HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
 Semiología
Definición:
Es la disciplina que permite buscar
• Los síntomas
• Signos físicos e
• Índices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente
para concluir “salud o enfermedad”

“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”

 Semiología

Comprende:
 La anamnesis:
(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo,
repetición; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de
ello para poder orientar el diagnostico.
 El examen físico.
 GUIA PARA LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA

1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y

señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los
síntomas, con la evolución de sus características desde
el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.
 Semiología

Interrogatorio:

AL interrogar sobre la enfermedad de un

paciente debemos referirnos a:
 Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como

 La evolución de todos los síntomas y

 Al final el examen físico.

 El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos

el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.
 Semiología

Datos generales:

Define al paciente:
 Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente,

 Grado de desarrollo escolar

 Raza a que pertenece

 Lugar donde reside

 Aspectos culturales o grupales (religión)

 El examen físico inicia con la observación del niño.

 Semiología
Antecedentes familiares no patológicos :

En los primeros años de la vida corresponde a

los datos generales maternos:
 Nombre
 Edad
 Ocupación
 Hábitos
 Antecedentes obstétricos
 Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.

 El examen físico inicia con la observación del niño.

 Semiología
Antecedentes familiares patológicos :

Nos proveerán información de:

 Enfermedades crónicas y/o

 Hereditarias

Que pueden predisponer la presencia o no

de patologías específicas en el niño a
examinar.

 El examen físico inicia con la observación del niño.

 Semiología

Antecedentes Pre y Post natales:

Información Básica sobre:

 Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por examen físico calculada al
nacer.
 Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
 Formulas que incidan en el desarrollo del niño.
 Alimentación complementaria
 Edad de incorporación a la dieta familiar
 Características de la alimentación

Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.

 Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:

Información Básica sobre:

 Aspectos del desarrollo psicomotor:

 Sonríe
 Sostiene la cabeza
 Agarra objetos
 Se sienta
 Gatea
 Camina, etc.

Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.

 Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de
enfermedades; ejemplo:
 Parasitosis
 Agentes tóxicos del medio
 Vectores que prevalecen, etc..

Inmunizaciones
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades
inmunnoprevenibles del niño examinado
 Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:

Antecedentes personales patológicos

Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado

 Se debe tener en consideración al iniciar el

abordaje de la patología actual.
 Semiología
Historia de la enfermedad actual

Hay que proceder en orden,

con preguntas simples y claras;
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del
tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva,
lógica, ordenada y completa.

• En la toma de datos para la historia clínica hay una

primera fase general informativa
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Comprende los siguientes procedimientos:

 Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
 Palpación: varía según el órgano que se va a

explorar.
 Percusión: es indispensable
 Auscultación: puede ser difícil en las edad

pediátrica.
• El orden en que debe de practicarse el examen físico
es variable según los diferentes grupos de edad
• También se debe de considerar la etapa del
crecimiento y desarrollo del niño
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Al registrar la anamnesis hay que:

Poner atención a la madre y
Observar simultáneamente al niño
Responderse preguntas sencillas como:
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y
determinar la gravedad del niño

• El examen físico inicia con la observación del niño.

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el

Estado del Niño

 Alteración de la  Quejido respiratorio y

conciencia
 Actividad espontánea
disminuida
 Desnutrición severa
 Succión pobre
aleteo nasal
 Palidez alba o terrosa,
cianosis
 Signos de deshidratación
 Hipertermia o hipotermia

• El examen físico inicia con la observación del niño.

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

El Cráneo
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central
Se debe de tener en cuenta:
 Tamaño  Fontanelas
 Forma  Suturas
 Circunferencia  Cuero cabelludo y
cefálica  Cabello
 Simetría

• la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa

ayuda para la valoración del sistema nervioso central.
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

La cara
Ojos Nariz
 Globos oculares,  Septum
 Hundimiento,  Forma
 Tono ocultar,  Secreción característica
 Hipertelorismo.  Serosa
 Parpados  Mucosa
 Ptosis  Mucopurulenta
 Edema  Sanguinolenta,
 Distribución del etc.
pelo y cejas
 Distancia entre la
nariz y la boca
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

La cara
Oídos Boca
 Pabellones  Labios: color, aspecto.
 Forma  Mucosa bucofaríngea: color,
 Implantación humedad, aspecto, encías,
 Conducto auditivo externo dientes, paladar y velo,
 Secreción liquida visible
 Lengua: tamaño, color,
 pus
humedad, simetría
 LCR
 Amígdalas: hipertrofia,
inflamación y exudados .
 sangre
 cerumen mas
liquido.

• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

La cara
Cuello Columna vertebral
 Tono  Postura
 Movilidad  Curvatura
 Ganglios linfáticos  Quistes movilidad
 Esternocleidomastoideo  Hacer una inspección y
 Tiroides  Palpación cuidadosa en
 Posición de la traquea el recién nacido. .
 Auscultación

• En el examen de cara observar simetría fundamentalmente

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

El Tórax
Observación
 Deformidad, simetría  Amplitud
 Retracción  Fases
 Esternal  Palpación;
 Subcostal y
 Nódulo mamario
 Costal
 Enfisema Subcutáneo
 Frémito
 Tipo de respiración:  Expansión
 Costal  Percusión
 Abdominal y  Resonancia
 Mixto.  Vibraciones vocales
 Frecuencia  Roces tirajes, etc..
• En el examen del tórax observar simetría
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

El Tórax
Auscultación
a) Murmullo vesicular: b) Ruido laringo traqueal:
 Condensación con bronquios
Es mas intenso soplante en permeables: ruidos consonantes:
el niño menor.  broncofonía

 Aumentado: acidosis,
fiebre, ejercicio,
 Disminuido: asma,
bronquiolítis.
• En el examen del tórax
observar simetría
 soplo tubario o
 soplo tubopleural.
 Bronquio obstruido:
 atelectasia
 Interposición de aire o líquidos
Disminución o abolición del ruido
laringotraqueal.
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Auscultación
c) Ruidos agregados
 Respiración ruda:
 Aumento del RLT que se hace
áspero (proceso laringeo o
traqueobronquial).
 Roncos:
 Sonido bronquial inspiratório
 “seco”
 áspero, agregado a un RLT
rudo (secresion bronquial
adherente).
El Tórax
 Sibilancias:
 silbido espiratorio,
 puede ser seco o acompañarse de
burbujas finas o medianas.
 Crepitos:
 Ruido que hace un mechón de pelo
seco al frotarlo entre los dedos.
 Se auscultan al final de inspiración
 Son secos.
 Otros ruidos son:
 Broncofonía y
 Soplo tubario,
 Soplo tubopleural,
 Soplo pleurítico y
 Frotes
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular
Observacion Auscultación
• Región precordial  Frecuencia,
 Prominencia
 Ritmo,
 Carácter de los ruidos
 Pulsaciones
 Soplos,
 Fremitos  Localización,
 Choque de la punta  Intensidad e
 Irradiación,
 Variaciones con los
cambios de posición,
 Efecto del ejercicio
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Palpación Cardiovascular
 Pulso braquial o radial
 Frecuencia
 Ritmo
 Tensión.
 Pulso femoral
 Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por
rubor,
 Vasos del cuello, etc.
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen

Inspección Auscultación

Observamos:  Evaluar los ruidos hidroaereos:

 Forma  Frecuencia,

 Peristaltismo visible,  Intensidad,

 Movimientos  Tonalidad.
respiratorios,
 Ombligo.

Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
 Riñones:
Palpación  Tamaño
 Superficie
 Pared abdominal:
 Sensibilidad
 Tonicidad
 Sensibilidad
 Vejiga.
 Masas, etc.
 Hígado y bazo: Percusión
 Limites (en cms),  Ayuda a establecer el límite
 Consistencia,
superior del hígado,
 Superficie,
 La matidez del bazo
 Sensibilidad,
 Bordes.
 La presencia de ascitis,
 Matidez desplazable, etc. .
Debe de recorrerse el abdomen con la
mano seca y caliente
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 En la ingle:  Escroto:
 Pulsos femorales
 Buscar ganglios y
 hernias
 Hernias  Testículo
 Conducto inguinal. .  Forma
 EL Pene
 Forma,
 Tamaño
 Tamaño,
 Ubicación
 Orificio del meato,  hidrocele
 Secresion,
 Hipospadias,
La evaluación del niño debe
 Epispadias,
realizarse completamente desnudo
 Prepucio adherente
uretral
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 Genitales Femeninos  Ano:
 Labios mayores y  fisuras

menores,  prolapso
 Vulva,  erupción
 Vagina con el himen,  imperforación
 Clítoris,

 Meato urinario,

 Secresion.

La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Extremidades
Ganglios
 Conformación, Deformidad
Debe realizarse en:  Tonalidad
 Las cadenas ganglionares,  Sensibilidad, Dolor
 Axila e  Articulaciones
 Ingle, etc.  Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.

La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Piel
 Forma de aparición
Se debe describir:  La distribución
 La coloración,  Las características de cada
 Textura, turgencia, lesión y del conjunto.
 Humedad,
 Petequias
 Equimosis
 Presencia de edema y/o
 Excoriación
escleredema,
 Cicatriz
 Lesiones exantemáticas u
 Circulación colateral.
 Otro tipo de erupciones  Pelos
 Uñas

El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Neurología
 Valorar el estado de
consciencia el estado
emocional.
 Estimación del nivel de
conciencia y funciones
superiores a través de:
 La rapidez y calidad de
respuesta, frente a estímulos
 Visuales – auditivos,
 Táctiles,
 Ordenes verbales y
 Escritos escolares.
 Impresión de su capacidad de
orientación
 Ubicación en el tiempo
 Ubicación en el Espacio y
 Condiciones que lo rodean
actualmente.
 Exploración de las funciones
relacionadas con el
aprendizaje de acuerdo a la
edad.
 Hay que evaluar:
 El sistema motor
 Es sistema sensitivo
 Pares craneanos
 Sistema cerebeloso
 Semiología
Al registrar la anamnesis:
Poner atención a la madre
Observar simultáneamente
al niño
Responderse preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la
urgencia de la situación y
determinar la gravedad del
niño

Antecedentes familiares
patológicos :

Nos proveerán información de:

Enfermedades crónicas y/o
Hereditarias
 Semiología
Antecedentes personales patológicos

Antecedentes Pre y Post natales:

 Los aspectos gestacionales y

del momento del nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por
examen físico
 Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
Formulas.
 Alimentación
complementaria
 Edad de incorporación a la
dieta familiar
 Características de la
alimentación

Aspectos del desarrollo

psicomotor:

Inmunizaciones
 Semiología

Historia de la
enfermedad actual

Hay que proceder en orden,

con preguntas simples y claras:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio
de la “línea del tiempo”
de la enfermedad.
La historia debe ser:
 Cronológica
 Exhaustiva
 Lógica
 Ordenada
 Completa.
 Semiología

EL EXAMEN FÍSICO

Síntomas y Signos que nos

pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño

 Quejido respiratorio y
aleteo nasal
 Palidez alba o terrosa,
cianosis
 Signos de deshidratación
 Hipertermia o hipotermia

 Alteración de la conciencia
 Actividad espontánea
disminuida
 Desnutrición severa
 Succión pobre
 Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Conclusiones
 Plantear sus hipótesis
 Diagnosticas de certeza
 Probabilidad o posibilidad
 Estos diagnósticos hay que
formularlos de
 Forma explicita y
 Sencilla
 Estableciendo
 El órgano o sistema
comprometido
 El tipo de daño
 El síndrome o enfermedad y
 El agente etiológico.
 Participación de los padres:
 Variabilidad:
Diferencias entre un prematuro y un
adolescente.
 Aspectos éticos y afectivos:
Se dan por la interacción medico-
madre y niño:
 Afecto
 Respeto
 Paciencia y tranquilidad
 Cooperación.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO