionales
Cobertura Nombre de cobertura Indemnización Lineamientos
• La edad mínima de
Otorga la Suma contratación es de 12
Asegurada al los años y la máxima es
beneficiarios en caso de de 65 años.
que el Asegurado • La edad de
Básica Muerte accidental
perdiese la vida en un cancelación es a los
accidente durante los 90 70 años.
días después del • Puede haber aumento
siniestro. de Suma Asegurada
entre 10% y 50%.
Coberturas
Coberturas básicas y adicionales
Cobertura Nombre de cobertura Indemnización Lineamientos
• De acuerdo a los • La edad mínima de
porcentajes de Suma contratación es de 12
Asegurada establecidos años, la máxima es de 65
en la tabla de y la de cancelación es a
indemnizaciones. los 70 años de edad de l
• Si el Asegurado fallece, Asegurado.
se deducirá a la Suma
Asegurada lo pagado por
Adicional Pérdidas orgánicas
pérdidas orgánicas.
• Si el Asegurado sufre
varios accidentes y
pérdidas orgánicas, la
indemnización no
excederá la Suma
Asegurada contratada.
Coberturas
Tabla de indemnización de pérdidas orgánicas
Pérdida de: Escala A % de SA
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos. 100
Una mano y un pie 100
Una mano o un pie y la vista de un ojo 100
Una mano o un pie 50
La vista de un ojo 30
El pulgar de cualquier mano 15
El índice de cualquier mano 10
Amputación parcial de un pie comprendiendo todos los dedos 30
Tres dedos de una mano, comprendiendo el pulgar o el índice 30
Tres dedos de una mano, que no sean el pulgar o el índice 25
El pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25
Sordera completa de ambos oídos 25
Acortamiento de 5cm de un miembro inferior 15
El dedo medio, anular o meñique 5
Coberturas
Coberturas básicas y adicionales

Cobertura Nombre de cobertura Indemnización Total Indemnización Parcial

Dentro de los primeros 10 Dentro de los primeros 10
días desde el accidente. días siguientes al accidente
Incapacidad y reclusión o después del periodo de
(hospital o domicilio). incapacidad total cubierta.
Indemnización por Buscan cubrir la ocupación
Adicional incapacidad total y parcial Se pagará una
indemnización diaria del Asegurado, se otorgará
mientras subsista la 40% de indemnización sin
condición, sin exceder de exceder 182 días
1460 días consecutivos. consecutivos.
Coberturas
Coberturas básicas y adicionales
Cobertura Nombre de cobertura Indemnización
Por tratamiento médico o
intervención quirúrgica,
hospitalización o servicio de
enfermería, ambulancia o
Adicional Reembolso de Gastos medicina.
Médicos Se pagarán las asistencias
mencionadas hasta la
cantidad máxima por este
concepto, bajo previa
comprobación.
Lineamientos
• Periodo máximo de 365
días desde el accidente
sin que exceda la Suma
Asegurada.
• Prótesis dental o de
cualquier clase y
ortodoncia se cubren
hasta un 15% de Suma
Asegurada.
• Los gastos de
ambulancia o traslado se
pagarán hasta en 5% de
Suma Asegurada
máxima.
Elementos de la Selección de Riesgo
Selección de riesgos
Se deben analizar ciertos elementos para calcular el costo del seguro,
dichos elementos son:
• Ocupación. Actividad que desempeña y herramientas de trabajo.
• Deportes. Deportes que practica y su frecuencia. El Hockey, deportes
ecuestres, carreras de automóviles, entre otros, se consideran
peligrosos.
• Monto del Seguro con Relación al ingreso del solicitante. El monto
del Seguro no debe exceder al monto de sus ingresos.
• Edad. Se puede realizar un recargo según la edad del asegurado.
• Estatura y peso. Determina el IMC y es importante para detectar
delgadez u obesidad.
Elementos de la Selección de Riesgo
Edades de contratación
Cobertura Edad mínima
Muerte accidental 12 Años
Incapacidad por accidente 16 años
Pérdidas orgánicas 30 días de nacido
Gastos médicos 30 días de nacido

• Edad máxima de admisión es de 65 años en nuevas

contrataciones y 69 para renovación, la edad de cancelación
es de 70 años.
• Los recargos aplican en personas mayores: 25% de 60 a 64
años y 50% de 65 a 69 años.
Elementos de la Selección de Riesgo
Tipos de riesgos
• Riesgo normal. Personas cuya ocupación, deportes, relación peso-
estatura están consideradas dentro de los parámetros aceptados, es
decir, no hay un riesgo mayor al normal.
• Riesgo subnormal. Representan un riesgo de accidente más alto de lo
normal por ocupación, deporte o alguna anormalidad en su cuerpo.
Se puede cobrar una Prima adicional o no aceptar la solicitud.
• Riesgo de catástrofe. Acumulación de 12 o más asegurados que vayan
a utilizar el mismo transporte, en el mismo viaje.
Elementos de la Selección de Riesgo
Riesgos excluidos contratados mediante convenio expreso
• En taxis aéreos o aeronaves que no sean comerciales y que estén
legalmente establecidos.
• Como piloto, mecánico o miembro de a tripulación de una aeronave.
• Como ocupante de automóvil o vehículo de carreras, pruebas o
contiendas de velocidad.
• Motocicletas, motonetas y vehículos similares,
• Práctica de paracaidismo, buceo y alpinismo.
Elementos de la Selección de Riesgo
Riesgos excluidos definitivamente
• Por energía nuclear o atómica.
• Enfermedad corporal o mental.
• Infecciones bacterianas (Excepto aquellas derivadas de una lesión accidental).
• Tratamiento médico o quirúrgico que no sea necesario.
• Lesiones sufridas en servicio militar, así como en actos de riña, rebelión, revolución y
delictuosos en los que participe activamente.
• Homicidio intencional,
• Suicidio o intento de suicidio.
• Mutilación voluntaria,
• Hernias
• Envenenamiento.
• Abortos.
• Deportes profesionales
Seguro de Gastos Médicos Mayores
Gastos Médicos Mayores
Definiciones

• Accidente. Acontecimiento de causa externa que produce lesiones o

muerte.
• Deducible. Primeros gastos a cuenta del asegurado para evitar
reclamaciones menores.
• Coaseguro. Cantidad que corre a cargo del Asegurado después de
aplicar el deducible. Porcentaje de gastos cubiertos.
• Edad. Cumplida al momento de la contratación o renovación del
seguro.
Gastos Médicos Mayores
Cláusulas de la edad
• Si la edad es mayor a la declarada, pero aún está dentro del rango de
aceptación, se pagará una Prima más elevada.
• Cuando la edad real es menor que la declarada se aplica un Prima inferior y
se reembolsa el 70% de la prima pagada en exceso.
La Aseguradora revisará la edad del Asegurado cuando:
• La póliza se contrata por primera vez (menor de 64 años).
• Tras la renovación de la póliza (hasta los 69 años).
• Cuando se desea que un hijo adulto continue en la póliza (siempre que sea
menor de 24 años y sea estudiante).
• Si la edad está fuera de los límites del admisión, se rescinde el contrato.
Gastos Médicos Mayores
Definiciones

• Enfermedad. Alteraciones morfológicas estructurales y/o funcionales

del organismo debido a causas anormales y que necesiten
tratamiento médico o quirúrgico.
• Enfermedad congénita. Enfermedad contraída en el útero materno o
que se nace con ella.
• Gastos cubiertos. De hospitalización y médicos que sean
proporcionados por instituciones o personas autorizadas.
• Pago directo. La Compañía paga directo al Hospital y/o Médico por
los servicios prestados al Asegurado.
Gastos Médicos Mayores
Definiciones
• Periodo de espera. Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde
la alta de la póliza para que se pueda cubrir un padecimiento o
tratamiento.
• Periodo de gracia. Se concede para pagar la Prima, va desde los 3
hasta los 30 días.
• Periodo al descubierto. Tiempo en el que la póliza no está pagada.
Exime a la Aseguradora de pagar una reclamación si ocurre una
enfermedad o accidente durante el periodo.
• Periodo máximo de indemnización. Desde que el Asegurado realiza el
primer gasto y hasta 2 años después del hecho.
Gastos Médicos Mayores
Definiciones
• Periodo de beneficio. Tiempo en que se cubren los gastos y
enfermedades especificadas en la carátula, con sus respectivas
exclusiones. Se agota tras el alta médica, el limite máximo de
responsabilidad o el término pactado para la prestación del servicio.
• Antigüedad. Tiempo en el que la persona ha estado asegurada.
• Preexistencia. Padecimientos o enfermedades preexistentes.
• Red de prestadores médicos. Médicos y Hospitales vinculados a la
Aseguradora por convenios.
• Programación de cirugías. Autorización previa que recibe el Asegurado
para su intervención quirúrgica.
Gastos Médicos Mayores
Definiciones
• Reembolso. Gastos que, realizados como consecuencia de una
enfermedad o accidentes cubiertos por el Seguro, deben ser
liquidados por el Asegurado y que son reintegrados por la Compañía.
• Tabla de honorarios quirúrgicos. Documentos para determinar el
monto máximo de pago por honorarios.
• Reinstalación automática. Permite al Asegurado disponer del 100%
de la Suma Asegurada aun cunado se haya agotado la Suma
Asegurada original, siempre que el percance no tenga relación con el
actual padecimiento.
Gastos y enfermedades cubiertas
Gastos generales cubiertos
Concepto
Honorarios quirúrgicos
Honorarios de consultas médicas
Medicamentos
Anestesista
Gastos de diagnóstico
Aparatos ortopédicos
Servicios de terapia
Gastos por trasplante de órganos
Cobertura de gastos Forma de pago
Honorarios del médico y quienes resulten ayudantes. Hasta por cantidad máxima
establecida en la póliza
Sanatorio u hospital, consultorio o domicilio Una visita o consulta diaria.
Consumidas por el Asegurado en el hospital o fuera de
él, siempre que estén prescritos
Sujetos al máximo establecido en la póliza. 30% de lo correspondiente
para el cirujano
Diversos estudios indispensables para diagnóstico o
tratamiento.
Compra o renta de aparatos ortopédicos.
Fisioterapia, Radioterapia, Quimioterapia.
Gastos del Asegurado, excepto los del donante.
Gastos y enfermedades cubiertas
Gastos generales cubiertos
Concepto
Prótesis
Ambulancia
Embarazo
Equipo de recuperación
Tratamientos médicos o quirúrgicos
Tratamientos dentales
Padecimientos congénitos
Cobertura de gastos
Aparatos de prótesis ortopédica, mamaria, ocular, valvular o cualquier
otra prótesis.
Ambulancia terrestre.
Complicaciones del embarazo y del parto.
Renta de equipo como sillas de ruedas, muletas, pulmón de acero u
otro utilizado para tratamiento.
Tratamientos reconstructivos, no estéticos a consecuencia del
accidente o enfermedad.
A consecuencia del accidente (presentar radiografías que prueben el
daño sufrido).
Padecimientos congénitos de los asegurados nacidos durante la
vigencia de la póliza.
Gastos y enfermedades cubiertas
Gastos cubiertos con periodo de espera
Concepto Periodo de espera

Cesárea (primera) 10 meses

Tumores mamarios, histerectomía, hemorroides, fístulas rectales o prolapsos del 1 año de vigencia
recto, amigdalitis y adenoides, hernias.

Tratamiento médicos o quirúrgicos de nariz, senos paranasales, gingivales y 2 años de vigencia continua de la
eventraciones, parecimientos anorrectales, ginecológicos, influencia venosa, varices póliza (no todas las aseguradoras
de las extremidades inferiores e insuficiencia del piso perineal, los cubren)

SIDA 5 años de vigencia continua,

siempre que el virus del SIDA no
haya sido detectado antes o
durante este periodo.
Gastos no cubiertos y exclusiones
Gastos no Amparados
• Psiquiátricos y sus manifestaciones clínicas.
• Corrección de los trastornos de conducta y aprendizaje.
• Alcoholismo y toxicomanías.
• Situaciones de carácter estético o plástico siempre que no sean
reconstructivas a consecuencia de un accidente o enfermedad
amparada.
• Calvicie, reducción de peso, infertilidad o esterilidad.
• Control de la natalidad.
• Quiroprácticos, naturistas, acupunturistas, de quelaciones o hipnotistas.
• Dentales, alveolares o gingivales que no sean consecuencia de accidente
o enfermedad.
• Experimentales sin eficacia comprobada.
Gastos no cubiertos y exclusiones
Gastos resultantes de enfermedades no amparados
• Circuncisión.
• Enfermedades preexistentes. Embarazo, legrado, parto o sus
complicaciones, salvo los mencionados en las coberturas.
• Enfermedades congénitas en niños nacidos fuera de la vigencia de la
póliza.
• Lesiones pigmentarias de la piel.
• Hallux valgus (juanetes).
• SIDA
• Astigmatismo y enfermedades visuales.
Gastos no cubiertos y exclusiones
Gastos resultantes de enfermedades no amparados
• Anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos.
• Suicidio o intento de suicidio, además de mutilación voluntaria.
• Consumo de alimentos en el hospital para acompañantes del
paciente.
• Complicaciones derivadas de tratamiento médico o quirúrgico de
lesiones o afecciones excluidas por el Seguro.
• Ambulancia aérea.
• Reposición de prótesis dañadas que ya tenía el Asegurado antes de
contratar la póliza.
Gastos no cubiertos y exclusiones
Exclusiones
• Lesiones provocadas por actos delictuosos o riña, cuando el
Asegurado es el provocador.
• Bajo servicio militar, actos de guerra, revolución, insurrección o
rebelión.
• En prácticas profesionales de cualquier deporte.
• Motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.
• Alpinismo, paracaidismo, buceo, charrería, esquí, tauromaquia o
deportes aéreos.
• Aeronave que no pertenezca a línea comercial establecida
legalmente.
• Bajo influencia de bebidas alcohólicas o enervantes.
Formas de aseguramiento
Coberturas básicas y nacionales
• Cobertura Nacional. Se reembolsan los gastos médicos efectuados en
cualquier parte de la República Mexicana por atención médica u
hospitalaria tras un accidente o enfermedad establecidos en la póliza.
• Coberturas nacionales. Se reembolsará al Asegurado los gastos
médicos realizados si está en visita en otro país en caso que necesite
atención médica urgente. Asimismo, reembolsará gastos médicos
erogados fuera de territorio nacional que estén cubiertos en las
condiciones generales de la póliza.
Sistemas de reclamación y pago de siniestros
Pago de siniestros
• La póliza de Gastos Médicos esta indemnizada por 24 meses a partir del primer
gasto erogado o hasta agotar la Suma Asegurada contratada.
• Si hay gastos que provienen de una enfermedad o accidente reclamado, se podrá
aplicar únicamente Coaseguro.
Existen dos formas de indemnización.
• Reembolso. El Asegurado paga los servicios médicos y la Aseguradora tiene el
compromiso de devolver el gasto una vez aplicado Deducible y/o Coaseguro.
• Pago directo. La Compañía tiene convenios con personal médico e instituciones
médicas que ofrecen el servicio a los Asegurados, por lo que la Aseguradora le
paga directamente a ellos.
• En el caso de pago directo se requiere que el Asegurado esté hospitalizado por
mínimo 24 horas o haya programado el tratamiento u operación.
Sistemas de reclamación y pago de siniestros
Procedimiento de reclamación por reembolso
1. Verificar que los gastos reclamados estén amparados en la póliza.
2. Ajustar los reclamos a los límites que maneja la Compañía (tabla de
honorarios).
3. A los gastos procedentes se les aplica el deducible establecido.
4. Al resultado se le deduce el Coaseguro.
5. Se elabora el cheque de pago al Asegurado.
Sistemas de reclamación y pago de siniestros
Procedimiento de reclamación por pago directo
1. Corroborar que los gastos estén amparados en la póliza.
2. Verificar autorización con el proveedor de la red médica.
3. Aplicar el deducible al importe determinado.
4. Descontar el Coaseguro a los gastos resultantes.
Deducible. Aplicado una vez por cada enfermedad o accidente, lo paga
el Asegurado sobre el total de los gastos procedentes.
Coaseguro. Porcentaje a cargo del Asegurado que se aplica una vez que
se descuenta el Deducible, aplicado para cada gasto complementario.
Seguro de Salud
Salud
Glosario
• ISES. Instituciones de Seguros Especializados en Salud.
• CONAMED. Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
• Consentimiento. Mecanismo que preserva los derechos de los pacientes para que
estos no sean sometidos a procedimientos, tratamientos o diagnóstico sin antes ser
informado de los riesgos, beneficios y alternativas.
• Copago. Participación económica a cargo del Asegurado que se estipula al inicio de
la vigencia de la póliza.
• Diagnóstico. Identificación de un padecimiento fundamentado en signos o
síntomas manifestados.
• Fecha de antigüedad. Fecha de alta en la póliza, siempre que se renueve con
vigencias sucesivas ininterrumpidas.
• Integralidad. Concepto que describe coberturas ofrecidas para el fomento,
prevención y rehabilitación.
Salud
Glosario
• Medicina de Primer Nivel o Primer Contacto. Representan las cuatro
especialidades pilares (pediatría, gineco-obstetricia, medicina interna, cirugía
general).
• Medicina de Segundo Nivel. Especialidades que estudian un sistema o aparato del
cuerpo humano (cardiología, neurología, inmunología, entre otros).
• Medicina Preventiva. Rama de la medicina encargada de la detección temprana
de enfermedades y fomento a la salud.
• Padecimiento cubierto. Signos o síntomas manifestados hasta la vigencia de la
póliza utilizando la cobertura para su atención médica.
• Prevención. Realizar acciones para fomentar la salud y promover medidas de vida
sana, disminuir o eliminar riesgos y para detección temprana de enfermedades.
• Urgencia médica. Problema médico-quirúrgico que ponga en peligro la vida, un
órgano o una función corporal que requiere atención inmediata.
Salud
Glosario
• Recursos propios. Recursos humanos y físicos que proporciona la ISES para
proporcionar servicios a los Asegurados.
• Red Médica. Grupo de médicos y Hospitales vinculados a la Aseguradora
por convenios.
• Rehabilitación. Se puede rehabilitar una póliza cancelada por falta de pago
siempre que se presente el pago de las primas.
• Restauración. Prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones
terapéuticas y de rehabilitación para la recuperación de la salud.
• Riesgo cubierto. El riesgo que ampara este seguro de salud es aquel futuro
e incierto o eventos ciertos en su realización.
• Servicio integral. Atención médica conjunta que obtiene el individuo para el
mantenimiento o recuperación de la salud.
Aspectos Legales y Operativos
Aspectos legales
• El Seguro de Salud está regulado por la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público.
• Presta sus servicios y productos por medio de la Secretaría de Salud.
• Los órganos responsables de la supervisión de las ISES son la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, la Secretaría de Salud, la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico y la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa del Usuario de Servicios Financieros.
Aspectos Legales y Operativos
Objetivos del Seguro de Salud
• Prevenir o restaurar la salud.
• Prestar servicios de salid a través de recursos e instalaciones propias o
no propias.
• La práctica solo puede autorizarse a Instituciones de Seguros.
Aspectos Legales y Operativos
Médicos o servicios fuera de red
• El Asegurado puede acudir con médico fuera de la red siempre y
cuando pague la diferencia entre los honorarios y el tabulador
establecido de la ISES.
• Se van a reembolsar los gastos por servicios siempre que el
Asegurado demuestre las siguientes causas:
1. Falta de disponibilidad del servicio
2. Error de diagnóstico
3. Saturación
4. Urgencia médica
Seguro de Salud
Riesgos asegurables
1. Medicina preventiva
• Detección temprana de enfermedades.
• Fomento a la salud.
• Medidas que eliminen o disminuyan riesgos de salud.
• Seguimiento a la salud.
• Prevenir el surgimiento de enfermedades o complicaciones de las
existentes.
2. Restauración a la salud
• Acción terapéuticas y de rehabilitación para recuperar la salud del
individuo.
3. Maternidad
Seguro de Salud
Condiciones de Asegurabilidad
• La morbilidad de los grupos asegurables es la base de la selección de grupos
asegurables.
Los factores médicos que se toman en cuenta para asegurar al individuo son:
• Edad. Determina la exposición del riesgo, el costo del seguro y los límites de
aceptación.
• Sexo. Las mujeres son más propensas a las enfermedades que los hombres.
• Estatura/Peso. Determina si constituye un riesgo mayor a lo normal (sobrepeso,
desnutrición).
• Historial clínico y estado de salud. Se determinan las preexistencias y el estado de
salud que tiene en el momento.
• Historial de salud de la familia. Puede reflejar predisposición a tener algún
padecimiento.
• Tabaquismo o alcoholismo. Forma parte de los hábitos que deterioran la salud.
Seguro de Salud
Coberturas básicas
Prevención
• Se ubica la consulta de primer contacto y busca evitar las
enfermedades o complicaciones de las enfermedades existentes.
Curación o Restauración
• Se ubica la consulta de segundo nivel y hospitalización y persigue los
fines de medicina curativa o terapéutica que quiere devolver la salud
al enfermo.
Seguro de Salud
Especialidades pilares

Especialidad ¿Qué atiende?

Pediatría Niños desde el nacimiento hasta los 12 años, sin
embargo, los adolescentes de hasta 16 años pueden
ser tratados en esta especialidad.
Medicina Interna Atiende a adolescentes y adultos en general.
Gineco-obstetricia Mujeres mayores de 14 años en cuanto a sus
funciones reproductoras, desarrollo y funcionamiento
hormonal.
Cirugía General Intervenciones quirúrgicas no especializadas.
Seguro de Salud
Coberturas adicionales
• Hospitalización.
• Ambulancia de traslado.
• Cuidados en casa.
• Suministro de oxígeno.
• Medicamentos.
• Urgencias médicas
• Consultas con especialistas.
• Apoyos de diagnósticos
especializados.
• Fisioterapia.
• Suministro de aparatos de
prótesis y ortopedia.
• Órtesis y endoprótesis.
• Cirugías especializadas.
• Servicio dental preventivo y
curativo.
• Hematología, inmunología.
Siniestros
Derechos y obligaciones del Asegurado y las ISES
• En este Seguro, los siniestros ocurren siempre que el Asegurado haga uso de
los servicios que adquirió, aun cuando las consultas sean preventivas.
El Asegurado se obliga a:
• Realizar el copago señalado en la carátula de la póliza para cada servicio.
• Seguir el procedimiento indicado por las ISES con las que contrató la póliza
para hacer uso de sus servicios.
Las ISES están obligadas a:
• Proporciona un servicio adecuado e idóneo de los planes que comercializan.
• Mantiene actualizados los directorios de los prestadores de servicios y
comunicar las actualizaciones al Asegurado.
• Mantener instalaciones propias y médicos que cumplan con la NOM.
Siniestros
Derechos y obligaciones del Asegurado y las ISES
Las ISES tienen derecho a:
• Recibir el pago del servicio
proporcionado.
• Diseñar los productos.
• Elegir sus proveedores médicos,
hospitalarios y de servicios.
• Seleccionar los riesgos
aceptados.
Los Asegurados tienen derecho a:
• Recibir trato digno.
• Estar informado del diagnóstico
y tratamiento que se le dará.
• Tener acceso a los servicios
contratados.
• Recurrir a otro médico de la red
si no está de acuerdo con el
diagnóstico (pagando la
diferencia del tabulador de
honorarios).