Manejo del Insomnio en el

adulto mayor
Dr. HAROLD RIOS SANCHEZ
Médico Geriatra
Definición de insomnio
• La Última version del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disease (DSM-5) define trastorno de insomnio como una alteración
del sueño persistente (> 3 veces/semana, durante ≥ 3 meses), que
provoca repercusiones en la vida cotidiana de la persona, sin poder
atribuirse a patología médica o mental.
Prevalencia
• El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente, con una
prevalencia del 10-15%, y aumenta con la edad (hasta un 25%).
• El insomnio se ha asociado con un aumento de la morbilidad y la
mortalidad.
• Produce un incremento en el riesgo de caídas, disminución de la
calidad de vida, disfunción diurna, trastornos psiquiátricos, menor
productividad y aumento del número de accidentes.
• También se ha observado mayor riesgo de deterioro cognitivo, peor
estado físico y mayores limitaciones funcionales.
Tipos de insomnio
• Se diferencian 3 tipos de insomnio:
• De conciliación (>30 minutos en dormirse).
• De mantenimiento (> 2 despertares nocturnos o > 1 hora de vigilia
por la noche).
• Despertar precoz (despertarse antes de lo habitual sin poder volver a
dormir).
Manejo del insomnio
• Hay que resaltar que el insomnio no es una consecuencia normal del
envejecimiento.
• Con respecto a la arquitectura del sueño en el adulto mayor sano, hay
cambios particulares que influyen en la aparición del insomnio con
mayor facilidad que en el adulto joven.
• Por lo general, los adultos mayores tienden a dormirse antes y a
despertarse cada vez más temprano en la medida en que envejecen,
(“no se duerme lo suficiente”).
Cambios en la arquitectura del sueño en el
adulto mayor
Manejo del insomnio
• Es importante, antes de un diagnostico de trastorno de insomnio,
descartar otros factores que puedan ser la causa, como la presencia
de enfermedades, trastornos mentales (pueden ser tanto causa como
efectos del insomnio) y consumo de sustancias o fármacos.
• El insomnio en el adulto mayor debe estudiarse como un síntoma
asociado a una entidad que deberá investigarse antes de otorgar un
tratamiento sintomático.
Factores que contribuyen al insomnio
Tratamiento del insomnio
• Objetivo:
• Conseguir un aumento de la cantidad y calidad del sueño, para
mejorar la actividad y funcionalidad diurna.
• Actualmente, se dispone de terapias no farmacológicas como
tratamiento de primera línea, con la posibilidad de asociar
tratamiento farmacológico en determinados casos.
Tratamiento no farmacológico
• La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se considera la primera línea
de tratamiento para todos los pacientes con insomnio.
• Incluye una combinación de técnicas psicoterapéuticas de duración
limitada en el tiempo, focalizadas en el sueño.
• Se dirige a modificar los factores que influyen en la cronificación y
mantenimiento del insomnio, incluyendo factores conductuales,
psicológicos y fisiológicos.
Tratamiento no farmacológico
• Las estrategias que incluye la TCC son:
1. El control de estímulos, con lo cual se pretende recuperar la asociación de la
cama y dormitorio con la acción de dormir.
2. La restricción del sueño, que inicialmente limita el tiempo de dormir con el
objetivo de inducir la aparición del sueño.
3. Las técnicas de relajación destinadas a disminuir la excitación y mejorar el
descanso.
4. La terapia cognitiva que intenta reestructurar falsas creencias en relación con el
sueño y mantener unas expectativas razonables en cuanto al descanso nocturno.
5. La higiene del sueño, que procura modificar conductas para mejorar el sueño.
Técnicas de Terapia Cognitivo Conductual
(TCC)
Terapia Cognitiva Conductual (TCC)
• Desafortunadamente, a pesar de la eficacia demostrada, la TCC sigue
siendo infrautilizada y aún persiste un abuso importante del uso de
fármacos.
• La adherencia a la TCC es baja (entre el 14 y el 40% de los pacientes
abandonan el tratamiento) por la necesidad de importantes cambios
de comportamiento, una efectividad que no es inmediata, y a la falta
de confianza con sus resultados.
• Al iniciar el tratamiento es importante establecer una buena alianza
terapéutica medico-paciente y elaborar un plan de intervención
personalizado mediante un proceso de decisión compartida.
Medidas de higiene del sueño
Tratamiento farmacológico
• Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico, aunque
ninguno de los fármacos es adecuado para su uso a largo plazo.
• Los efectos adversos graves y la falta de evidencia en su uso crónico
son limitaciones importantes en el paciente anciano.
• Antes de iniciar algún tratamiento, siempre hay que asegurar que las
medidas no farmacológicas se han aplicado sin conseguir el resultado
esperado.
Tratamiento farmacológico
• En el paciente anciano la selección del tratamiento farmacológico ha de tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1. Características del paciente:
 Edad y patología concomitante.
 Riesgo de efectos adversos debido a cambios en su farmacocinética (metabolismo alterado y excreción
disminuida) y farmacodinamia (mayor sensibilidad de los receptores GABA).
 Determinadas patologías, como la EPOC, pueden suponer una contraindicación en el uso de hipnóticos o requerir
un ajuste de dosis.
2. Características del insomnio:
 Valorar el tipo y considerar la duración estimada del tratamiento.
 El uso de hipnóticos solo estaría indicado para insomnio agudo, como una solución transitoria (inferior a 2-4
semanas).
3. Características del fármaco:
 Considerar la farmacocinética, el tiempo de inicio de acción, semivida y tipo de metabolismo.
 Considerar el perfil de efectos adversos, aparición de tolerancia y dependencia.
Tratamiento farmacológico
• En el momento de la prescripción, hay que intentar emplear
la menor dosis efectiva.
• En el caso del anciano se recomiendan reducciones del 50%
respecto a la dosis del adulto.
• Siempre que sea posible, se deben realizar prescripciones
de corta duración y/o valorar emplear el tratamiento de
manera intermitente.
Tratamiento farmacológico:
Benzodiacepinas
• Son los fármacos más empleados.
• Reducen el tiempo de latencia, tiempo hasta sueño REM y los
despertares nocturnos.
• La mayoría tienen un inicio de acción rápida y se diferencian
principalmente en la duración de su acción.
• Las BZP con duración ultracorta tienen mayor riesgo de inducir
dependencia, mientras que las de larga duración se asocian a mayor
riesgo de efectos adversos.
Tratamiento farmacológico:
Benzodiacepinas
• Principales efectos secundarios: sedación diurna, delirium, ataxia,
alteraciones de la memoria anterógrada, caídas, fracturas, accidentes
de trafico, tolerancia y dependencia.
• Priorizar el uso de BZP de semivida corta-media.
• El uso de Lorazepam a dosis bajas podría ser una opción de
tratamiento en esta población.
• No se dispone de ningún ensayo clínico aleatorizado que evalué la
eficacia y seguridad de las BZP mas allá de las 12 semanas.
Tratamiento farmacológico:
Benzodiacepinas
Tratamiento farmacológico:
Benzodiacepinas
• La retirada debe hacerse gradualmente, dado que una retirada
repentina puede provocar un cuadro de abstinencia y un efecto
rebote.
• La decisión de retirar o reducir el tratamiento debe ser un pacto entre
medico y paciente.
• Monitorizar al paciente durante el proceso y, en caso de aparición de
efectos indeseados, se debe detener la retirada hasta su resolución y
volver a intentarlo más adelante.
• En la prescripción, informar al paciente sobre la temporalidad del
tratamiento y las pautas de retirada.
Tratamiento farmacológico: Hipnóticos-z
(no benzodiacepínicos)
• Zolpidem y Zopiclona tienen acción selectiva sobre los receptores GABA.
• Proporcionan un efecto sedante e hipnótico, y mejoran el tiempo de
latencia, pero no el mantenimiento del sueño.
• Tienen una semivida de eliminación corta.
• Se asocia su uso a demencia, delirium, sonambulismo, fracturas y lesiones
e incremento del riesgo de cáncer.
• La evidencia de su uso a largo plazo es escasa porque los estudios clínicos
se realizaron en 4-5 semanas.
• Efectos adversos : sedación diurna, sonambulismo y riesgo de accidentes
de trafico).
Tratamiento farmacológico: Hipnóticos-z
(no benzodiacepínicos)
Tratamiento farmacológico: Antidepresivos con
acción sedante
• Su uso debería limitarse a pacientes con depresión concomitante o en aquellos casos muy
refractarios en los que no hay respuesta a otros tratamientos.
Trazodona:
• Actúa mediante bloqueo alfa-adrenergico e histaminérgico.
• Su efecto sobre el insomnio tiene lugar a dosis bajas, entre 25 y 100 mg, y puede tardar
hasta 2 semanas en hacer efecto.
• Es eficaz en el tratamiento del insomnio en pacientes con depresión, pero no hay muchos
datos en el caso de trastorno de insomnio y en población anciana.
• Los principales efectos adversos son: estreñimiento, náuseas y vómitos, cefalea, visión
borrosa, boca seca e hipotensión, mareos y sedación.
• No tiene efecto anticolinérgico ni cardiotoxicidad y tiene poco riesgo de adicción y
tolerancia.
Tratamiento farmacológico:
Antidepresivos con acción sedante
Mirtazapina:
• Tiene efecto sedante mediante el bloqueo de los receptores de la histamina y la
inhibición de los receptores serotoninérgicos (5HT2).
• Disminuyen la latencia y reducen el número de despertares nocturnos.
• Ha demostrado eficacia en la mejora del insomnio en pacientes con depresión.
• Su efecto sedante tiene lugar a dosis bajas (7,5 o 15 mg/día), sin beneficio adicional
a dosis ≥ 30 mg.
• Efectos adversos: somnolencia, sedación excesiva, incremento del apetito, ganancia
de peso y boca seca.
• Sus efectos orexígenos pueden ser de interés en pacientes con inapetencia y/o
perdida de peso.
Tratamiento farmacológico: Otros
fármacos
• En la mayoría de los casos, la evidencia sobre su uso es mínima y se limita a
pequeños estudios que a menudo excluyen pacientes ancianos.
Antihistamínicos:
• Los más habituales son difenhidramina y doxilamina.
• Aunque su uso es extenso (no requieren receta), su utilización no está
respaldada por la evidencia.
• Consiguen un efecto inductor del sueño, pero sin mejorar su calidad.
• Su limitación son los efectos adversos graves: sedación diurna, efectos
anticolinérgicos y tolerancia.
• Su uso está desaconsejado en pacientes de edad avanzada.
Tratamiento farmacológico: Otros
fármacos
Clometiazol:
• Puede ser útil en ancianos cuando no se pueden emplear BZP o en
caso de estados confusionales, aunque no seria un tratamiento de
primera línea.
• Sus principales efectos adversos son las molestias gástricas y la
irritación nasal.
• Se asocia a la aparición de dependencia, por lo que no se recomienda
una prescripción prolongada.
Tratamiento farmacológico: Otros
fármacos
Antipsicóticos:
• Olanzapina y quetiapina son los antipsicóticos más sedantes del grupo de los
atípicos, mientras que risperidona y ziprasidona son los menos sedantes.
• No tienen indicación autorizada para el tratamiento del insomnio.
• Solo un estudio ha evaluado el uso de antipsicóticos atípicos en el
tratamiento del insomnio en pacientes con demencia y sus resultados fueron
poco concluyentes.
• Su balance riesgo-beneficio no es favorable en ancianos y no hay mucha
evidencia de uso en pacientes con insomnio sin antecedentes psiquiátricos,
por tanto, se desaconseja su uso.
Tratamiento farmacológico: Otros
fármacos
Melatonina:
• Hormona producida por la glándula pineal, su producción está controlada por la luz,
y sus niveles se incrementan a partir de la tarde.
• Esta producción esta disminuida en el paciente anciano, por lo que su ritmo
circadiano se puede ver afectado, contribuyendo a la aparición de insomnio.
• Se recomienda administrar la dosis de 2 mg, una o dos horas antes de ir a dormir.
• Su eficacia es controvertida y falta evidencia sobre variables objetivas y efectos
clínicamente relevantes de mejora del sueño.
• Efectos adversos: sedación residual al día siguiente y una duración de acción
prolongada.
• La duración máxima recomendada del tratamiento es de 13 semanas.
Tratamiento farmacológico: Otros
fármacos
Plantas medicinales:
• La evidencia científica sobre la eficacia y seguridad es muy limitada y,
hasta ahora, los estudios disponibles no han mostrado más eficacia
que placebo.
• La valeriana es la opción más empleada y, aunque su mecanismo no
se conoce del todo, se piensa que puede actuar a nivel de los
receptores GABA.
• Antes de iniciar cualquier tratamiento con plantas medicinales en
pacientes polimedicados, hay que descartar posibles interacciones.
¡¡Muchas Gracias!!