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cognición en el AM
Martín José Montenegro Guerra
Médico Geriatra del Hospital “Augusto Hernández
Mendoza” de Essalud Ica
Profesor de la FMH de la UPSJB
Enfermedades de la cognición en el
Adulto Mayor
Delirium
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Delirium o Síndrome
Confusional Agudo
Es el trastorno orgánico de las funciones
mentales superiores que de manera aguda,
transitoria y global producen alteración del
nivel de conciencia, la misma que se
caracteriza por ser aguda y reversible.
Puede ser la forma clínica de presentación
de una enfermedad física grave o aparecer
como complicación seria de una
enfermedad.
Caso Clínico
Varón de 84ª, traído a emergencia porque desde hace 3 semanas
cursa con alucinaciones visuales (“ve personas que entran a su
dormitorio y se sientan al borde de su cama, los bota y no se quieren
retirar”), y por más que su hija soltera (con quien vive) le insiste que
no hay nadie, se pone más irritable porque no se van. Asimismo ya no
duerme bien en las noches y pide que lo lleven a su casa, e inclusive
no reconoció a su hijo que vino de visita en horas nocturnas y llegó a
pensar que llegaba a robarle. Durante el día está un poco más
tranquilo y come bien. Orina y defeca normal, pero en el transcurso de
estas 3 semanas ha tenido 2 caídas y por ello ahora tiene una pierna
más débil y cojea para deambular.
Hace 1 mes estuvo bien, hasta acudió a un reconocimiento por su
labor educativa de muchos años en la universidad, y logró expresarse
de maravillas.
Es hipertenso y diabético, y es habitualmente cumplidor en su
medicación (losartán, metformina, aas, hctz, complejoB).
Fue llevado al neurólogo para descartar demencia senil.
FISIOPATOLOGIA
Prevalencia:
– 1% de AM sanos
– AM hospitalizados
– Terminales
– Dx al ingreso: 8-60%
– Dx en la evolución: 5-35%
– Pacientes con demencia
– Pacientes con episodio previo
Delirium
…!! Prevalencia
15-62% en el post operatorio
30% en post op de cirugía cardiaca
63% en post op de cirugía ortopédica
70-87% en UCI
60% en asilos
Factores favorecedores de la aparición
de cuadro confusional agudo en pacientes
mayores de 84 años con fractura de fémur
– Infecciones –Ambientales
– Metabólicos –Endocrinológicos
– ECV –Abstinencia
– Dolor –Cardiopatías
– Fármacos –Deshidratación
– Cirugía –Traumatismos
– Impactación fecal
DROGAS ASOCIADAS A DELIRIUM
(JAGS, VOL 40, Nº8, pg 833)
Antipsicóticos: tioridazina
Incoherent thought
Impaired consciousness
Crausman RS. The Four “I” of Delirium.
J Am Geriatr Soc 2004;52:645
Tratamiento
Enfocado en 3 Niveles:
– Prevención
– Medidas no farmacológicas
– Tratamiento de la enfermedad de base
– Manejo sintomático
...Tratamiento
Prevención:
– Evitar uso de anticolinérgicos.
– Evitar el uso de sedantes y narcóticos.
– Buena hidratación y oxigenación.
– Tratamiento precoz de cualquier complicación
médica.
– Personal de enfermería entrenado.
– Ambiente tranquilo con elementos de orientación
(reloj, calendario etc).
...Tratamiento
Medidas no farmacológicas
1. Habitación adecuada
2. Luces indirectas nocturnas
3. Evitar sobre e infraestimulación
4. Calendarios y relojes en la habitación
5. Recordar fechas
6. Recuerdos familiares
7. Uso de ayudas sensoriales
8. Optimizar el cuidado de enfermería
9. Favorecer la interacción con familiares y
cuidadores
…Tratamiento
Tratamiento de la Etiología
– Es el pilar del manejo del sind. Confusional
– Tratar la enfermedad de base enérgicamente
– Muchas veces el delirio demora más en
resolverse que la patología desencadenante.
– Eliminar drogas que pudieran producir delirio
– Asegurar adecuada hidratación y alimentación
– Descartar deprivación de benzodiazepinas o
alcohol.
…Tratamiento
– Medidas farmacológicas:
Haloperidol en mínimas dosis y corto tiempo.
Neurolépticos atípicos.
Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,
Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,
Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD
DCL
Criterios Deterioro cognitivo leve
Petersen et al
DCL
s n
i o
DCL no
DCLa
amnésico
Solo No
compromis compromiso
s o memoria n memoria
i o
DCLa DCLa DCL no DCL no
dominio multi amnésico amnésico
único dominio único múltiple
Clasificación
Dominio
EA
único
DCL
EA
amnésico
Dominio
múltiple DV
Clasificación
Dominio DF
único T
DCL no
DV
anmésico
Dominio
múltiple DC
lew
y
Neuroimagenes
3. Vascular
4. Tóxico
5. Infeccioso
6. Postraumático
7. Oncológico
Demencia de Alzheimer
Etiopatogenia desconocida.
Disminución de la inervación colinérgica en áreas
neocorticales e hipocámpicas, con pérdida neuronal
de los núcleos colinérgicos.
Neuropatología: disminución del volumen cerebral
que es mayor en el lóbulo temporal (región
entorrinal y subicular, hipocampo y amígadala), la
cual se inicia décadas atrás.
Histopatología: depósitos de B amiloide y presencia
de ovillos neurofibrilares.
Biomarcadores en LCR.
PET scan
Epidemiología de la EA
2. TRO y TRC
Moderada 20-10
Severa > 10
Escalas de valoración funcional y de la
marcha
Tratamiento de la EA
Inhibidores de acetilcolinesterasa: donepezilo,
rivastigmina y galantamina. Efecto cognitivo inicial a
los 3 meses.
Antagonista del receptor del NMDA: memantina.
Sintomáticos: antisicóticos, antidepresivos.
Otros (?): citicolina, nimodipino, cinarizina, vitamina
E, AINES, ginkgo biloba, ginseng.
Beneficios: lentificación de la evolución,
preservación funcional, mejoría AVD y calidad de
vida, disminuye problemas del comportamiento,
disminuye el estrés del cuidador, retarda la
institucionalización.
Demencias
frontotemporales
La demencia frontotemporal (DFT) es un grupo
heterogéneo de demencias no Alzheimer caracterizadas
por atrofia progresiva, relativamente selectiva, de los
lóbulos frontal o temporal o de ambos.
En aprox 10-15% de casos pueden coexistir con
características clínicas de ELA, considerándose como un
continuum clínico.
No hay un perfil cognitivo claro que la diferencie de la EA
en fases iniciales.
Prevalencia
Menos frecuente que la EA
4 – 15 / 100000 hbtts antes de los 65 años, en Europa y
USA
Es de gran importancia como causa de demencia de inicio
temprano
Habitualmente se inicia en la 6ta década de la vida, pero
puede variar desde la 3ra hasta la 9na década.
Tipos de DFT
1. Variante conductual
2. Afasia progresiva primaria
3. Demencia semántica
4. Afasia progresiva logopénica
Variante conductual de la
DFT
Disminución de aptitudes interpersonales y ejecutivas
Alteración de respuesta emocional y conductas anormales,
como desinhibición, apatía, obsesiones, rituales y
estereotipias.
Inicio insidioso y su detección precoz depende de cambios
sutiles circunstanciales.
Memoria de hechos cotidianos suele estar preservada, pero
suele haber alteración en funciones ejecutivas.
Las conductas espontáneas y sus interacciones suelen ser
más esclarecedoras que pruebas neuropsicológicas.
RMN: atrofia del lóbulo frontal y del lóbulo temporal
anterior.
Afasia progresiva
primaria
Afasia no fluente o agramática
Deterioro progresivo de la producción del lenguaje, con habla no fluente
y trabajosa.
Errores en el sonido (fonémicos) ó articulatorios (fonéticos, apraxia del
habla), frases telegráficas por falta de gramática.
Apraxia de otros movimientos orofaciales ó de la deglución.
Se afectan habilidades para la lectoescritura.
Atrofia temporoparietal predominante del lado derecho.
Afasia logopénica: habla vacilante pero gramaticalmente correcta, con
pausas para hallar las palabras, anomia y deterioro de la memoria de
trabajo fonológica en la que se aprecia déficit para repetir frases mayor
que con palabras aisladas.
Demencia semántica
Afecta el conocimiento del significado de las palabras (sustantivos), aunque
suele preservar identificación de verbos.
Habla fluida pero “vacía” (eso, esto), con circunloquios, no recuerdan
nombres, usan términos menos precisos y hay deterioro en la comprensión del
significado de las palabras.
Se inicia con alteración de conocimientos especializados que antes eran del
dominio del paciente, posteriormente se hace más generalizado y afecta
inclusive la identificación de caras conocidas (prosopagnosia) o de objetos
(agnosia visual) y otras esferas no verbales como olores ó sabores .
Déficit en el uso de objetos de la vida diaria en etapas más avanzadas.
Imágenes: atrofia cortical asimétrica del lóbulo temporal anterior e inferior,
predominantemente izquierdo.
Diferencias entre Delirium y
Demencia
DELIRIUM DEMENCIA
INICIO AGUDO O SUBAGUDO INSIDIOSO