Mieloma

Múltiple
Karina Lambrecht
Interna 6to Año Medicina
Universidad Diego Portales
Contenidos
● Introducción
● Definición
● Factores de Riesgo
● Patogenia
● Cuadro clínico
● Diagnóstico
○ Exámenes generales, pronósticos
● Etapificación y pronóstico enfermedad
● Tratamiento y terapia mantención
Introducción
Las gammapatías monoclonales (GM), son un grupo de entidades que se caracterizan por la
proliferación de clonal de células plasmáticas que producen un único tipo de cadena pesada y/o ligera de
inmunoglobulina. Se agrupan varias entidades dentro de las GM, dentro de las cuales destacan:

★ Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)

★ Gammapatía monoclonal de significado renal
★ Mieloma Múltiple (MM)
● Smoldering (asintomático)
● Sintomático
★ Leucemia de células plasmáticas
★ Síndrome de POEMS
★ Plasmocitomas
● Solitario
● Múltiples
★ Amiloidosis Primaria AL
Definición
El mieloma múltiple (MM) es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina
monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes
incluyen lesiones líticas en los huesos que causan dolor y/o fracturas, insuficiencia renal,
hipercalcemia, anemia e infecciones recurrentes.
Factores de Riesgo
● MGUS (tasa de transformación 1-2% al año)
● MM asintomático (tasa de transformación 10% al año los primeros 5 años)
● Presencia de enfermedades/condiciones inflamatorias: Obesidad (relación con
aumento IMC), enfermedad cardiovascular, DM2
● Sexo masculino
● Mayor edad
● Inmunodeficiencia crónica o preexistente
● Ascendencia afroamericana
○ Predisposición familiar→ hiperfosforilación de proteínas de manera
autosómica dominante
● Relación con MGUS
○ Virtualmente todos los pacientes con MM tuvieron MGUS 2 años previos a
desarrollo MM
○ 82% de pacientes con MM tuvieron MGUS 8 años previo al desarrollo de MM
Patogenia
Criterios de sospecha clínica
Diagnóstico
CRAB
Se recomienda realizar los siguientes test diagnósticos:
● Identificación y cuantificación del componente monoclonal
○ Electroforesis de proteínas en suero (EFP)
○ Electroforesis proteínas en orina concentrada min. 50 veces
○ Cuantificación de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM
○ Inmunofijación de cadenas pesadas y livianas en suero y orina
○ Cadenas livianas libres y su relación
○ Proteinuria de 24 hrs
● Infiltración medular por células plasmáticas
○ Mielograma y/o biopsia de médula ósea con IHQ
● Enfermedad ósea
○ RNM de cuerpo entero
■ Permite evaluar lesiones focales, útil para diferenciar MM de mieloma
indolente, gold standard para evaluación de compresión medular
○ TAC sin contraste (con ventana ósea) o de baja dosis
○ PET-CT útil en detección de enfermedad extramedular
Exámenes generales y pronósticos:
● Hemograma y VHS
● Examen OC
● Creatinemia/BUN, ELP
● Calcio plasmático
● Albúmina, proteinas totales
● LDH
● B2 microglobulina
● Cariograma convencional y FISH en muestra enriquecida de células plasmáticas de:
t(4;14) del17p t(14;16) ampC1
● Inmunofenotipo (citometría de flujo) para diferenciar plasmocitos normales y anómalos
● Fenotipo eritrocitario (antes de 1° transfusión para detectar aloanticuerpos)
● VIH, serología hepatitis B y C
 Etapificación y clasificación pronóstica

Martinez Sanchez, L., Álvarez Hernánde, L., Ruiz Mejía, C., & Villegas Álzate, J. (2018). Utilidad del cariotipo y la citometría
de flujo en el mieloma múltiple. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 34(3). Recuperado de
http://revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/913/798
 Tratamiento
Objetivos:
● Prolongar sobrevida
● Retardar progresión enfermedad
● Mejorar calidad de vida
● MGUS
○ No requiere tratamiento
○ Según riesgo:
■ Bajo → proteina M < 1,5 gr/dL, isotipo IgG y relación de cadenas ligeras
normales, si está estable en 6 meses, control c/ 2 a 3 años
■ Intermedio/alto → seguimiento anual
● Mieloma asintomático (Smoldering)
○ No se recomienda tratar
○ Según riesgo:
■ Bajo → seguimiento anual igual que MGUS
■ Intermedio → seguimiento c/ 6 meses
■ Alto → tratamiento precoz
● Mieloma sintomático
○ Candidatos a transplante (TPH autólogo)
○ No candidatos a transplante
Candidatos a transplante
< 65 años ó > 65 años con buen performance status (PS)

Tratamiento estándar es:

1) Inducción
● Quimioterapia (QMT) de inducción con 3 drogas (inmunomodulador, inhibidor
proteosomas y corticoides)
○ Talidomida o lenalidomida, bortezomib y dexametasona → VTD o VRD
○ Ciclofosfamida, Bortezomib, dexametasona → CyBorD
○ En varios países incluido Chile, por falta de acceso, esquemas más utilizados son:
■ Talidomida, ciclofosfamida y dexametasona → CTD
■ Talidomida, melfalán y prednisona → MPT
1) Rescate con trasplante autólogo (TPHa)
2) Mantención con lenalidomida
No candidatos a transplante
● QMT

○ Baja carga morbilidad

■ Esquemas VRD, VTD o CyBorD.
■ De no contar con financiamiento, se considerará CTD.

○ Alta carga morbilidad

■ VMP (melfalán, prednisona y bortezomib) o Rd (lenalidomida +
dexametasona), según disponibilidad y financiamiento.
■ CTD es una alternativa.
 Terapia de soporte
Problema Terapia Fármaco

TEV Tromboprofilaxis AAS o HBPM o anticoagulación con cumarínicos o

warfarínicos dependiendo de presencia de FR

Enfermedad Bifosfonatos Pamidronato

ósea Ac monoclonal* Acido zoledrónico
Denosumab*

Anemia Agentes estimulantes de Epoetina, darbepoetina

eritropoyesis

Infecciones Antivirales profilácticos

Vacunas Anti-influenza anualmente y antipneumocócica c/5 años

Insuficiencia Control Estudio de filtración glomerular, determinación de

renal cadenas livianas libres en orina
Bibliografía
1. Fairfield, H., Falank, C., Avery, L., & Reagan, M. R. (2016). Multiple myeloma in the marrow:
pathogenesis and treatments. Annals of the New York Academy of Sciences, 1364(1), 32–51.
https://doi.org/10.1111/nyas.13038

2. Sociedad Chilena de Hematología (SOCHIHEM) (2019). Guías Prácticas Clínicas para

Diagnóstico y Tratamiento del Mieloma múltiple.
https://www.sochihem.cl/bases/arch1883.pdf

3. Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades:

Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores. (2020). Protocolo clínico
Mieloma Múltiple y otras Gammapatías monoclonales. Ministerio de Salud.
https://www.sochihem.cl/site/docs/PROTOCOLO_MINSAL2.pdf