NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

DR HUMBERTO ESPINOZA VEGA CENTENO

NEUMOLOGO
 2

UPTODATE
3
CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS DE 4

ACUERDO DONDE SE ADQUIEREN.

 Neumonia adquirida en la comunidad (community-acquired pneumonia, CAP)

 Neumonia asociada a los cuidados asistenciales (health care-associated pneumonia, HCAP)

 Neumonia nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP)

 Neumonia vinculada al uso de respiradores (ventilator-acquired pneumonia, VAP)

Harrison Principios de Medicina Interna, 17 a edición

 DEFINICIÓ 5
N.
 La neumonía adquirida en la
Comunidad (NAC) es la inflamación
aguda del parénquima pulmonar
producida por microorganismos y
manifestada por signos de infección
sistémica y cambios radiológicos en
pacientes que no han sido
hospitalizados durante las últimas 3
semanas.

Guía Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Adulto. SPEIT

 EPIDEMIOLOGÍA
6

 Mundialmente: 5 a 6 casos por 1,000 habitantes/año.

 Niños y ancianos son de mayor riesgo. En poblacion anciana: 25-40
casos por 1.000 habitantes/año, aumentando hasta más de 50 casos en
mayores de 85 años
 Causa líder de internamiento en mayores de 65 años. el 70% de los
ingresos por neumonía en adultos corresponde a > 65años
 U.S.A: es la 6ta. Causa de mortalidad.

Epidemiology of community-acquired pneumonia in Edmonton, Alberta: an

emergency department-based study. Can Respir J 2005; 12:139.
 EPIDEMIOLOGÍA 7

 En nuestro país se informó como primera causa de muerte,

representando el 12.7% de todas las causas registradas del año 2001.
 La mortalidad es inferior al 1% en el caso de NAC tratada en
domicilio
 5-10% en pacientes que requieren hospitalización
 15-25% en el caso de NAC neumocócica con bacteriemia.
 Los pacientes que requieren ingreso en UCI tienen una mortalidad
entre el 20 y el 45%, y en los mayores de 85 años sobrepasa el 40%.

Ministerio de Salud - Oficina de estadística e informática. Informe Estadístico de

Defunción Informática. 2001.
8
 ETIOLOGÍA 9

60

 Aproximadamente en un 30 a 50
CON
60% de los casos no se tiene un
40 ETIOLOGIA
diagnóstico etiológico.
30 SIN
ETIOLOGÍA
20

10

0
FISIOPATOLOGIA 10
Cambios en el Aparato Respiratorio del 11

Adulto mayor

Neumonía Adquirida en la Comunidad

 El número de alvéolos disminuye al igual que el de capilares.
 Disminución de la elasticidad, debida a la pérdida de la elastina
 La función pulmonar máxima disminuye.
 La cantidad de oxígeno que se transfiere disminuye.
 La respiración normal sigue siendo adecuada.
 La inspiración y espiración máxima disminuyen
 Mayor tendencia al colapso de las vías respiratorias
 Menor respuesta a la disminución de los niveles de O2 y a un aumento
de los niveles de CO2
Cambios en el Aparato Respiratorio del 12

Adulto mayor

Neumonía Adquirida en la Comunidad

 Cambio del tono, volumen y calidad de la voz al producirse
cambios en los cartílagos y musculatura de la laringe
 El reflejo de la tos disminuye
 Lenta movilidad de los cilios
 Menor secreción de IgA
 Incremento del diámetro torácico anteroposterior. Aumento de las
curvaturas en el plano sagital, bien de concavidad anterior, cifosis,
o posterior, lordosis.
 El diafragma se debilita, al igual que los músculos intercostales.
Mecanismos de Produccion 13
 Microaspiracion: es el mas frecuente.
 S. Pneumoniae

Neumonía Adquirida en la Comunidad

 H. Influenza
 BGN

 Inhalacion: Puede ocasionar brotes epidemicos en recintos cerrados

 Virus
 M. pneumoniae
 Legionella
 C. pneumoniae

 Aspiracion: Implica gran volumen de contenido orofaringeo o gastrico. Requiere compromiso de

conciencia o deglución
 Anaerobios

 Embolica: embolos septicos proveniente de tromboflebitis o endocarditis

 S. Aureus
 BGN
 Anaerobios

 Hematogeno: a partir de otro foco infeccioso o translocación

 BGN
 ETIOLOGÍA DE LA NAC. 14

 Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de

riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae.
Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.
 ETIOLOGIA DE LA NAC. 15

 Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC,

diabetes).
Mismos más bacterias gram negativas.
Considerar pseudomona en EPOC ( con 3
exacerbaciones repetidas.
 ETIOLOGÍA DE LA NAC. 16

 Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.

Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.

 ¿Y cuándo se considera grave una neumonía?

Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno

Neumonía Adquirida en la Comunidad

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Neumolo
gía y
Cirugía
de Tórax,
Vol.
63(2):67-
78, 2004
mayor.
 Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:
18

Tabaquismo H. Influenzae

Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos

gramnegativos, virus, S. aureus.
EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella,
Legionella.
Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiración Anaerobios
VIH Mycobacterium tuberculosis, H.
influenzae, Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Coccidiodes immitis.
 FACTORES PREDISPONENTES PARA19
NAC
 Alcoholismo.
 Enfermedad pulmonar previa
 Diabetes.
 Desnutrición.
 Neoplasias.
 Edad avanzada.
 Tratamiento con esteroides.
 Presencia de disfagia
 Insuficiencia renal crónica.
 Enfermedades neurológicas de base
 Problemas dentarios.
 Deterioro funcional
 Tabaquismo
 Incontinencia urinaria
 ESCALAS PRONOSTICAS DE GRAVEDAD:
20

50.
4):243-
1997;336(
Med
N Engl J
Neumonía Adquirida en la Comunidad
1.-DEMOGRÁFICOS
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS
Hombres Edad en años.
Mujeres Edad en años -10.
Residente en un asilo +10
 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD: 21

2.- COMORBILIDADES

3-50.
336(4):24
1997;
Med
N Engl J
Neumonía Adquirida en la Comunidad
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS
Cáncer (excepto de la piel) +30
Enfermedad hepática +20
Insuficiencia Cardiaca +10
Enfermedad Cerebrovascular +10
Insuficiencia Renal +10
 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD: 22

50.
4):243-
1997;336(
Med
N Engl J
Neumonía Adquirida en la Comunidad
3.-EXPLORACIÓN FÍSICA
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS

Estado Mental Alterado +20

Frecuencia Respiratoria > 30 +20
Presión Sistólica < 90 +20
Temperatura < 35 ó > 40 +15
Frecuencia Cardiaca > 125 +10
 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD: 23

4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS

243-50.
336(4):
1997;
Med
N Engl J
Neumonía Adquirida en la Comunidad
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS
pH arterial < 7.35 +30
Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20
Sodio < 130 meq/L +20
Glucosa > 250 mg/dL +10
Hematocrito < 30% +10
Presión de O2 < 60 o +10
Saturación < 90%
Derrame Pleural +10
PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX
FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH
COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243
 GRAVEDAD DE ACUERDO AL PUNTAJE.
25

CLASE PUNTAJE MORTALIDAD

I < 50 años sin más puntos 0.1%
II 51 -70 puntos 0.6%
III 71 – 90 puntos 0.9 – 2.8%
IV 91 – 130 puntos 8.2 - 9.3%
V > 130 puntos 27 – 29.2%
 ¿Manejo hospitalario ó ambulatorio? 26

 CLASES I, II, y III.- Manejo ambulatorio recomendado.

 CLASES IV y V.- Manejo hospitalario.
 Sin embargo, esto solo debe tomarse como una referencia; pero debe
aplicarse el criterio médico e individualizarse cada caso en particular.
27
28
DIAGNOSTICO 29
DIAGNOSTICO 30
31
 Neumonía Adquirida en la Comunidad
32

ningun sintoma

Neumolo
presentan sin
pacientes se

gía y
30-50% de

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Como indicaciones generales deberíamos señalar:
40
a) En NAC que no precisa ingreso realizaremos una radiografía de tórax en dos proyecciones.

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b) En NAC que precisan ingreso hospitalario:
 Dos hemocultivos
 Antígenos urinarios de neumococo y Legionella.
 Líquido pleural
 Serologías: solo en brotes epidémicos o estudios epidemiológicos.

c) Para neumonías que no responden al tratamiento:

 Esputo: Gram y cultivo de bacterias convencionales.
 IFD para Legionella, tinción para hongos.
 Hemocultivos: dos seriados.
 Orina: antígenos para neumococo y Legionella.
 Broncoscopia con toma de muestras (bronco aspirado, lavado bronquiolo alveolar)
 Biopsia transbronquial
 Exudado nasofaríngeo
 Neumonía Adquirida en la Comunidad
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 Consideraciones Generales del Tratamiento
42

 Las penicilinas ya no son activas contra un gran número de cepas.

 Las cefalosporinas han sido el estándar terapéutico, pero no siempre
funcionan.
 Los macrólidos de nueva generación y las nuevas quinolonas han ganado
terreno como terapias iniciales.
 La duración del tratamiento es de 7 a 10 días para neumococo y hasta 14 días
para los gérmenes atípicos.
 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN43
LA NAC
 Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo
asociado.
Streptococcuspneumoniae.
Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.
 SE RECOMIENDAN:
AZITROMICINA O CLARITROMICINA.
DOXICILINA ( Ante alergia a macrólidos)
 ANTIBIÓTICOS GRUPO 2. NAC MÁS
ENFERMEDAD SUBYACENTE 44

 MANEJO AMBULATORIO:
Amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico +
macrólido.
Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina,
moxifloxacino, levofloxacina).
 MANEJO HOSPITALARIO:
Cefalosporinas IV como la cefotaxima y ceftriaxona
+ fluoroquinolona (gatifloxacina, moxifloxacino).
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN 45LA
NAC
 Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.
 SE RECOMIENDA: Cefotaxima o Ceftriaxona + azitromicina, o
fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN 46LA
NAC
 Grupo 4.- NAC En situaciones especiales:
 Ante la posibilidad de PSEUDOMONAS,
alternativas:
Cefepima, ceftazidima, imipenem, meropenem o
piperacilina/tazobactam más ciprofloxacina o
aminoglucósido.
 Ante la sospecha de aspiración:
Clindamicina + amoxicilna/clavulanato,
gatifloxacina ó moxifloxacino.
47
 Neumonía Adquirida en la Comunidad
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52
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54
55
56
 PREVENCIÓN DE LA NAC.
57

 Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por

S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente.

 La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra

los virus de la influenza en un año determinado.
Recomendaciones de uso de la vacuna polisacárida
58
23-valente

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Recomendaciones de uso de la vacuna antigripal
59

Neumonía Adquirida en la Comunidad

 Neumonía Adquirida en la Comunidad
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Neumolo
gía y
Cirugía
de Tórax,
Recomendaciones de uso de la vacuna antigripal

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 PREVENCIÓN DE LA NAC.
61

 Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en octubre

y noviembre.
 Vacuna antineumocócica mínimo una vez en la vida o cada 5 años,
en cualquier época del año.
 Vacuna pentavalente, protege al niño contra difteria, tos ferina,
tétanos, hepatitis B e infecciones graves por H. Influenzae b, es
inyectable y se aplican tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de
edad.
 Prohibir el Habito Tabaquico 62

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de Tórax,
Cirugía
gía y
Neumolo
Neumonía Adquirida en la Comunidad
 El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir
NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo y, por
consiguiente, dejar de fumar debe ser un objetivo prioritario en los
pacientes fumadores que presentan una NAC
 Neumonía Adquirida en la Comunidad
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Cirugía
GRACIAS

de Tórax,
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