UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

Facultad de Farmacia y Bioquímica
FARMACOLOGIA II

Caso Clínico V:
Artritis
Reumatoidea
INTEGRANTE: DOCENTE:
* Damian Erazo, * Mg. Luis Alberto
Patricia Gianella Rojas Ríos.
INDIC
E 01 02 03
Caso Clínico Terminología Fisiopatología
Presentación del
Breve repaso Definiciones tema principal del
caso clínico

04 05
Preguntas Referencias
Respuestas
Bibliográficas
referentes al caso
clínico
01.
CASO
CLÍNICO
PRIMER DIA
Datos del paciente:
AAS recubierta
Paciente: Sra “S” 3.6 g/día

55 años

Antecedente
abuela AR

↑ dolor y rigidez articular de los pies, manos,

muñecas, hombros, y rodillas

EXAMEN FISICO: indispuesta y cansada, 2 masas esponjosas en

codo izquierdo, hinchazón articulación MF e IP ambas manos
Diagnostico Artritis reumatoide (AR)
(18 meses)
Distensión abdominal
PRIMER DIA RESULTADOS RANGO DE
REFERENCIA
Hemoglobina 10.1 g/dL 12-16 g/dL
MCV 75 fL 76-96 fL
Lidocaína al
2% (1 ml) MCHC 0.32 g/dL 0.32-0.36 g/dL
Hematocrito 0.32 0.36-0.47
Plaquetas 580 x 109/L 150-450 x 109/L
ISR 65 mm/hora 0-20 mm/hora
Radiografía Albúmina 30 g/L 35-55 g/L
Aspartato 50 UI/L 11-35 UI/L
transaminasa
Fosfatasa alcalina 15 KA 4-13 KA

Erosiones en el 2 y 3 MF e IP de ambas manos Factor reumatoide mayor a 1/1049 menor a 1/32

Sero-positivo

Registrar su historia farmacológica

Medicación con AINES fue continuada

5to DIA Gastritis moderada sin ulceración

Mostro mejoría
18 meses ingesta ibuprofeno 200
Sra. S requería
mg y naproxeno oral 500 mg
drogas DAME
2veces/día

10mo DIA
RESULTADOS RANGO DE
REFERENCIA
Hemoglobina 10.4 g/dl 12-16 g/dl
ISR 55 mm/Hora 0-20 mm/Hora
Proteína < 0.1 g/24h < 0.1 g/24h
urinaria

PRESCRIPICION: Metotrexato 7.5 mg semanal

DIA 38 Fisioterapia regular para mejorar su tono muscular
y aumentar su grado del movimiento articular

Mejoría notoria Sra. S apta para ser dada de alta

Desmejorada y seguía con rigidez y dolor matinal

MES 4
RESULTADOS RANGO DE
REFERENCIA
MES 7
Hemoglobina 9.4 g dL 12-16 g/dl
ESR 79 mm/Hora 0-20 mm/Hora AR continuó causando
problemas
RGB 6.5 x 109 L 4-10 x 109 L
Plaquetas 590 x 109 L 150-450 x 109 L
Encicort

INYECTO: acetonido de triamcinolona

Enfermedad activa
 02.

Terminología
Rigidez articular Rigidez temprana
matinal
Disminución de sus movimientos Enlentecimiento/dificultad del movimiento articular al
levantarse por la mañana.

1er síntoma de presentación de la Factor de

Artritis Reumatoidea riesgo

Articulación en flexión, en extensión, en varo o valgo CAUSAS

o en rotación
• Falta de actividad física
• Sobrepeso
- Congénitas • Mala alimentación
ETIOLOGIA
- Inflamatorias • Mala postura
- Postraumáticas • Ambiente frío y/o húmedo
- Parálisis
Distensión abdominal

sensación de hinchazón o presión

abdominal

con o sin aumento del perímetro

abdominal

Síndrome evacuación gástrica rápida

C
A Insuficiencia pancreática

U
Ascitis y tumores
S
A Celiaquía
S
Cáncer ovárico
MCHC concentración de hemoglobina corpuscular media

hipercrómicos

normocrómicos

hipocrómicos Valores
Normales

MCV volumen corpuscular medio

macrocitos

normocitos

microcitos
Índice de Sedimentación Eritrocitaria (ISR)

Precipitación de eritrocitos en un tiempo Tendencia de los glóbulos rojos hacia la

determinado formación de acúmulos

VALORES NORMALES
Descenso de proteínas en el
plasma, Disminución del
fibrinógeno, Fallos cardiacos,
Policitemia

Anemia, Artritis reumatoide,

Enfermedades renales, Fiebre
reumática, Infecciones agudas,
Polimialgia reumática
 Factor reumatoide

Mide la presencia y nivel de IgM específica

contra IgG anormales

ensayo serológico más usado para confirmar el diagnóstico

de Artritis Reumatoide (AR)

No específicos para esta enfermedad (70-80% AR)

enfermedades no reumáticas y en el 10% de la población anciana sin

Concentraciones
elevadas síntomas clínicos de AR
Articulacione Articulación Acromioclavicular
s
Articulación metacarpo-
falángica (MF)
Traumatismos directos son el mecanismo más
frecuente de producción de lesiones a este nivel.
Ligamentos colaterales más resistentes
debido las tensiones que debe soportar
al realizar la pinza con los otros dedos
de la mano.

Articulación interfalángica
proximal (IF)

Articulación troclear. Potentes ligamentos laterales, ya que también a

este nivel existen fuerzas, al realizar la pinza, que tienden a la
desviación lateral
Endoscopia
técnica diagnóstica que consiste en la introducción de una cámara o lente

Tubo flexible endoscopio de fibra óptica y videoendoscopio.

ENDOSCOPIO

• Panendoscopía o endoscopía alta

• Colonoscopia o endoscopía baja

• Enteroscopia o revisión completa tubo digestivo

• Colangiopancreatografía endoscópica o CPRE
 Analgesicos Drogas antirreumáticas
DAME modificadoras de enfermedad
OTC

Medicamentos que se venden sin receta medica (OTC, Actúan haciendo más lento o quizás hasta deteniendo
en ingles). la evolución de la enfermedad

Acetaminofen y AINES (aspirina, ibuprofeno y

naproxeno) principalmente para tratar la artritis reumatoidea (RA)

Todos los AINE pueden generar hemorragias

estomacales severas • Auranofin (oro oral) • Sulfato de
• Azatioprina hidroxicloroquina
• Clorambucil • Leflunomida
• Ciclofosfamida • Metotrexato
• Ciclosporina • Minociclina
• Tiomalato sódico de oro • Mofetil micofenolato
• Sulfasalazina
Aspartato Transaminasa Glutámico-Oxalacética Valores normales: 11 – 35
UI/L
transaminasa

enzima celular no plasma-específica, salida a la sangre cuando se altera la

estructura de la célula.

↑ concentración en músculo cardíaco, células hepáticas (hígado), células

del músculo esquelético

Fosfatasa
alcalina Malnutrición,
deficiencia de
proteínas, etc.
Concentrada en hígado, huesos, placenta, intestino y
algunos tumores

Hepatitis, enfermedades
Niños y embarazo debido a los procesos de crecimiento óseas, enfermedades de
óseo y por acción placentaria la próstata, del páncreas
 03.

Fisiopatología
 ARTRITIS
REUMATOIDEA (AR)
Mujeres afectadas respecto a hombres (3/1)

poliartritis crónica que compromete

pequeñas y grandes articulaciones

ARTRITIS
considerada una enfermedad autoinmune
REUMATOIDEA

edad de comienzo más frecuente se ubica

entre los 25-45 años

artritis reumatoidea del anciano artritis reumatoidea juvenil

PATOGENIA ARTRITIS
REUMATOIDEA (AR)
célula presentadora de antígeno
activa el macrófago

IL-1 TNF alfa

sinoviocitos y condrocitos estimulados ocasiona

daño articular

Ruptura del desarrollo de sinovitis y

equilibrio de las el pannus  lesiones del
citoquinas hueso y del cartílago
 FASES
En el desarrollo de la inflamación de la AR se distinguen 3 fases:

FASES DE ARTRITIS REUMATOIDEA

1 FASE: (de 2 FASE: (de

3 FASE: (de
inflamación sinovial proliferación o de
fibrosis y anquilosis)
y perisinovial) desarrollo de pannus)
 Inflamación sinovial y
perisinovial
FASES DE ARTRITIS REUMATOIDEA
edema del estroma sinovial

1 FASE: 2 FASE: 3 FASE:

(inflamación sinovial (proliferación o de (de fibrosis y
y perisinovial) desarrollo de pannus) anquilosis)

proliferación de células
hipertrofia vellosa
sinoviales

células plasmáticas,
gran infiltración de células
monocitos y macrófagos y
redondas
escasos leucocitos
 proliferación o de
desarrollo de pannus
persistencia de la inflamación  tejido de FASES DE ARTRITIS REUMATOIDEA
granulación abundante

1 FASE: 2 FASE: 3 FASE:

(inflamación (proliferación o de
(de fibrosis y
sinovial y desarrollo de
anquilosis)
perisinovial) pannus)

M
E
tejido de granulación y proliferación de células sinoviales con
C
destrucción directa del cartílago
A
N
I
S liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos,
M polimorfonucleares y macrófagos
O
S
 fibrosis y
anquilosis
FASES DE ARTRITIS REUMATOIDEA deformación e inmovilidad articular

1 FASE: 2 FASE: 3 FASE:

(inflamación (proliferación o de
(de fibrosis y
sinovial y desarrollo de
perisinovial) pannus)
anquilosis) Ráfaga de los
dedos de las
manos

nódulos reumatoideos alveolitis fibrosante

Pericarditis y endocarditis, compromiso renal y

amiloidosis secundaria.
ESTADO FUNCIONAL EN LA
ARTRITIS REUMATOIDEA
 04.

PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento para
la Sra. S?
­Controlar y reducir
la inflamación Reducir el dolor
articular

Preservar y ganar
Prevenir
en movilidad
deformidades.
articular.

Prevenir la pérdida
de función.
2. ¿Qué indicios de pobre pronóstico de la AR
presenta?

• RIGIDEZ ARTICULAR MATINAL: El paciente refiere despertar con sensación de rigidez y dificultad para
hacer movimientos y tal limitación desaparece espontáneamente después de una hora aproximadamente.
• Hinchazón en las articulaciones: referido a metacarpo falángica e interfalángica.
• Masa esponjosa debajo del codo izquierdo
• Fatiga, dolores musculares generalizados
• Manifestaciones hematológicas: Anemia, índice de sedimentación eritrocitaria (ISE), Concentración de
hemoglobina corpuscular media MCHC, Hematocrito, Volumen Corpuscular medio, plaquetas.
3. ¿Fue el manejo inicial de la artritis apropiada?

Si bien es cierto que los AINEs son considerados la piedra angular en el

tratamiento del dolor y la inflamación en los pacientes con enfermedades
musculoesquelética y constituyen uno de los principales tratamientos de
aquellas enfermedades reumáticas en las cuales la inflamación es importante,
como son la artritis reumatoide, considero que el manejo inicial de la artritis no
fue apropiado, debido a que únicamente se trataron los primeros signos y la
enfermedad como tal siguió avanzando.
4. ¿Qué información buscarías de su historia de uso de medicamentos?

AAS recubierta 3.6 g/día v.o. (en dosis divididas) y supositorio de indometacina 100 mg en la noche; además, estaba
tomando “mezcla blanca para la indigestión”.

• Acerca de la dosis administrada, interacciones así como contraindicaciones de los medicamentos administrados con
anterioridad, para poder evaluar su intervención en el estado actual de la paciente.
• De esta manera, se debe considerar que los AINES, como ibuprofeno, naproxeno y otros, funcionan bien, pero su
uso prolongado puede causar problemas estomacales, e incluso posibles problemas cardíacos. Por ejemplo, la
indometacina puede causar úlceras, hemorragias, o perforaciones en el estómago o el intestino.
• Además ha demostrado que el uso concomitante de AAS con otros antiinflamatorios no esteroídicos (por ejemplo la
Indometacina) ocasiona reacciones adversas gastrointestinales significativamente mayores. Además que la
administración de 3,6 g/día de AAS provoca una disminución de la concentración de indometacina en la sangre de
aproximadamente un 20%.
5. ¿Recomendaría que su tratamiento con AINES sea modificado?

Si, los AINES son usados para tratar el dolor de la artritis

reumatoide; sin embargo, estos mismos pueden tener efectos
secundarios en la mucosa estomacal y causar gastritis con
posibles úlceras, lo cual ya tiene nuestra paciente. Por lo que
una sugerencia seria el retirar uno de los AINEs empleados
en el tratamiento (acido acetilsalicílico o indometacina) para
evitar un posible daño gastrointestinal.
6.- ¿Recomendarías prescribir a la Sra. S profilaxis contra
la ulceración péptica?

Sí, porque se le ha seguido prescribiendo la terapia con AINES y entre sus efectos secundarios se menciona que
puede ocasionar riesgos como los problemas estomacales, específicamente, sangrado, úlcera y malestar
estomacal; por lo tanto, el fin de prescribir una profilaxis es para PREVENIR LA ULCERACION.
El empleo del Omeprazol- Lanzoprasol , Pantoprazol y Esomeprazol como profilaxis de la úlcera por AINE se han
convertido en una estrategia para la atención clínica de estos enfermos. El Omeprazol es más efectivo que la
Ranitidina y el Misoprostol para la prevención de la úlcera gástrica y duodenal por AINEs.
7. ¿Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa?

Los medicamentos corticosteroides, como la prednisona, reducen la inflamación y el dolor, y retardan el daño
articular. Los efectos secundarios pueden incluir el adelgazamiento de los huesos, aumento de peso y diabetes.
Los médicos a menudo recetan un corticosteroide para aliviar los síntomas agudos, con el objetivo de
disminuir gradualmente la medicación. Ademas, en las enfermedades reumáticas, la inflamación se localiza en
las articulaciones como ocurre en la Artritis reumatoide. En este proceso, los corticoides se utilizan en los
brotes articulares que una vez controlados, permiten reducir las dosis hasta intentar su supresión. Si esto no es
posible, se reducen hasta dejar la mínima dosis efectiva.
 8. ¿Cuál es el rol de los corticoides en el manejo de la AR?

Los corticoides tienen la capacidad de aliviar las manifestaciones de la inflamación, las reacciones
alérgicas y algunos fenómenos inmunitarios. Por eso se utilizan en aquellas enfermedades que tienen
gran componente inflamatorio y/o alérgico.
En las enfermedades reumáticas, la inflamación se localiza en las articulaciones como ocurre en la
ARTRITIS REUMATOIDE y la ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL. En estos procesos, los corticoides se
utilizan en los brotes articulares que una vez controlados, permiten reducir las dosis hasta intentar su
supresión.
Las infiltraciones locales con corticoides son probablemente una de las armas terapéuticas más
eficaces y seguras en Reumatología. Alivian rápidamente la inflamación articular.
9. ¿Qué agente modificador de la enfermedad elegiría
y porqué?
Hubiese elegido el metotrexato, ya que es un fármaco de elección en el tratamiento de artritis reumatoide e induce
mayor eficacia sostenida en el tiempo, además presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce la mortalidad, es
de bajo costo y facil dosificacion.
Sin embargo, debido a la posibilidad de generar como reacciones adversas toxicidad y daño gastrointestinal,
adicionaria ácido fólico al tratamiento, que se asocia a una reducción significativa de la toxicidad del
metotrexato, como síntomas gastrointestinales, inflamación de la mucosa oral, etc.
Si se presenta ineficacia, toxicidad gastrointestinal, incumplimiento por coste-efectividad, se cambiará a vía
parenteral antes de pasar a fármacos más caros.
En caso de respuesta insatisfactoria a metotrexato,alcanzadas las dosis máximas y asegurada la biodisponibilidad
del agente, se recomienda usar leflunomida o sulfasalazina o un agente anti-TNF como segunda opcion
terapeutica .
10. ¿Qué datos basales deben ser recogidos antes de que la terapia
comience?
Los estudios bioquímicos basales en el paciente con diagnósticos de artritis deben incluir:
● Biometría hemática completa
● Reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva)
● Transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica.
● Examen general de orina
Velocidad de eritrosedimentación (VES): La VES tiene una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad. Debe
determinarse en todo paciente con sospecha de artritis reumatoide o enfermedad establecida como marcador de inflamación. Un valor
elevado de VES en un paciente con AR de inicio reciente es predictivo de daño en las articulaciones. Valores de VES correlacionan tanto
con la actividad como con la severidad de la enfermedad.
Proteína C reactiva (PCR): Es un marcador útil para el control de la actividad inflamatoria de AR y respuesta al tratamiento.
Examen orina: Los análisis de orina para detectar hematíes, proteínas o cilindros (masas de proteínas muertas, material graso) en la orina.
La orina normal tiene muy pocos hematíes, y no tiene proteínas ni cilindros.
11. ¿Cuándo se espera que ella responda al metotrexato?

En pacientes que tienen artritis reumatoides y son tratados con metotrexato se

ha visto que el medicamento empieza la respuesta clínica por lo general a las
3 semanas, pero puede a veces demorar hasta 3 meses para alcanzar su
máxima efectividad. El Metotrexato beneficia un porcentaje alto de estos
enfermos y como es bien tolerado es comúnmente usado en la terapia de la
AR, en asociación con otros antiinflamatorios. Disminuye el número de
articulaciones dolorosas e hinchadas en la Artritis Reumatoidea.
12. ¿Cuándo la dosis de metotrexato debe ser aumentada?

Posteriormente en cada cita se valora si se logró o no la meta

terapéutica y se ajusta el tratamiento según la respuesta obtenida.
Cuando no se logra la remisión con la dosis inicial del Metotrexate, se
debe aumentar paulatinamente la dosis hasta alcanzar la meta
terapéutica o la dosis máxima (25mg/semana)
En dosis inicial de 7,5-10 mg, aumentando la dosis en 5mg cada 2-4
semanas, según respuesta y tolerancia hasta 25 mg c/ semana de
preferencia administrada en un sólo día en dosis única o fraccionada,
oral o parenteral.
 13. ¿Cómo debe la respuesta clínica de la Sra. S ser supervisada?

• Imágenes
Se sugiere el uso de la radiografía simple como indicador del seguimiento de la progresión de la enfermedad. Debe
analizarse exámenes radiológicos permanentes para evaluar la evolución de la enfermedad.
• Evaluación del daño articular
Clínicamente: por reducción en el rango de movilidad articular, inestabilidad articular, mal alineamiento, subluxación,
crujido secundario a pérdida de cartílago articular (en general son alteraciones más bien tardías), o ­radiológicamente:
osteopenia yuxtaarticular, pérdida del espacio articular, erosiones, desarrollo de subluxaciones
• Análisis de sangre de control para vigilar una posible toxicidad sobre el hígado y evitar así posibles efectos
adversos que de otra forma podrían llegar a ser graves. 
• Evaluación de la actividad de la enfermedad. 
Se debe recolectar una valoración global de su enfermedad, el número de articulaciones dolorosas e inflamadas a la
palpación de un total de 28 articulaciones exploradas, los valores de reactantes de fase aguda, y la visión médica
acerca de la actividad de la enfermedad; esto con el fin de obtener un punto de comparación a través del tiempo y
evaluar la evolución del paciente.
 14. ¿Cómo se debe supervisar bioquímicamente la terapia con
metotrexato?
• Antes, durante y después de la terapia con metotrexato debe realizarse exámenes bioquímicos debido
que hay una estrecha relación entre factores de riesgo hepatotóxicos y la histopatología del hígado
relacionados con pacientes que sufren de artritis reumatoide y son tratados con metotrexato. Cuando
hay anormalidades bioquímicas se asocian con afectaciones según la clasificación de Roenigk y la
presencia de fibrosis hepática debido a esta terapia.
• Por ende deben hacerse exámenes como: transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica,
exámenes de orina; para evaluar el grado de daño hepático o renal que hay; una vez obtenidos los
resultados se deben interpretar para poder tomar la mejor decisión médica.
• Consideración 1: si las enzimas hepáticas se encuentran entre 1-2 veces en el límite superior de lo
normal, no se considerará ninguna medida específica salvo realizar controles analíticos con mayor
frecuencia hasta su normalización.
• Consideración 2: si las enzimas hepáticas superan en 2 veces el límite superior de lo normal, se
recomienda disminuir la dosis o suspender temporalmente el MTX.
• Consideración 3: si las enzimas hepáticas se mantienen > 3 veces del límite superior de lo normal
después de una disminución en la dosis de MTX, se recomienda suspender el tratamiento con
Metotrexato.
15. ¿Qué puntos debe tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S con su terapia?

Es imprescindible obtener la máxima colaboración del enfermo para alcanzar los objetivos, es básico que comprendan la
naturaleza crónica de la enfermedad, el carácter paliativo y no curativo del tratamiento. Informarle de que a pesar de que
el diagnóstico no es necesariamente malo, puede haber secuelas invalidantes o complicaciones debidas a la propia
enfermedad o a los fármacos administrados.
La aparición de efectos adversos como náuseas y úlceras de la mucosa son las toxicidades más comunes, además muchos
otros efectos secundarios como leucopenia, anemia, estomatitis, ulceraciones gastrointestinales y alopecia.
También hay que evitar el uso concomitante de metotrexato y cotrimoxazol por las graves alteraciones hematológicas que
pueden provocar. Los AINEs y salicilatos reducen la secreción tubular del metotrexato con aumento importante de la
toxicidad.
16. ¿Por qué la Sra. S presentó úlceras bucales?

Debido a que el metotrexato reduce la inflamación por un

mecanismo relacionado con el metabolismo del ácido fólico, en
algunas personas tratadas con este fármaco a largo plazo
puede existir un déficit de ácido fólico, por lo que puede
manifestarse en úlceras orales, molestias gastrointestinales,
diarreas, trastornos hematológicos, etc.
17. ¿Qué cambios en la terapia recomendaría?

Los AINES deben de ser retirados debido a los efectos secundarios que tienen sobre
nuestra paciente además de agregar unos suplementos de ácido fólico para
complementar la carencia causada por el metotrexato además que debe seguir una
rehabilitación para de ese modo no tener problemas con sus articulaciones por falta de
movilidad.
 18. ¿En qué consiste la terapia biológica? ¿Cuál es el criterio
para el uso de estos medicamentos?

Los tratamientos biológicos son un grupo de fármacos que suprimen el sistema inmunológico y reducen la inflamación
en las articulaciones. Aunque la supresión del sistema inmunológico puede hacer algo más difícil combatir las
infecciones, también ayuda a estabilizar un sistema inmunológico demasiado activo. Al reducir la inflamación el
objetivo es ayudar a prevenir el daño a las articulaciones.
Aquellos pacientes con AR activa temprana y establecida, de intensidad moderada-grave, que han fracasado a
tratamiento con FAMEs, incluido MTX a dosis adecuadas, son candidatos a recibir terapias biológicas.
Actualmente existen ocho agentes biológicos para el tratamiento de la AR como primea línea de terapia biológica: cinco
medicamentos que bloquean el factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF): infliximab, etanercept, adalimumab,
certolizumab y golimumab; un inhibidor de la IL-1: anakinra; una proteína de fusión moduladora de la  activación de
células T: abatacept y un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6: tocilizumab.
19. ¿Cuáles son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de
estos medicamentos?

Efectividad
Tanto el infliximab, adalimumab como etanercept, han demostrado ser superiores, desde el punto de vista clínico
y de detección de la progresión del daño radiológico, al Metrotexato (MTX) en pacientes con Artritis reumatoide
AR y respuesta insuficiente a fármacos modificadores de la enfermedad FAMEs
Seguridad
La aparición de registros con respecto al tratamientos biológicos ha permitido obtener más datos sobre la
seguridad a corto y largo plazo de los agentes biológicos. En el análisis de los efectos adversos, debemos tener en
cuenta que estos fármacos se utilizan en pacientes con AR moderada o severa, que presentan mayor riesgo que la
población normal de padecer infecciones, linfomas y enfermedades cardiovasculares. Entre los diferentes efectos
adversos descritos destacan: 
• Infecciones:
• Fallo Cardiaco
 05.
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFIC
AS
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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