Selective Head Cooling

Olympic Cool-Cap™ System Introduction

 Antecedentes

• La lesión cerebral Hipóxico-Isquémica ocurre en el periodo

perinatal:
► La causa más importante de mortalidad neonatal (muerte)
► La causa más importante de morbilidad neurológica a largo plazo
(incapacidad)
►Tratamiento previo – ninguno
► De apoyo
• Hipotermia como estrategia neuroprotectora
► Primer paso positivo en la prevención de lesiones cerebrales en
bebés nacidos a término después de la hipoxia-isquemia

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 ¿Con qué frecuencia y cuándo se producen HIE?

• EIH se produce durante el parto y / o entrega y puede ser causada por:

► Desprendimiento de placenta
► Cordón Umbilical comprimido o prolapsado
► Cordón en la nuca
► accidente obstétrico
► Ruptura del útero
• Incidencia de EHI
► 1 a 3 casos por 1000 nacidos vivos
► MEXICO = 19.39 nacimientos / 1,000 personas (población: 111 211 789 *)
• 2,156,397 nacimientos / año
► Casos EHI / por año en México = 6,469 (3) / 10,782 (5)
6,469 casos = 20,485 días de tratamiento
• 56 Cool-Caps funcionando 24/7
10,782 casos = 34,143 días de tratamiento
• 93 Cool-Caps funcionando 24/7
*estimated population in 2010

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¿Qué sucede después de la lesión inicial?

• EHI es una lesión de dos fases - primaria y secundaria

►Necrosis - lesión primaria

• Ocurre en las primeras 6 horas de vida
• La cantidad inicial de la muerte de células cerebrales depende de la
longitud de tiempo sin oxígeno
• No existe una terapia que reparare el daño inicial de la necrosis

►Apoptosis - lesión secundaria

• Comienza alrededor de 18-24 horas de vida y sigue evolucionando en
un período de ~ 48 horas de vida
• La cantidad de muerte de celulas cerebrales es enorme y y se produce
a pesar de la condición cardio-respiratoria
La hipotermia puede interrumpir la apoptosis y prevenir lesiones
secundarias y evitar la muerte masiva de células cerebrales

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 Necrosis

• La necrosis se caracteriza por:

► Brain cell swelling
► Hinchazón de las células cerebrales
► Desintegración de la membrana de células cerebrales
► Ruptura de las células del cerebro ... que lleva a ...
► Liberación del contenido intracelular
► Inflamación
► Fagocitosis

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Apoptosis – Falla de energía secundaria

• Apoptosis
►Falla de energía secundaria que se inicia
aproximadamente 18-24 horas después del nacimiento y
puede durar más de 48 horas
►Una cascada bioquímica muy grave es iniciada por
necrosis durante la fase inicial de la lesión cerebral
• La apoptosis programa a las células cerebrales de los alrededores a
cometer "suicidio celular"

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 ¿Cómo la hipotermia previene la lesión cerebral?

• Existe una ventana terapéutica de oportunidad en la que la

intervención de hipotermia puede disminuir la cantidad de muerte
celular que resulta de la falla de energía secundaria / apoptosis
• Si la hipotermia es iniciada durante las primeras 6 horas después
de la lesión, y el cerebro del bebé se mantiene frio durante el
estado de falla de energía secundaria, la ciencia ha demostrado
que la hipotermia puede interrumpir la segunda fase de la lesión y
tener un efecto significativo sobre la gravedad de la muerte
celular secundaria

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Representación gráfica de la muerte de la célula

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 ¿Por qué es importante identificar rápidamente EHI?

• La ventana terapéutica en la que la hipotermia puede prevenir la

lesión cerebral secundaria es breve.
• Si la hipotermia se inicia pronto (en la ventana de tratamiento), es
mejor.

“Time equals brain cells.”

John Barks, MD
Mott Children’s Hospital
University of Michigan

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Beneficio de Inicio de hipotermia rápidamente

• Si el enfriamiento se
inicia antes de 1,5 horas,
el número de pérdida de
células neuronales se
redujo en un 70%
• Si el enfriamiento se
inicia antes de 5.5 horas,
el número de pérdida de
células neuronales se
redujo en un 50%
• Si el enfriamiento se
inicia después de 6
horas, no fue
estadísticamente
significativa

•
Alistair Gunn, MD, PhD, published in the Current Opinion in Pediatrics, 2000, based on fetal sheep studies

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 ¿Cuál es el resultado de un bebé con HIE?

• Los resultados de los bebés con EHI varían en función de la

gravedad de la lesión. Van desde lo normal a la discapacidad a la
muerte
• Dependiendo de la zona del cerebro que está lesionado y la
gravedad, la EHI puede resultar en una amplia variedad de
trastornos, incluyendo:

► Pérdida de la audición
► Discapacidad en el Aprendizaje
► Retraso Mental
► Parálisis Cerebral
► Muerte

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 Métodos para proporcionar una hipotermia

• Enfriamiento de Cabeza Selectivo (SHC, por sus siglas en ingles)

►Sistema Cool-Cap
• Enfriamiento de todo el cuerpo (WBC, por sus siglas en ingles)
• Bolsas de Hielo

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¿Como Funciona el Enfriamiento de Cabeza Selectivo?
- Teoría

• 70% del calor del bebé se genera en la cabeza

• Si el niño se enfría a través de la cabeza, debe ser la parte más
fría del cuerpo
• Habrá un gradiente de temperatura de la superficie del cerebro
a las estructuras del cerebro profundo ***

• La temperatura de las estructuras profundas del cerebro será la

misma o menor que la temperatura corporal rectal.
• Todo el cerebro recibe la hipotermia terapéutica

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¿Qué es el Sistema Cool-Cap?
• El sistema Cool-Cap es un dispositivo que crea un estado de
hipotermia cefálico selectivo con hipotermia sistémica leve
► Tratamiento para el área específica de la lesión
► Calor radiante para el resto del cuerpo
• Comodidad
• Posible reducción de los efectos secundarios

• El único dispositivo aprobado por la FDA en los EE.UU. para el

tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)
• Utiliza agua estéril que circula continuamente a través de mangueras a
un gorro de agua a través de una bomba de agua
• Basada en evidencia, aprobado por la FDA, soportado por un
protocolo clínico para interrumpir potencialmente el daño al cerebro
causado por HIE, que incluye:
► Rápida inducción a un estado de hipotermia
► 72 horas de tratamiento de hipotermia
► 4 horas recalentar

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Gradiente de temperatura creado por enfriamiento selectivo
de la cabeza

• La colocación de un gorro de agua fría en la

cabeza del bebé crea un gradiente de temperatura
a través del cerebro
►El área divisoria de aguas cortical y las estructuras
profundas del cerebro (ganglios basales y el tálamo)
►La hipotermia ha demostrado diferentes patrones de
protección a diferentes temperaturas en lechones
►El área divisoria de aguas cortical tiene mejor
neuroprotección cuando está más fria
► Las estructuras cerebrales profundas tienen mejor
neuroprotección cuando no están tan frías

Iwata O, Bainbridge A, Thornton J, Cheong J, Cady E, Ordidge R, O’Brien F, Scaravilli F,

Robertson NJ, Wyatt JS. Relationship between brain temperature and pattern of brain injury
following hypoxia-ischaemia: relevance to selective brain cooling. Pediatr Res 2004; 55,
p583A.
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 Enfriamiento de Cabeza Selectivo produce gradiente de
temperatura
Tooley, Pediatrics 2002;109:643-649

• Modelo de
lechon
después de
EHI
• Modelo de
Sistema Cool-
Cap
• 3,4 º C entre la
temperatura
rectal y
estructuras
profundas del
cerebro

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Enfriamiento de Cabeza Selectivo - ¿Cómo
funciona?

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Cool-Cap – Evidencia Clínica

• Ensayos clínicos – Cool-Cap

• Gluckman P, et. al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after
neonatal encephalopathy: multicentre randomized trial. The Lancet. 2005;365:663-
670 (February, 2005)
• The Lancet and conclusiones:
• Cool-Cap fue probado con éxito en un ensayo aleatorizado de control internacional
• Safety
• menores arritmias cardíacas (10%) - bradicardia sinusal leve se sabe están asociados
con hipotermia - se resuelve con el recalentamiento
• edema del cuero cabelludo (21%) - se resuelve, ya sea durante o después de la
finalización del tratamiento y no tiene secuelas a largo plazo

• Resultados estadísticamente significativos

• Número necesario a tratar (NNT) = 6
• 49% enfriados vs 34% control con resultado favorable
• SHC es un tratamiento seguro y eficaz para la HIE

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 Cool-Cap

• Lista de verificación
visual y escrita del
encendido, recalentar,
y proceso de apagado

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Pantalla de Temperatura de Enfriamiento

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Alarmas de Temperatura Rectal

Temperature rectal alta  Bajar la temperatura del gorro de agua

Temperature rectal baja  Elevar la temperatura del gorro de agua
El cambio de la temperatura rectal tarda 45 minutes en responder

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Enfriamiento de Cabeza Selectivo todo acerca
de cómo controlar la temperatura…

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Control de la temperatura rectal mediante la
temperatura del gorro de agua

Ajustes normales – 0.5°C o menos, preferentemente de 0,1 C

En general, evitar los cambios de más de 1,0 C
Gorro de 0.1C  rectal de 0.1C

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Olympic Cool-Cap® System

• Unidad de Enfriamiento
• Modulo de Control
• Accesorios
► Desechables (Case A)
► Reusables (Case B)
• Escudo de calor

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The GREAT Debate…SHC vs WBC
Which is better?

• La evidencia clínica dice que ambos son seguros y eficaces

►SHC proporciona mejores resultados cognitivos en
comparación con WBC?
• Si WBC enfría las estructuras profundas del cerebro mejor que
SHC ...
►WBC brinda mejores resultados neuromotores en
comparación SHC?

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Seguridad - Riesgos Relacionados con sobre
enfriamiento

• Anecdotas de niños que desarrollaron Hipertensión Pulmonar

Persistente del Recién Nacido, problemas de sangrado, y necrosis de los
tejidos cuando se enfriaba demasiado con WBC
• Se ha observado un aumento de las complicaciones hematológicas y
pulmonares cuando se enfría por debajo de este rango (33-35 ° C).
• Debido a que la temperatura deseada es mayor en SHC (34 - 35 ° C) en
comparación con WBC (33 - 34 ° C), la temperatura central se mantendría
> 33 ° C a pesar de un exceso de 0.8 °C.
• Efectos adversos secundarios observados por el sobre enfriamiento con
WBC debido a que el rango de temperatura deseada es menor a 33-34 °C
y hasta un ligero exceso puede iniciar estos efectos adversos.
• Con el enfriamiento de cabeza selectivo esto no es un riesgo.

Hoque N, Chakkarapani E, Liu X, Thoresen M.

“A Comparison of Cooling Methods Used in
Therapeutic Hypothermia for Perinatal Asphyxia.”
Pediatrics published on line June 7, 2010.
DOI 10.1542/peds.2009-2995

Copyright 2008 26
El futuro de la hipotermia - Estudios en curso

Copyright 2008 27
Future of Hypothermia - Ongoing Studies

Copyright 2008 28
Cost Analysis Using CoolSim Industrial Model

Copyright 2008 29
 Programa de Entrenamiento Clínico

• Documentos de apoyo
►Información General HIE
►Politica/Procedimiento
►Check-list de Entrenamiento
►Check-list de Capacidad Clínica
►Educación para Padres
►En-Servicio PowerPoint

Copyright 2008 30
 Oportunidades de educación para los médicos

• www.natus.com
► Education and Support
► Clinical Education
► Newborn Brain Injury
eSeminars
• Cool-Cap In-Service
• Managing the Cool-Cap and
Radiant Warmer during
Hypothermia

Copyright 2008 31
Ellie Yankee – January 2007

• Poor tone, no respiratory effort, no heart rate

• Immediately intubated – thick meconium
below vocal cords
• CPR initiated and epinephrine x2 with no
response
• Central access established and 2 additional
epinephrine doses and NaHCO3 given
• APGARS – 0, 0, 0, 2
• Venous cord pH: 7.07, pCO2: 73, base
excess: -13
• At 14 minutes, heart rate >100
• Subclinical seizures confirmed by EEG
• Loaded with phenobarbital
• Repeat EEG continued to demonstrate sub-
clinical seizures
• Initial liver dysfunction - ↑ transaminases and
prolonged coagulation labs (resolved after
hypothermia)
• Acute tubular necrosis - ↑ creatinine and poor
urine output (resolved after hypothermia)
• ↑ PT, PTT, INR, and low fibrinogen secondary
to liver dysfunction. One transfusion of FFP
(resolved as of discharge)

Copyright 2008 32
Ellie Yankee – June 2009

• Extubated to nasal cannula on DOL 5

• Full PO feeds on DOL 5
• Transitioned to room-air on DOL 8
• MRI on DOL 9
► injury to bilateral parieto-occipital lobes
• Discharge on DOL 11
• 4 months – “slight visual issue on left side
resolved with occupational therapy”
► Pediatric Neuro-Ophthalmologist follow-up
at age 3
• Discharged from early intervention program
► Meeting and/or exceeding ALL
developmental milestones
► “As for Ellie, now, at 2.5 years old----she is
an amazingly vibrant little person.  We often
joke that the Cool-Cap gave her a "super
brain" because her personality is larger
than life! She is funny, clever, and such a
determined little girl.
► Most importantly she is 100% physically
and emotionally healthy!” … from Jenny
Yankee

Copyright 2008
Thank You! 33
 Teresa Boone
International Education and Program
Manager
tboone@natus.com

Thank you for your

time today!

Copyright 2008 34