DIABETES MELLITUS TIPO 2

DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO AMBULATORIO
KAREN JAIMES HORTA
TUTOR: DR. FERNANDO ARNEDO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE MEDICINA

29/04/2020
 TABLA DE CONTENIDO
1. Introducción
2. Clasificación
3. Definiciones
4. Manifestaciones clínicas
5. Criterios de tamizaje
6. Evaluación del riesgo de DM 2
7. Prediabetes
8. Diagnóstico de DM2
9. Objetivos glicémicos
10. Terapia no farmacológica
11. Terapia farmacológica
12. Anexos
 INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico heterogéneo caracterizado por la
presencia de hiperglucemia con disturbios en el metabolismo de los CH, grasas y
proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.

Colombia: la
DM esta entre 7% de la población colombiana
Cada año 3.2
millones de
las 10 primeras Prevalencia: ha mayor de 30 años tiene diabetes
causas de tipo 2 y alrededor de 30 a
muertes son aumentado de
mortalidad,
atribuidas a la
egresos 4.7% de 1980 a 40% de los afectados
diabetes (1:20 8.5 en 2014% desconocen su enfermedad.
hospitalario y
por día)
consulta externa
en >45 años

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la
población mayor de 18 años. 2016
 CLASIFICACIÓ
DM TIPO 1

DM TIPO 2
N
Genéticos (función de las células beta
DMG o en la acción de la insulina)

Otros tipos Enfermedades del páncreas exocrino

específicos de DM (fibrosis quística)

Inducida por sustancias químicas o

medicamentos

American Diabetes Association Dia Care 2020;43:S98-S110

 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Se caracteriza por una deficiencia

de insulina relativa (+ resistencia
periférica a la insulina).

Representa el 90-95% de todas

las diabetes

Kweilan Yap-Campos, Xatziri Sánchez-Gálvez, Carlos A. Rivero-López. El papel

de los inhibidores de la DPP4: un enfoque actual en el manejo de la diabetes
mellitus tipo 2, Aten fam 2017; 24 (3)
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Poliuria
Visión Borrosa Fatiga

Polifagia
Cicatrización
Piel reseca
inadecuada

Polidipsia
Parestesias en
extremidades
superiores e
inferiores

E. Silvio, L Beatrice. Clinical presentation, diagnosis, and initial evaluation of diabetes mellitus
in adults.
 CRITERIOS PARA REALIZAR PRUEBAS EN
PACIENTES ASINTOMÁTICOS

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 Puntaje ≥ 5 incrementa el
riesgo de tener diabetes
tipo II

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 Pcuestionario FINDRISC para EVALUAR RIESGO de Diabetes u otras anormalidades de la regulación de la glucosa

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes

mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. 2016
 PREDIABETES

Glucosa en ayuno
HbA1c 5.7% -
100 mg/dl – 125
6.4%
mg/dl
Glucosa 140mg/dl –
199 mg/dl dos
horas después de
carga 75 gr (PTOG)

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 DIAGNÓSTICO

Glucosa ≥ 200
mg/dl dos horas Glucosa ≥ 200
después de carga mg/dl al azar mas
75 gr (PTOG) síntomas

Glucosa en HbA1c ≥
ayuno ≥ 126 6.5%
mg/dl

Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of

Medical Care in Diabetes – 2019. ADA. 2019 42
(S13–S28)
 RECOMENDACIONES GLUCEMICAS

HbA1C
• <7.0%

GLUCOSA • 80 – 130 MG/DL

PREPRANDIAL

GLUCOSA • <180 MG/DL

POSTPRANDIAL

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 RECOMENDACION
ES GLUCEMICAS

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 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Nutrición

Evaluaci

Psicosoc
ejercicio
Activida

Cuidado
d física

ón y

Educac
ial
y

ión
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 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

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 1. Antidiabéticos no insulinicos

2. Terapia insulinica

3. Tratamiento combinado

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 TERAPIA FARMACOLOGICA
METFORMINA (BIGUANIDAS)
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que haya
contraindicaciones. Es efectiva y segura, es económica y puede reducir el riesgo de eventos CV y
muerte
Medicamento inicial + Modificaciones del estilo
de elección de vida

MECANISMO DE ACCIÒN
• Disminuye la producción hepática de glucosa
• Incrementa la sensibilidad periférica a insulina
• Inhibe la absorción intestinal de glucosa
• Incrementa la captación de glucosa por el músculo y la
síntesis de glucógeno.
• Antagoniza los efectos del glucagon.

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 METFORMINA
Contraindicaciones Efectos adversos
• Función renal alterada (TFGe] < 30 ml / min / 1.73 • Gastrointestinales :  sabor metálico en la boca,
m 2 ) anorexia leve, náuseas, molestias abdominales y
• Enfermedad hepática activa o progresiva deposiciones blandas o diarrea
• Abuso de alcohol activo • Deficiencia de vitamina B12  
• ICA o inestable con riesgo de hipoperfusión e • Acidosis láctica
hipoxemia
• Antecedentes de acidosis láctica durante DOSIS:
el tratamiento con metformina Metformina de liberacion inmediata: Tab de 500, 850 o
• Inestabilidad hemodinámica. 1000 mg y debe tomarse con las comidas dos veces al dia
Metformina de liberación prolongada
tabletas de 500 y 750 mg 1 vez al dia .

Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica

diabetes tipo 2, iMedPub Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 SULFONILUREAS
Mecanismo de acción
• Estimula la secreción de insulina
por la célula beta pancreática y
aumenta la sensibilidad periferica.

- De elección cuando existen contraindicaciones

para el tratamiento con metformina.
- Hiperglicemia severa: ayunas> 250 mg, azar
>300 mg/dl, A1c >9.5 %
- Reduce la HbA1c en 1,5 a 2.%

Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica diabetes tipo 2,
iMedPub Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 SULFONILUREAS DOSIS Glipizida: 2.5 mg tomada 30
minutos antes del desayuno.
Gliclazida: 40 a 80 mg diarios (40 mg para
pacientes mayores y ERC)
CONTRAINDICACIONES Glibenclamida: 2.5-5 mg c/12 horas (max 15
• Filtrado glomerular <25 ml/min. mg)
• DM 1 o secundaria a enfermedad pancreática, cetosis.
• Cirugía mayor, enfermedad hepática grave, Glimepirida: 1 a 2 mg con desayuno. Para los
traumatismos, embarazo y lactancia. pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia la
dosis inicial de 1 mg al día.

EFECTOS ADVERSOS
• Hipoglucemias graves y prolongadas. La glibenclamida presenta un mayor
riesgo.
• Cutáneos: exantema, prurito, fotosensibilidad,
• Hemáticos: anemia hemolítica, trombopenia, agranulocitosis.
• Hepáticos: aumento de transaminasas, colestasisis,
• Gastrointestinales: anorexia, náuseas, diarrea, epigastralgia. Aumento de peso

Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica diabetes tipo 2,
iMedPub Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 • Repaglinida
METIGLINIDAS
• Nateglinida

INDICACIONES

• Pacientes que son intolerantes o tienen

contraindicaciones para metformina o
sulfonilureas (ERC con riesgo de hipoglicemia)
o no alcanzan los objetivos glicemicos con
estos.

• Reducción de HbA1c entre 0,5 y 2%

DOSIS: repaglinida  es de 0,5 mg antes de cada comida o

1-2 mg antes de cada comida : tratados con
hipoglicemiantes orales o A1c >9 %

Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica diabetes tipo 2, iMedPub
Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS
Mecanismo de acción
Inhiben reversiblemente las alfa glucosidasas intestinales con lo que disminuye la absorción de
hidratos de carbono por el intestino.
- Mejoran la HbA1c en 0,5-0,8%
DOSIS
Acarbose tab de 50 y 100 mg, que
Indicaciones Contraindicaciones deben tomarse con el primer bocado de
cada comida. 
• Alternativa a intolerancia o • IR moderada (miglitol) o
indicación de resto de los grave (acarbosa y miglitol).
antidiabéticos orales y en • Enfemedades intestinales y
terapia combinada diverticulosis.
• Cirrosis hepática. Embarazo
y lactancia.

Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica diabetes
tipo 2, iMedPub Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 GLITAZONAS Rosiglitazona
Pioglitazona

Efectos secundarios:
• Pacientes con sobrepeso (metformina
- Aumento de pesocontraindicada
y retención deo nolíquidos.
se tolera).
- Aumento del riesgo de insuficiencia
• En combinación cardiaca o
con metformina
congestiva. sulfonilureas o triple terapia (metformina
-INDICACIÓN
Aumento del riesgo+ sulfonilurea+
de isquemia glitazona).
miocárdica con
rosilglitazona.
- Riesgo de fracturas óseas en mujeres.

• IC sintomática, clase III o IV (NYAH)

• Cáncer de vejiga activo o antecedentes
Pioglitazona : se
• Ant. de iniciao aconuna
fractura altodosis
riesgo.de 15 a
30 mg diario
• Enfermedad hepática activa (transaminasas
CONTRAINDICAC aumentadas)
IONES  • Embarazo
Rosiglitazona : inicia a una dosis de 4 mg
al día.
Reducen Hbc1A de 1 a 1,5%.
Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica diabetes tipo
2, iMedPub Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 FÁRMACOS REGULADORES DE LAS INCRETINAS
1. Agonistas GLP-1: exenatida, liraglutide Reducen Hb1C 0,5-1%. No producen
2. Inhibidores de la DDP4: sitalgliptina -vildalgliptima hipoglucemias y disminuyen 2-3 Kg de peso en
6 meses.

Reyes Sanamé FA, Pérez Álvarez ML, Alfonso Figueredo E, Céspedes Cuenca Y, Ardevol Proenza E. Las
incretinas como nueva opción terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana de Medicina.
2015;54:151-66.
 AGONISTAS GLP-1 INHIBIDORES DE LA DPP-4:
CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• DM 1 • insuficiencia renal moderada-
• Filtrado glomerular <30 ml/min, grave (filtrado glomerular < 50
• Enfermedad GI grave ml/min).
• Embarazo y lactancia. • Vildalgliptina no debe utilizarse
• No recomendado en > 75 años ni en pacientes con enfermedad
en insuficiencia renal hepática (enzimas hepáticas > 3)
• Embarazo y lactancia

DOSIS: Exenatide: 5 mcg 2 veces al día por via Sc durante 1 DOSIS: Vildalgliptina: 50 mg, 2 veces al día.
mes. Aumentar posteriormente hasta 10 mcg 2 veces al día. Se En combinación con sulfonilurea la dosis es de 50mg una
administran en los 60 minutos antes del desayuno y cena . vez al día por la mañana.

Casal Domingo María, Pinal – Fernandez Lago. Guía de práctica clínica diabetes tipo 2,
iMedPub Journals, 2014, vol 10 No 2:2
 INHIBIDORES SGLT-2
Mecanismo de acción: inhibe la reabsorción tubular de glucosa,
aumentando su excreción renal y disminuyendo la híperglucemia
resultante.
1. Inducción de glucosuria,
2. Disminución del peso (2.5-3 kg)
3. Dimismución de la PA (1- 5 mmHg)

Indicaciones
• DM 2 o combinación con
metformina cuando no
alcanza el control
glucémico adecuado
Contraindicaciones
• ER moderada o grave
TFGe < 60 ml/min
• Situaciones con depleción
de volumen
DOSIS: Dapaglifozina 10 Mg 1 vez al aía
Empaglifozina 25 mg 1 vez al día

1. Dalama B, Mesa J. Nuevos hipoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular. Cruzando la

frontera metabólica. Rev Española Cardiol. 2016
 TERAPIA COMBINADA
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en muchos pacientes, el
mantenimiento de los objetivos glucémicos con monoterapia a menudo es posible solo por
unos pocos años.  Cuando A1C es ≥1.5%

Sulfonilure Tiazolidine Inhibidor Inhibidor

a diona De DPP-4 De SGLT2

Insulina
AR Glp-1
Basal

LA ELECCIÓN DE QUÉ AGENTE AGREGAR SE BASA

EN LOS EFECTOS ESPECÍFICOS DEL FÁRMACO Y
LOS FACTORES DEL PACIENTE

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Clase Compuestos Fuerza de dosificación / producto (si corresponde)

Biguanidas Metformina 500 mg (IR)- 850 mg (IR)- 1,000 mg (IR)

Sulfonilureas (2da
Glimepirida 4 mg
generación)
Tiazolidinedionas Pioglitazona 45 mg
• Saxagliptina 5 mg
Inhibidores de DPP-4
• Linagliptina 5 mg
• Dapagliflozina 10 mg
Inhibidores de SGLT2
• Empagliflozina 25 mg
• Dulaglutida Pluma de 1,5 / 0,5 ml
Pluma de 1 mg
GLP-1 RA • Semaglutida
14 mg (tableta)
• Liraglutida Pluma de 18 mg / 3 ml
EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin, decrease cardiovascular
events and mortality in type 2 diabetes Empagliflozin

LEADER: Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2

diabetes Liraglutide

Rewind trial dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2

diabetes Dulaglutide

DECLARE-TIMI 58: Dapagliflozin and CV Outcomes in type 2

diabetes
Dapagliflozin
DAPA- HF TRIAL Dapagliflozin in patients with heart failure
and reduced ejection fraction
American Diabetes Association Dia Care 2020;43:S98-S110
FIRST-LINE therapy is metformin and comprensive lifestyle
 FIRST-LINE therapy is metformin and comprensive lifestyle

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American Diabetes Association Dia Care 2020;43:S98-S110
 TERAPIA DE INSULINA
La naturaleza progresiva de la DM2 debe explicarse de manera regular y objetiva a los
pacientes. Tiene la ventaja de ser eficaz donde otros agentes no lo son y deben
considerarse cuando la hiperglicemia es grave.
INDICACIONES: evidencia de
catabolismo continuo (pérdida de
peso), síntomas de hiperglucemia,
EDUCACION DEL
niveles de A1C >10% o glicemia ( >
PACIENTE
300 mg / dL)
1. INSULINA BASAL
 Las dosis iniciales se pueden estimar en función del peso corporal (0.1 a 0.2 unidades
/ kg / día) y el grado de hiperglucemia.

* ACCION PRINCIPAL: restringir la producción de glucosa hepática y limitar la

hiperglucemia durante la noche y entre comidas

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 2. INSULINA PRANDIAL
Una dosis de 4 unidades o el 10% de la cantidad de insulina basal en la comida más grande o la
comida con la mayor excursión posprandial es una estimación segura para iniciar el tratamiento.

INSULINA CONCENTRADA: La insulina regular U-500 es cinco veces más concentrada que la insulina regular U-
100. Con inicio tardío y mayor duración de acción

INSULINA INHALADA: disponible para uso prandial, estudios en personas con DM1 sugieren una farmacocinética
rápida.

3. INSULINA INYECTABLE COMBINADA

Si la insulina basal se ha titulado a un nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la dosis
es> 0.5 unidades / kg / día) y A1C permanece por encima del objetivo, SE CONSIDERA:
Insulina basal y GLP-1 RA
Disminución de glucosa y menor aumento de peso e
Insulina glargina + lixisenatida
hipoglucemia en comparación con los regímenes de
Insulina degludec + liraglutida.
insulina intensificadas.

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 CONCLUSIONES …
Se recomienda un enfoque centrado en el paciente considerando las características clínicas y preferencias
del paciente.

Los planes de alimentación bajos en calorias muestran un potencial para mejorar la glucemia y los
resultados de los lípidos hasta por1 año.

La metformina es el medicamento inical de elección y debe iniciarse en el momento en que se diagnostica

la DM2 en combinación con modificaciones en el estilo de vida

Los inhibidores SGLT2 y GLP-1 RA han sido reconocidos como terapias recomendadas para pacientes con
ASCVD y DM2

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren un medicamento inyectable, se prefiere un GLP-1 RA
en lugar de la insulina.

Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo o hiperglcemia

grave

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 FORMATO DE EVALUACIÓN DE REVISIÓN DE
TEMA.
MANEJO DE AUDIENCIA MANEJO DEL ESCENARIO
Postura:
Ayudas didácticas:
Contacto visual:
Uso de señalador:
Uso de muletillas:
Dicción: Uso correcto de normas Vancouver:

Captación de atención:
Desplazamiento por el escenario:
Interacción con el público:

DOMINIO DEL TEMA

CONTENIDO TEMÁTICO:

MANEJO DEL TIEMPO:

PRESENTACIÓN PERSONAL