ATEROSCLEROSIS

ATEROTROMBOSIS
LA PLACA DE ATEROMA: CLASIFICACIÓN
Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS

Dr. Iñaki Lekuona

Sº Cardiología HGU
 PUNTOS A TRATAR

1.-Concepto Aterosclerosis y Aterotrombosis

2.-Clasificación de las placas de ateroma
3.-Placa vulnerable ó de alto riesgo e imagen
4.-Consecuencias clínicas
ATEROSCLEROSIS: RESPUESTA A LA AGRESIÓN

Respuesta a la agresión
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
INICIO DE LA ESTRÍA GRASA
ESTRÍA GRASA FORMADA
ESTRÍA GRASA EN UNA ARTERIA CORONARIA
PLACA DE ATEROMA
 PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PLACA
DE ATEROMA
1.-Matriz de tejido extracelular: colágeno, proteoglicanos, fibras elásticas
de fibronectina
2.-Colesterol cristalino, ésteres de colesterol y fosfolípidos
3.-Macrófagos derivados de monocitos, Linfocitos T y células musculares
lisas
4.-Material trombótico con fibrina y plaquetas

Diferentes proporciones de estos componentes en diferentes

placas dando lugar a una gran heterogeneidad en el espectro de
lesiones
Afecta fundamentalmente a la INTIMA, pero también a la MEDIA y
la ADVENTICIA, incluyendo el crecimiento de los vasa vasorum
Progresa a través de la expansión del core lipídico y la
acumulación de macrófagos en los márgenes de la placa dando
lugar a la rotura de la placa
HETEROGENEIDAD DE LOS DIFERENTES
TIPOS DE CÉLULAS

Libby P et al. Circulation 2008;117:3168-3170

 CLASIFICACIÓN PLACAS DE ATEROMA AHA

Clasificación Histopatológica Otros términos empleados

Tipo I Lesión inicial Estría grasa Lesión precoz

Tipo II
IIa disposición a progresar
IIb resistente a progresar
Tipo III lesión intermedia ó preateroma
Tipo IV Ateroma
Va Fibroateroma Placa ateromatosa,
fibrolipídica
Vb Lesión calcificada(tipo VI) Placa calcificada Lesión avanzada
Vc Lesión fibrótica (tipo VII) Placa fibrótica Crecimiento lesión
Tipo VI Lesión con defecto en la superficie y/o
hematoma/hemorragia y/o trombos
TIPOS DE PLACA DE ATEROMA

Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374

TIPOS DE PLACA DE ATEROMA

Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374

EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES ATE
Intima en lugares susceptibles Intima en lugares menos susceptibles

Los lípidos y células Cél. espumosas aisladas

se acumulan y Regresión de
desarrollan lesiones
los tipos I-III a
más avanzadas en Múltiples capas de cél.espumosas
lugares más la normalidad
susceptibles es posible
Aislados lípidos extracelulares añadidos

Core lipídico extracelular confluente formado

Core lipidico extracelular formado

I Defecto superficie,
hematoma,trombosis

Predomina calcificación Regresión ó cambios

de las lesiones tipo IV-
VI pueden dar lugar a
Predominan cambios fibrosos VII-VIII
DE LA ATEROSCLEROSIS ASINTOMÁTICA A
LA ATEROTROMBOSIS SINTOMÁTICA

Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54

MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN AHA

LESIONES DE LA INTIMA NO ATEROSCLERÓTICAS

Engrosamiento intimal: acumulación normal de

CML en la intima en ausencia de lípidos ó
macrófagos-cél. espumosas
Xantoma intimal ó estría grasa: Acumulación
luminal de células espumosas sin core necrótico ó
cápsula fibrosa.
Basado en estudios animales ó datos de humanos,
estas lesiones habitualmente regresan

La trombosis está ausente

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

 ENGROSAMIENTO INTIMAL

Intima

Media

Adventicia

Lesiones preateroscleróticas: células musculares lisas en matriz de

proteoglicanos
XANTOMA INTIMAL ó ESTRÍA GRASA

Intima

Media

Adventicia

Lesiones preateroscleróticas; contiene macrófagos, linfocitos T,

grados variables de CML
 LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS

Engrosamiento intimal patológico: CML en matriz de

proteoglicano con áreas de acumulación de lípido
extracelular sin necrosis. Trombosis ausente
Erosión: Placa igual a la anterior con trombosis, casi
siempre mural, rara vez oclusivo
Ateroma con cápsula fibrosa: core necrótico bien formado
con cápsula fibrosa
Ateroma con cápsula fibrosa fina (TCFA) : cápsula fina
infiltrada por macrófagos y linfocitos con pocas CML y core
lipídico necrótico. Trombo ausente. Puede haber hemorragia
intraplaca
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
 ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INTIMA

Intima

Media

Adventicia

Lesión intermedia: No hay core necrótico, ni residuos celulares, aunque si algo de lípido
disperso profundo.
 ATEROMA CON CÁPSULA FIBROSA

CF

Intima

Media
Adventicia

Placa de ateroma; contiene core lipídico con colesterol libre, ésteres de colesterol,
fosfolípidos y triglicéridos.La capa fibrosa consiste en CML en una matriz de colágeno
y proteoglicanos, con células T y linfocitos. La capa media suele ser delgada
 NC
NC
TCFA

lumen

JACC Imaging 2011

TCFA infiltrada de macrófagos

TCFA

Core Lipídico

TCFA

Lumen
JACC Imaging 2011
LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS

Rotura de placa: fibroateroma con rotura de cápsula

fibrosa; trombo endoluminal que comunica con el
core necrótico. Trombo oclusivo

Nódulo calcificado: calcificación eruptiva nodular que

protruye a través de la cápsula fibrosa. Trombo no
oclusivo

Placa fibrocálcica: placa rica en colágeno con

estenosis significativa que contiene áreas de
calcificación con pocas células inflamatorias; puede
haber core necrótico y no hay trombos

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

ROTURA DE PLACA

TROMBO

lumen

TCFA Infiltrada de macrófagos

JACC Imaging 2011
 NÓDULO CALCIFICADO

lumen

Placas con trombo con nódulos cálcicos que atraviesan la cápsula fibrosa fina y
protruyen en la luz. Hay ausencia de endotelio y de células inflamatorias
VARIANTES DE PLACAS DE ATEROMA

lumen

lumen lumen

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

PLACAS DE ATEROMA CICATRIZADAS

lumen lumen

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

 BIFURCACIÓN CON ATEROSCLEROSIS
CRÓNICA Y TROMBOSIS AGUDA

C=contraste en la luz
T=trombo
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LAS
PLACAS CULPABLES EN 241 CASOS DE
MUERTE SÚBITA

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

 ESQUEMA SIMPLIFICADO VIRMANI

Xantoma Ateroma Engrosamiento

intimal fibroso intimal

Engrosamiento
Nódulo patológico
calcificado intima

TCFA

Placa Fibro-
calcificada

Muerte Muerte Muerte

súbita súbita súbita

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

 PLACA VULNERABLE ó ALTO RIESGO

Células inflamatorias:
macrófagos, linfocitos

Neovascularización

Lumen
Cápsula fibrosa
fina: TCFA

Core Lipídico

Placa con cápsula fibrosa < 65µm de espesor, con infiltración de

macrófagos>25 para alta magnificación 0.3mm diámetro campo
DE LA ATEROSCLEROSIS A LA
ATEROTROMBOSIS

Libby P. Nature 2002

EL PACIENTE VULNERABLE

Naghavi M, et al Circulation 2003;105:1664-1672

 TÉCNICAS IMAGEN PLACA VULNERABLE
IVUS: placas blandas vs duras; calcificación
EBCT: Calcificación
Angioscopia: placas rojas vs blancas-amarillas
MRI: potencial de valorar el componente de las placas
OCT: coherencia óptica
Termografía: a mayor Tª >inflamación
TAC multicorte: placas excéntricas, poco densas,
calcificación parcheada
Palpografía
Histología virtual: composición de la placa
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON
PÉRDIDA FOCAL DE LA MEDIA

Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

 ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA
FOCAL DE LA MEDIA

OFDI: optical frequency IVUS. intravascular

domain imaging ultrasound
TC
ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL

Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

 ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL

TC
OFDI: optical frequency IVUS. intravascular
domain imaging ultrasound
TCFA CON CALCIFICACIONES

Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

 TCFA CON CALCIFICACIONES

OFDI: optical frequency IVUS. intravascular

domain imaging ultrasound

TC
 Consecuencias de la
Aterosclerosis en territorios
específicos
MECANISMOS DOMINANTES SUGERIDOS

Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54

 ANGINA ESTABLE

Placa Estable
Poco Vulnerable

Síndrome Coronario
Síndrome CoronarioCrónico
Crónico
ESTENOSIS CORONARIA SEVERA
PLACA OCLUSIVA CON HEMORRAGIA
INTRAPLACA
 CIRCULACIÓN CAROTÍDEA Y CEREBRAL

• Aterotrombosis dar lugar a infarto cerebral

• Rojo ó blanco
• Coagulativo ó licuefactivo
• Puede llevar a AITs, si la estenosis se
agrava con trombo mural y vasoespasmo
ESTENOSIS
ARTERIA
CAROTÍDEA
 AORTA

• Aneurisma
– Masa pulsátil abdominal
– Dolor abdominal
– Sangrado
• Ateroembolización
• Estrechamiento de la luz
– No problema habitual
ANEURISMA AORTA
ABDOMINAL
 ARTERIAS CELÍACAS Y MESENTÉRICAS

• Las estenosis se dan principalmente en

las bifurcaciones de la aorta
• La isquemia es un problema poco
común por la existencia de circulación
colateral
• La isquemia se suele producir si hay
más de una arteria severamente
afectada dando lugar a enterocolitis
isquémica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
 ARTERIA RENAL

• La isquemia progresiva da lugar a

atrofia renal progresiva con la gradual
pérdida de función e insuficiencia renal
(nefrosclerosis)
• Hipertensión vasculorenal debida a la
disminucioón de la perfusión renal
ESTENOSIS ARTERIA RENAL DERECHA
 ARTERIAS ILIACAS Y FEMORALES

• Aneurismas
• Oclusión de los vasos por placa
aterosclerótica y trombo
– Isquemia de extremidades inferiores, en
especial durante el ejercicio (claudicación
intermitente)
– Úlceras cutáneas en piernas y pies
– Gangrena en pies
ESTENOSIS ARTERIA
FEMORAL
ÚLCERA PLANTAR GANGRENA