NORMALIDAD Y ANORMALIDAD

EN PSIQUIATRÍA
Otto Dörr
 ETIMOLOGÍA
Normalidad viene de “norma”.
El sentido original de norma en latín es escuadra.
Ángulo recto se dice, p. ej., “angulus normalis”.
Este sentido geométrico de la palabra se conserva en
otros términos vinculados, como regla, p. ej.
En griego norma se dice “gnomon”, que también significa
medida, escala o regla, pero cuyo sentido original era
otro: “reloj de sol”.
Este es un instrumento que representa el encuentro del
hombre y la naturaleza en torno a una medida.
 ETIMOLOGÍA II
El hombre fabrica un disco y un puntero con el
objeto de medir la rotación cósmica, vale decir, la
norma de la naturaleza en su movimiento
perfecto.
El hombre adquiere, entonces, su conocimiento
sobre lo que es normal y normativo a través de
su trato con la naturaleza, pero como él también
pertenece a la naturaleza, debe ser capaz de
encontrar en sí mismo las medidas o normas “a
priori” de nuestra existencia.
 EJEMPLOS DE CONCEPCIONES DEL HOMBRE
QUE HAN SERVIDO DE CRITERIOS NORMATIVOS
1. La ética de Aristóteles.
2. La idea de organismo surgida en el siglo XVII.
3. La antropología de Kant.
4. La visión científico-natural del cuerpo que se
forja a lo largo del siglo XIX y persiste hasta el
día de hoy.
5. La novedosa descripción del ser humano
como “Dasein” en la filosofía de Heidegger.
 ANORMALIDAD Y ANOMALÍA
Con frecuencia se emplean como sinónimos,
pero tienen un origen totalmente diferente.
Anomalía viene de “omalos”, que significa en
griego unido, igual, liso. “An-omalos” significa
entonces desigual, rugoso, irregular.
Canguilhem (1983) afirma al respecto: “La
anomalía es un hecho biológico que tiene que
ser tratado como tal, es decir, que la ciencia
natural tiene que explicarlo y no apreciarlo”.
 ANORMALIDAD Y ANOMALÍA
En el campo de la anatomía lo anómalo significa
lo insólito, lo desacostumbrado, aquello que
se aleja por su organización de la gran
mayoría de los seres con los cuales debe ser
comparado.
La anomalías se dividen en: variedades, vicios de
conformación, heterotaxias y
monstruosidades.
 ANORMALIDAD Y ENFERMEDAD A
TRAVÉS DE LA HISTORIA
1. Concepción ontológica: enfermo es aquel a
quien se le ha agregado o quitado algo de su ser.
La enfermedad entra y sale del hombre como los
parásitos o los maleficios. El descubrimiento de
los microbios vino en cierto modo a confirmar
esta concepción.
2. Concepción dinámica y holística o griega: la
naturaleza o “physis” es armonía y equilibrio. La
enfermedad sería la pérdida de esa armonía. La
 ANORMALIDAD Y ENFERMEDAD A
TRAVÉS DE LA HISTORIA II
enfermedad no está radicada en ninguna parte, sino
que es la totalidad del ser la que ha perdido su orden
interno, su norma.
Pero la enfermedad no es solo pérdida de equilibrio, sino
que es el resultado también del esfuerzo que hace el
organismo por recuperar la salud, la que implicaba
también la búsqueda de la “sophrosyne”, sensatez o
salud del espíritu, a la que aspiraba todo griego. En su
acción terapéutica el médico debe aprovechar las
tendencias autocurativas del organismo y prescribir
una “diaita” adecuada.
 ANORMALIDAD Y ENFERMEDAD A
TRAVÉS DE LA HISTORIA III
Platón : “Siguiendo una dieta adecuada las almas
adquirirán inteligencia y agudeza superiores a las que
tenían por naturaleza” (Las Leyes, Libro V). En el caso
de los enfermos, la dieta pretende restablecer “sin
violencia y con tino el orden de la divina naturaleza
que el azar de la enfermedad había alterado”.
A lo largo de la historia se contraponen dos visiones: la
ontológica (algo se agrega o le falta al organismo) y la
dinámica (pérdida de la armonía del todo). Las
enfermedades carenciales y las infecciosas y
parasitarias dan razón a la primera visión, mientras las
endocrinas y todas aquellas con prefijo dis- dan razón a
la segunda.
 NORMALIDAD Y ANORMALIDAD: LO
COMÚN Y LO DIFERENTE I
Broussais (1822) sostiene que existe una identidad entre
los fenómenos fisiológicos y los patológicos y que la
enfermedad consistiría “en el exceso o defecto de la
excitación de los diversos tejidos por encima o por
debajo del estado normal”. Con otras palabras, los
estados patológicos difieren de los normales solo por
la intensidad.
Claude Bernard (1877) comparte esta visión y la
desarrolla: “En toda enfermedad hay una función
normal respecto a la cual ella es una expresión
perturbada, exagerada, aminorada o anulada”. Pero a
diferencia de Broussais, Bernard distingue entre
alteraciones cuantitativas y cualitativas.
 NORMALIDAD Y ANORMALIDAD: LO
COMÚN Y LO DIFERENTE II
Leriche (1936): “La salud es la vida en el silencio de los
órganos”, mientras que la enfermedad “es aquello que
molesta a los hombres en el normal ejercicio de vida y
de sus ocupaciones, pero sobre todo aquello que los
hace sufrir”. Esto significa que la enfermedad es algo
negativo, pero no falta o exceso de algo, sino por la
molestia que implica. “La enfermedad del hombre
enfermo no es la enfermedad anatómica del médico.
Una piedra en una vesícula biliar atrófica puede no dar
síntomas durante años.”
G. Canguilhem (1983): “Existe una medicina porque hay
hombres que se sienten enfermos y no porque hay
médicos que se enteran de sus enfermedades”.
 LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA
ANORMALIDAD I
Karl Jaspers (1913, 1959): “El médico es quien
menos se rompe la cabeza pensando en lo
que significa ‘sano’ o ‘enfermo’. Él tiene que
ocuparse y en forma científica de los procesos
vitales y de las enfermedades; pero lo que sea
realmente el ‘estar enfermo’ depende menos
del juicio de los médicos que del de los
pacientes o de las ideas predominantes en un
ámbito cultural particular” (p. 652).
 LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA
ANORMALIDAD II

Karl Jaspers: “En las enfermedades somáticas la

cosa es relativamente simple. Lo que se desea
es vida, larga vida, capacidad reproductiva,
capacidad de rendimiento físico, fuerza,
resistencia a la fatiga, ausencia de dolor, un
estado en el cual se note lo menos posible el
cuerpo…” (p. 652).
 LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA
ANORMALIDAD III
Aunque el médico para diagnosticar tome
prestada la norma de la fisiología, esta norma
no es nunca un promedio (concepto habitual
de normalidad), sino siempre un ideal.
Ejemplo: Las caries dentales le ocurren a todas
las personas, vale decir, según el criterio de la
norma-promedio, serían normales, pero no
pueden ser consideradas como sanas, porque
lo saludable, la norma ideal, es no tenerlas.
 LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA
ANORMALIDAD IV
En Jaspers convergen las dos ideas tradicionales de
enfermedad, la de Broussais y Bernard, que la
definen desde el hallazgo anátomo-patológico y
la de Leriche, que la define desde la subjetividad
del enfermo. Para Jaspers ambos elementos son
válidos, siempre que no se olvide el factor social.
Ejemplos: Relación entre anorexia nerviosa e ideal
de delgadez imperante y entre obesidad en USA y
filosofía de vida del consumismo desenfrenado.
 LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA
ANORMALIDAD V
En todo caso, en la medicina somática el
conflicto entre ambas visiones de la
enfermedad se da solo en los extremos.
Ejemplo de hallazgo anátomo-patológico sin
conciencia es un adenoma de la hipófisis
todavía asintomático.
Ejemplo de conciencia de enfermedad sin
hallazgo somático serían las hipocondrías y
parte de los trastornos “psicosomáticos”.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD I
Diagnosticar significa afirmar la existencia de
una enfermedad determinada y por lo tanto,
este proceso está íntimamente ligado a un
conocimiento previo de aquello que se
diagnostica.
Ejemplo de la hepatitis.
Lo que el médico constata no es la enfermedad
misma, que en cierto modo “no se ve”, sino
sus síntomas, sus manifestaciones.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD II
Al diagnosticar yo no “veo” la hepatitis, sino el color
amarillo de la piel y el color oscuro de la orina;
palpo el hígado dilatado; escucho las molestias
del paciente y constato el resultado de los
exámenes de laboratorio.
El síntoma es una manifestación, algo que aparece,
mientras la enfermedad nunca se muestra en su
totalidad.
En suma, el diagnóstico consiste en inferir un
proceso morboso conocido previamente desde
sus síntomas constatados en forma empírica.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD III
La psiquiatría clásica y la psiquiatría actual han
pretendido aplicar el mismo proceso
diagnóstico a las perturbaciones psíquicas.
El psiquiatra constata síntomas como delirios,
alucinaciones, rasgos de personalidad e infiere
la existencia de un proceso morboso,
hipotético en el caso de las psicosis llamadas
endógenas o de una determinada disposición
en el caso de los trastornos de personalidad.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD IV
Pero para que sea válida esta pretensión de
poder concluir la existencia de un proceso
morboso desde la constatación empírica de
síntomas , es necesario que este esté tomado
en su sentido causal, vale decir, que entre el
síntoma y el proceso psico- o fisiopatológico
subyacente exista una relación causa-efecto,
como la que hay en la hepatitis entre la
ictericia y el daño celular hepático.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD V
El psicoanálisis prescinde del postulado de la
enfermedad orgánica basal, desviando la
causalidad hacia lo psíquico. En lugar de
enfermedades habla de conexiones
dinámicas, de instancias o regiones de lo
psíquico sometidas a principios energéticos
reguladores. En este juego dinámico se
esconde la posibilidad del fracaso y de la
perturbación del “equilibrio psíquico”.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD VI
Un nuevo equilibrio logrado sobre la base de
“compromisos“ y “concesiones” entre las
diferentes instancias psíquicas sería el origen
de los síntomas neuróticos. Estas conexiones
están también sometidas al principio de la
causalidad y por eso en el psicoanálisis, el
síntoma sigue siendo el único elemento
“visible” de una conexión funcional oculta,
puesto que las legalidades de este proceso se
dan por conocidas en el marco de la teoría.
 EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD VII
Así, en los dos tipos de psiquiatría, la que sigue el
paradigma médico y la dinámica, el síntoma es el
elemento externo y visible de un proceso
invisible y el diagnóstico consiste en establecer la
conexión entre ambos. Pero ocurre que este
procedimiento se basa en dos presupuestos que
no se cumplen en las perturbaciones psíquicas, a
saber, que tanto la legalidad de la conexión
funcional como la enfermedad en su contenido
material tienen que ser previamente conocidas.
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD
Karl Jaspers: “El análisis patográfico de
personalidades extraordinarias muestra como
la enfermedad no solo no interrumpió ni
destruyó sus vidas, sino por el contrario, como
ellos pudieron crear a pesar de la enfermedad
y más allá de eso, a través de ella lograron
mostrar los abismos y profundidades de la
condición humana” (op. cit., p. 656).
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO S. KIERKEGAARD (1813-1855) I
De “La enfermedad mortal o desesperación”: …
“por eso, cualquier pecado del que uno no se
haya arrepentido constituye un nuevo pecado y
cada momento que pasemos sin arrepentirnos
estamos cometiendo otro pecado más (p. 199).
Del “Diario”: “En cierto sentido la mujer es un ser
tremendo, pues hay en ella una forma de
abandono al otro que me espanta, porque es por
completo contraria a mi naturaleza. El abandono
femenino es tremendo y es femeninamente sin
reparos…” (p. 308).
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO S. KIERKEGAARD (1813-1855) II
Del “Diario”: “¡Qué felicidad sería para mí poder
contentarla! ¡Sobre todo a ella que tanto ha
sufrido por mi causa! Casi ha habido de mi parte
una trama de insidias al comportarme así, con el
objeto de ligarla a un matrimonio y luego
abandonarla a sí misma” (p. 388).
“Al fin y al cabo, tú no puedes saber si no sería (a la
larga) también un bien para ti, si yo (a pesar de
todo) permaneciera a tu lado” (p. 395).
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926)
Carta a Lou Andreas-Salomé (28-12-11): “Han
pasado casi dos años y solo tú podrás
comprender cuán penosamente los he pasado…
Despierto cada mañana con los hombros helados,
esperando una mano que me tome y sacuda.
¿Cómo es posible que yo, una persona educada
para la expresión artística, me encuentre aquí sin
vocación y completamente de sobra…? ¿Son
estos los síntomas de esta larga convalecencia
que es mi vida o son los síntomas de una nueva
enfermedad?”
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926) II
Carta a Lou Andreas-Salomé (10-01-12): “Lo que
más me angustia no es tanto lo largo de la
pausa creativa, sino quizás una suerte de
embotamiento, de envejecimiento general...
Me levanto cada día con la duda si me
resultará hacer algo y esta desconfianza crece
ante el hecho de que puedan semanas y
meses en los cuales yo, y con el mayor
esfuerzo, apenas soy capaz de escribir cinco
líneas de una carta indiferente”.
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926) III
Carta a Viktor von Gebsattel (14-01-12): “Usted está
enterado de cómo yo, desde hace dos años, estoy
aquí tendido y no hago nada, como si intentara
incorporarme, agarrándome de uno o de otro que
pasa por mi lado… Es probable que este estado se
transforme en una total enfermedad si es que
dura demasiado. Yo me pregunto cada día si no
estoy obligado a acabar con él a cualquier precio…
Permítame saber qué piensa usted de esta
criatura frente al psicoanálisis.”
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926) IV
Carta a Lou Andreas-Salomé (20-01-12): “Sigue
existiendo el hecho que incluso
corporalmente me siento muy mal… Basta
alguna de gimnasia o alguna postura
exagerada, por ejemplo, al afeitarme, para
que tenga consecuencias inmediatas, como
dolores, hinchazones, etc., fenómenos a los
que luego vuelven a asociarse angustias,
temores y sensaciones de todo tipo…”.
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926) V
Carta a Lou Andreas-Salomé (28-12-11):

“El psicoanálisis sería una ayuda demasiaido

profunda para mí, porque él ayuda de una vez
y para siempre; él limpia y ordena y el
encontrarme yo un día totalmente limpio
sería quizás peor que este completo desorden
en que vivo”.
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926) VI
Carta a Viktor von Gebsattel (14-01-12):
“Yo sé que no estoy bien y usted, querido
amigo, lo ha observado; pero créame que a
pesar de todo de nada estoy tan impresionado
como de esa maravilla inconcebible e inaudita
que es mi existencia, la que desde un principio
fue dispuesta de una manera tan imposible y
que sin embargo ha venido avanzando de
salvación en salvación…”
 ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL
CASO R. M. RILKE (1875-1926) VII
Carta a Viktor von Gebsattel (continuación): “…

¿Puede entender amigo mío que ante cualquier

tipo de categorización … por aliviadora que
sea, yo tema alterar un orden muy superior al
que después de todo lo que ha pasado tendré
que darle la razón, aunque signifique mi
ruina?”