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Artropatías microcristalinas

Gota
Se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosodico, sobre todo en
estructuras articulares y periarticulares. La formación de cristales requiere
concentraciones elevadas de ácido úrico en suero. Los cristales de urato son
reconocidos por el sistema inmune e inducen inflamación.

Epidemiologia

La gota es consecuencia de la hiperuricemia. Los valores séricos de ácido úrico
antes de la pubertad son muy bajos, y tras ella en los varones se alcanzan los valores
que se mantendrán a lo largo de la vida, aunque suelen aumentar ligeramente con los
años. En las mujeres, el aumento de los niveles de uricemia tras la pubertad es
pequeño, hasta alcanzar cifras cercanas pero menores a los varones después de la
menopausia.

Fisiopatología

La nucleacion y el crecimiento de cristales de urato monosodico requieren
concentraciones séricas de ácido úrico en niveles de supersaturacion (>7 mg/dl). A
pesar de esto, solo un porcentaje reducido de individuos con hiperuricemia padece
gota, aumentando su prevalencia con el incremento del ácido úrico y acercándose al
50% cuando la uricemia supera los 9 mg/dl. Los cristales se depositan en la superficie
del cartílago articular, y la presencia de artrosis parece favorecer este depósito
(preferencia de la gota por articulaciones de carga). También existe frecuentemente
formación de cristales en tendones (rotuliano o aquileo) y ligamentos donde no suele
producir síntomas. En la gota de cierta evolución pueden aparecer erosiones
radiográficas que se deben al crecimiento intraoseo de tofos.

Los cristales de urato producen inflamación al ser considerados como una
señal de peligro por la inmunidad innata, con lo que se induce la producción de IL1 por
monocitos. Los episodios de inflamación articular son la marca clínica de la
enfermedad, pero de igual importancia es la inflamación subclínica y persistente. Esta
inflamación parece la razón por la que la gota resulta ser un factor de riesgo
independiente para sufrir infarto de miocardio, como consecuencia de la
arteriosclerosis favorecida por la inflamación. En ausencia de tratamiento, los ataques
agudos de artritis gotosa suelen resolverse espontáneamente, lo que parece deberse
a un cambio en el patrón de producción de citocinas.

El ácido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas. Las cifras
séricas de ácido úrico aumentan por dos posibles mecanismos: disminución de la
excreción renal (más común) o aumento de la síntesis (suele acompañarse de
excreción renal aumentada).

La hiperuricemia por defecto de excreción renal del ácido úrico es el
mecanismo responsable de la mayoría de las hiperuricemias. La excreción renal de
ácido úrico es compleja ya que, tras filtrarse, se reabsorbe en gran parte por el túbulo
proximal y se secreta de nuevo distalmente de forma que solo un 6-9% del ácido úrico
filtrado es excretado finalmente. Dentro de las moléculas transportadoras de ácido
úrico en las células tubulares, URAT1 es la más relevante. La asociación de gota con
el síndrome metabólico es habitual y representa la cusa identificable más común de
hiperuricemia. La restricción de la ingesta calórica en estos pacientes resulta en una
mejora del aclaramiento del ácido úrico. El uso de diuréticos es causa común de
hiperuricemia al dar lugar, a través de la depleción de volumen, a una disminución de
la filtración glomerular y un aumento de la absorción tubular de ácido úrico. Otros
fármacos como la aspirina en dosis bajas (en dosis altas es uricosurica), el etambutol,
la pirazinamida y la ciclosporina A pueden causar hiperuricemia por disminución de la
excreción renal. La hiperuricemia que acompaña al hipotiroidismo, y al hiper e
hipoparatiroidismo, son probablemente de origen renal. La insuficiencia renal, por
simple déficit de filtración glomerular, aunque se acompaña de hiperuricemia, solo en
raras ocasiones se acompaña de gota.

La hiperuricemia por aumento de la síntesis de ácido úrico puede producirse
por defectos enzimáticos o por aumento del catabolismo de purinas. Se han descrito
dos defectos enzimáticos asociados a aumento acusado de la síntesis de ácido úrico,
incremento de la excreción renal y nefrolitiasis: la ausencia total o parcial de
hipoxantina-guanina-fosforribosil-trasnferasa (ocasiona la falta de reutilización de las
purinas rescatadas de la vía catabólica para sintetizar nuevos nucleótidos, con el
subsiguiente aumento de purinas que llevan al final de la via) y el aumento de
actividad de la 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa (que ocasiona un aumento de la
síntesis de 5-fosforribosil-1-pirofosfato intracelular, factor importante en la síntesis de
ácido úrico). Ambos defectos se transmiten ligados al cromosoma X. Sin embargo, en
la mayoría de pacientes con hiperuricemia por aumento de síntesis de ácido úrico, la
anomalía subyacente es un aumento del catabolismo de las purinas. Esto se observa
en enfermedades mielo y linfoproliferativas, mieloma múltiple u otros tumores, y en
otras enfermedades como anemias hemolíticas, anemia perniciosa,
hemoglobinopatías y policitemia vera, así como la destrucción de gran cantidad de
células durante el tratamiento de neoplasias y probablemente la psoriasis extensa. La
ingestión de alcohol, además de reducir la excreción renal de ácido úrico, eleva el nivel
de uricemia al aumentar su formación y acelerar el catabolismo del ATP.

Clínica

Las manifestaciones clínicas están íntimamente ligadas a la presencia de
cristales y son esencialmente de dos tipos: inflamación (por lo general articular, pero
que puede aparecer en otras estructuras sinoviales como bolsas serosas o vainas
tendinosas) y aparición de nódulos (cristales rodeados de una zona de tejido
inflamatorio llamados tofos). En relación directa con la gota o con el aumento de
excreción de ácido úrico también puede afectarse el riñón. En ausencia de tratamiento,
la magnitud del depósito de cristales aumenta lentamente y se extiende a nuevas

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localizaciones. Los ataques iniciales monoarticulares ocurren de forma precoz,
mientras las formas poliarticulares, de artritis persistente o con tofos indican un estadio
avanzado.

Artritis gotosa

La inflamación de articulaciones u otras estructuras sinoviales es la
manifestación habitual de la gota. La descripción clásica de una artritis aguda,
localizada en la mitad de casos en la articulación metatarsofalangica del dedo gordo
del pie, que origina la clásica podagra, o bien en el tarso, tobillo, bolsa preaquilea o
prerrotuliana, la rodilla, muñeca o alguna articulación metacarpofalangica o
interfalangica de la mano, es válida para la mayoría de las ocasiones y suele ser la
forma de inicio de la enfermedad. En ocasiones, la gota comienza con inflamación
simultánea en más de una articulación. Síntomas menores como dolores en pies
variables de lugar o intensidad, y a veces asociados a algo de eritema y/o tumefacción
no son raros. Excepcionalmente se describe artritis en otras articulaciones no
mencionadas.

Es habitual que los primeros ataques de gota tengan un comienzo agudo, en
ocasiones nocturno, y que la intensidad máxima se alcance en pocas horas. Dejados a
su evolución natural, ceden en escasas semanas. La inflamación articular suele ser
intensa y las articulaciones afectadas pueden ser muy dolorosas, aunque esto no es
una regla estricta (puede tener inicio solapado, duración prolongada e intensidad
moderada). En articulaciones superficiales puede haber eritema local intenso, que más
tarde resulta en descamación cutánea. Tras el cese de un ataque de gota,
espontáneamente o tras tratamiento, el paciente queda asintomático (algunos refieren
rigidez o pequeñas molestias) hasta la aparición de nuevos episodios similares en la
misma u otra articulación. La norma es que con el tiempo, en ausencia de tratamiento,
los episodios tienden a ser más frecuentes, más intensos y de mayor duración. Puede
ocurrir incluso que la inflamación articular llegue a ser crónica y persistente, fija en una
o varias articulaciones.

Los ataques agudos de pequeñas articulaciones no suelen acompañarse de
afección del estado general. Cuando la inflamación afecta una articulación mayor y es
intensa, o si la gota es poliarticular, pueden aparecer signos generales de enfermedad,
fundamentalmente leucocitosis y fiebre (simula proceso infeccioso).

Ciertos factores desencadenantes pueden influir en el inicio de los ataques.
Así, es frecuente que acompañen a procesos inflamatorios agudos o que aparezcan
después de intervenciones quirúrgicas. Algunos enfermos relacionan los ataques con
el abuso de bebidas alcohólicas o de ingestión alimentaria y en otras ocasiones con
traumatismos locales. La disminución rápida de la uricemia, habitual al iniciar los
tratamientos hipouricemiantes, es el desencadenante mejor caracterizado.

Gota tofacea

Los tofos son nódulos formados por cristales de urato monosodico rodeados
por una reacción granulomatosa, y que cuando son superficiales resultan palpables.
Suelen aparecer tras una evolución prolongada de la enfermedad y crecen lentamente
por aposición de nuevos cristales. Pueden ser la primera manifestación de la

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enfermedad, como ocurre en los tofos que aparecen sobre las articulaciones
interfalangicas distales artrosicas (nódulos de Heberden) de personas mayores
tratadas con diuréticos o en pacientes trasplantados tratados con ciclosporina A.
cuando la uricemia se normaliza, los cristales se disuelven lentamente, y los tofos
disminuyen de tamaño para luego desaparecer.

Clínicamente pueden apreciarse en la superficie de extensión de codos, en la
proximidad de diversas articulaciones de la mano, a lo largo de algunos tendones
como el aquileo, en diversas localizaciones de los pies o cerca de las rodillas. A
menudo, el color blanco de los tofos se aprecia a través de la piel, también pudiendo
aparecer tofos cutáneos. Una localización singular es el borde externo del pabellón
auricular. Raras veces se han apreciado en la esclerótica, cornea, cartílago nasal,
parpados, laringe y válvulas cardiacas.

Los tofos situados en el interior o la proximidad de articulaciones pueden
causar lesión estructural y originar una artropatía crónica deformante característica. El
crecimiento de tofos en el interior del hueso articular es el causante de las erosiones
radiológicas. Los tofos intraarticulares pueden alterar el rango de motilidad, mientras
que los más superficiales pueden fistulizarse al exterior y dejan salir un material blanco
(también pueden infectarse).

Nefropatía úrica

-Función renal: en la mayoría de enfermos con hiperuricemia o gota, incluso tras una
larga evolución, la función renal no suele alterarse de forma significativa, pero cuando
esta se deteriora suele ser atribuible a alguna enfermedad asociada (HTA, DM,
dislipemia), aunque la responsabilidad de la gota no está del todo aclarada. El
tratamiento adecuado de la hiperuricemia tiene una influencia favorable sobre la
función renal.

-Litiasis renal: los enfermos con gota padecen con más frecuencia litiasis renal por
cálculos de ácido úrico. Una mayor síntesis de purinas, responsable de la
hiperuricemia en un grupo minoritario, seguido del aumento de la excreción urinaria de
uratos, es el factor más importante. Un 50% de los sujetos con uricosuria superior a
1100 mg/día sufre este problema. También presenta relación con el valor sérico de
ácido úrico, así el 50% de sujetos con uricemia de 13 mg/dl sufre litiasis renal. Los
pacientes con gota también sufren litiasis cálcica con mayor frecuencia (precipitación
inicial de ácido úrico puede servir de centro de nucleación).

-Nefropatía úrica aguda: sin relación con la gota, se debe a un deposito masivo de
cristales de ácido úrico en los túbulos renales como consecuencia de un aporte masivo
de ácido úrico al riñón. Se asocia con leucemias o tumores, sobre todo a causa de la
masiva destrucción celular provocada por el tratamiento.

Diagnostico

-Identificación de cristales: el hallazgo de cristales de urato monosodico en el líquido
sinovial o en material obtenido de tofos es diagnóstico y patognomónico de gota.

-Concentración sérica de ácido úrico: al interpretar una elevación de la uricemia como
prueba diagnóstica de gota debe tenerse en cuenta que aproximadamente un 7% de

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los varones adultos tiene niveles de ácido úrico superiores a 7 mg/dl. Cuando no hay
artritis o litiasis renal asociada, esta hiperuricemia se denomina asintomática y no
requiere tratamiento. Una incorrecta valoración del nivel elevado de ácido úrico sérico
en pacientes con molestias osteoarticulares de otro tipo puede llevar al diagnóstico
erróneo de gota. Debido a un aumento del aclaramiento renal el ácido úrico sérico
disminuye durante los ataques e incluso puede ser normal. También la reducción
rápida de ácido úrico sérico producida por tratamiento puede desencadenar un ataque
de gota, y en estos casos coexiste con valores séricos normales.

-Valoración de las manifestaciones clínicas: un ataque típico de podagra se considera
muy característico de gota, aunque existen otras causas de inflamación de esta
articulación. Una historia de ataques repetidos y típicos de podagra en un paciente con
concentración sérica elevada de ácido úrico se debe probablemente a gota. La
afección de otras articulaciones es menos característica y el diagnóstico clínico ofrece
mayor margen de error. Cuando la intensidad de los ataques de gota es leve, la
inflamación articular puede pasar desapercibida o ser mal interpretada.

-Otras alteraciones analíticas: los episodios de artritis gotosa se acompañan de una
reacción de fase aguda, manifestada por la elevación de la VES, PCR y otros
reactantes de fase aguda. Los pacientes con artritis oligo o monoarticular de grandes
articulaciones pueden tener una leucocitosis intensa. El líquido sinovial es de
naturaleza inflamatoria con celularidad variable pero siempre elevada y, por lo tanto,
turbio.

-Alteración en las pruebas de imagen: el papel de la radiología en el diagnóstico de la
gota es casi nulo. Durante los primeros ataques de gota, y a menudo durante toda la
vida, en la radiografía de la articulación afectada solo se observa tumefacción de
partes blandas, por lo que no vale la pena realizar radiografías si se sospecha
seriamente este diagnóstico. Solo la aparición de tofos produce cambios radiológicos
objetivables. Estos cambios consisten en una disminución de la altura de la interlinea
articular y la presencia de erosiones muy características en los márgenes articulares.
Los depósitos de cristales son fácilmente detectables mediante ecografía.

Diagnóstico diferencial

Se plantea con otras monoartritis u oligoartritis agudas, sobre todo si cursan
con inflamación importante, como la artritis por cristales de pirofosfato cálcico, artritis
por microorganismos piógenos, espondiloartropatias con artritis periférica (síndrome
de Reiter, artritis reactivas, artritis psoriasica). Problemas articulares no inflamatorios,
como artrosis e incluso afecciones dolorosas extraarticulares o episodios de
hemartrosis pueden ser tomados también como ataques de gota. Los tofos, sobre todo
en la superficie extensora de codos, pueden confundirse fácilmente con nódulos
reumatoides.

Tratamiento

Debe considerarse que la gota se tiene por curable, ya que el depósito de
cristales es reversible dado que se disuelven y desaparecen cuando se normaliza la
uricemia. El objetivo principal del tratamiento es eliminar los cristales sin los cuales
desaparece la posibilidad de sufrir inflamación articular. El tiempo requerido para

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disolverlos es mayor en pacientes con gota de más duración. Hasta que los cristales
se hayan disuelto por completo deben tratarse los ataques de gota que puedan ocurrir.

La reducción de la uricemia por debajo de su concentración de saturación tiene
por objeto disolver los cristales de urato depositados en el organismo hasta su
completa eliminación, lo que requiere un tratamiento prolongado. La concentración
más baja de uricemia produce una disolución más rápida de los cristales, pareciendo
adecuado conseguir disminuirla a los valores más bajos razonablemente alcanzables
(por lo menos por debajo de 5 mg/dl). En pacientes con gota de corta evolución los
cristales pueden desaparecer del líquido sinovial tras 6 meses a 1 año de control
eficaz de la uricemia, mientras que cuando la enfermedad es de mayor duración el
tiempo requerido puede ser de 2-3 años. La reducción rápida de la uricemia que se
produce al iniciar el tratamiento es un desencadenante de ataques de gota, y para
evitarlos debe siempre asociarse a cualquier terapéutica hipouricemiante, un
tratamiento preventivo. Algunos aspectos prácticos a considerar son: el tratamiento
hipouricemiante no debe iniciarse durante un ataque de gota porque puede prolongarlo
(iniciar tratamiento 2-3 semanas tras la resolución), es conveniente explicar a los
pacientes que si ocurre un ataque de gota tras el inicio del tratamiento es
consecuencia de la eficacia de este y no un efecto secundario, y cuando ocurre un
ataque de gota en un paciente tratado con un hipouricemiante este no debe
suspenderse. Los valores de uricemia pueden reducirse por dos mecanismos
diferentes:

-Disminución de la síntesis de ácido úrico:

*Alopurinol: disminuye la cantidad de ácido úrico formado, ya que este fármaco
es un sustrato de la enzima xantinaoxidasa, que lo transforma en oxipurinol, y de esta
forma parte de esta enzima se desvía de su función natural (paso de hipoxantina a
xantina, y de esta a ácido úrico), con lo que la cantidad de hipoxantina y xantina
oxidadas a ácido úrico disminuye (aumenta la excreción urinaria de hipoxantina y
xantinas, lo que no crea problemas porque son muy solubles). Es un fármaco casi
siempre eficaz y habitualmente bien tolerado. Interfiere con el metabolismo de la
azatioprina y la 6-mercaptopurina con las que no se debe usar. Su mayor
inconveniente deriva de sus efectos secundarios (además de erupciones se han
descrito necrolisis epidérmica, agranulocitosis, hepatitis granulomatosa y vasculitis,
que son ocasionales). Deben emplearse dosis reducidas en los pacientes que
presentan insuficiencia renal, sobre todo si el clearance de creatinina es inferior a 50
ml/min. Debe elegirse el alopurinol en pacientes con gota asociada a litiasis renal. El
comprimido de 300 mg se ha convertido en la dosis diaria habitual, pero resulta
insuficiente para alcanzar cifras de uricemia adecuadas en una tercera parte de
pacientes (en algunos casos se precisan dosis de hasta 900 mg/día).

*Febuxostat: su mecanismo de acción es similar al alopurinol y sus
indicaciones las mismas. Este indicado en aquellos pacientes con intolerancia al
alopurinol (aproximadamente 5% de pacientes), y por su metabolismo hepático parece
especialmente indicado en pacientes con mala función renal.

-Aumento del alcaramiento renal de ácido úrico (uricosuricos):

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*Benzbromarona: es un fármaco de uso restringido. A raíz de la reciente
observación de casos de toxicidad hepática grave con resultado fatal, ha quedado
disponible para su utilización en pacientes refractarios al alopurinol (toxicidad de este,
uricemias elevadas con moderada insuficiencia renal, o pacientes trasplantados que
requieran uso concomitante de azatioprina). Su mayor problema estriba en que el
aumento de excreción de ácido úrico puede ocasionar una litiasis urinaria, por lo que
en pacientes con historia de litiasis es prudente alcalinizar la orina y aumentar la
ingesta de líquidos.

*Otros: probenecid y sulfinpirazona.

La inflamación articular de la gota responde a tratamiento con fármacos que
suprimen la inflamación:

-AINE: en dosis adecuadas hacen remitir la inflamación articular, con una eficacia
similar para todos ellos. La dosis inicial (indometacina 100 mg/día, naproxeno 1500
mg/día, diclofenac 200 mg/día) se administra durante las primeras 24-48 h y
posteriormente se sigue con una dosis menor hasta la resolución completa de la
artritis, que debe ocurrir en pocos días.

-Glucocorticoides: en aquellas circunstancias en las que el uso de AINE suponga
riesgo por sus efectos indeseables (coexistencia con enfermedad grave como
hemorragia digestiva o con algún grado de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o
hipertensión, sobre todo en personas de edad avanzada) los corticoides suponen una
alternativa útil y segura para terminar rápidamente con el episodio inflamatorio.
Pueden utilizarse distintas preparaciones orales o parenterales, siendo una alternativa
30 mg/día de prednisona por 2 días, con disminución progresiva hasta suspender el
tratamiento en no más de una semana (para evitar recurrencias inmediatas es
oportuno acompañarlo de 0,5-1 mg de colquicina diario).

-Colquicina: la respuesta a este fármaco se consideraba de antaño como una prueba
diagnóstica de gota. Históricamente las dosis recomendadas han sido excesivas y
provocan efectos secundarios gastrointestinales graves. Se demostró que dosis de
1,5-2 mg el primer día tienen una eficacia similar a la de dosis superiores pero con
mejor tolerancia. La existencia de alternativas terapéuticas bien toleradas y más
eficaces, así como de procedimientos diagnósticos más fiables, han relegado este
tratamiento a un lugar secundario.

Durante las fases intercriticas, la presencia de cristales de urato mantiene en la
cavidad articular una ligera inflamación subclínica y asintomática sobre la que se
superponen los ataques. La administración de 0,5-1 mg/día de colquicina disminuye
esa ligera inflamación, para hacerla más estable, y los ataques de gota ceden o se
hacen infrecuentes. La colquicina no influye en la uricemia ni en la precipitación de
cristales en las articulaciones, pero permite mantener a los pacientes libres de
síntomas mientras se instauran tratamientos hipouricemiantes. Cuando no se tolera o
resulta insuficiente a dosis toleradas, puede obtenerse idéntico efecto con dosis
pequeñas diarias de AINE (indometacina 25 mg/día, naproxeno 250-500 mg/día). La
duración de la profilaxis no está bien definida, pero debe ser al menos de varios meses
tras el inicio del tratamiento hipouricemiante.

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Las dietas con restricción de purinas pueden descender el nivel de ácido úrico
sérico entre 0,6-1,8 mg/dl en individuos normales. Sin embargo, se necesita una dieta
estricta, pobre en purinas, para conseguir descensos modestos de la uricemia. Es muy
razonable recomendar una dieta destinada a reducir el peso a aquellos gotosos
obesos, que frecuentemente sufren un síndrome metabólico. En estos pacientes la
restricción de calorías resulta en una mejoría del aclaramiento renal de ácido úrico, y
también resulta beneficiosa para los otros problemas asociados al síndrome
metabólico. Es también aconsejable que los que ingieren cantidades elevadas de
bebidas alcohólicas, sobre todo cerveza, reduzcan este habito. Puede ser también
recomendable reducir la ingesta de purinas a los que habitualmente las consumen en
exceso. Por lo tanto, salvo estos casos especiales, las medidas dietéticas tienen un
papel secundario.

Enfermedad  por  depósito  de  cristales  de  pirofosfato  cálcico

Esta enfermedad se caracteriza por la formación de estos cristales en el
cartílago articular, fibrocartílago y otras estructuras. Las manifestaciones son similares
a la gota. Los términos condrocalcinosis y seudogota han sido utilizados como
sinónimos.

Epidemiologia

Es una entidad frecuente a partir de los 50 años de edad y supone una de las
primeras causas de artropatía aguda y crónica. La prevalencia es de 0,9 por 1000
habitantes y aumenta progresivamente con la edad, pudiendo alcanzar un 10% en
mayores de 80 años. En mujeres, la prevalencia es algo mayor.

Patogenia

Los cristales de pirofosfato cálcico se forman en la capa media del cartílago
articular, en el interior de estructuras fibrocartilaginosas como el menisco o el
ligamento triangular del carpo, así como en tendones y ligamentos. La formación de
estos cristales requiere un aumento del pirofosfato inorgánico (PI). Tanto la producción
de PI como el proceso de formación de los cristales ocurren en la matriz cartilaginosa
extracelular, y varias enzimas concurren en este proceso: ANKH (transportador
transmembrana que saca al PI de los condrocitos), PC1 (sintetiza PI) y fosfatasa
alcalina (fragmenta e inhibe al PI). La formación de los cristales parece deberse a
anomalías funcionales de estas enzimas. La capacidad de producir inflamación de los
cristales se debe a que el sistema inmune nativo los reconoce como una señal de
peligro e inducen en los monocitos la producción de IL1 con la inflamación
subsiguiente. La inflamación está presente durante los episodios agudos, las artritis
más persistentes y, al igual que en la gota, hay inflamación subclínica en
articulaciones asintomáticas.

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Clasificación

-Enfermedad esporádica o idiopática: es la forma habitual, que suele observarse en
individuos de edad avanzada y puede asociarse a artrosis. La forma más común es la
artritis aguda que afecta principalmente a rodillas o muñecas.

-Enfermedad asociada a enfermedades metabólicas: ocasionalmente la enfermedad
se encuentra asociada a otro proceso. Puede observarse en hasta un 20-30% de los
pacientes con hiperparatiroidismo primario, en un 40% de pacientes con
hemocromatosis y también en pacientes con hipofosfatasia o hipomagnesemia
primaria.

-Enfermedad familiar: en su mayoría la herencia es autosómica dominante, mientras
que en otras es recesiva. En estas familia se han descrito varios fenotipos (artropatía
de inicio durante la segunda o tercera década con manifestaciones poliarticulares
graves, artropatía oligoarticular en individuos mayores de 50 años, artropatía
degenerativa de articulaciones MCF y hombros pero sin condrocalcinosis).

Clínica

-Asintomática: el hallazgo de condrocalcinosis en radiografías, habitualmente de
rodillas, pelvis o muñeca es frecuente en personas de edad avanzada y la mayoría
nunca presentan síntomas ni requieren tratamiento.

-Artritis aguda: es la presentación más habitual. Se caracteriza por episodios de artritis
de inicio súbito o gradual, frecuentemente con intensos signos inflamatorios locales
que, en ausencia de tratamiento, pueden durar varias semanas, seguidos de periodos
asintomáticos intercriticos, a veces muy prolongados. Estos episodios suelen ser
clínicamente indistinguibles de los de la gota. Son frecuentes en rodilla o muñeca,
seguido de hombro, tobillo, codo, metarcarpofalangicas y, raramente, los pies. Las
articulaciones localizadas superficialmente pueden presentar eritema y más adelante
descamación. En la muñeca puede asociarse a edema de la mano, probablemente por
dificultades de drenaje linfático. Cuando los ataques se hacen suficientemente
frecuentes, esta forma cambia de denominación a la de artropatía inflamatoria crónica
por cristales de pirofosfato. Los ataques suelen iniciar de manera espontánea pero
pueden ser desencadenados por una intervención quirúrgica o una enfermedad aguda
y grave.

-Artropatía inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato: suele afectar a pocas
articulaciones, con preferencia de muñecas y rodillas. La inflamación puede ser
persistente pero, con frecuencia, resulta fluctuante o migratoria. Estos pacientes
pueden presentar o referir historia previa de episodios de artritis aguda.

-Artrosis asociada a cristales de pirofosfato cálcico: suele ser similar a la artrosis
primaria. Se caracteriza por distribución articular atípica incluidas articulaciones que no
son de carga (muñeca, hombro), distribución atípica en la articulación, osteofitosis
marcada, quistes subcondrales que pueden ser grandes y confluentes, y
fragmentación o destrucción ósea.

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Diagnostico
Las manifestaciones clínicas y los signos radiográficos de condrocalcinosis
sugieren el diagnostico, que se debe confirmar mediante la identificación de cristales
de pirofosfato cálcico.

-Identificación de cristales: en la artritis aguda el líquido sinovial es inflamatorio con
aspecto turbio. El recuento celular es variable, pero en articulaciones medianas y
pequeñas puede sobrepasar los 50.000/µl (rango infeccioso). El examen microscópico
en fresco permite identificar los cristales de pirofosfato cálcico y establecer el
diagnostico de certeza. Si se produce una artritis séptica en una articulación afecta de
artritis por cristales de pirofosfato, estos se hallaran en el líquido, por lo que si la
clínica lo sugiere es obligado cultivar el líquido sinovial.

-Pruebas de imagen: las calcificaciones del cartílago, pero también en otras
estructuras como meniscos, son la característica radiológica más relevante. En la
rodilla se presentan como áreas radiodensas de aspecto puntiforme o lineales que
siguen la distribución anatómica y contorno del cartílago. Habitualmente son bilaterales
y simétricas. Se aprecian también en el ligamento triangular del carpo y en otras
articulaciones. Finalmente, en articulaciones con artrosis avanzada, si el cartílago ha
desaparecido, la condrocalcinosis puede haberlo hecho con él y no ser reconocible.
Pueden encontrarse calcificaciones en tendones, ligamentos, capsula articular y otras
estructuras. Los depósitos de cristales son fácilmente visibles mediante ecografía,
teniendo mayor fiabilidad que la radiología convencional.

-Pruebas de laboratorio: la artritis aguda, si ocurre en una articulación grande, se
acompaña de leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda. La anamnesis
de la historia familiar, con la determinación sérica de calcio, fosfato, FAL, magnesio,
perfil férrico y hormona paratiroidea, son útiles en la investigación de las
enfermedades asociadas.

Tratamiento

No existe ninguna medida preventiva capaz de evitar el depósito de pirofosfato
cálcico, ni de eliminar los cristales ya formados.

-Artritis aguda: el tratamiento es similar al del ataque de gota, soliendo mejorar
rápidamente con AINE. Los ataques de artritis aguda por pirofosfato cálcico
frecuentemente son esporádicos por lo que, tras ceder un ataque agudo, debe
esperarse la evolución sin dar medicación. En un grupo de edad en el que la
comorbilidades son frecuentes y los posibles efectos secundarios digestivos, renales y
cardiovasculares de los AINE constituyen un riesgo mayor, la utilización de corticoides
orales en dosis moderadas (prednisona 30 mg/día en dosis decrecientes por no más
de 5-7 días) suele ser muy eficaz. Para evitar recurrencias inmediatas puede ser
oportuno acompañarlo de 0,5-1 mg de colquicina diario o una pequeña dosis de un
AINE.

-Artritis inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato: requiere un tratamiento que
evite la inflamación articular y que, en general, debe ser continuo. La colquicina en
dosis de 0,5-1 mg/día puede intentarse, pero aquí es menos eficaz que en la gota. Una

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alternativa frecuentemente eficaz consiste en administrar dosis bajas de un AINE
(naproxeno 250-500 mg/día). En caso de artritis persistente puede intentarse
metotrexato en dosis semanales de 10-20 mg suplementados con ácido fólico.

Enfermedad  por  depósito  de  cristales  de  hidroxiapatita

Estos cristales forman parte del hueso normal y de la mayoría de las
calcificaciones de partes blandas del organismo. En condiciones normales, diversos
factores locales inhiben la formación de hidroxiapatita en el tejido conectivo. La
formación de estos cristales puede ser el resultado de un aumento del producto
calcemia-fosfatemia (calcificación metastasica), como en el caso de la IRC,
hiperparatiroidismo, intoxicación por vitamina D, sarcoidosis, y calcinosis tumoral. Con
mayor frecuencia resultan de un trastorno localizado del tejido conectivo de piel,
bolsas serosas, tendones, capsula articular, membrana sinovial y cartílago
(calcificación distrofica). Este tipo se observa en tendinitis calcificante, artrosis,
dermatomiositis, esclerosis sistémica, LES, enfermedades neurológicas. Los depósitos
de hidroxiapatita afectan preferentemente a tejidos periarticulares, tendones y bolsas
serosas. Frecuentemente se manifiestan con signos de inflamación periarticular.

Clínica

-Periartritis calcificante: presencia de calcificaciones en los tendones, zonas de
inserción tendinosa o bolsas sinoviales. Aparecen a cualquier edad y en ambos sexos
por igual. El hombro (manguito de los rotadores, bolsa subacromial o tendón del
bíceps) es la localización preferente, pero también se pueden afectar caderas, rodillas,
muñecas o metatarsofalangicas. Este cuadro es asintomático o se acompaña de dolor
crónico localizado que aumenta al contraer contra resistencia el tendón afectado. En
ocasiones se presenta como un episodio agudo de dolor, con signos locales de
inflamación y gran incapacidad funcional, probablemente debido a la rotura de la
calcificación y liberación de cristales (estos episodios se pueden seguir de disminución
de tamaño o incluso desaparición de la calcificación). En la radiografía se observa una
calcificación redondeada sobre la estructura implicada. Una ecografía también permite
identificar las calcificaciones.

-Artritis: excepcionalmente estos cristales desencadenan un episodio agudo de artritis
similar a las patologías anteriores. El mecanismo puede ser la rotura de una
calcificación periarticular dentro de la cavidad articular. El tratamiento es idéntico al de
un ataque de gota.

-Artrosis: los cristales de hidroxiapatita se han identificado en el líquido sinovial,
membrana sinovial y cartílago de las articulaciones con artrosis, con una frecuencia
entre el 20-60%.

-Artropatía destructiva: es una forma infrecuente rápidamente destructiva que
predomina en mujeres mayores de 60 años. Por lo general se localiza en un hombro o
una rodilla. Puede existir un antecedente de sobrecarga o traumatismo de la
articulación afectada. Clínicamente se acompaña de dolor, rigidez, inestabilidad
articular y gran incapacidad funcional.

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Tratamiento

Se realiza con analgésicos y AINE. En los episodios de dolor intenso la
infiltración local con glucocorticoides suele ser muy eficaz. En determinados casos
puede estar indicada la artroplastia del hombro.

Enfermedades difusas del tejido conectivo

Artritis  reumatoide

La AR es una enfermedad articular inflamatoria crónica de etiología
desconocida. Afecta de forma simétrica y centrípeta a las articulaciones sinoviales,
aunque también interesa a otros órganos, por lo que se considera una enfermad
sistémica.

Tiene una distribución universal y su prevalencia oscila entre el 0,1-1,2%.
Predomina en las mujeres en una proporción de 3:1. Su incidencia anual se estima en
unos 25 casos por cada 100.000 habitantes. Se presenta a cualquier edad, pero es
más frecuente entre la cuarta y sexta década de vida.

Etiopatogenia

La causa de la AR es desconocida. Se acepta que sobre una base genética
que constituye un 60% del riesgo, actuarían uno o distintos antígenos ambientales
desencadenantes con resultado final de una reacción inflamatoria, perpetuada por
mecanismos autoinmunitarios.

Entre los antígenos candidatos a ser el agente etiológico de la enfermedad, los
agentes bacterianos y víricos ocupan el primer lugar, aunque no hay ninguna prueba
definitiva de ello. Se ha especulado sobre el  Mycoplasma, EBV, CMV, virus de la
rubeola y parvovirus. En cuanto a los mecanismos desencadenantes de la inflamación
crónica articular se especula sobre una infección persistente de las estructuras
articulares, retención de productos microbianos en la sinovial, reacción inmune contra
componentes articulares, mimetismo molecular entre antígenos bacterianos. En
conjunción con otros condicionantes genéticos, el tabaquismo se ha vinculado
claramente con el desarrollo de artritis.

La contribución de una base genética se fundamenta en la agregación familiar
de la enfermedad y en una mayor prevalencia de ciertos antígenos de
histocompatibilidad como el HLA-DR4.

El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial está constituido por linfocitos
T (predominan las células CD4), linfocitos B que se diferencian localmente en células
plasmáticas productoras de anticuerpos (factor reumatoide) con la consiguiente
formación de inmunocomplejos. También existe en la membrana sinovial un gran
número de células activadas como fibroblastos, mastocitos y células del estroma
mesenquimatoso. Las citocinas secretadas por macrófagos y linfocitos T, entre ellas el
TNF y la IL1, desempeñan un papel fundamental en la respuesta inflamatoria,
estimulando a las células sinoviales para formar colagenasa y otras proteasas, a los
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condrocitos para formar enzimas proteolíticas y a los osteoclastos que se acumulan en
zonas de resorción ósea local. Las prostaglandinas, radicales libres, enzimas
lisosomicas, fagocitosis de complejos inmunes y activación del complemento son
mecanismos adicionales implicados en la respuesta inflamatoria crónica.

Anatomía patológica

La membrana sinovial reumatoide es un tejido hiperplasico e hipertrófico
formado por varias capas de células sinoviales, vasos neoformados y un infiltrado
inflamatorio de células mononucleares, de predominio perivascular, a modo de
folículos linfoides secundarios, focos de necrosis fibrinoide, cúmulos de fibrina y
depósitos de hemosiderina. Cuando la lesión está muy evolucionada forma una masa
que se proyecta en la cavidad articular y da lugar a un pannus, que tiene un
comportamiento seudotumoral, ya que se adhiere, invade y destruye el cartílago
articular y los ligamentos, y erosiona el hueso subcondral. La fibrina depositada en las
superficies articulares origina anquilosis fibrosa y la destrucción epifisaria causa
trastornos de la alineación, subluxación y luxación articulares, más frecuentes en
manos y pies, así como cambios artrosicos secundarios. La capsula articular y los
ligamentos se retraen o se tornan laxos. Los cambios en las vainas tendinosas son
similares y originan rotura tendinosa.

El nódulo reumatoide es muy característico y se trata de un granuloma en el
que se distingue una zona central de necrosis fibrinoide, otra intermedia alrededor de
la anterior formada por histiocitos y una zona más externa formada por un infiltrado
inflamatorio, tejido fibroso y vasos sanguíneos. No son exclusivos de la artritis
reumatoide, ya que se han observado también en la fiebre reumática y LES. Se han
identificado tres tipos de vasculitis en la AR: una endarteritis digital con proliferación de
la íntima, arteritis necrosante que interesa a arterias de calibre medio y pequeño
(indistinguible de la PAN) y la inflamación de vénulas y arterias de pequeño calibre del
tipo leucocitoclastico.

Clínica

Manifestaciones articulares

-Patrones de inicio: en la mayoría de casos, en el comienzo de la enfermedad
predominan las manifestaciones articulares, a las que pueden asociarse signos y
síntomas generales como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Desde las
primeras semanas, la artritis interesa a una o varias articulaciones de manera
simultánea o aditiva y, de forma lenta y progresiva, se suman más articulaciones. En
ocasiones permanece en una gran articulación, como hombro, rodilla o muñeca
(monoarticular), o en pocas (oligoarticular) por semanas o meses hasta generalizarse.
La distribución inicial suele ser en las pequeñas articulaciones de manos
(especialmente metacarpofalangicas e interfalangicas proximales), muñecas,
metatarsofalangicas de pies, y rodillas, de forma bilateral y simétrica. La rigidez
matutina al levantarse de la cama o después de un período de inactividad,
especialmente si se prolonga más de una hora, es un síntoma común, indicativo pero
no especifico de la enfermedad. Otras veces tiene un comienzo agudo en forma de
poliartritis, formas asimétricas o tenosinovitis del carpo.
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-Fase de estado: clínicamente la sinovitis se manifiesta como dolor con la presión o
movilización, tumefacción articular a expensas de la inflamación e hipertrofia sinovial y
del acumulo de líquido, aumento de calor local sin enrojecimiento y disminución de la
movilidad articular. Con la persistencia de la artritis aparece debilidad y atrofia
musculares de forma precoz (en manos es característica atrofia de músculos
interóseos y en las rodillas de los cuádriceps). La inflamación de las vainas tendinosas
flexoras del carpo origina compresión del nervio mediano y es causa de un síndrome
del túnel carpiano. Después de las muñecas y pequeñas articulaciones de las manos
(excepto las interfalangicas distales) que se interesan en casi todos los casos, es muy
constante la artritis de metatarsofalangicas y rodillas, seguidas en orden de frecuencia
por tobillos, hombros, codos, caderas, temporomandibulares, esternoclaviculares y
acromioclaviculares.

-Fase avanzada: especialmente si el tratamiento ha sido incapaz de controlar la artritis,
aparecen las deformidades articulares como consecuencia de la destrucción del
cartílago y epífisis articulares, alteraciones ligamentosas y tendinosas, atrofia
muscular, retracción capsular, contracturas y subluxaciones. En las manos son
características las siguientes deformidades: desviación cubital de los dedos (a menudo
asociada a subluxación volar de las metacarpofalangicas), dedos en cuello de cisne
(hiperextensión de las interfalangicas proximales con flexion compensadora de las
interfalangicas distales), dedos en ojal (deformidad opuesta a la anterior con flexion de
las proximales y extensión de las distales) y pulgar en Z (flexión de la
metacarpofalangica e hiperextensión de la interfalangica). Las muñecas adoptan una
actitud de flexión, con lo que disminuye la fuerza de presión de las manos. Es
característica la luxación dorsal de la apófisis estiloides cubital, reductible con la
presión (signo de la tecla). La friccion que origina esta luxación con los tendones
extensores del quinto y cuarto dedo contribuye a su ruptura y origina su caída en
flexión. El codo adopta también actitud en flexión y el hombro sufre una subluxación
proximal. El pie suele perder los arcos de la bóveda plantar por hundimiento del tarso,
ensanchamiento del metatarso y subluxación de las cabezas de los metatarsianos. Las
deformidades de los dedos consisten en hallux valgus, dedos en martillo y desviación
peroneal. Las rodillas adoptan actitud en flexión, presentan inestabilidad lateral y
anteroposterior, y deformación en valgo o varo. Con frecuencia se detecta la presencia
de un quiste de Baker en el hueco poplíteo, al comunicar la cavidad articular con la
bolsa serosa del musculo semimembranoso (mecanismo valvular que permite paso del
líquido a la bolsa, pero no en sentido inverso, pudiendo ocasionar ruptura del quiste y
paso del líquido sinovial a las partes blandas de la pantorrilla, dando un cuadro clínico
superponible al de una tromboflebitis). La afección de la cadera es muy dolorosa e
invalidante y determina una actitud en flexión. La columna cervical es el único
segmento vertebral afectado. En casos de larga enfermedad es frecuente la luxación
atlantoaxoidea en dirección anterior.

Manifestaciones extraarticulares

La astenia, anorexia y pérdida de peso son frecuentes desde las primeras
fases de la enfermedad. La fiebre está presente en casos de inicio agudo y cuando
surgen complicaciones sistémicas como serositis, vasculitis o infección articular.
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-Nódulos reumatoides: aparecen en un 20-30% de casos, habitualmente en pacientes
con enfermedad grave y factor reumatoide positivo. Son subcutáneos y se localizan en
zonas de roce o presión como el olecranon, tendones de la mano, dorso del pie,
tendón de Aquiles, rodillas y también en sacro y omoplatos. Excepcionalmente pueden
localizarse en vísceras como pleura y parénquima pulmonar, pericardio, anillos
valvulares, páncreas y otros. Suelen ser indoloros, de consistencia firme, móviles o
adheridos a planos profundos. Rara vez se ulceran y forman una fistula que comunica
con el exterior por la que drena material necrótico, pudiendo también infectarse.
Pueden desaparecer espontáneamente o con tratamiento.

-Manifestaciones pulmonares: predominan en varones y consisten en pleuritis, nódulos
reumatoides, enfermedad pulmonar intersticial, bronquiolitis obliterante y,
excepcionalmente, vasculitis pulmonar. El derrame pleural, uni o bialteral, es la
complicación más frecuente y aparece en algunos brotes de la enfermedad, en casos
avanzados o de forma asintomática. El líquido pleural es un exudado con alto
contenido en proteínas y valores elevados de LDH y adenosina desaminasa. La tasa
de glucosa es baja (por bloqueo del transporte) y también la del complemento.
Generalmente se resuelve en pocos meses, pero en caso de recurrencia o
persistencia requiere medidas de tratamiento. La enfermedad pulmonar intersticial
adopta cualquiera de los patrones anatomopatologicos reconocidos, aunque el más
habitual es la neumonía intersticial común, manifestándose en forma de disnea, tos
seca, rales crepitantes, patrón radiográfico intersticial reticulonodular y fibrosis,
alteración de tipo restrictivo y de la difusión pulmonar (comporta mal pronóstico). La
bronquiolitis obliterante es una complicación aguda y grave debida a obstrucción
inflamatoria de vías aéreas pequeñas, reconociéndose con un patrón obstructivo en
las pruebas funcionales respiratorias, hiperinsuflacion pulmonar y nódulos
centrolobulares en la TC de alta resolución. Existe una elevada incidencia de
bronquiectasias. Los nódulos reumatoides pulmonares, únicos o múltiples, pleurales o
parenquimatosos, se localizan preferentemente en la periferia de los campos
pulmonares y pueden complicarse con cavitación, infección, fistula bronquial y
neumotórax.

-Manifestaciones cardiacas: los enfermos con AR tienen mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular. La pericarditis se detecta en un 30% de pacientes mediante
ecocardiografía, aunque lo habitual es que sea asintomática. Se han descrito
miocarditis, nódulos valvulares y aortitis, bloqueos de distintos grados debido a
nódulos reumatoides, y arteritis coronaria.

-Vasculitis: la vasculitis reumatoide es indistinguible de la vasculitis necrosante de la
PAN. Ocurre en pacientes varones con enfermedad erosiva avanzada, nódulos, títulos
altos de FR e hipocomplementemia, y denota peor pronóstico. Las manifestaciones
varían en función de los vasos afectados, aunque suelen manifestarse como ulceras
cutáneas profundas, mononeuritis múltiples, infarto intestinal o en cualquier otra
localización (corazón, hígado, bazo, páncreas), siendo excepcional que interese al
riñón. La vasculitis digital (por endarteritis obliterante) manifestada en forma de
pequeños infartos hemorrágicos periungueales, así como la vasculitis leucocitoclasica
manifestada como purpura palpable, no tienen trascendencia clínica.
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-Manifestaciones oculares: la complicación más frecuente es la queratoconjuntivitis
seca como componente del síndrome de Sjögren asociado a la enfermedad. La
epiescleritis es transitoria y benigna. Sin embargo, la escleritis se manifiesta con dolor
intenso, lagrimeo y enrojecimiento ocular, pudiendo evolucionar hacia una
escleromalacia perforante.

-Manifestaciones neurológicas: las manifestaciones del SNC son debidas a la
compresión bulbar por luxación atlantoaxoidea o mielopatia por espondilitis cervical.
Provocan cuadriparesia espástica, trastornos sensitivos con los movimientos de la
cabeza, alteraciones esfinterianas, pérdida brusca de conciencia y Babinski. La
afección del SNP es debida a neuropatía por compresión, soliendo interesar a los
nervios mediano, tibial posterior y cubital.

-Manifestaciones hematológicas: la anemia es una manifestación muy común, en ¾ de
casos tratándose de una anemia normocitica y normocromica propia de un trastorno
inflamatorio crónico y no responde al tratamiento con hierro. Si la tasa de Hb es <9 g/dl
debe excluirse una anemia ferropénica, en especial yatrogenica por el tratamiento con
AINE. La trombocitosis y la eosinofilia son indicativas de enfermedad activa. Se
conoce como síndrome de Felty a la asociación de AR, neutropenia y esplenomegalia.
Se acompaña de otras manifestaciones como fiebre, adelgazamiento, pigmentación
cutánea, ulceras cutáneas, neuropatía, vasculitis, adenopatías, serositis y
trombocitopenia. Es una complicación infrecuente y no se conoce la etiopatogenia.

-Amiloidosis: es una complicación tardía de la AR, debida al depósito extracelular de
material proteico autologo, insoluble y resistente a la proteólisis, formado a partir de la
proteína amiloide AA. Se constata hasta en el 60% de pacientes, aunque muchas
veces permanece asintomática. Habitualmente se descubre al detectar proteinuria. El
diagnostico se confirma mediante la demostración de amiloide en la grasa de la pared
abdominal por punción aspirativa, o en una biopsia rectal o renal.

-Nefropatía: las complicaciones renales de la propia enfermedad son raras. Son más
frecuentes las intrínsecas al tratamiento con AINE, o la toxicidad por sales de oro, D-
penicilamina o ciclosporina, y la nefropatía por analgésicos, además de la amiloidosis.

-Comorbilidad: los procesos comorbidos son frecuentes. Entre estos cabe mencionar
la osteoporosis, a la que contribuyen la propia actividad de la enfermedad, el
tratamiento con corticoides y la inactividad debida a la artritis. El riesgo de infecciones
de todo tipo, articulares y en otras localizaciones, es mayor debido al estado de
inmunodepresión inducida por distintos tratamientos. La artritis séptica por  S.  aureus
es una complicación grave y es causa de muerte de un tercio de pacientes. Las
enfermedades cardiovasculares, seguidas de las infecciosas son las principales
causas de muerte.

Exploraciones complementarias

-Exámenes de laboratorio: aunque no exista ninguna prueba diagnóstica específica
para la AR, en aproximadamente dos de cada tres pacientes se detecta la presencia
en suero del factor reumatoide (FR). Se trata de un anticuerpo, generalmente una IgM
(pero también IgG e IgA) dirigido contra determinantes antigénicos Fc de la propia IgG
humana. Se considera positivo un título superior a 40 UI/ml. El FR es positivo en un

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5% de la población general y este porcentaje aumenta con la edad (hasta 20% en
mayores de 65 años). Puede aparecer años antes del inicio de la artritis, suele
permanecer positivo durante el curso de la enfermedad, aunque en ocasiones
desaparece como respuesta al tratamiento. También puede detectarse, en títulos
bajos, en otras enfermedades como LES, síndrome de Sjögren, infecciones víricas
(hepatitis, sida, estado posvacunal), infecciones crónicas bacterianas (endocarditis,
TBC, lepra, sífilis, brucelosis) o parasitarias, neoplasias, sarcoidosis, hepatopatía
crónica, fibrosis intersticial pulmonar y otras. Según la presencia o ausencia del FR se
distinguen AR seropositiva y seronegativa. Los pacientes seropositivos tienen un peor
pronóstico ya que se asocia a la presencia de erosiones, nódulos, serositis y otras
complicaciones. Los anticuerpos antipeptidos cíclicos citrulinados constituyen un
marcador diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. También pueden detectarse
años antes del inicio de la artritis. Aunque la sensibilidad de este marcador es similar a
la del FR, posee mayor especificidad, hasta del 95%, y es especialmente útil para
predecir la evolución de la artritis de inicio. Los anticuerpos antinucleares son positivos
en el 25% de los pacientes, pero los anticuerpos anti-ADN son negativos. En la
enfermedad activa, la VES esta elevada, así como otros reactantes de fase aguda. El
líquido sinovial es de tipo inflamatorio, traslucido y poco viscoso, estéril y sin
microcristales. Los recuentos celulares oscilan entre los valores 2.000-50.000/µl, y el
porcentaje de PMN es superior al 50%.

-Pruebas de imagen: en las fases iniciales de la enfermedad la radiología no aporta
datos relevantes. La inflamación sinovial y la presencia de líquido articular se traduce
en un aumento del tamaño y una mayor densidad de partes blandas periarticulares.
Con la persistencia de la artritis aparece osteoporosis en las epífisis y más adelante,
cuando el pannus invade el borde osteocartilaginoso, se originan erosiones y geodas,
perdida de la línea cortical subcondral y, progresivamente, disminución del grosor del
espacio articular. En fases más avanzadas, las imágenes osteoliticas progresan hasta
interesar toda la epífisis articular y aparecen subluxaciones. La destrucción ósea y la
alteración capsular y ligamentosa originan perdida de la alineación ósea. Las
erosiones son mucho más evidentes en las pequeñas articulaciones de manos y pies,
y se detectan hasta en un 70% de enfermos al cabo de 2-3 años de evolución. La
ecografía detecta sinovitis y erosiones de forma temprana, recomendándose su
empleo cuando la exploración clínica no permite aseverar la presencia de signos
inflamatorios articulares. Con RM también pueden identificarse sinovitis, tenosinovitis,
erosiones y edema.

Diagnostico

Aunque el diagnostico de certeza no es difícil en el periodo de estado de la
enfermedad, constituye un verdadero reto establecerlo en sus fases iniciales. A partir
del enfoque de predecir los pacientes con una artritis incipiente (indiferenciada) que
evolucionarían hacia la remisión, hacia una enfermedad persistente con o sin
erosiones y los que necesitarían tratamiento inmunomodulador, recientemente se han
establecido criterios de clasificación. Se basan en la presencia de sinovitis de una o
más articulaciones, la ausencia de una alternativa diagnóstica mejor para explicar la
causa de la artritis y la consecución de una puntuación mínima de 6 (sobre un máximo
de 10) en cuatro dominios: número y localización de las articulaciones afectadas,

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presencia del FR o de anticuerpos antipeptidos citrulinados, reactantes de fase aguda
y duración de los síntomas.

A pesar de que los criterios son de gran ayuda para clasificar como artritis
reumatoide una poliartritis, el diagnostico diferencial con otras causas de artritis es
amplio. Si la artritis se acompaña de fiebre deben considerarse LES, enfermedad de
Still, artritis infecciosa o reactiva (asociada a endocarditis bacteriana, brucelosis,
enfermedad de Lyme), artritis víricas y fiebre reumática. Si adopta un patrón
recurrente deben considerarse artritis microcristalinas, policondritis recidivante,
enfermedad de Behçet y enfermedad de Whipple. También debe incluirse cualquier
causa de artritis crónica como polimialgia reumática, sarcoidosis, vascultiis,
espondiloartropatias, amiloidosis primaria y artritis paraneoplasica, entre otras,
además de la artrosis.

Pronostico

La evolución de la enfermedad es muy variable, por lo que es difícil establecer
un pronóstico individual. En la mayoría de enfermos, la actividad inflamatoria sigue un
curso fluctuante con periodos de exacerbaciones y remisiones parciales. No obstante,
el deterioro articular debido al daño estructural anatómico sigue un curso
independiente de la actividad inflamatoria. La capacidad funcional depende de ambos
factores: actividad inflamatoria y deterioro articular. Al cabo de una década, un 10% de
enfermos mantiene plena capacidad, mientras que otro 10% sufre un alto grado de
incapacidad, un 25% tiene limitaciones importantes y el resto desarrolla su actividad
laboral y de la vida diaria con alguna dificultad. Durante el embarazo la enfermedad
suele remitir total o parcialmente desde el primer trimestre, aunque recidiva, o aparece
de nuevo, después del parto. Diversos factores se relacionan con un peor pronóstico,
entre ellos la presencia del FR y de los anticuerpos antipeptidos citrulinados, erosiones
articulares, un número elevado de articulaciones inflamadas al inicio de la enfermedad,
manifestaciones extraarticulares, y genotipo DR4. El principal factor de mal pronóstico
es la imposibilidad de controlar el proceso inflamatorio con el tratamiento, dado que la
persistencia de la inflamación es la principal causa del daño estructural progresivo.
Aunque los enfermos pueden llegar a una edad avanzada, se ha estimado una
reducción de la esperanza de vida de 7-10 años.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, disminuir la inflamación,
prevenir la destrucción articular, mantener la capacidad funcional y controlar las
complicaciones sistémicas, con el fin de alcanzar la remisión de la enfermedad o, en
su defecto, un grado mínimo de actividad durante el mayor tiempo posible. Para ello se
requieren controles cercanos y estrictos.
El reposo articular disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser
prolongado para evitar la rigidez. Debe combinarse con el ejercicio articular, dirigido a
preservar la movilidad, mantener el tono muscular, evitar su atrofia y prevenir
deformidades y actitudes viciosas (no debe provocar fatiga ni aumentar el dolor).
Ambos, reposo y ejercicio, deben combinarse adecuadamente. El uso de férulas de
reposo y la aplicación de calor contribuyen a alcanzar estos objetivos, así como
cambios en el estilo de vida.

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Se utilizan cuatro grupos principales de fármacos:

-AINE y COXib: los AINE clásicos son analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios por
bloqueo de la COX-1. Están indicados en casi todos los casos para conseguir un
rápido alivio de los síntomas, pero no modifican el curso de la enfermedad. El AAS ha
dejado de utilizarse a favor de cualquier otro de este grupo (ibuprofeno, naproxeno,
diclofenac, indometacina, piroxicam) mejor tolerados y más efectivos, a condición de
que se utilicen en dosis plenas y durante el tiempo adecuado. No están exentos de
efectos secundarios, principalmente los gastroduodenales. Otros efectos secundarios
no desdeñables son los renales y cardiovasculares. Los COXib están dotados de un
mejor perfil de seguridad gastrointestinal pero no renal ni cardiovascular.

-Fármacos modificadores de la enfermedad: se trata de un grupo de fármacos
denominados también de segunda línea o inmunomoduladores. Se utilizan
inicialmente combinados con AINE. Entre ellos se incluyen el metotrexato, leflunomida,
hidroxicloroquina, sulfasalacina y, menos utilizados, aurotiomalato sódico y D-
penicilamina. A pesar de tener estructura diferente y distintos mecanismos de acción,
consiguen disminuir al cabo de unas semanas o meses la actividad inflamatoria de la
enfermedad y, en algunos casos, inducir aparentemente una remisión. Todos ellos
exigen controles rigurosos dado que sus efectos secundarios pueden ser graves.
Deben prescribirse de forma precoz en cuanto se establezca el diagnostico puesto que
el resultado es mejor en este periodo inicial. Con el tiempo pierden su eficacia, con lo
que se opta por elegir otro o bien utilizarlos en combinación de dos e incluso tres.

*Metotrexato: es un antagonista del ácido fólico, siendo el más utilizado como
primera opción debido a un perfil de toxicidad aceptable, bajo costo, comodidad y el
que más tiempo perdura como tratamiento. Se utiliza en dosis de 7,5-15 mg
semanales, para aumentar progresivamente la dosis hasta 25-30 mg si el efecto no es
el deseado en el curso del primer o segundo mes. En caso de ineficacia o toxicidad
gastrointestinal debe considerarse la administración SC de la misma dosis. La
administración de ácido fólico (5 mg) o folinico (7,5-15 mg) el día siguiente de la toma
de metotrexato disminuye la toxicidad gastrointestinal. Esta se manifiesta en forma de
estomatitis, náuseas y vómitos, diarrea y aumento transitorio de las enzimas hepáticas
(no obstante, el riesgo de fibrosis y hepatotoxicidad crónica es bajo). La neumonitis
aguda por hipersensibilidad es rara pero grave, manifestándose con tos, disnea, fiebre,
eosinofilia e infiltrados pulmonares. Puede inducir alopecia, mielotoxicidad y trastornos
linfoproliferativos. Está contraindicado en casos de infección por virus de la hepatitis B
o C, hepatopatía crónica y deseo de gestación. La contraindicación es relativa en caso
de insuficiencia renal o enfermedad pulmonar crónica.

*Leflunomida: es un antagonista pirimidinico cuyo metabolito activo tiene una
vida media muy prolongada, con un perfil de actividad y toxicidad similar al
metotrexato. Se utiliza en dosis diaria de 20 mg y es teratógeno (asociar a
anticoncepción).

*Sulfasalacina: es un aminosalicilato clásico utilizado también en la EII. Se
administra por vía oral en pauta progresiva (a partir de una dosis inicial de 500 mg/día
se aumenta cada semana 500 mg hasta alcanzar los 2-3 g/día). Los efectos

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secundarios más frecuentes neurológicos (cefalea y vértigo) y gastrointestinales
(anorexia, nauseas, vómitos) son leves y no requieren la supresión del fármaco.

*Hidroxicloroquina: es un antipalúdico que se administra por vía oral en dosis
de 400 mg/día sin superar los 6,5 mg/kg/día y tiene un buen perfil de seguridad. Los
efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales y cutáneos, y los más
graves la retinopatía y toxicidad neuromuscular. Se recomienda un examen
oftalmológico antes de iniciar el tratamiento y anualmente en pacientes de riesgo
(obesidad, hepatopatía, nefropatía, retinopatía previa o mayores de 65 años).

*Aurotiomalato sódico: administrado por vía parenteral es eficaz pero no exento
de efectos secundarios. Actualmente puede tener indicación en casos de
contraindicación o ineficacia de los anteriores.

*Ciclosporina A: en dosis de 2,5-5 mg/kg/día es eficaz, aunque la nefrotoxicidad
e HTA limitan su empleo.

-Tratamiento biológico: el desarrollo de anticuerpos monoclonales dirigidos contra
algunas citosinas proinflamatorias clave, así como otras dianas terapéutica, ha
conducido al desarrollo de fármacos mucho más eficaces tanto para el control
temprano de la inflamación como para detener el progreso del daño articular. Están
indicados, solos o combinados con metotrexato, cuando ha fracasado el tratamiento
estándar con uno o más inmunomoduladores del grupo previo, utilizados en dosis
plenas y durante un tiempo suficiente. Su costo es muy elevado. Este tipo de
tratamiento conlleva un mayor riesgo de infecciones. La presencia de infección activa
es una contraindicación para su empleo, también debiendo investigarse una infección
tuberculosa latente. No se recomienda su empleo de caso de insuficiencia cardiaca
avanzada o con una fracción de eyección disminuida ni en pacientes con antecedentes
de cáncer. Pueden inducir enfermedades autoinmunes como vasculitis cutánea, lupus
y enfermedad pulmonar intersticial. Entre los fármacos dirigidos contra el TNF cabe
incluir: infliximab (se administra en perfusión IV por 2 h en dosis de 3 mg/kg, y a
continuación se administran dosis adicionales a la segunda y sexta semana, y
posteriormente cada 8 semanas), adalimumab (se administra por vía SC en dosis de
40 mg cada 15 días), golimumab (se administra por vía SC en dosis de 50 mg/mes).
Se dispone de fármacos dirigidos contra otras dianas como: rituximab (anticuerpo
contra linfocitos B CD20 que induce una linfocitopenia selectiva y prolongada, y se
administra en dos infusiones IV de 1 g separadas por 15 días), abatacept (inhibidor de
la coestimualcion de linfocitos T, se administra en una infusión IV inicial seguida de
otra a las 2 semanas y sucesivamente cada 4 semanas).
-Glucocorticoides: son muy eficaces como tratamiento sintomático de la enfermedad,
pero sus efectos secundarios limitan su empleo. A pesar de esta controversia, se
utilizan en dosis bajas (menos de 7,5 mg de prednisona o equivalente) y a la mínima
que sea eficaz durante el intervalo hasta conseguir el control de la enfermedad con
inmunomoduladores. En caso de manifestaciones extraarticulares relevantes (pleuritis,
pericarditis, epiescleritis) se utilizan en dosis intermedias de 15-30 mg. En caso de
vasculitis la dosis indicada es de 1 mg/kg/día, asociados a ciclofosfamida.

-Otros: el tratamiento quirúrgico es fundamental en caso de lesiones articulares
irreversibles. La artroplastia total de cadera y rodilla mejora el dolor y la capacidad

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funcional. El síndrome del túnel carpiano mejora con la sinovectomia de las vainas
tendinosas y la liberación del ligamento trasverso del carpo. En caso de artropatía
destructiva de muñeca o tarso se recurre a una artrodesis.

Artritis  idiopática  juvenil

La AIJ comprende un grupo heterogéneo de enfermedades con diferentes
manifestaciones iniciales, patogenia, curso evolutivo, pronóstico y tratamiento. Es el
trastorno del tejido conectivo más frecuente en la infancia.

Clasificación

La AIJ se define como una artritis de etiología desconocida, persistente durante
6 o más semanas, en un paciente menor de 16 años y en ausencia de otras
enfermedades con participación articular. Se establecen 5 exclusiones: A) psoriasis o
antecedentes de psoriasis en el paciente o un familiar de primer grado, B) artritis en un
niño HLA-B27+ de más de 6 años de edad, C) espondilitis anquilosante, sacroileitis
con EII, síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda, o antecedente de uno de estos
trastornos en un familiar de primer grado, D) presencia de un FR de tipo IgM en al
menos dos determinaciones con un intervalo de al menos 3 meses, y E) presencia de
un AIJ de inicio sistémico.

-Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico: se caracteriza por presencia de fiebre
durante al menos 2 semanas, que se ha documentado al menos durante 3 días
consecutivos y que se asocia con uno o más de los siguientes síntomas: exantema
evanescente, adenopatías generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia o serositis,
y que se acompaña de artritis, concomitantemente o con posterioridad. Las
exclusiones son a, b, c, d.

-Artritis idiopática juvenil oligoarticular: es una artritis de 1-4 articulaciones durante los
primeros 6 meses de enfermedad. Se establecen dos subtipos: persistente (4 o menos
articulaciones afectadas durante el curso de la enfermedad) y extensa (afecta 5 o más
articulaciones después de 6 meses de evolución). Las exclusiones son: a, b, c, d y e.

-Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (-): es la afección de 5 o más articulaciones
durante los primeros 6 meses de enfermedad y FR negativo. Las exclusiones son: a,
b, c, d y e.
-Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (+): es la afección de 5 o más articulaciones
durante los primeros 6 meses de la enfermedad y FR positivo en al menos 2
determinaciones con 3 meses de intervalo. Las exclusiones son a, b, c y e.

-Artritis psoriasica: se caracteriza por artritis y psoriasis. Las exclusiones son b, c, d y e

-Artritis relacionada con entesitis: es una artritis con entesitis (o artritis o entesitis) con
al menos 2 de los siguientes: presencia de una historia de dolor en articulaciones
sacroiliacas y/o dolor lumbosacro; HLA-B27+; inicio de la artritis en un niño mayor de 6
años; uveítis anterior aguda; e historia de espondilitis anquilosante, EII o síndrome de
Reiter en un familiar de primer grado. Las exclusiones son a, d y e.

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Epidemiologia

Los datos sobre incidencia varían entre 1,9-22,6 por 100.000 niños menores de
16 años/año. Las cifras de prevalencia oscilan entre 10-148 por 100.000 menores de
16 años.

Etiopatogenia

Se desconoce la etiología y patogenia de los diferentes subtipos. Parecen
existir factores predisponentes genéticos y ambientales.

La AIJ poliarticular con FR positivo es el equivalente en la infancia a la AR con
FR positivo del adulto y comparte los mismos cambios anatomopatologicos. Por otra
parte, entre el 60-90% de estos pacientes presentan anticuerpos anticitrulina positivos.

En la actualidad se tiende a considerar a la AIJ se inició sistémico como una
enfermedad autoinflamatoria. Se ha constatado que el suero de estos pacientes
induce la expresión de genes de la inmunidad innata entre ellos los de la IL1, y
además los valores de IL6 esta aumentados en suero y liquido sinovial.

Clínica

-AIJ oligoarticular: supone un 27-56% de las AIJ. Se caracteriza por la inflamación de
1-4 articulaciones durante los primeros 6 meses de enfermedad. Normalmente se
afectan grandes articulaciones (principalmente rodillas y tobillos), y en la mitad de
casos una sola articulación. Es más frecuente en la primera infancia con un pico de
incidencia entre el año y los 2 años de edad, observándose más en niñas. El estado
general esta conservado con ausencia de signos y síntomas sistémicos. Un 20% de
estos pacientes pueden presentar una uveítis anterior, habitualmente crónica, entre
cuyas características destaca su inicio insidioso y su carácter de indolora. No se
observa aumentos de reactantes de fase aguda. En un 65-85% de casos se observa
positividad de los ANA.

-AIJ poliarticular con FR negativo: constituye un 11-28% de las AIJ. Se caracteriza por
inflamación de 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses y por la
negatividad del FR. Se observa una incidencia aumentada sobre los 3 años y otro pico
alrededor del inicio de la adolescencia. Es más frecuente en niñas. La artritis, que
puede ser simétrica o no, afecta articulaciones grandes y pequeñas. Solo en algunas
ocasiones puede acompañarse de síntomas sistémicos. Los parámetros de
inflamación están discretamente aumentados. En virtud de la presencia de ANA se
distinguen dos subgrupos: ANA positivos (20-40%, suele comprometer a menores de 6
años, con afección articular asimétrica y riesgo aumentado de uveítis) y ANA negativos
(inicio a una edad más avanzada, 7-9 años, afección articular simétrica y riesgo más
bajo de uveítis).

-AIJ poliarticular con FR positivo: supone un 2-7% de las AIJ. Las características
clínicas son similares a las de la AR del adulo. El patrón más característico afecta de
manera simétrica a las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales
de manos, las muñecas y articulaciones metatarsofalangicas e interfalangicas
proximales de los pies, aunque también pueden afectarse otras articulaciones. Puede
haber cierto grado de fatiga y pérdida de peso, pero la fiebre es rara.

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-Artritis relacionada con entesitis: suma en torno al 3-11% de las AIJ. La edad media
de diagnóstico es de 11-12 años, siendo mucho más frecuente en niños. El inicio
puede ser insidioso y los pacientes presentan dolor musculoesqueletico, rigidez e
inflamación de las articulaciones periféricas, sobre todo de las extremidades inferiores,
acompañado de entesitis en una o más localizaciones alrededor de las rodillas o los
pies. Aunque ausente al inicio, el compromiso axial puede aparecer posteriormente,
con afección característica de las articulaciones sacroiliacas. La afección sistémica es
poco frecuente. Estos pacientes pueden presentar una uveítis aguda.

-Artritis psoriasica: supone un 2-11% de las AIJ. Su inicio sigue un patrón bifásico y es
más frecuente hacia los 2-3 años y, con posterioridad, hacia los 10-14 años. Suele
presentarse como una oligoartritis, aunque en ausencia de tratamiento un 60-80%
progresaran a una afección poliarticular, usualmente asimétrica. Se observan lesiones
cutáneas de psoriasis en un 50% de estos niños. Un 15% pueden presentar una
uveítis crónica.

-AIJ de inicio sistémico: supone un 4-17% de las AIJ. Se caracteriza por la presencia
de síntomas sistémicos. La fiebre es característica, con picos 1-2 veces al día hasta
39ºC con un rápido descenso hasta la normalidad y un predominio por la tarde-noche.
También es característica la presencia de un exantema evanescente, de predominio
en tronco y parte proximal de las extremidades. El exantema es migratorio, casi
siempre asociado a los picos febriles, descrito como asalmonado, con un centro
pálido, macular en el 90% de casos y maculopapular en el 10%. En 2/3 de pacientes
se asocia hepatomegalia, esplenomegalia y/o poliadenopatias, y en un 25% se
observa poliserositis. La artritis afecta a una o más articulaciones y puede aparecer al
inicio de la enfermedad o durante el desarrollo de la misma. El patrón más
característico es un inicio oligoarticular con un curso poliarticular. Aproximadamente la
mitad muestra un curso monociclico o recurrente, mientras que la otra mitad presenta
una inflamación persistente. La complicación más grave es el síndrome de activación
del macrófago, un tipo de linfohistiocitosis hemofagocitica secundaria. Se caracteriza
por una activación exagerada de los linfocitos T y macrófagos que lleva a una
respuesta inflamatoria excesiva. Presenta clínicamente fiebre de difícil control,
adenomegalias, hepatoesplenomegalia, y en casos más graves, ictericia, purpura,
equimosis, hemorragia en mucosas, afección del SNC y fallo multiorganico. En el
laboratorio se puede observar una VES normal, leucopenia, plaquetopenia y
disminución del fibrinógeno, así como un aumento muy significativo en las cifras de
ferritina, transaminasas, LDH y triglicéridos.

Diagnóstico diferencial

Es muy amplio. La AIJ oligoarticular con afeccion monoarticular debe
diferenciarse de las artritis infecciosas o traumáticas, pero también de enfermedades
como hemofilia, neuroblastoma y TBC. La AIJ oligoarticular con afección de más de
una articulación o la AIJ poliarticular debe incluir otros cuadros como artritis reactivas,
artritis asociadas a otras enfermedades del tejido conectivo, artritis asociada a EII,
sarcoidosis o neoplasias. En cuanto a las AIJ de inicio sistémico debe incluir
infecciones bacterianas, TBC, infecciones víricas, neoplasias, y enfermedades del
tejido conectivo.

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Pronostico

Depende fundamentalmente de la forma de inicio y del tiempo transcurrido
hasta conseguir el control de la enfermedad, así como de los efectos adversos de
algunos tratamientos. Las formas de AIJ oligoarticular presentan fundamentalmente el
riesgo de diferencias en la longitud de las extremidades inferiores en caso de actividad
persistente no controlada en rodillas y/o tobillos, y de afección de la visión por uveítis
crónica. En las formas de AIJ poliarticular y de inicio sistémico en las que puede
tardarse años en conseguir el control de la enfermedad hay más riesgo de lesión
articular.

Aunque se creía que tras la adolescencia estos pacientes entraban en
remisión, hoy se conoce que no es así. Se calcula que a los 10 años de inicio estarán
en remisión un 40% de pacientes con AIJ de inicio sistémico, un 45% de enfermos con
AIJ oligoarticular, un 23% de los paceitnes con AIJ poliarticular FR- y un 6% de los que
presentan AIJ poliarticular FR+. En general puede considerarse que un 50% de
pacientes persistirán con la artritis a los 30 años.

Tratamiento

Depende de la forma de inicio y su gravedad. En la forma de AIJ oligoarticular
se recomienda la infiltración intraarticular con glucocorticoides, junto a metotrexato oral
en dosis de 10 mg/m2 por semana (o 0,3 mg/kg por semana). En aquellos pacientes
sin respuesta o con respuesta incompleta a las 6-8 semanas se puede aumentar a 15
mg/m2. Una alternativa es la leflunomida, y en pacientes con artritis relacionada con
entesitis, la sulfasalazina. En caso de falta de respuesta se recomienda pasar a un
anti-TNF.

En la forma de AIJ poliarticular se recomienda iniciar metotrexato en el
diagnóstico, que puede acompañarse de AINE e infiltraciones intraarticulares de las
articulaciones más limitantes para la calidad de vida del paciente. En ocasiones, se
recomienda la administración de corticoides orales en dosis bajas. En caso de
persistencia de la actividad inflamatoria a pesar del aumento de dosis del metotrexato,
a los 3-6 meses se recomienda iniciar el tratamiento con un anti-TNF.
En la forma de AIJ de inicio sistémico, el tratamiento principal son los
corticoides por vía oral (prednisona 1-2 mg/kg/día) aunque su administración en pulsos
(metilprednisolona 30 mg/kg/día) en ciclos de 3 días seguidos, se ha asociado con una
mejoría más rápida. La respuesta al metotrexato no es tan buena como en otros tipos
de artritis.

Enfermedad  de  Still  del  adulto

Es una enfermedad que se caracteriza por la asociación de fiebre en agujas,
artritis o artralgias, exantema cutáneo y odinofagia. Puede manifestarse en cualquier
edad, fundamentalmente entre los 18 y 45 años. Actualmente la enfermedad de Still
del adulto y la forma sistémica de la AIJ se consideran una misma entidad.

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Etiología y anatomía patológica

Se desconoce la etiología. Es plausible la etiología viral, aunque algunos
autores postulan que se trata de una vasculitis. La predisposición genética puede tener
un papel relevante.

No existe anatomía patología característica. En la biopsia de las lesiones
cutáneas se evidencia un infiltrado perivascular de linfocitos, y en ocasiones se
observa una vasculitis leucocitoclastica. En los ganglios existe hiperplasia reactiva y
en el hígado puede haber dilatación sinusoidal.

Clínica

El comienzo de la enfermedad suele ser agudo. La fiebre es diaria y de
predominio verpertino. Es típica la presencia de dos picos febriles diarios, superiores a
39ºC. Es habitual que se acompañe de odinofagia o incluso que esta preceda al resto
de los síntomas. Las artralgias y la poliartritis afectan a las articulaciones de las
rodillas, tobillos y muñecas, aunque pueden interesarse numerosas articulaciones. Los
síntomas articulares pueden ser migratorios al inicio, para después hacerse
persistentes. El exantema cutáneo es evanescente, suele ser poco pruriginoso, de
carácter macular o maculopapular y de color rosa asalmonado. Aparece en tronco,
partes proximales de las extremidades y zonas de presión, por lo general durante los
episodios febriles. Cursa con dermografismo. También puede haber adenopatías,
pleuritis, pericarditis, miositis, neumonitis, hepatomegalia y esplenomegalia.

Exploraciones complementarias

Es característica la elevación de los reactantes de fase aguda. La VES es
mayor que 70 mm/hora. Otras características son leucocitosis con neutrofilia, anemia
normocromica y normocitica e hipertransaminasemia. Los anticuerpos antinucleares y
el FR son negativos. Las alteraciones radiológicas son inespecíficas. La afección de
las articulaciones del carpo y metacarpofalangicas es característica.

Diagnostico
Debe hacerse por exclusión. Para facilitar el diagnóstico de la enfermedad de
Still se han propuesto criterios mayores (fiebre, exantema cutáneo, artritis y neutrofilia)
y menores (serositis, artralgias, mialgias, faringitis no exudativa, alteración hepática,
adenopatías y esplenomegalia). La presencia simultánea de los cuatro criterios
mayores establecería el diagnostico de certeza, mientras que la existencia de un
criterio mayor y uno o varios criterios menores indicaría el de probabilidad.

Pronostico

Es incierto. Alrededor de un 30-50% de enfermos presenta un curso crónico
con una artritis erosiva. Un tercio de pacientes sufre un único brote (patrón
monociclico) y un cuarto evoluciona en forma de brotes (patrón policiclico). Un 80% de
pacientes mantiene una capacidad funcional de grado I o II, es decir, tiene autonomía.

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Tratamiento

No existen estudios controlados sobre el tratamiento, por lo que este debe ser
individualizado. La mayoría está de acuerdo en comenzar con AINE. El AAS en dosis
altas (3-6 g/día) y la indometacina (100-200 mg/día) son efectivos en muchos
pacientes. No obstante, un 40-60% son refractarios y requieren glucocorticoides (0,5-1
mg/kg/día de prednisona). En ocasiones es necesario asociar azatioprina, ciclosporina,
ciclofosfamida o metotrexato. Otros tratamientos empleados ocasionalmente son los
bolos de metilprednisolona y los fármacos anti-TNF.

Espondiloartropatias

Este término incluye un grupo de artritis crónicas de etiología desconocida,
distintas de la artritis reumatoide y que comparten una serie de características
comunes como son: ausencia de factor reumatoide en suero, artropatía periférica de
predominio en extremidades inferiores y generalmente asimétrica, presencia de
entesopatia, sacroileitis, manifestaciones sistémicas (mucocutaneas, oculares,
intestinales y genitourinarias), tendencia a la agregación familiar, y asociación con el
antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

Espondilitis  anquilosante

La EA es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta fundamentalmente al
esqueleto axial (pelvis, columna vertebral, tórax, y en especial a las articulaciones
sacroiliacas), aunque también puede afectar a las articulaciones periféricas. Los
varones se afectan con más frecuencia. Su prevalencia es de 2-10 casos por 1.000
habitantes.

Etiopatogenia
Es desconocida. Se conoce que existe una predisposición genética que es
responsable de un 80-90% de casos. El haplotipo HLA-B27 es el que confiere mayor
riesgo a la enfermedad, aunque solo explica un 40% del componente genético. La
prevalencia de este antígeno en la población general es del 4-10%, aunque menos del
5% de individuos B27-positivos desarrolla la enfermedad. Se desconoce el mecanismo
exacto de la asociación entre este antígeno y la EA. Se han propuesto cuatro teorías:
teoría del péptido artritogenico (solo el B27 sería capaz de unirse a determinados
péptidos, que se presentarían a la célula T con la puesta en marcha de la respuesta
inmune), teoría del mimetismo molecular (el B27 tiene homología con una secuencia
de aminoácidos de proteínas bacterianas, por lo que la infección por estos gérmenes
produciría una reacción cruzada), plegamiento anómalo (acumulo en el retículo
endoplasmatico iniciaría una respuesta proinflamatoria) y déficit selectivo para la
eliminación intracelular de microorganismos potencialmente artritogenicos.

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Anatomía patológica

Las alteraciones son poco específicas. Se afectan las articulaciones
fibrocartilaginosas, como la vertebral intersomatica (disco), la sínfisis del pubis o la
manubrioesternal; las articulaciones sinoviales, como las interapofisarias posteriores; y
las diartroanfiartrosis como las sacroiliacas. La entesitis es la lesión más característica
y se produciría por un infiltrado por células inflamatorias en la entesis (zona anatomía
de unión entre el hueso y tendones, ligamentos o capsula articular) que ocasionaría
una erosión del hueso seguida de una proliferación fibroblastica y posterior osificación.
Esta proliferación ósea es una de las características fundamentales del proceso
patológico en la EA.

En el disco intervertebral, la osificaicon de las fibras más externas del anillo
fibroso seria la responsable de la formación del sindesmofito. En las articulaciones
sacroiliacas, la osteítis desempeñaría un papel principal. Los cambios histológicos en
las articulaciones periféricas son semejantes a la AR y corresponden a los de una
sinovitis crónica no granulomatosa, aunque la tendencia a la formación de pannus es
menor.

Cuadro clínico

Aparece por lo general en la tercera década de la vida, con un pico máximo
alrededor de los 25 años, siendo su inicio muy poco frecuente después de los 40 años.
Los síntomas suelen iniciarse en el esqueleto axial. El dolor vertebral se localiza en
cualquier segmento de la columna, aunque la región lumbar es la más afecta
inicialmente. El paciente aqueja dolor lumbar de aparición insidiosa o subaguda, que
surge después de largos periodos de reposo y sobre todo de madrugada,
despertándose y viéndose obligado a continuos cambios de postura o a levantarse de
la cama. Es característica la rigidez vertebral matutina, que desaparece con la
actividad física a lo largo de la mañana. La lumbalgia no tiene relación con los
esfuerzos y es característica la alternancia de periodos de remisión completa o parcial
del dolor con otros de exacerbación.

El síndrome sacroiliaco constituye una de las formas clásicas de presentación.
Aparece dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, que irradia a la cara posterior
del muslo hasta la rodilla, para simular una ciática. Con frecuencia es bilateral y es
típico que el dolor salte de una a otra articulación sacroiliaca (sacroileitis basculante) y
se exacerbe de madrugada. El dolor puede aumentar con la tos o estornudo y
provocar cojera.

La artritis periférica afecta a más de la mitad de los pacientes. Suele
presentarse en los primeros años de enfermedad y puede anteceder al dolor vertebral.
La afección periférica es generalmente de carácter oligoarticular y predomina en
extremidades inferiores, siendo las articulaciones más comprometidas caderas,
hombros, rodillas, tobillos, tarso y metatarsofalangicas. Las caderas se afectan hasta
en un 30-40% de casos, generalmente de forma bilateral. Las manifestaciones clínicas
de entesitis, como la talalgia por tendinitis aquiliana o la fascitis plantar, son
frecuentes. Excepto caderas y hombros que tienen una evolución crónica, las demás
artritis periféricas suelen cursar en forma de brote autolimitado.

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Es frecuente la presencia de dolor torácico, como consecuencia de la afección
de las articulaciones condroesternales, manubrioesternal o esternoclaviculares.

El curso clínico de la enfermedad es muy variable. La limitación y la deformidad
vertebral aumentan en consonancia con el tiempo de evolución y su grado varia. A
medida que avanza el proceso, la limitación de la columna lumbar es permanente,
tanto en el plano sagital como en el frontal. El test de Schoeber y la medición de la
distancia dedo-suelo son métodos útiles para seguir la progresión de la enfermedad.
En esta fase, la musculatura paravertebral se atrofia y la lordosis lumbar desaparece.
A lo largo de meses o años el proceso presenta una tendencia topográfica ascendente
con progresión hacia la región dorsal y el establecimiento progresivo de una cifosis
armónica. Si la enfermedad prosigue afecta la región cervical, con largos periodos de
dolor, restricción progresiva de la movilidad y aparición de una deformación con el
cuello y la cabeza hacia delante. Las manifestaciones sistémicas, como fiebre y
pérdida de peso, son poco frecuentes.

Dentro de las manifestaciones extraarticulares encontramos:

-Uveítis: un 25-40% padece episodios de iritis aguda. Son unilaterales y curan en días
o semanas, aunque la recurrencia no es rara. No suelen producirse secuelas oculares
graves.

-Cardiopatía: la insuficiencia aortica es poco frecuente y suele presentarse en
pacientes con enfermedad evolucionada. En ocasiones se acompaña de fibrosis que
puede invadir el septo ventricular y ocasionar trastornos de la conducción cardiaca.

-Enfermedad pulmonar: la afección de las articulaciones costovertebrales comporta
una reducción de los movimientos de la caja torácica y alteraciones ventilatorias
restrictivas.
-Enfermedad intestinal: además de la asociación con la colitis ulcerosa o la
enfermedad de Crohn, un 50% de pacientes tiene una inflamación intestinal subclínica
de significado incierto.

-Osteoporosis: un 10-18% de pacientes sufre fracturas vertebrales osteoporoticas.

-Amiloidosis: es menos frecuente que en la AR. En casos sintomáticos suele
manifestarse por nefropatía (proteinuria, IR o ambas).

Exploraciones complementarias

-Radiología: la lesión radiológica más precoz y característica es la sacroileitis.
Inicialmente puede ser unilateral, pero típicamente es bilateral y simétrica. En caso de
apariencia dudosa es de utilidad la práctica de una RM, que es la exploración de
elección. La lesión inicial característica en la columna vertebral es la erosión de los
extremos anteriores de las plataformas vertebrales por entesitis en la zona de
inserción del anillo fibroso discal (signo de Romanus). La erosión borra los extremos
de la concavidad que forma la cara anterior del cuerpo vertebral y conforma un cuerpo
vertebral cuadrado (squaring). Con el tiempo, la osificación reactiva invade las fibras
más externas del anillo fibroso discal y tiende a formar un puente entre dos vértebras
contiguas, lo que se denomina sindesmofito. En fases avanzadas, la sindesmofitosis

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se aprecia a lo largo de toda la columna, que adopta un contorno ondulado (en caña
de bambú). La artritis interapofisaria posterior es característica. En las demás
articulaciones periféricas, las imágenes radiológicas suelen diferir de las de la AR e
incluyen lesiones asimétricas, discreta osteoporosis periarticular, presencia de
periostitis, tendencia a la anquilosis y escasas erosiones. La RM ha demostrado su
utilidad en la valoración de la lesión articular en el esqueleto axial.

-Laboratorio: la VES o la PCR están amentadas en un porcentaje variable de casos,
casi siempre que existe artritis periférica, pero pueden ser normales hasta en un tercio
de pacientes. Los autoanticuerpos son negativos. El líquido articular es inflamatorio,
con pleocitosis variable y predominio de PMN.

Diagnostico

Es fundamentalmente clínico, aunque son muy importantes también las
técnicas de imagen. Con los criterios clásicos de la clasificación de New York
modificados, es necesaria la presencia de síntomas axiales junto a la demostración de
una sacroileitis radiológica. Estos criterios son: dolor lumbar y rigidez de más de 3
meses de duración que mejora con el ejercicio y no se alivia en reposo, limitación de la
movilidad de la columna lumbar en ambos planos, limitación de la expansión torácica
según valores normales, y sacroileitis bilateral de grado 2 o superior o unilateral de
grado 3-4. Se considera EA definida si el criterio radiológico se asocia como mínimo a
uno de los criterios clínicos. Se considera EA probable cuando existen los tres criterios
clínicos o bien el criterio radiológico sin ningún signo clínico. La desventaja que tienen
estos criterios es que identifican a pacientes con enfermedad relativamente
evolucionada. Con los nuevos criterios de clasificación de la EA se podría realizar el
diagnostico en sujetos jóvenes con dolor vertebral crónico pero sin sacroileitis
radiológica siempre y cuando tuvieran sacroileitis por RM o un B27 positivo.

Diagnóstico diferencial

El dolor lumbar es uno de los síntomas más comunes en la población, solo un
pequeño número debiéndose a EA (5%). Debería sospecharse la enfermedad en todo
individuo menor de 50 años con dolor vertebral crónico de carácter inflamatorio,
definido como rigidez matutina superior a media hora, mejoría con el ejercicio pero no
con reposo, presencia de dolor que obliga a levantarse de la cama durante la segunda
mitad de la noche, y dolor alternante en nalgas. La existencia de como mínimo 2 de
estos 4 parámetros obliga a descartar EA. La excelente respuesta a los AINE es
característica. El síndrome sacroiliaco no debe confundirse con una ciática radicular,
mientras que una sacroileitis aguda, unilateral y febril obliga a descartar un origen
infeccioso. La sacroileitis radiológica no debe considerarse como sinónimo de EA si no
se acompaña de síntomas. Los sindesmofitos no deben confundirse con osteofitos
artrosicos o las osificaciones paravertebrales de la hiperostosis anquilosante vertebral.
Cuando la artritis periférica domina el cuadro se presenta un problema de diagnóstico
diferencial. La diferenciación con al AR es fácil (por distribución de artritis,
características radiológicas y ausencia de FR), siendo más difícil la distinción con otras
enfermedades del grupo de las espondiloartropatias.

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Pronostico

El curso clínico varia de un paciente a otro. Mientras algunos pacientes
progresan de forma más o menos rápida hacia la anquilosis, muchos tienen formas
paucisintomaticas que pueden prolongarse a lo largo de toda la vida sin apenas
ocasionar un mínimo trastorno o cursar con exacerbaciones y remisiones
espontáneas. Los primeros años de la enfermedad tienen significación pronostica. Los
casos con inicio de síntomas antes de los 16 años y artritis periférica tienen peor
pronóstico.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos consisten en reducir el dolor y la rigidez articular,
prevenir la anquilosis y deformidades y, en definitiva, mantener al paciente con una
buena capacidad funcional. Para ello se dispone de los AINE, de los denominados
fármacos modificadores de enfermedad (como salazopirina) y, más recientemente, de
la terapia biológica anti-TNF. La fisioterapia, la educación y la cirugía en casos
seleccionados ocupan también un lugar destacado.

Los AINE producen en la mayoría de pacientes un efecto beneficioso
inmediato, con mejoría del dolor y la rigidez. En un 25-40% de casos no se consigue
un control adecuado de los síntomas. Se desconoce cuál es el efecto de los AINE
sobre la historia natural de la EA, pero algunos estudios apuntan que su
administración crónica evitaría la proliferación ósea pudiendo enlentecer la progresión
de la anquilosis.
La salazopirina en dosis de 2-3 g/día, seria eficaz para algunos pacientes que
no responden a los AINE. Existen dudas sobre su eficacia sobre las manifestaciones
axiales, mientras que está bien contrastada su efectividad en la artritis periférica. El
metotrexato y otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no son
útiles en la EA. La terapia farmacológica dirigida contra el TNF, en forma de anticuerpo
monoclonal quimérico (infliximab 5 mg/kg cada 6-8 semanas IV) o humano
(adalimumab 40 mg/15 días SC) ha demostrado ser muy eficaz en la EA resistente a la
terapia con AINE. Con la terapia biológica se consigue una mejoría rápida, ya visible
durante los primeros días de iniciado el tratamiento y muy significativa tanto de los
síntomas axiales como periféricos. La observación de que reduce notablemente los
cambios inflamatorios vertebrales, lo que se puede objetivar mediante RM y que
disminuye, o incluso normaliza, de forma rápida los reactantes de fase aguda aboga
por que la terapia biológica pueda considerarse como un verdadero tratamiento
modificador de la enfermedad. Diversos estudios confirman que la eficacia se
mantiene a medio y largo plazo. No obstante, algunos estudios confirmarían que no
son capaces de detener el proceso de proliferación y anquilosis ósea (disociación del
proceso de inflamación y osificación). Los anti-TNF son seguros, pero pueden
ocasionar efectos adversos (infecciones sistémicas como TBC, insuficiencia cardiaca,
posible incremento de enfermedad desmielinizante y reacciones de hipersensibilidad).
Estos fármacos no se utilizan como primera opción terapéutica sino que deben
restringirse a pacientes cuyas manifestaciones son resistentes a los AINE en caso de
enfermedad exclusivamente axial y a la salazopirina en artritis periférica.

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Los glucocorticoides pueden utilizarse para terapia local pero no son útiles por
vía sistémica. La fisioterapia debe individualizarse para cada caso. En las formas leves
puede ser suficiente la práctica de ejercicios sencillos durante unos minutos al día. En
casos más graves la fisioterapia debe ser más intensiva. Además, son fundamentales
las normas de higiene postural y desarrollo de estrategias para controlar mejor el
dolor. Se aconsejan deportes que no requieran contacto físico (natación ideal).

La mayor parte de la cirugía articular esta confinada a la cadera. Se indica
artroplastia cuando el dolor y la limitación de la cadera son manifiestos y no responden
a otras terapias. La cirugía del raquis es poco frecuente.

Síndrome  SAPHO

El acrónimo SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) designa
un síndrome caracterizado por la afección osteoarticular y cutánea. Su etiología no se
conoce, pero la mayor prevalencia del HLA-B27 en estos pacientes, junto a la afección
axial y la asociación con la EII y uveítis, aboga por su inclusión en las
espondiloartropatias.

Las características anatomopatologicas pueden variar. En el comienzo de la
enfermedad el cuadro morfológico sugiere una osteomielitis, mientras que en casos
avanzados el infiltrado se compone de linfocitos y plasmocitos, y puede observarse
fibrosis.
La mayoría de pacientes acude por presentar dolor y tumefacción en la pared
torácica anterior. Están afectadas las articulaciones esternoclaviculares,
manubrioesternal, costoesternales y costocondrales. La exploración pone de
manifiesto la tumefacción y el dolor a la presión. Pueden afectarse otros huesos en
forma de lesiones esclerosantes (mandíbula, iliaco, tibia, clavícula). La lumbalgia con
carácter inflamatorio o un síndrome sacroiliaco bilateral es semejante a la EA. La
artritis periférica es poco frecuente. La afección cutánea puede anticipar, ser
simultanea o aparecer después de la osteoarticular. Se caracteriza por pustulosis
palmoplantar aislada o asociada a lesiones psoriasicas. Es un exantema que interesa
palmas y plantas caracterizado por pústulas estériles. Su comienzo es agudo y puede
ser transitorio. El acné es otra lesión cutánea que tiene protagonismo.

No existe ninguna prueba de laboratorio específica. Los reactantes de fase
aguda suelen estar aumentados y el antígeno HLA-B27 es positivo en un tercio de
casos. La gammagrafía ósea es muy útil. Es característica la captación del
radioisótopo en las articulaciones torácicas anteriores. La radiografía y principalmente
la TC tienen utilidad diagnostica, ya que ponen de manifiesto lesiones óseas
osteoscleroticas, osteoliticas e hiperostosicas. El espacio articular puede estar
aumentado o disminuido. Una de las características de este síndrome es la afección
del esqueleto axial, por lo que las vértebras y articulaciones sacroiliacas pueden estar
involucradas. En las vértebras se evidencian lesiones osteosclerosas (vertebra de
marfil) y discitis aséptica. La afección de las articulaciones sacroiliacas es similar a la
de las espondiloartropatias, aunque las diferencian son su predominancia unilateral y
la mayor esclerosis de las lesiones.

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El síndrome SAPHO es un diagnóstico clínico que se complementa con los
estudios de imagen. Es frecuente la sospecha diagnostica de osteomielitis,
enfermedad de Paget o tumor metastasico. El curso de la enfermedad es variable y
puede evolucionar en brotes o, a veces, presentar un curso monociclico.

El único tratamiento sintomático lo constituyen los AINE. Para los casos
resistentes se han utilizado la sulfasalacina y el metotrexato. El pamidronato IV puede
ser efectivo.

Artritis  reactiva

Es una enfermedad articular inflamatoria aguda o subaguda, aséptica, que
ocurre en forma secundaria a un proceso infeccioso primario localizado en otro sitio
del cuerpo, habitualmente en el tracto genitourinario o gastrointestinal. Pertenece a la
familia de las espondiloartritis, con las que comparte la positividad de HLA-B27 (30-
50% de casos) como factor predisponente. El patógeno típico en las infecciones
venéreas es  C.  trachomatis, mientras que para las gastrointestinales los más
involucrados son  Shigella,  Salmonela,  Yersinia  y  Campylobacter. El termino síndrome
de Reiter (traída de uretritis, conjuntivitis y artritis) ya no se emplea.

La incidencia y prevalencia son muy variables y difíciles de precisar (ausencia
de consenso respecto a criterios de clasificación). Aun así, la frecuencia de artritis
reactiva posterior a una uretritis no gonocócica secundaria a  C.  trachomatis es del 1-
4% y se observa 5-6 veces más en varones que en mujeres, con un pico de inicio en la
tercera década de vida. Por otra parte, la frecuencia de artritis reactiva después de un
cuadro entérico es del 3-15%, puede ocurrir a cualquier edad y afecta ambos sexos
por igual.

Etiología

Las infecciones microbianas asociadas con artritis reactivas se agrupan en dos
categorías principales: secundarias a uretritis (predominio de  C.  trachomatis, aunque
en algunos casos aparecen  M.  genitalium  y  U.  urealyticum), y secundarias a enteritis
(Salmonella  typhimurium,  Shigella  flexneri,  Shigella  dysenteriae,  Shigella  sonnei,
Yersinia  enterocolitica,  Yersinia  pseudotuberculosis,  Campylobacter  jejuni,
Campylobacter  coli, y más raramente  C.  difficile). Otros microorganismos que se han
vinculado con algunas variedades de artritis reactivas son  C.  pneumoniae,  M.
pneumoniae,  H.  influenzae,  B.  burgdorferi,  Brucella y estreptococo beta hemolítico.

Fisiopatología

Los datos conocidos de la artritis reactiva sustentan la noción de que una
interacción entre los antígenos microbianos y la predisposición genética del huésped
determina la enfermedad. A este respecto debe recodarse que los agentes causales
son gramnegativos, con LPS como componente fundamental de su pared celular. La
demostración de antígenos microbianos dentro de la membrana sinovial inflamada
sugiere que la artritis reactiva puede estar relacionada con la persistencia de
componentes bacterianos. Por lo que respecta al papel del HLA-B27, la teoría más

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aceptada sugiere que fijaría péptidos bacterianos con suficiente semejanza estructural
a moléculas del huésped, lo que desencadenaría una reacción inflamatoria iniciada por
el reconocimiento de linfocitos T autorreactivos.

Clínica

Típicamente los síntomas de la artritis reactiva se presentan entre 1-4 semanas
después del inicio de la infección desencadenante, a menudo cuando los síntomas de
la infección genitourinaria o gastrointestinal se han resuelto, aunque en ocasiones la
infección pudo cursar casi de forma asintomática. Los síntomas constitucionales, como
astenia, fatiga, anorexia o fiebre, son comunes en el inicio de la enfermedad, aunque
habitualmente leves. El cuadro clínico articular habitual es una oligoartritis aguda,
asimétrica, no destructiva, de predominio en miembros inferiores, principalmente
rodillas, tobillos y pies, aunque la mitad de pacientes también pueden tener artritis de
miembros superiores. Además, un 30% puede presentar una raquialgia baja de
características inflamatorias por sacroileitis. Un dato clínico de importancia
fundamental es la dactilitis o dedo en salchicha, que resulta de cambios inflamatorios
que afectan a la capsula articular, la vaina tendinosa, la entesis, las estructuras
periarticulares o el hueso periostico, observada en el 16% de pacientes. La entesitis se
observa en hasta un 70% de pacientes y se manifiesta con dolor y sensibilidad de la
entesis, principalmente en la inserción de las superficies inferior y posterior del
calcáneo (inserción del tendón de Aquiles y fascia plantar) lo que puede causar
talalgias.

Aunque las manifestaciones extraarticulares no se consideran imprescindibles
para el diagnóstico, por su frecuencia son importantes. Entre ellas, la conjuntivitis es la
manifestación ocular más común, presentándose en la tercera parte de pacientes y
siendo bilateral, indolora, no purulenta, leve y transitoria, aunque tiende a recurrir. La
uveítis anterior puede presentarse en el 5% de pacientes, produciendo dolor ocular,
enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo. La uretritis puede ser una manifestación principal
aun en casos posdisentericos, y en ocasiones se acompaña de descarga mucoide
estéril o mucopurulenta. La prostatitis se observa hasta en un 80% de casos. Algunos
pacientes pueden presentar lesiones genitales que, en el 20-40%, corresponden a
balanitis circinada (pequeñas ulceras superficiales del glande y meato uretral con un
borde serpenteante, indoloras y eritematosas). La queratodermia blenorragica es una
erupción cutánea hiperqueratosica, papuloescamosa e indolora, que afecta palmas y
plantas, y está presente en un 5-30% de casos. Por estudio colonoscópico se ha
observado que casi un 70% de pacientes presentan lesiones semejantes a las de los
enfermos con CU o EC.

Exploraciones complementarias

Las anormalidades comúnmente observadas, pero inespecíficas, incluyen
anemia leve, leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda. El análisis de
líquido sinovial revela su carácter inflamatorio y los cultivos bacterianos son negativos.
Aunque no son datos esenciales para el diagnóstico, es posible observar
anormalidades radiográficas como aumento de volumen de partes blandas en las
fases iniciales, y posteriormente, tras episodios repetidos de artritis, puede observarse
proliferación ósea reactiva asimétrica en los sitios de inflamación, así como reacción

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periostica y erosiones en las zonas de inserción tendinosa y ligamentaria. La ecografía
constituye una herramienta diagnostica de ayuda, en particular para evaluar bursitis y
tenosinovitis.

Diagnostico

Se recomienda que para establecer el diagnostico debe estar presente la típica
artritis periférica, oligoarticular, asimétrica con predominio en miembros inferiores,
junto con evidencia de una infección intestinal o uretral precedente en las semanas
anteriores, idealmente con confirmación por laboratorio. En este sentido, en la práctica
no siempre es posible identificar el germen causal. Los cultivos de orina, exudado
uretral, heces y faringe suelen ser negativos. Por lo tanto, una historia clínica
cuidadosamente realizada es aun la piedra angular para sentar el diagnostico.

Pronostico

El curso articular puede seguir varios patrones: corto y autolimitado, recurrente
o continuo y sin remisión. La duración promedio de la artritis es de 3-5 meses, aunque
en el 66% de pacientes dura más de un año. Un 15-30% desarrollaran artritis crónica o
recurrente, o secuelas. Cuando se consideran todos los síntomas, un 75% de
pacientes están en remisión completa al final del segundo año. Los factores
pronósticos adversos son presencia de HLA-B27, sexo masculino, historia familiar de
EA y EII.

Tratamiento

Los objetivos incluyen aliviar el dolor, suprimir la inflamación, mantener la
funcionalidad, proteger las articulaciones y, cuando sea posible, erradicar la infección.
La piedra angular en el tratamiento son los AINE, que se deben emplear lo más
tempranamente posible en dosis plenas y de forma regular, durante varias semanas o
meses. Los glucocorticoides tienen un valor limitado para el tratamiento de los
síntomas axiales pero son efectivos para la artritis periférica, recomendándose en
ciclos cortos, no más de 2-4 meses en dosis de 10-20 mg/día de prednisona para
casos de poliartritis grave. El uso de fármacos antirreumáticos modificadores de
enfermedad está justificado solamente en los escasos pacientes que no responden a
los AINE durante los primeros 3 meses (20-25% de casos). El fármaco de elección es
la sulfasalazina (2-3 g/día). También se ha comunicado que puede ser útil el
metotrexato o la azatioprina.

El uso de ATB es controvertido y solo se recomienda si la presencia de
infección puede todavía ser identificada después del inicio de la artritis. La evidencia
disponible sugiere que, en la artritis reactiva adquirida sexualmente, el uso de
antibióticos apropiados para tratar el evento inicial de uretritis puede reducir
significativamente el riesgo de artritis reactiva. Por su parte, en la artritis reactiva de
origen intestinal, el tratamiento con antibióticos generalmente es inefectivo y no se
recomienda su uso. Además, en caso de uveítis o afección de piel es obligado el
tratamiento tópico con corticoides.

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Artritis  asociada  a  la  EII

Las manifestaciones musculoesqueleticas son las complicaciones
extraintestinales que aparecen con más frecuencia en la EII, tanto la colitis ulcerosa
como la enfermedad de Crohn.

La afección articular puede ser periférica o axial. La periférica ocurre en el 10-
20% de casos, y se han descrito dos variantes, tipo I (oligoartritis agudas,
autolimitadas y que coinciden con los brotes digestivos de la enfermedad) y tipo II
(poliartritis crónicas que adoptan un curso independiente de la enteropatía), y ambos
no producen habitualmente destrucciones articulares. La afección axial ocurre en un 5-
10% de casos y sus signos clínicos y radiográficos son idénticos a los de la espondilitis
anquilosante. La afección axial puede preceder en muchos años a los síntomas
digestivos y es independiente de los brotes de exacerbación de la enfermedad
intestinal. Con relativa frecuencia se observa, además, afección de las entesis
(bursitis, tenosinovitis).

Los AINE no suelen inducir remisiones de la artritis y, en ocasiones, pueden
desencadenar molestias digestivas. Los glucocorticoides sistémicos están indicados
generalmente para el control de los síntomas digestivos rebeldes a otros tratamientos,
y administrados en dosis bajas son útiles en el tratamiento de la afección articular. La
sulfasalazina se ha empleado con éxito, tanto en las artritis periféricas como en las
axiales. El infliximab ha demostrado su utilidad en el control de los síntomas articulares
y entesopaticos.

Artritis  psoriasica

Es una artropatía inflamatoria, seronegativa (ausencia de FR) que se
manifiesta en pacientes con psoriasis. La prevalencia de psoriasis en la población
general es del 2-3%, mientras que la frecuencia de artritis en pacientes con psoriasis
es muy variable (del 6% al 42%) aunque se asume que se situaría entre el 20-30%.
Puede iniciarse en cualquier época de la vida, aunque su pico máximo de incidencia
es la cuarta década.

Etiopatogenia e inmunopatologia

Existen evidencias de que más del 40% de pacientes con artritis psoriasica
tiene un familiar de primer grado con psoriasis o artritis psoriasica. La herencia es
poligenica, habiéndose descrito asociaciones de diversos alelos HLA. El antígeno HLA
Cw062 es el principal alelo de predisposición a la psoriasis cutánea y el HLA-B27
predispone al desarrollo de artritis de predominio axial. Existen también factores
ambientales implicados. Se ha evidenciado aparición de psoriasis después de
infecciones estreptocócicas, o inicio explosivo de psoriasis cutánea y artritis en
infectados por HIV.

La artritis psoriasica se caracteriza por la presencia de sinovitis y entesitis. Las
características inmunohistologicas de la sinovitis psoriasica se asemejan más a las de
las espondiloartropatias que a la AR. La proliferación vascular cumple un papel

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relevante, con presencia de vasos tortuosos en la membrana sinovial y alta expresión
de moléculas implicadas en la angiogénesis como el VEFG. En el infiltrado inflamatorio
se observa un predominio de linfocitos T CD4 con un patrón de producción de
citosinas Th1 (IFN e IL2) similar al observado en las placas psoriasicas. Los linfocitos
T CD8 predominarían, sin embargo, en el líquido sinovial. Es característico de la
sinovitis psoriasica, a diferencia de la AR, una mayor infiltración por PMN, macrófagos
y mastocitos (mayor relevancia de inmunidad innata).

Clínica

Cualquier variedad de psoriasis cutánea puede acompañarse de artritis. La
psoriasis antecede cronológicamente a la artritis en el 70% de pacientes.

La artritis periférica puede ser mono, oligo o poliarticular y la afección es
generalmente asimétrica. Es muy característica la afección de las articulaciones
interfalangicas distales y un patrón de afección radial, es decir, la participación de
diversas articulaciones de un mismo dedo con frecuente preservación de otros dedos.
La dactilitis o dedo en salchicha, ocasionada por la tenosinovitis de los flexores y la
frecuente presencia de artritis interfalangica, es muy característica de la artritis
psoriasica, aunque no es patognomónica. La presencia de dactilitis y oligoartritis en un
mismo paciente es altamente indicativa de artritis psoriasica y obliga a una búsqueda
sistemática de las lesiones cutáneas. La entesitis es muy frecuente (30-50%), siendo
característica la calcanea, en la fascia plantar o en el tendón de Aquiles.

Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en muchos pacientes.
La sacroileitis subclínica es muy frecuente, pero solo un 5-10% de casos evoluciona a
una espondilitis anquilosante definida. Posiblemente existen dos tipos de espondilitis
psoriasica, una indistinguible de la espondilitis anquilosante primaria y otra
caracterizada por una edad de inicio más tardía, afección predominante de la región
cervical y aspecto radiológico característico (asimetría de lesiones y sindesmofitos no
marginales).

La manifestación extraarticular más habitual es la uveítis. Con el resto de
espondiloartropatias comparte las manifestaciones cardiacas y gastrointestinales.

Exploraciones complementarias

Los reactantes de fase aguda están elevados en fases de actividad de la
enfermedad, aunque pueden ser normales en las formas axiales o en las
oligoarticulares de pequeñas articulaciones. Típicamente no se observan
autoanticuerpos. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio.

Las imágenes radiológicas tienen rasgos distintivos peculiares. La ausencia de
osteoporosis periarticular, las erosiones asociadas a cambios proliferativos, la
anquilosis y la asimetría son los rasgos más característicos. En las formas graves la
destrucción de los extremos óseos de una articulación, habitualmente de manos o
pies, es muy llamativa y origina imágenes típicas como la deformidad en lápiz. La
sacroileitis radiológica se observa en el 20-40% de casos, soliendo ser bilateral, pero
con tendencia a la asimetría. Los sindesmofitos suelen ser de distribución asimétrica.

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Diagnostico

Es esencialmente clínico. En principio, en todo paciente con psoriasis y artritis
seronegativa debe sospecharse artritis psoriasica, aunque en ocasiones el diagnóstico
no es fácil por la coexistencia de otros tipos de artritis o la ausencia de
manifestaciones cutáneas. Sobre esta base se han propuesto criterios de clasificación
(CASPAR). El paciente debe tener artritis o entesitis y sumar al menos tres puntos de
los siguientes: presencia de psoriasis (2 puntos), historia personal de psoriasis (1
punto), historia familiar de psoriasis (1 punto), distrofia ungueal (1 punto), FR negativo
(1 punto), presencia de dactilitis (1 punto), radiografías de pies o manos con formación
de nuevo hueso yuxtaarticular (1 punto).

La diferenciación entre poliartritis psoriasica y AR se basa en la ausencia de
nódulos y la presencia de un patrón asimétrico, la coexistencia de entesis y/o dactilitis,
y la afección de las articulaciones interfalangicas distales junto con la ausencia de
autoanticuerpos. El diagnóstico diferencial de las formas axiales incluye el resto de las
espondiloartropatias y las espondilitis infecciosas.

Pronostico

Tiene un curso crónico con repercusiones importantes sobre la discapacidad y
calidad de vida. Más del 20% de pacientes tendrán una artropatía deformante y
destructiva con marcada discapacidad, y más del 65% de pacientes tienen artritis
erosiva. El patrón de inicio poliarticular es el de peor pronóstico.

Tratamiento

Pueden utilizarse analgésicos, AINE o glucocorticoides como medicación
sintomática. En las formas axiales puras, los AINE pueden producir gran beneficio
sintomático. Los glucocorticoides sistémicos pueden utilizarse en algunas formas
poliarticulares siempre en dosis bajas y durante el menor tiempo posible. Los
corticoides por vía local pueden ser útiles en casos de artritis persistente monoarticular
o dactilitis. No obstante, la mayoría de pacientes precisaran fármacos antirreumáticos
modificadores de enfermedad (FAME) para controlar la artritis y evitar la destrucción
articular y progresión de la enfermedad. Dentro de estos se incluyen los clásicos y la
terapia biológica.

Los FAME clásicos estarían indicados en todas las formas de artritis psoriasica
con artritis periférica persistente, generalmente formas poli y oligoarticulares, que no
se controlan con AINE y corticoides. Los más utilizados son metotrexato, sulfasalazina,
leflunomida y ciclosporina. El que se usa con más frecuencia es el metotrexato, en
dosis de 7,5-25 mg/semana y produce una mejoría tanto de la artritis como de las
lesiones cutáneas. La sulfasalazina es el fármaco que ha sido objeto de mayor numero
de estudios y su eficacia se ha confirmado en la artritis, especialmente en las formas
poliarticulares, pero no en las lesiones cutáneas, empleándose en dosis de 2-3 g/día.
La leflunomida ha demostrado también que es eficaz, tanto en el componente articular
como en el cutáneo, y la dosis recomendada es de 20 mg/día.

Los agentes biológicos disponibles son los anti-TNF: etanercept, infliximab,
adalimumab y golimumab. Los cuatro han demostrado su eficacia en la artritis

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psoriasica resistente a FAME clásicos. Dichos agentes mejoran la sintomatología
articular y cutánea de forma rápida. Además, se ha demostrado su efecto beneficioso
sobre la progresión de la lesión articular. Pueden usarse en monoterapia o asociados
a FAME clásicos.

Todos los pacientes se pueden beneficiar de un programa fisioterápico
adaptado a las necesidades individuales. El reposo es útil en la fase aguda y a medida
que el paciente mejora, se inician ejercicios activo-asistidos y, finalmente, ejercicios
dinámicos.

Infección osteoarticular
Artritis  infecciosas

Este término hace referencia al proceso inflamatorio originado por la
colonización de la articulación por parte de un microorganismo. Artritis séptica se
utiliza a menudo como sinónimo, pero debe reservarse para la artritis ocasionada por
microorganismos piógenos. La artritis séptica constituye una urgencia médica, ya que
su existencia determina una acentuada destrucción articular y puede comportar un
riesgo vital.

Etiología

Cualquier microorganismo puede colonizar una articular. Las artritis producidas
por microorganismos piógenos son las más frecuentes.

-Artritis producida por microorganismos piógenos: la importancia de los diversos
microorganismos varía en relación con la edad y el grupo de población considerado.
Cabe mencionar que los cocos grampositivos poseen una mayor capacidad de
colonización de la sinovial que los bacilos gramnegativos. Globalmente,  S.  aureus es
el microorganismo más frecuente (50-60% de casos), y en los últimos años se
constató un aumento de los casos producidos por MRSA, fundamentalmente en el
contexto de infección nosocomial. En los RN son características, además, las
infecciones por estreptococos del grupo B y por enterobacterias. En niños de 1-4 años,
H.  influenzae adquiere gran relevancia. En los pacientes con adicción activa a drogas
por vía parenteral el predominio de  S.  aureus es muy notable. La presencia
concomitante de infección por el HIV no determina cambios significativos en el
espectro etiológico. La infección por bacilos gramnegativos, enterobacterias y  P.
aeruginosa aumenta notablemente en los pacientes de edad avanzada con una
enfermedad debilitante de base. La infección estreptocócica está presente en mayor o
menor grado en los diferentes grupos de pacientes, incluyendo  S.  pneumoniae, una
miscelánea de estreptococos viridans, y estreptococos beta-hemoliticos
(especialmente  S.  agalactiae). Clásicamente se enfatizaba el valor de  N.  gonorrhoeae
como agente causal en pacientes jóvenes, aunque en los últimos años su incidencia
ha descendido de forma muy acusada. Los estafilococos coagulasa negativo no
suelen producir artritis séptica por vía hematógena, pero pueden ser responsables de
artritis que siguen a procedimientos de artrocentesis o posquirúrgicas. Las artritis por

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gérmenes anaeróbicos y las polimicrobianas son excepcionales y suelen presentarse
en inmunodeprimidos.

-Artritis producida por microorganismos no piógenos: la incidencia de la artritis
tuberculosa y brucelar es importante, aunque menor que la de las artritis por
microorganismos piógenos. La infección por HIV ha tenido un impacto notable en la
incidencia de la TBC y de las infecciones debidas a otras micobacterias, con posible
tropismo osteoarticular. Las artritis fúngicas son raras y los agentes causales son  C.
albicans y, en menor medida,  C.  neoformans. La primera afecta sobre todo a
drogadictos o bien produce artritis en el contexto de una candidiasis sistémica. Las
artritis víricas suponen una forma especial de artritis infecciosa. Se expresan
esencialmente en forma de poliartritis con afección preferente de las pequeñas
articulaciones de manos y pies, tienen un curso autolimitado y no producen
destrucción articular. Parvovirus B19, el virus de la rubeola, el virus de la parotiditis y
los virus de la hepatitis B y C son los agentes más habituales.

Fisiopatología

La artritis infecciosa se establece, por lo general, por vía hematógena. La
membrana sinovial está muy vascularizada y carece de membrana basal limitante, lo
que favorece la colonización de la articulación en caso de bacteriemia. Los
microorganismos pueden alcanzar también la articulación por otras vías. Así, al
margen de la infección posquirúrgica, se detectan casos producidos tras maniobras
diagnosticas o terapéuticas que comportan la punción de la articulación o como
consecuencia de una diseminación por contigüidad a partir de un foco vecino de
osteomielitis.

La anidación del germen en la articulación determina que se pongan en marcha
una serie de mecanismos Ed gran potencial lesivo. A grandes rasgos, la destrucción
del cartílago y del hueso es consecuencia de la actividad del microorganismo, de la
marcada reacción inflamatoria y del aumento de la presión intraarticular. Las artritis por
microorganismos piógenos tienen mayor capacidad de destrucción.

Con relativa frecuencia, en las artritis infecciosas se constata la existencia de
algún factor general (neoplasia, cirrosis hepática, DM, insuficiencia renal,
inmunodepresores, alcoholismo, infecciones cutáneas) o local (artropatía previa,
traumatismo, prótesis articular) favorecedor de la infección.

Cuadro clínico

En cuanto a la artritis producida por microorganismos piógenos, puede estar
implicada cualquier articulación, aunque existe una clara predilección por las grandes
articulaciones de las extremidades inferiores (rodilla, cadera) y superiores (hombro,
muñeca). Característicamente la afección suele ser monoarticular (15% compromiso
de dos o más articulaciones). Por lo general se presenta de forma aguda, con fiebre
más o menos elevada, junto con dolor de características inflamatorias e impotencia
funcional. Los síntomas constitucionales y la afección del estado general son
particularmente importantes en los pacientes con enfermedad subyacente o en
aquellos que tienen bacteriemia. Por el contrario, en el 30% de casos predominan los
síntomas locales. Los signos inflamatorios suelen ser evidentes en las articulaciones

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superficiales y puede observarse eritema periarticular en un 50% de casos. Por el
contrario, en las articulaciones profundas la tumefacción no es visible y la definición
topográfica es más difícil. En algunos casos, como en pacientes afectados por AR, el
curso clínico de las artritis por gérmenes piógenos puede ser solapado.

La artritis gonocócica presenta unas manifestaciones clínicas especiales. Suele
aparecer en pacientes previamente sanos, por lo general jóvenes y sexualmente
activos. Existe un predominio femenino como consecuencia del carácter asintomático
que la infección gonocócica tiene en las mujeres. Durante la fase de bacteriemia se
observa fiebre alta y lesiones cutáneas, inicialmente purpuricas, que se convierten en
pústulas con centro necrótico. En esta fase es habitual observar poliartralgias e incluso
oligo o poliartritis migratorias. A continuación suele presentarse una monoartritis como
consecuencia de la colonización de una gran articulación de las extremidades
superiores o inferiores. En esta fase existe un predominio de los signos y síntomas
locales y puede cultivarse el gonococo en el líquido articular. Por el contrario, no
existen lesiones cutáneas y pierden protagonismo las manifestaciones generales.

En las artritis producidas por microorganismos no piógenos, el cuadro clínico
difiere según la etiología, pero en general se instaura de forma subaguda, y el
compromiso habitualmente es monoarticular. En la artritis tuberculosa los síntomas
locales y generales de inflamación suelen ser menos acentuados. La artritis brucelar
tiene un gran polimorfismo clínico, a veces siendo poliarticular y migratoria, y en
general se acompaña de signos inflamatorios menos evidentes que en casos de
gérmenes piógenos. Cursa a menudo con síntomas generales y coexiste con otras
localizaciones de la enfermedad.

Diagnostico

-Análisis del líquido sinovial: la mayoría de artritis infecciosas que comprometen a
articulaciones no axiales se diagnostican a partir de los datos clínicos de inflamación
articular y del estudio del líquido sinovial. El aspecto macroscópico del líquido, turbio o
claramente purulento, orienta el diagnostico. El recuento celular es usualmente
superior a 50.000/µl en las artritis piógenas no gonocócicas y algo inferior en el resto
de formas etiológicas. No obstante, la variación es muy amplia. Los estudios
bioquímicos no aportan información relevante.

-Diagnostico microbiológico: ante la sospecha clínica de estar frente a una artritis
infecciosa, es fundamental poner en marcha una estrategia encaminada a filiar el
microorganismo causal. Siempre que sea posible se debe practicar artrocentesis y el
líquido articular se remitirá con la mayor rapidez posible al laboratorio, donde se
procesara para cultivo de bacterias y, si las circunstancias lo aconsejan,  M.
tuberculosis y hongos. En las artritis gonocócicas la rentabilidad del cultivo es del 30-
50%, mientras que en el resto de artritis piógenas es del 100%. En las artritis
infecciosas por microorganismos no piógenos puede oscilar entre el 40-60%.
Asimismo se realizaran tinciones que permiten confirmar la etiología infecciosa del
proceso a los pocos minutos y son útiles a la hora de iniciar una antibioticoterapia
empírica. Una tinción negativa no descarta un origen infeccioso. La tinción de Gram es
positiva en el 75% de artritis producidas por grampositivos y en el 50% de las
producidas por gramnegativos. La tinción de Ziehl-Neelsen es positiva en el 20% de

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casos. Se practicaran hemocultivos seriados, preferentemente durante un acmé febril.
Su rentabilidad varia en virtud del microorganismo y del periodo evolutivo de la
infección, siendo positivos en un 40-50% de casos de artritis séptica no gonocócica. El
microorganismo aislado en hemocultivos tiene valor patognomónico. Los hemocultivos
adquieren especial importancia cuando existe compromiso de las articulaciones
axiales, dada la dificultad de su punción. Si se sospecha existencia de una artritis
gonocócica, se obtendrán muestras de exudado oral, uretral y anal y se cultivaran en
Thayer-Martin. El crecimiento de gonococo en cualquiera de estos tres focos tiene
valor diagnóstico. Se realizaran cultivos de posibles focos infecciosos extraarticulares
si se sospecha su existencia. Si las maniobras diagnosticas expuestas resultan
negativas, pero persiste la sospecha de artritis infecciosa, se realizará una exploración
quirúrgica (artroscópica o a cielo abierto) con el fin de obtener material. El material se
procesara para estudio microbiológico y anatomopatologico.

-Diagnóstico por imagen:

*Radiología: el diagnóstico de las artritis infecciosas no debe basarse en las
alteraciones radiológicas. De hecho, en las fases iniciales el estudio radiográfico
puede ser normal o mostrar signos muy inespecíficos como osteopenia periartricular y
tumefacción de partes blandas. A partir de la tercera semana se observa una
disminución del espacio articular y con posterioridad aparecen lesiones erosivas que
traducen la existencia de una osteítis subcondral. Si no se detiene la progresión de la
infección, se produce la destrucción de las epífisis. En las articulaciones de escasa
movilidad la fase de latencia es muy prolongada y las erosiones suelen ser el primer
signo radiológico que sugiere la existencia de una colonización infecciosa.

*Estudios isotópicos: hacen posible un diagnóstico precoz, ya que se observan
cúmulos patológicos en las primeras 48 h. Son especialmente útiles en aquellos casos
en que se sospecha compromiso de articulaciones de las que es difícil obtener
material por punción.

*Ecografía: su utilidad radica en la confirmación de la presencia de líquido
articular en las articulaciones profundas, como las caderas, y en guiar la práctica de
artrocentesis en ellas.

*TC y RM: su práctica no es necesaria. La TC puede estar indicada para
evaluar la afección de articulaciones con escasa movilidad y cuando se sospeche
existencia de abscesos de partes blandas. La RM puede ser útil en la planificación
preoperatoria (desbridamiento quirúrgico).

Diagnostico diferencial

Para diagnosticar correctamente una artritis infecciosa es preciso mantener un
elevado índice de sospecha. Constituye una buen práctica clínica cultivar el material
obtenido en una artrocentesis en medios adecuados, con independencia de las
características macroscópicas del líquido. Entre las enfermedades que producen
monoartritis, el diagnóstico diferencial se planteara fundamentalmente con las
artropatías microcristalinas, cuyo liquido sinovial puede tener una gran celularidad. Es
preciso destacar que la presencia de cristales no exime de practicar un estudio
microbiológico. La coexistencia de ambas patologías, aunque no es frecuente, no es

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excepcional. Hay que resaltar que la presencia de una artropatía crónica de base,
especialmente si obliga a un tratamiento inmunodepresor, facilita la aparición de una
artritis infecciosa. Por ello se tendrá especial cuidado en descartar su existencia en
todo paciente afecto de AR o cualquier otro tipo de conectivopatia, que consulte por
fiebre, exacerbación algica o deterioro del estado general. Debe tenerse en cuenta que
el tratamiento crónico con corticoides puede atenuar los signos locales de infección
articular. En las fases avanzadas de las artritis infecciosas pueden existir problemas
de diagnóstico diferencial radiológico con las artropatías destructivas,
fundamentalmente con las formas monoarticulares de la AR. Por otro lado, cabe tener
presente que los signos radiológicos de artrosis son habituales en la población de
edad avanzada y que su observación no debe descartar la existencia de una artritis
infecciosa.

Pronostico

Depende del microorganismo causal, de las características del huésped y,
fundamentalmente, de la rapidez con que se establezca el diagnóstico y se instaure el
tratamiento. Las artritis gonocócicas y las artritis sépticas que comprometen a las
articulaciones axiales en adictos suelen curar sin secuelas. En las demás, se estima
que queda una alteración residual, más o menos intensa, en aproximadamente un
30% de casos. La mortalidad se sitúa en un 10%. Constituyen factores de mal
pronóstico: inmunodepresión de base, edad avanzada, compromiso poliarticular,
presencia previa de lesiones articulares, retraso diagnóstico, e infección articular en un
contexto de gran afección general.

Tratamiento

El tratamiento adecuado de una artritis infecciosa debe conjugar una
antibioticoterapia adecuada, el drenaje de la cavidad articular y una correcta
inmovilización de la articulación en posición funcional. El tratamiento debe iniciarse lo
antes posible, ya en el área de urgencias, una vez llevadas a cabo las
correspondientes maniobras diagnósticas. Se iniciara una antibioticoterapia empírica
por vía IV, preferiblemente a partir de los resultados de la tinción de Gram del líquido
sinovial. Las recomendaciones son:

-Tinción positiva:

*Cocos grampositivos: estafilococos (cefuroxima o ceftriaxona), estreptococos
(penicilina o ceftriaxona), dudosos (amoxicilina-clavulanico).

*Cocos y bacilos gramnegativos: ceftriaxona (si existe sospecha de
pseudomona ceftazidima, piperacilina-tazobactam o carbapenemes).

-Tinción negativa: niños, adolescentes y adultos sanos (amoxicilina-clavulanico),
adictos a drogas por vía parenteral (cefuroxima+aminoglucosido) y pacientes
inmunodeprimidos (amoxicilina-clavulanico+aminoglucosido o piperacilina-tazobactam)

La antibioticoterapia debe reconsiderarse a las 48-72 h, al disponer de los
resultados de los cultivos y antibiograma. La duración del tratamiento variara según el
microorganismo. El periodo adecuado es de 7-10 días para la artritis gonocócica y de
3 semanas para las estreptocócicas o por  Haemophillus. Para la artritis por  S.  aureus

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se recomienda un mínimo de 4 semanas y en las debidas a bacilos gramnegativos 6
semanas. En caso de sospecha de MRSA se recomienda vancomicina, linezolid o
tigeciclina. La presencia de una enfermedad de base relevante o el hecho de que la
infección sea causada por  P.  aeruginosa son circunstancias que aconsejan prolongar
el tratamiento durante 6-8 semanas.

El drenaje de la articulación tiene una importancia capital. Puede afirmarse que
la artroscopia constituye la técnica de elección (drenaje mediante artrocentesis no
resulta suficientemente efectivo). Si se constata una mala evolución deberá
contemplarse la posibilidad de desbridamiento quirúrgico (obligado cuando se afecta
cadera en menores de 14 años). La articulación debe inmovilizarse en posición
funcional, y lo más precozmente posible se iniciará la fisioterapia.

Espondilodiscitis  infecciosas

Este término hace referencia a la colonización del cuerpo vertebral y del disco
intervertebral por parte de un microorganismo. Es sinónimo de osteomielitis vertebral.

Etiología

-Por microorganismos piógenos: se ha observado un aumento de la incidencia de esta
enfermedad. La mayoría de casos se presentan en pacientes de más de 50 años y  S.
aureus es el agente causal más frecuente, aunque los bacilos gramnegativos tienen
también un notable protagonismo, especialmente si existe infección concomitante de
las vías urinarias. La infección estreptocócica es rara, pero parece ir en aumento. En
niños y adolescentes la espondilodiscitis es rara.

-Tuberculosa: se conoce también con el nombre de mal de Pott. Su incidencia es
inferior a la anterior. Las espondilodiscitis representan el 50% de los casos de
infección tuberculosa osteoarticular.

-Brucelar: constituye la localización osteoarticular más frecuente en los pacientes con
brucelosis tras la sacroileitis. Se presenta en el 5-10% de casos.

-Fúngica: es muy rara y debida casi exclusivamente a  C.  albicans. Aparece


fundamentalmente en drogadictos e inmunodeprimidos.

Fisiopatología

En la mayoría de espondilodiscitis, el microorganismo alcanza la columna
vertebral a través del torrente sanguíneo. Los pacientes con procesos infecciosos que
comportan una elevada incidencia de bacteriemia, como endocarditis o infecciones
urinarias, tienen un especial riesgo de sufrir esta patología. Ocasionalmente, el
microorganismo puede anidar en la columna por inoculación directa, a partir de una
intervención quirúrgica o tras la práctica de punciones diagnosticas o anestésicas. La
extensión por contigüidad se produce rara vez. En una fase inicial, los
microorganismos alcanzan la región subcondral del cuerpo vertebral, desde donde se
extienden al disco intervertebral y a la región subcondral de la vértebra vecina. A
menudo el proceso afecta también las partes blandas circundantes y pueden formarse

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abscesos paravertebrales o epidurales. Las alteraciones neurológicas que aparecen
en algunos pacientes son consecuencia de la compresión directa de las estructuras
nerviosas por los abscesos, por los colapsos y subluxaciones de los cuerpos
vertebrales y por las prominencias discales.

Clínica

El paciente presenta una raquialgia de características inflamatorias. El cuadro
suele instaurarse de forma subaguda, el protagonismo de los síntomas locales es muy
acentuado y la repercusión general es discreta. Se objetiva fiebre en el 50% de los
enfermos. En algunos pacientes con espondilodiscitis por bacterias piógenas puede
instaurarse de forma aguda, en el contexto de una infección sistémica, con fiebre
elevada y deterioro importante. En un 10-15% de casos se observan manifestaciones
neurológicas acompañantes, en forma de radiculalgia. La exploración física pone de
manifiesto una limitación de la movilidad en todos los planos espaciales del segmento
vertebral afecto, una marcada contractura de la musculatura paravertebral y dolor a la
presión de las apófisis espinosas. La región lumbar es la que se afecta con más
frecuencia, seguida de la dorsal y de la cervical.

Diagnostico

-Diagnóstico por imagen:

*Radiología: tiene un papel fundamental, pero hay que tener en cuenta que no
se observan anomalías radiológicas hasta que han transcurrido 2 semanas. La primera
manifestación es la disminución de la altura del espacio intervertebral. A continuación
se constata una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales seguida de la
a aparición de erosiones y de la destrucción de los cuerpos vertebrales. La
instauración de la terapéutica interrumpe el proceso destructivo y, a partir de la octava
semana, empieza a observarse esclerosis con neoformacion ósea. La observación de
una destrucción del ángulo vertebral anterosuperior se considera más característica de
espondilodiscitis brucelar.

*Estudios isotópicos: su utilidad es máxima en las fases iniciales. Si se está
ante un cuadro clínico compatible, la demostración de una hipercaptacion del trazador
hará aumentar la sospecha. La gammagrafía presenta la ventaja de facilitar un rastreo
osteoarticular total, pudiendo poner de manifiesto afección concomitante de otras
zonas corporales.

*TC: con esta técnica se evalúa de forma precisa la afección ósea y discal.
Asimismo hace posible la identificación de los abscesos paravertebrales o
intrarraquideos. Con el advenimiento de la RM ha quedado un tanto relegada.

*RM: la información que facilita es similar a la que proporciona la TC. Presenta
la importante ventaja de que hace posible la evaluación del compromiso neurológico y
además los cambios de señal en los cuerpos vertebrales se observan en fases muy
precoces, antes de que se evidencien cambios destructivos. Cabe recomendar la
práctica sistemática de una RM ante una sospecha fundada de espondilodiscitis
infecciosa. Además, la RM permite establecer el diagnóstico diferencial entre la

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espondilodiscitis infecciosa y la artritis infecciosa de las articulaciones interapofisarias,
que cursan con manifestaciones prácticamente idénticas.

-Diagnostico etiológico: sentado el diagnóstico clínico-radiológico, es preciso poner en
marcha una estrategia encaminada a establecer el microorganismo causal. Se
practicaran de forma sistemática, incluso en ausencia de fiebre, hemocultivos seriados
(son positivos en el 50% de casos). Es importante tener en cuenta la brucelosis, por lo
que se recomienda la práctica de un rosa de Bengala. Debe practicarse la prueba de
la PPD, aunque los resultados se interpretaran con cautela. Ante resultados negativos
de hemocultivos y pruebas serológicas es necesario obtener una muestra de la
vértebra lesionada para estudio microbiológico y anatomopatologico, preferiblemente
mediante una punción-biopsia. El material obtenido se procesara en medios
adecuados para bacterias aerobias y anaerobias, micobacterias y hongos. Estas
técnicas establecen diagnostico etiológico en el 70-80% de casos.

Diagnóstico diferencial

Clínicamente deberá realizarse con las enfermedades capaces de determinar
una raquialgia de características inflamatorias, especialmente con las
espondiloartropatias y las metástasis. Desde un punto de vista radiológico, el
diagnóstico diferencial se establecerá con las entidades capaces de producir
espondilodiscitis aséptica.

Pronostico

Las espondilodiscitis que se presentan en el contexto de una sepsis,
especialmente si afectan a pacientes inmunodeprimidos o de edad avanzada, pueden
comportar un riesgo vital. La instauración de una terapéutica adecuada suele limitar la
evolución del proceso destructivo, pero casi nunca se consigue mantener una
indemnidad morfológica total. Se observan secuelas hasta en un 40% de casos.
Habitualmente son poco relevantes y se manifiestan en forma de raquialgia mecánica,
aunque en ocasiones pueden observarse alteraciones estructurales graves. El
pronóstico funcional se relaciona con la precocidad del diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento

En los casos que cursan con sepsis o fiebre muy elevada deberá iniciarse en el
intervalo de pocas horas una antibioticoterapia empírica, tras la extracción de
muestras para hemocultivos y, si es posible, la práctica de una punción vertebral. Si el
curso es subagudo, el tratamiento puede retrasarse unos días, mientras se espera el
resultado de los hemocultivos y de la punción vertebral (si estos resultados son
negativos deberá decidirse entre iniciar una antibioticoterapia empírica, repetir la
punción o indicar biopsia a cielo abierto). El espectro de antibióticos empíricos debe
cubrir  S.  aureus y los bacilos gramnegativos. La combinación de cefuroxima y una
cefalosporina de tercera generación es una razonable posibilidad. La identificación
definitiva del microorganismo permitirá la reconsideración del esquema según el
antibiograma. El empleo de beta-lactamicos, comporta la utilización de la vía IV
durante 6 semanas, con la posibilidad de prolongar el tratamiento por vía oral. Las
quinolonas orales son el tratamiento de elección para las espondilodiscitis producidas
por bacilos gramnegativos sensibles. El tratamiento de las espondilodiscitis

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tuberculosa y brucelar no difiere del tratamiento recomendado para estas infecciones
en otras localizaciones. El tratamiento más adecuado de las espondilodiscitis
candidiasicas no está bien establecido, aunque parece recomendable anfotericina B.

El reposo del paciente en un lecho duro durante las primeras semanas de
tratamiento es imprescindible para lograr una buena estabilidad de la columna.
Progresivamente se permitirá la deambulación tras inmovilizar la columna con un
corsé ortopédico, al menos durante 2 meses. La intervención quirúrgica no suele ser
necesaria en la mayoría de casos. La constatación de abscesos no comporta
habitualmente una actuación quirúrgica. Solo se deben drenar si aparecen datos
clínicos de compresión neurológica o persisten los síntomas clínicos a pesar de la
antibioticoterapia.
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Clínica Médica

UP 46
Cátedra de Reumatología
Lupus eritematoso sistémico

El LES es una enfermedad de causa desconocida que puede afectar a cualquier
aparato o sistema del organismo, por lo que se considera una enfermedad sistémica y
autoinmune (gran cantidad de autoanticuerpos que presenta). La evolución clínica es
crónica y cursa con brotes.

Los factores etiológicos implicados son de índole infecciosa, hormonal, genética,
ambiental o química. La participación de un agente infeccioso, concretamente un virus, se
ha propuesto dado que un 20% de enfermos comienza con un cuadro linfadenopatico
sugestivo de mononucleosis infecciosa. La influencia hormonal se deduce por la clara
prevalencia del LES en mujeres (así como por su mayor frecuencia en individuos con
Klinefelter). La base genética se fundamenta en que la enfermedad es 10 veces más
frecuente entre gemelos idénticos, tiene una mayor prevalencia entre familiares y existe
una incidencia mayor de alelos comunes (asociación con HLA-B8, HLA-DR3). Otros
posibles factores implicados son las radiaciones ultravioleta (como desencadenantes de
ciertas lesiones cutáneas), y determinadas dietas ricas en grasas. Fármacos como
hidralazina, procainamida, metildopa, quinidina e isoniazida se consideran como
inductores de lupus.

En el LES se pueden detectar alteraciones de la inmunidad humoral y celular.
Existe una hiperactividad de los linfocitos B junto a una inhibición de algunas funciones
reguladoras de los linfocitos T y macrófagos. La imposibilidad de modular esa respuesta
policlonal exagerada conduce a una gran producción de autoanticuerpos. Algunos tienen
una acción directa específica de antígeno (como los antihematies, antiplaquetas o
antifosfolipidos), mientras que otros (como los antilinfocitos) podrían participar en el propio
trastorno de inmunorregulacion. La formación de inmunocomplejos y su depósito histico
se sigue de una respuesta inflamatoria. Su capacidad para fijar complemento, el tipo de Ig
y las propiedades fisicoquímicas son características de los anticuerpos que contribuyen a
explicar sus diferentes posibilidades patogénicas.

La etiopatogenia más aceptada es la que considera que uno o varios estimulos
etiológicos actuarían sobre una serie de variables de un huésped genéticamente
susceptible, como la inmunidad celular, la humoral y el sistema mononuclear fagocitico o
del complemento. Esta interacción originaria la aparición de anticuerpos, la formación de
inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citotóxicos, células citotóxicas y mediadores
químicos que serían responsables de las distintas manifestaciones. Una apoptosis
anómala motivaría la producción de autoanticuerpos. Así, defectos genéticos inducirían
déficit de sustancias encargadas de eliminar los restos apopototicos, como la ADNasa o la
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IgM, lo que provocaría el desarrollo de autoanticuerpos frente a la cromatina,
nucleosomas, ADN o fosfolípidos de membrana.

Anatomía patológica

No existe una forma específica. Los vasos de pequeño calibre, las arteriolas y los
capilares pueden presentar una vasculitis necrosante con depósitos de un material
fibrinoide que contiene Ig, fibrina y complemento. Un signo particular de la enfermedad es
el cuerpo hematoxilinico, que consiste en una forma particular de necrosis basofila que
puede observarse en cualquier tejido.

Desde el punto de vista histológico, prácticamente todos los pacientes tienen
alteraciones renales. Se consideran seis tipos histológicos de lesión: glomerulonefritis
mesangial a cambios mínimos o tipo I, GN mesangial proliferativa o tipo 2, GN focal o tipo
III, GN difusa o tipo IV, GN membranosa o tipo V y GN esclerosante avanzada o tipo VI.

En la piel del LES agudo, los datos histológicos son característicos, aunque no
patognomónicos, y consisten en una degeneración vacuolar de las células basales de la
epidermis. Cuando se trata de la forma discoide o lupus cutáneo crónico se observan
hiperqueratosis, tapones foliculares, degeneración de la capa basal y un infiltrado
mononuclear en la unión dermoepidermica y perivascular.

Los ganglios linfáticos presentan hiperplasia folicular e infiltración de células
plasmáticas y macrófagos junto a áreas de necrobiosis. En el bazo puede distinguirse un
hallazgo singular que consiste en la presencia de varias capas circulares de colágeno
periarteriolar (piel de cebolla). Tanto en el pericardio como miocardio pueden presentarse
grados variables de infiltración inflamatoria. Es característica la endocarditis verrugosa de
Libman-Sacks. En el SNC se aprecian pequeños infartos cerebrales, relacionados casi
siempre con alteraciones vasculares. Los cuerpos cistoides que pueden aparecer en el
fondo de ojo corresponden a microinfartos y edema preinfarto de la capa superficial
nerviosa de la retina. En el musculo, además del componente inflamatorio, se ha descrito
una miopatía vacuolar.

Clínica

La prevalencia del LES oscila entre 4-250 casos por 100.000 habitantes y año. La
proporción entre sexos en la edad adulta es 9:1 a favor del femenino, pero en la infancia
puede ser 5:1, y en mayores de 65 años 2:1. En el 65% de casos la enfermedad
comienza entre la segunda y cuarta décadas de vida.

La enfermedad puede acompañarse de manifestaciones generales como astenia,
anorexia, fiebre, pérdida de peso y malestar general. Las artromialgias son prácticamente
constantes y se manifiestan en el 95% de pacientes. La artritis se presenta en el 90% de
casos, pudiendo afectar a cualquier articulación pero, en general, es más frecuente en
articulaciones pequeñas y medianas. Es poliarticular, simétrica y no erosiva, y en el 10%
de casos se observan deformidades en flexión, desviación cubital, laxitud articular y dedos
en cuello de cisne (estas deformaciones, fáciles de reducir, se deben a inestabilidad
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articular por laxitud de las partes blandas [artropatía de Jaccoud]). La necrosis avascular
puede estar presente en el 5% de casos, existiendo dolor articular, aunque no es raro que
sea asintomático, y siendo las localizaciones más frecuentes las cabezas femoral y
humeral. La afección muscular se da en el 30% de casos, y suele aparecer en forma de
mialgias y debilidad muscular (también ha de valorarse miopatía por corticoides o
antipalúdicos). Algunos pacientes presentan tenosinovitis, roturas musculares o
tendinosas espontaneas.

La piel es el segundo órgano más afectado. Las lesiones cutáneas se observan
hasta en el 80% de enfermos y se clasifican en especificas e inespecíficas. Las primeras
se dividen en tres formas clínicas:

-Lupus cutáneo agudo: su manifestación más característica es el eritema malar, en alas
de mariposa, que afecta a las mejillas y el puente de la nariz. Suele aparecer en la mitad
de los casos, generalmente después de una exposición solar, al comienzo de la
enfermedad y en las exacerbaciones, y no deja cicatrices, aunque puede quedar una
hiperpigmentacion y telangiectasias. Es posible que esta lesión eritematosa se extienda al
resto de la cara, cuero cabelludo, cuello, hombros, superficies de extensión de brazos y
dorso de las manos.

-Lupus cutáneo subagudo: caracterizado por extensas lesiones en forma de pápulas
eritematosas, ligeramente escamosas, de distribución simétrica, con tendencia a confluir,
que no dejan cicatriz. Afectan a los hombros y superficies de extensión de brazos, región
del escote y dorsal del tórax. Se distinguen dos tipos, papuloescamoso (o psorasiforme) y
anular policiclico.

-Lupus cutáneo crónico: se incluyen las diversas formas de lupus discoide, lupus tumidus
y lupus profundo (o paniculitis lupica). Las lesiones en el lupus discoide están constituidas
por placas eritematosas elevadas, con una superficie escamosa que afecta a los folículos
pilosos, creciendo lentamente y dejando una despigmentación permanente,
telangiectasias y una cicatriz atrófica central característica. Las localizaciones más
frecuentes de estas lesiones son cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular (rara por
debajo del cuello). En el 95% de pacientes con lupus discoide, la enfermedad se limita a
la piel (rara la evolución a forma sistémica). El lupus profundo es una forma rara
caracterizada por la presencia de placas o nódulos subcutáneos indurados que respetan
la epidermis y se localizan principalmente en las extremidades (70% de casos se
acompañan de lesiones de lupus discoide).

Casi el 60% de enfermos tiene fotosensibilidad y su expresión clínica es en forma
de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollosas y urticariformes.
La alopecia, circunscrita o difusa, se observa en el 40-60% de enfermos, la primera
(secundaria a lesiones cutáneas crónicas) es permanente, mientras que la difusa suele
ser transitoria. Otras manifestaciones cutáneas que pueden hallarse son: exantema
maculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, ulceras isquémicas, urticaria, purpura,
vasculitis de pequeñas arterias y eritema polimorfo. El 40% de enfermos presenta
afección de la mucosa oral en forma de pequeñas ulceras superficiales, dolorosas o no.

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El 50% de pacientes presenta afección pleuropulmonar, en general en forma de
pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurítico o derrame pleural (el
líquido es un exudado, linfocitario o neutrofilico, con complemento bajo, glucosa normal, y
alteraciones inmunológicas). La neumonitis aguda lupica es una manifestación grave pero
poco frecuente (5-12%) que se caracteriza por fiebre, dolor pleurítico, tos con
expectoración hemoptoica, disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal
en la Rx de tórax. Otros enfermos desarrollan una neumonitis crónica, también rara (<9%)
que se manifiesta en forma de disnea progresiva e infiltrados intersticiales difusos (patrón
restrictivo). En algunos casos, el pulmón sufre una pérdida de volumen con elevación de
ambos hemidiafragmas y presencia de atelectasias bibasales, todo ello secundario a
parálisis diafragmática o miopatía con debilidad de musculatura respiratoria.

El 30-50% de enfermos presenta alguna forma de afección cardiaca. La más
frecuente es la pericarditis (25-40%), que raras veces provoca taponamiento o
constricción y suele acompañarse de pleuritis. En el 10% de pacientes se manifiesta una
miocarditis que cursa con trastornos de la conducción, cardiomegalia e insuficiencia
cardiaca. La endocarditis verrugosa de Libman-Sacks es un tipo de valvulopatia frecuente
en estos enfermos. Se han demostrado lesiones valvulares, sobre todo en la aortica y
mitral, asintomáticas o, en algunas ocasiones, con disfunción importante, repercusión
clínica grave y necesidad de recambio valvular. La patogenia de esta valvulopatia se
relaciona con los anticuerpos antifosfolipidos (ya sea anticoagulante lupico o anticuerpos
anticardiolipina) y se distinguen dos tipos, uno consistente en un engrosamiento y
reducción del tamaño valvular y el otro (infrecuente) con auténticos trombos con riesgo de
embolia. La presencia de valvulopatia en los pacientes lupicos predispone a que
desarrollen con mayor frecuencia endocarditis infecciosa, por lo que se indica profilaxis
antibiótica. Los enfermos con LES tienen mayor predisposición a sufrir coronariopatía
arteriosclerótica de patogenia multifactorial (tratamiento con corticoides, coexistencia de
nefropatía crónica, vasculitis o trombosis). Entre las manifestaciones vasculares destacan:
fenómeno de Raynaud (20%), hipertensión arterial (secundaria a la nefropatía o al
tratamiento con corticoides o anticalcineurinicos), coagulación intravascular diseminada, y
trombosis venosa y arterial.

Los enfermos con LES pueden presentar manifestaciones neuropsiquiatricas (25-
75%). Las formas de expresión son variables y en la mayoría de casos se observan
múltiples alteraciones en el mismo enfermo. Su diagnóstico es dificultoso ya que es
complicado diferenciar una afección orgánica de una psicológica secundaria a la
cronicidad de la enfermedad, o a complicaciones como uremia, hipertensión, infección o el
tratamiento. El EEG está alterado en el 80% de casos y la TC, RM y angiografía
evidencian alteraciones estructurales, pero no permiten obtener conclusiones definitivas.
En el examen del LCR se detectan alteraciones inespecíficas: aumento de proteínas y
número de células de tipo linfocitario. Las complicaciones neurológicas pueden ser
transitorias pero su aparición ensombrece el pronóstico de la enfermedad. Trastornos
como la depresión, ansiedad y reacciones de conversión, son los más frecuentes. La
cefalea, migrañosa o tensional, afecta a muchos enfermos. Se detectan crisis comiciales
de pequeño mal, temporales o focales. La presencia de un ACV suele relacionarse con un

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estado de hipercoagulacion, casi siempre mediado por anticuerpos antifosfolipidicos.
Cuando son de repetición causan demencia. Otras manifestaciones incluyen neuropatía
craneal o periférica, mielitis transversa, coma, corea, ataxia cerebelosa o meningitis.

El 40-50% de pacientes con LES tiene nefropatía, la cual en general, se desarrolla
durante los primeros años de enfermedad.

El LES pude afectar tanto a los elementos celulares sanguíneos como a algunos
factores de la coagulación. La mayoría de enfermos tienen más de una alteración
hematológica. La más frecuente es la anemia (60-80%) de tipo crónico, el 20-60%
muestra prueba de Coombs positiva (pero solo el 10% desarrolla una anemia hemolítica
autoinmune). La leucopenia se halla en el 60% de casos y no predispone a infección. La
linfocitopenia (80%) es una alteración característica, sobre todo en fases agudas
(relacionada con anticuerpos antilinfocitos). En el 25% de casos hay trombocitopenia, que
puede ser intensa y la primera manifestación de LES: lo habitual es una trombocitopenia
entre 50.000-100.000/mm3, sin clínica hemorrágica y con anticuerpos antiplaqueta
positivos. Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores de la coagulación (II,
VIII, IX, XI, XII y XIII), pero la presencia de diátesis hemorrágica es rara. El hallazgo más
común entre las alteraciones de la coagulación, es la detección de anticuerpos
antifosfolipidicos (50%). La mitad de los enfermos tiene adenopatías, y un 20%
esplenomegalia, sobre todo en las fases de actividad de la enfermedad.

Las alteraciones digestivas son inespecíficas o atribuibles al tratamiento. Un 20%
puede presentar vómitos o diarreas al comienzo de la enfermedad o durante los brotes
(se atribuyen a vasculitis y mejoran rápido con corticoides). Otras manifestaciones son:
peritonitis lupica espontanea, infarto intestinal por vasculitis o trombosis, pancreatitis
aguda, seudoobstruccion intestinal y enteropatía perdedora de proteínas.

La hepatopatía es rara, pero se han descrito varios tipos. La manifestación más
frecuente es un aumento de las transaminasas durante las exacerbaciones, que se
normaliza con el tratamiento y que es traducción de una hepatitis inespecífica. La
presencia de una hepatitis crónica activa, con la observación de un infiltrado
linfoplasmocitario en el examen histológico y aumento de transaminasas, no es
infrecuente. También se han descrito casos de LES con cirrosis biliar primaria, colangitis
autoinmune, colangitis esclerosante, cirrosis hepática y síndrome de Budd-Chiari.

La afección ocular no es frecuente, pero se observan conjuntivitis o episcleritis
(15%), uveítis, hemorragias subconjuntivales, arteritis retiniana y ceguera, trombosis
arterial o venosa retininana con neovascularizacion, y exudados retinianos.

La fertilidad se halla preservada en la mujer lupica. Algunos casos presentan
amenorrea precoz que se atribuye a una ooforitis autoinmune. Lo habitual es una
amenorrea transitoria relacionada con la actividad de la enfermedad o con un tratamiento
inmunodepresor con ciclofosfamida. La eclampsia es más frecuente en estas enfermas y
se discute si el embarazo puede provocar brotes de la enfermedad. El riesgo es más
elevado si la enfermedad se halla activa en el momento de la concepción y la mayor

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frecuencia de brotes se sitúa en los dos primeros meses del puerperio. El porcentaje de
perdidas fetales en forma de abortos en mujeres con LES se aproxima al 40% (versus el
25% en gestantes normales). Se ha comprobado una relación entre diversas
complicaciones obstétricas (aborto, prematuridad o muerte fetal) y la presencia en la
embarazada de nefropatía activa, HTA o anticuerpos antifosfolipidicos. En cualquier caso,
si no existe nefropatía grave y la enfermedad está controlada, la mayoría de pacientes
completan el embarazo y dan a luz niños normales. Las pacientes con anticuerpos
antifosfolipidicos precisaran tratamiento anticoagulante durante todo el embarazo, ya que
en caso contrario las complicaciones obstétricas llegan al 80%. La lactancia materna no
es recomendable si se requiere una dosis de glucocorticoides >30 mg/día o si se
prescriben inmunodepresores.

Exploraciones complementarias

Los ANA se detectan en el 95% de casos y, aunque no son específicos de la
enfermedad, su negatividad hace dudar del diagnóstico. Los anti-ADN bicatenario o
nativo, que se demuestran en el 80% de casos, a título alto, son específicos de la
enfermedad y marcadores de actividad y nefritis; los anti-Sm están presentes en el 20-
35% y son también específicos de LES; los anti-RNP se detectan en el 30-40% y se han
relacionado con el fenómeno de Raynaud y mejor pronóstico; y los anti-Ro y anti-La,
aparte de su presencia en determinados subtipos de lupus, se pueden demostrar con
mayor frecuencia cunado el LES se acompaña de síndrome de Sjögren. También pueden
hallarse anticuerpos anti nucleosoma/cromatina (85%), anticoagulante lupico y
anticardiolipina (30-50%), anti-hematies (10-50%) y anti-plaquetas (10-20%).

La actividad hemolítica del complemento (CH50) esta disminuida y se correlaciona
con la actividad de la enfermedad, y los componentes C4 y C3 son los que presentan una
concentración más baja. Habitualmente se detectan inmunocomplejos circulantes y
crioglobulinas. El factor reumatoide se halla presente en el 40% de casos. Alrededor del
25% tiene una prueba faltamente positiva para sífilis (VDRL), relacionado con al presencia
de anticuerpos antifosfolipidicos. Asimismo, se han detectado algunos casos con
serología falsamente positiva para el HIV. La hipergammaglobulinemia policlonal es una
observación común.

Las alteraciones hematológicas más destacadas son anemia de tipo crónico o
hemolítica, leucopenia, linfocitopenia y trombocitopenia. La VES suele estar elevada (en
general no se relaciona con la actividad de la enfermedad). Los valores de proteína C
reactiva pueden ayudar a diferenciar una exacerbación lupica de la presencia de una
infección añadida, ya que en esta última están aumentados de forma acusada. En caso
de nefropatía, en el examen urinario se observa hematuria, leucocituria, cilindros
granulosos, hialinos y hemáticos, y grados variables de proteinuria.
Diagnostico

Los parámetros más utilizados son las distintas manifestaciones clínicas, con el
soporte de ciertos datos de laboratorio. El American College of Rheumatology publico

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unos criterios de clasificación, en los que se reflejan las afecciones orgánicas y las
alteraciones inmunológicas. De estos criterios se requiere la presencia secuencial o
simultanea de, como mínimo, cuatro de ellos. Su especificidad y sensibilidad alcanzan el
96%. Los criterios son:

Pronostico
El LES tiene una evolución generalmente crónica y cursa en brotes de forma
espontánea o al reducir el tratamiento. Se han comunicado diversas causas que
desencadenan su comienzo o exacerbación, como infecciones, intervenciones
quirúrgicas, exposición solar, embarazo, toma de anticonceptivos estrogenicos o el
aborto. Clínicamente, la actividad se expresa por las nuevas manifestaciones o
empeoramiento de la sintomatología ya conocida, junto a signos de tipo general, como

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fiebre, astenia y malestar. El análisis de laboratorio puede ser de ayuda en la
confirmación, si se demuestran títulos elevados de anticuerpos anti-ADN nativo y
descensos del complemento. La sola alteración de los parámetros analíticos no debe
conducir a la adopción de decisiones terapéuticas.

Durante los últimos 20 años se ha podido comprobar un incremento lineal en la
supervivencia del LES que en la actualidad, a los 10 años del comienzo de síntomas, es
superior al 80%. Un factor que influye en el pronóstico y la mortalidad es el grado de
afección renal y del SNC. Las causas más frecuentes de muerte son infecciones,
nefropatía y lesiones neurológicas. La mayor supervivencia de estos enfermos hace que
desarrollen más arteriosclerosis, que constituye la primera causa de muerte no lupica.

Tratamiento

Se recomienda evitar la exposición a rayos UV en los enfermos con
fotosensibilidad. Los anticonceptivos orales están contraindicados en mujeres con
anticuerpos antifosfolipidicos, ya que aumentan el riesgo de trombosis (aunque pueden
darse en mujeres con LES estable). También se debe prestar atención a las situaciones
susceptibles de reactivar la enfermedad, como embarazo, infecciones, abortos o cirugías.
Los medicamentos que se usan con mayor frecuencia son antipalúdicos, glucocorticoides
e inmunodepresores.

La fiebre, artralgias o artritis y la pleuropericarditis pueden controlarse con AINE.
Cabe atribuir la presencia de estas manifestaciones a una forma de comienzo del LES o a
un brote de la enfermedad, por lo que casi siempre se debe recurrir a los glucocorticoides
(prednisona o metilprednisolona) en dosis de 0,5-1 mg/kg/día, que es la forma más rápida
de controlar los síntomas. Cuando estos hayan remitido, la dosis se deberá reducir cada
semana a razón de un 10-20% hasta alcanzar los 5-10 mg/día de mantenimiento y pasar
posteriormente a una dosis única en días alternos de 10 mg/día.

En las lesiones cutáneas, si son las únicas manifestaciones, puede aplicarse un
tratamiento tópico con hidrocortisona, pero si son extensas o se acompañan de afección
articular han de emplearse antipalúdicos de tipo hidroxicloroquina 200-400 mg/día. Dichos
fármacos requieren el control periódico por el oftalmólogo, a fin de detectar retinopatía,
que obliga su retirada, u oros efectos como miopatía o cardiopatía grave. Si estas
lesiones persisten, deben tratarse con glucocorticoides, orales o inmunodepresores
(azatioprina, micofenolato, metotrexato).

La artritis, cuando es la manifestación predominante, puede tratarse con
antipalúdicos y/o glucocorticoides a dosis bajas. Si no se obtiene la mejoría esperada es
posible utilizar metotrexato a dosis única semanal de 7,5-15 mg, leflunomida oral 10-20
mg/día, anticalcineurinicos (ciclosporina 1-5 mg/kg/día), anti-TNF o incluso una
combinación de 2-3 fármacos. La anemia hemolítica requiere tratamiento con
glucocorticoides orales a dosis altas (1-2 mg/kg/día), y si no hay respuesta, la terapia más
eficaz en la fase aguda, es la administración de pulsos IV de glucocorticoides (1 g/día de
metilprednisolona durante 3 días) o gammaglobulina IV (0,4 g/día durante 5 días), o

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plasmaferesis. Si después de 6 meses de tratamiento la anemia recidiva o no se controla
con dosis bajas de glucocorticoides, puede estar indicada la esplenectomía o tratamiento
prolongado con inmunodepresores.

Las pautas de tratamiento de la trombocitopenia son las mismas que las indicadas
para la anemia hemolítica. Trombocitopenias con cifras >50.000/mm3, asintomáticas, no
deben tratarse. Las trombosis venosas en presencia de anticuerpos antifosfolipidicos
requieren tratamiento con heparina de bajo peso molecular en la fase aguda y
posteriormente dicumarinicos de forma crónica (se recomienda un control de RIN entre
2,5-3,5). El tratamiento de las trombosis arteriales contempla el AAS con o sin
anticoagulantes orales. En las complicaciones obstétricas que obedecen a esta causa se
ha utilizado el tratamiento inmunodepresor con glucocorticoides (aunque estos
anticuerpos son resistentes), mas antiagregacion o anticoagulación (entre ambas, la
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular es superior).

La afección del parénquima pulmonar, de tipo neumonitis intersticial, debe tratarse
con glucocorticoides, aunque siempre hay que descarar infección, un proceso más
frecuente. La hemorragia pulmonar se tratara con plasmaferesis y pulsos IV de
glucocorticoides seguidos de pulsos de ciclofosfamida.

El tratamiento de la nefropatía lupica es con inmunodepresores. El tratamiento
actual de la GN tipo III, IV y V contempla una fase de inducción y otra de mantenimiento.
La inducción debe realizarse con 3 pulsos iniciales de metilprednisolona de 1 g/día
durante 3 días consecutivos seguido de ciclofosfamida IV a dosis de 0,75 g/m2/día
mensual. El mantenimiento de la remisión se debe realizar con azatioprina o micofenolato
oral, con reducción progresiva de los primeros 3 meses hasta completar un mínimo de 2
años. La GN membranosa puede responder solo a tratamiento con prednisona oral
durante 3 meses, siendo alternativas pequeñas dosis de ciclofosfamida IV (500 mg/15
dias) para la inducción de remisión y anticalcineurinicos para el mantenimiento.
Finalmente, un 30% de pacientes con nefritis no responden y arrastran secuelas renales
irreversibles.

El tratamiento de la afección neurológica plantea aún más dudas, ya que no
existen ensayos. Antes de instaurar el tratamiento debe tenerse la seguridad de que las
manifestaciones se deben a la enfermedad y no a infecciones, crisis hipertensivas o
efectos de algunos fármacos. Los trastornos neuropsiquiatricos graves como
meningomielitis, coma, mielitis transversa o psicosis deben tratarse de forma rápida. Se
utilizan glucocorticoides a dosis de 1-2 mg/kg/día o mediante pulsos IV de 1 g/día durante
3 días. También se ha usado plasmaferesis, pulsos de ciclofosfamida y gammaglobulina.
En los cuadros psicóticos debe añadirse neurolépticos. Los trastornos psicológicos leves
(ansiedad, depresión, idas obsesivas) requieren tratamiento sintomático. Otras
manifestaciones, como corea o meningitis aséptica, pueden tratarse con glucocorticoides
y las crisis comiciales con anticomiciales, como en cualquier epilepsia.

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Vasculitis

El espectro de las vasculitis es muy heterogéneo e incluye diversos síndromes y
enfermedades con evolución variable que tienen como característica común la
inflamación, y a veces necrosis, de la pared de los vasos sanguíneos. La capacidad de
respuesta de los vasos a las agresiones es limitada. El aumento de permeabilidad puede
causar edema y purpura, el debilitamiento de la pared arterial favorece la formación de
aneurismas o su ruptura con hemorragia, y la proliferación de la íntima o trombosis puede
causar estenosis u oclusión para dar isquemia e infarto. Las vasculitis pueden aparecer
de forma primaria sin una causa identificada o de forma secundaria asociada a algún
agente infeccioso, farmacológico o alguna enfermedad del tejido conectivo.

Las vasculitis son infrecuentes. La etiología de la mayoría es desconocida. Se han
comunicado agrupaciones familiares. En la patogenia de las vasculitis pueden intervenir
diversos mecanismos lesionales (depósito de inmunocomplejos, respuestas patológicas
de las células T con activación de macrófagos, agresión directa de las células endoteliales
por anticuerpos, agentes infecciosos o células tumorales, citocinas y moléculas de
adhesión celular) que, modulados por factores endocrinos y genéticos, tienen como
resultado la inflamación y el debilitamiento de la pared vascular, la oclusión de su luz y la
aparición de necrosis e isquemia tisular.

Aunque los cuadros vasculiticos se clasifican según el tamaño de vasos afectados,
en la práctica son frecuentes las superposiciones. Así, distinguimos:

-Vasculitis primarias:

*De vasos grandes: arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes (de la
temporal), síndrome de Cogan y enfermedad de Behçet.

*De vasos medianos: poliarteritis nudosa, enfermedad de Buerger, enfermedad de
Kawasaki y angitis primaria del SNC.

*De vasos pequeños:

+Mediada por inmunocomplejos: síndrome de Goodpasture, síndrome de
Schönlein-Henoch, angitis cutánea leucocitoclastica (vasculitis por hipersensibilidad),
urticaria vasculitica y crioglobulinemia mixta.
+Asociada con ANCA: granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-
Strauss, poliangitis microscópica.

-Secundarias: inducida por fármacos, infecciosas, paraneoplasicas, asociadas a
enfermedades del tejido conectivo.

Las manifestaciones clínicas varían según la localización y el tamaño de los vasos
afectados. La claudicación de las extremidades, la ausencia de pulsos, los soplos
vasculares, las asimetrías de la PA y la dilatación aortica son características de las
vasculitis de grandes vasos. En las de tamaño medio son frecuentes nódulos cutáneos,

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ulceras, livedo reticularis, gangrena digital, multineuritis y presencia de microaneurismas.
La purpura palpable, urticaria, glomerulonefritis, hemorragia alveolar, escleritis y uveítis
constituyen manifestaciones propias de las vasculitis de vasos pequeños. En cualquiera
de los casos puede haber fiebre, pérdida de peso, fatiga, malestar general, artralgias o
artritis. Las pruebas de laboratorio informan de la repercusión orgánica del síndrome
vasculitico y, en ocasiones, nos ayudan a excluir otros procesos (infecciosos,
autoinmunes o neoplásicos). La única prueba definitiva de la existencia de vasculitis es la
evidencia histológica de la misma.

Los determinantes más importantes para el pronóstico y la elección del tratamiento
son la extensión, gravedad y la velocidad de progresión de la afección visceral junto con
la historia natural del síndrome específico. Las formas más virulentas de vasculitis son
susceptibles de tratamiento y tienen una considerable morbimortalidad si no se tratan. En
casos con vasculitis graves que amenazan la vida, el tratamiento inicial a corto-mediano
plazo con glucocorticoides de altas dosis debe complementarse ya desde el comienzo con
un tratamiento inmunodepresor a largo plazo. El tratamiento de las vasculitis moderadas,
lentamente progresivas o autolimitadas es más problemático, debiendo compararse el
riesgo de exposición a fármacos tóxicos durante mucho tiempo con los beneficios que
puedan obtenerse.

Poliarteritis  nudosa

La PAN es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta predominantemente a
arterias de mediano tamaño (arterias viscerales principales), cursa sin glomerulonefritis y
respeta arteriolas, capilares y venas. En la mayor parte de casos la etiología es
desconocida. Puede asociarse a infección por el virus de la hepatitis B y, con menor
frecuencia, a infección por virus de la hepatitis C o el HIV. Es una enfermedad infrecuente,
con una incidencia entre 2-16 casos por millón de habitantes y año. Aunque puede
aparecer en la edad infantil, la incidencia máxima se sitúa entre 40-60 años.

La lesión fundamental es la inflamación de la pared de las arterias de tamaño
mediano y pequeño. Las lesiones son de distribución segmentaria y predominan en zonas
de bifurcación de las arterias. En la fase aguda, los PMN neutrófilos predominan en los
infiltrados, mientras que en lesiones más crónicas predominan los linfocitos y macrófagos.
Es característica la coexistencia de lesiones en distintos estadios evolutivos. La
inflamación conlleva una desestructuración de la pared vascular, con necrosis fibrinoide,
estenosis de la luz vascular por hiperplasia de la íntima o dilataciones aneurismáticas,
pudiendo aparecer trombosis. La enfermedad puede afectar a cualquier órgano, con
preferencia del riñón y corazón.

La forma de presentación y el curso evolutivo son muy variables. Puede aparecer
de modo indolente o de manera fulminante. La PAN combina con frecuencia síntomas
sistémicos (fiebre, pérdida de peso, afección del estado general) con manifestaciones
focales derivadas de la isquemia o hemorragia de los órganos irrigados por las arterias

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afectadas. En algunos pacientes, la fiebre es el síntoma predominante y la enfermedad se
presenta como fiebre de origen desconocido. Las artralgias y mialgias son frecuentes. La
neuropatía periférica aparece en el 40-70% de pacientes y, aunque su forma más
característica es la mononeuritis múltiple, puede presentarse como polineuropatia. La
afección del SNC es mucho menos frecuente (2-20%) y puede manifestarse como
encefalopatía difusa o con defectos focales. Los síntomas más comunes son cefalea,
confusión, trastornos de conducta y crisis comiciales. Las manifestaciones cutáneas están
presentes en el 25-60% de casos y consisten en livedo reticularis, nódulos subcutáneos y
ulceras necróticas. La afección gastrointestinal es frecuente (14-40%), siendo el dolor
abdominal un síntoma común que se debe a isquemia mesentérica por vasculitis intestinal
(angor intestinal). También pueden producirse ulceraciones intestinales que pueden dar
lugar a hemorragia digestiva o perforación. Otras manifestaciones digestivas menos
habituales son colecistitis alitiasica, pancreatitis aguda e inflamación pancreática focal. La
hipertensión arterial es frecuente (10-63%). Entre un 6-66% de los pacientes con PAN
presenta afección renal, consecuencia principalmente de fenómenos de isquemia,
hemorragia o infarto. Puede aparecer proteinuria, microhematuria y compromiso variable
de la función renal, ya sea silente o manifiesta con dolor lumbar por infarto renal o rotura
de un microaneurisma con hematoma perirrenal. La afección coronaria puede producir
manifestaciones de cardiopatía isquémica, arritmias e insuficiencia cardiaca. Puede
aparecer serositis (pleuritis, pericarditis) pero es infrecuente (5%). La afección genital se
expresa como orquiepididimitis o prostatitis. Se acepta que el pulmón esta respetado en la
PAN clásica, y la presencia de infiltrados pulmonares apoya el diagnostico de poliangitis
microscópica, Churg-Strauss o granulomatosis de Wegener.

No existen alteraciones de laboratorio específicas. En la mayoría de pacientes se
observa un aumento importante de los reactantes de fase aguda, leucocitosis con
neutrofilia y sin eosinofilia llamativa, anemia de trastornos crónicos. En la PAN asociada a
HBV puede haber hipocomplementemia por consumo. Los ANCA y las crioglobulinas son
negativos.

En cuanto al diagnóstico, debe considerarse la posibilidad de una PAN ante las
siguientes situaciones clínicas: fiebre de origen desconocido, cuadro de afección
multisistemica, manifestaciones de isquemia en cualquier localización (especialmente si
son múltiples y ocurren en personas jóvenes o sin factores de riesgo vascular),
mononeuritis múltiple, dolor abdominal de causa incierta, e HTA de inicio reciente. La
existencia de glomerulonefritis o purpura cutánea sugiere la existencia de otro tipo de
vasculitis sistémica (asociadas a ANCA, Schönlein-Henoch o crioglobulinemia). Es
deseable la confirmación histológica de la inflamación vascular. Se obtendrán biopsias de
territorios afectados y, preferentemente, de tejidos superficiales o con poco riesgo de
complicaciones, como la piel o musculo. No deben prodigarse las biopsias de órganos
profundos si no son imprescindibles, por el elevado riesgo de hemorragia por rotura de un
aneurisma o de desarrollo de una fistula arteriovenosa. Cuando sea preciso se realizaran
con la ayuda de técnicas de visualización directa (como laparoscopia) o indirecta (como
ecografía). Dado el carácter segmentario de las lesiones, una biopsia negativa no excluye
el diagnóstico y en ocasiones es necesaria su repetición. La angiografía selectiva del

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tronco celiaco y de las arterias renales puede ser de gran ayuda diagnostica, al poner de
manifiesto estenosis, irregularidades de la luz, trombosis y, en particular microaneurismas
característicos de la enfermedad. Técnicas menos agresivas como la angiografía por TC o
RM tienen rentabilidad inferior.

La introducción de los corticoides y de la ciclofosfamida en casos graves ha hecho
que la supervivencia a los 5 años sea de un 80% cuando antes no superaba el 10%. La
edad avanzada y la intensidad de la afección visceral condicionan un peor pronóstico. Los
fallecimientos se deben a afección renal, del SNC, digestiva y cardiaca, que se consideran
indicadores de pronóstico grave. Las infecciones graves y complicaciones vasculares
tardías (ACV, infarto de miocardio) tienen un protagonismo importante como causa de
muerte.

Los glucocorticoides constituyen la base del tratamiento de la PAN. El mismo se
inicia con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 4 semanas con
reducción posterior paulatina hasta su suspensión. Este tratamiento puede ser suficiente
en pacientes sin determinantes de mal pronóstico, pero si la prednisona no puede
reducirse por debajo de 15-20 mg/día sin reactivación debe añadirse otro inmunodepresor
como azatioprina a dosis de 1,5-2 mg/kg/día. En las formas graves, con afección renal,
del SNC, cardiaca o digestiva se deben asociar a la prednisona ciclofosfamida oral a dosis
de 2 mg/kg o preferentemente un pulso IV de 0,6 g/m2 en administración mensual. En
situaciones muy graves puede iniciarse el tratamiento con pulsos de 1 g de
metilprednisolona IV. Se aconseja sustituir la ciclofosfamida por un inmunodepresor
menos toxico (azatioprina o metotrexato) una vez alcanzada la remisión. En pacientes con
PAN asociada a infección por virus se recomienda la combinación de un tratamiento inicial
breve con glucocorticoides y tratamiento antiviral específico (lamivudina en HBV,
interferón con ribavirina para el HCV, y ARV para el HIV).

Vasculitis  de  Churg-Strauss


Se caracteriza por historia previa de asma y rinitis alérgica, eosinofilia en sangre
periférica, afección pulmonar, con infiltrados extravasculares ricos en eosinofilos y
vasculitis necrosante sistémica con presencia de granulomas de eosinofilos, que afecta a
vasos de mediano y pequeño calibre. Su etiología es desconocida. La mayoría de
pacientes presenta historia previa de alergia. En su patogénesis existen tres rasgos
característicos: eosinofilia, formación de granulomas en los órganos afectados y presencia
de anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de neutrófilos (ANCA). Es más frecuente en
mujeres y en la cuarta o quinta década de vida. Su incidencia es baja, de 1 caso por
millón de habitantes.

Patológicamente se caracteriza por la presencia de una vasculitis necrosante y
granulomas extravasculares asociados a infiltración tisular por eosinofilos. La vasculitis
puede ser granulomatosa o no, afecta a arterias musculares de mediano y pequeño
tamaño, capilares, vénulas y venas. Los granulomas están formados por un núcleo central

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de eosinofilos rodeados de células epiteliales y células gigantes multinucleadas. Puede
afectar a cualquier órgano, pero a diferencia de la PAN clásica, predomina la afección
pulmonar. Las lesiones extrapulmonares se hallan con mayor frecuencia en el tracto
digestivo, nervios periféricos, corazón y piel y, al contrario que en la granulomatosis de
Wegener, raramente afectan el riñón.

Son comunes las mialgias, fiebre y pérdida de peso. La enfermedad se caracteriza
por 3 fases. El asma es la manifestación predominante en la fase inicial o prodrómica,
soliendo aparecer alrededor de la tercera década de vida, en personas con antecedentes
atópicos, historia de alergia estacional, rinitis, sinusitis o poliposis nasal, y puede preceder
hasta en 30 años a la aparición de manifestaciones sistémicas. La progresión de asma a
vasculitis en menos de 3 años conlleva peor pronóstico. Los ataques de asma son
moderados al comienzo y luego rebeldes, con crisis agudas y aparición de alteraciones
radiológicas pulmonares en 70% de casos, ya sea como infiltrados segmentarios fugaces
o como infiltrados nodulares bilaterales persistentes (más pequeños, no cavitados y peor
definidos que en la granulomatosis de Wegener). La afección de las vías respiratorias
superiores es también más leve que en dicha enfermedad. La presencia de eosinofilia y
de manifestaciones derivadas de infiltración eosinofila tisular, como neumonía eosinofila
crónica, gastroenteritis y pancreatitis eosinofilica, definen la segunda fase, que puede
remitir o recidivar durante varios años antes de que aparezcan las manifestaciones
sistémicas de la tercera fase (vasculitica). Con frecuencia, al aparecer las manifestaciones
sistémicas disminuye la intensidad del asma. El corazón, aunque afectado solo en el 20%
de casos, es responsable de más del 50% de muertes por la enfermedad. La lesión
característica es una miocardipatia restrictiva con obliteración de las cavidades por
infiltración granulomatosa eosinofila y fibrosis, con aparición de ICC refractaria al
tratamiento. El infarto de miocardio por vasculitis coronaria es otra complicación que
puede conducir a la muerte. Las lesiones cutáneas ocurren en el 40-70% de casos,
siendo típicos los nódulos cutáneos en codos y cuero cabelludo debidos a granulomas
extravasculares necrosantes, y la purpura o lesiones petequiales en las extremidades
inferiores debido a vasculitis leucocitoclastica. La afección gastrointestinal puede cursar
con dolor abdominal (17-60% de casos), diarrea, enterorragia, obstrucción intestinal,
vasculitis mesentérica con perforación intestinal, colecistitis y pancreatitis. Se observan
manifestaciones neurológicas en el 70% de casos, y la mononeuritis simple es la más
común. La glomerulonefritis focal y segmentaria es mucho menos frecuente y grave que
en otras vasculitis. En el 20-50% de pacientes se observa una artritis no erosiva ni
deformante. La afección ocular incluye epiescleritis, uveítis o afección retiniana.

En el laboratorio es característica una acusada eosinofilia periférica con valores
que oscilan entre 5.000-10.000/mm3 durante la fase aguda. La eosinofilia disminuye
rápidamente con la administración de glucocorticoides. Además de elevación de
reactantes de fase aguda y anemia, en las fases de actividad de la enfermedad es
habitual encontrar valores elevados de IgE. Los ANCA son positivos en el 60% de casos y
con frecuencia presentan especificidad antimieloperoxidasa (MPO). Los valores de
complemento suelen ser normales y con frecuencia se detecta FR positivo a titulo bajo.

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La presencia de asma, eosinofilia, infiltrados pulmonares y datos de afección
multisistemica en un paciente con antecedente de atopia sugiere el diagnóstico de esta
vasculitis. Es recomendable la confirmación histológica mediante la biopsia de lesiones
cutáneas, tracto respiratorio superior, pulmón, nervio periférico o cualquier otro órgano
afectado.

Esta vasculitis tiene una respuesta rápida y espectacular a los glucocorticoides,
con una supervivencia del 90% a los 5 años. La afección cardiaca y gastrointestinal son
indicadores de mal pronóstico. Las secuelas más frecuentes son dolor y parestesias por
neuropatía periférica, que suelen mejorar lentamente. Una vez controlada la vasculitis, en
general se necesitan dosis bajas de corticoides para tratar el asma residual. Las
recurrencias se observan en un 25% de casos.

El tratamiento clásico se basa en la adminsitracion de glucocorticoides a dosis de
1 mg/kg/día, con descenso progresivo según respuesta, que suele ser rápida. Los
corticoides deben mantenerse al menos durante 1 año. Cuando existe afección
neurológica, cardiaca o digestiva o si el paciente requiere dosis elevadas de corticoides,
deben añadirse otros agentes inmunodepresores como azatioprina o metotrexato. En las
formas más graves se aconseja utilizar pulsos IV de ciclofosfamida durante un mínimo de
6 meses, para después sustituirla por azatioprina hasta completar un mínimo de 18 meses

Vasculitis  por  hipersensibilidad

El termino vasculitis por hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclastica se aplica a
un grupo heterogéneo de vasculitis que afectan principalmente a las arteriolas, capilares y
vénulas poscapilares con una expresividad clínica predominante pero no exclusivamente
cutánea. Constituyen la forma más común de vasculitis.
Etiopatogenia y anatomía patológica

Según su etiología pueden ser idiopáticas o secundarias a otros procesos. Las
principales causas conocidas capaces de inducir una vasculitis leucocitoclastica son:

-Vasculitis primarias: afección únicamente cutánea (vasculitis por hipersensibilidad
cutánea) o afección visceral (purpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta
esencial, vasculitis hipocomplementemica).

-Vasculitis secundarias:

*Antígenos exógenos: fármacos (penicilina, sulfamidas, alopurinol, hidantoinas,
anti-TNF), virus (EBV, CMV, hepatitis B y C), bacterias (estreptococos, brucelas,
micobacterias), proteínas heterologas (enfermedad del suero).

*Antígenos endógenos o desconocidos: asociadas a vasculitis sistémicas (PAN,
granulomatosis de Wegener, poliangitis microscópica, enfermedad de Takayasu, arteritis
temporal), asociadas a enfermedades autoinmunes (AR, LES, Sjögren, dermatomiositis,

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cirrosis biliar primaria), o asociada a neoplasias (linfomas, mieloma múltiple, tumores
sólidos).

Entre estas causas, las infecciones víricas y los fármacos son los
desencadenantes más comunes.

Estas son las vasculitis que mejor se ajustan al modelo patogénico de enfermedad
por complejos inmunes. Según este modelo, el deposito o formación de complejos
inmunes en los vasos activaría la cascada del complemento cuyos productos
quimiotacticos atraerían a los neutrófilos que, al activarse, liberan enzimas proteolíticas y
radicales libres que pueden lesionar la pared de los vasos.

En lesiones incipientes se observa un infiltrado inflamatorio, constituido
principalmente por neutrófilos, que afecta de manera preferente a las vénulas
poscapilares situadas en el plexo subpapilar de la dermis. Típicamente se observa la
presencia de fragmentos nucleares de granulocitos. A este fenómeno, llamado
leucocitoclasia, se debe la denominación de este tipo de vasculitis. El endotelio se halla
edematoso, existen fenómenos de trombosis, necrosis de la pared y extravasación de
hematíes que originan la purpura palpable. En fases posteriores, el infiltrado inflamatorio
se compone de mononucleares.

Clínica

Las vasculitis leucocitoclasticas se manifiestan clínicamente en forma de lesiones
purpuricas palpables que predominan en zonas declives y sometidas a presión. En las
áreas afectadas es frecuente el edema. Además de las lesiones purpuricas pueden
aparecer vesículas o ampollas hemorrágicas, livedo reticularis, ulceras y lesiones
urticariformes. Su distribución es simétrica. Las lesiones duran entre 1-4 semanas y al
desaparecer pueden dejar una zona hiperpigmentada. En aproximadamente el 50% de
pacientes, la enfermedad puede acompañarse de síntomas generales como febrícula,
postración, artralgias o artritis, en general leves y transitorias. En ocasiones existe una
afección sistémica en forma de pleuritis, neuropatía periférica o glomerulonefritis. Cuando
estas manifestaciones son prominentes debe considerarse la posibilidad de que la
afección cutánea sea una manifestación más de una vasculitis necrosante sistémica.

Algunas vasculitis por complejos inmunes se acompañan de afección visceral y
exhiben una serie de características que permiten su clasificación en entidades bien
definidas, las cuales son:

-Purpura de Schönlein-Henoch: es una enfermedad propia de la infancia, aunque puede
ocurrir en la edad adulta. Además de la existencia de una vasculitis leucocitoclastica son
comunes la afección gastrointestinal, la oligoartritis y la afección renal. La implicación del
tracto digestivo se manifiesta en forma de dolor abdominal difuso, generalmente de tipo
cólico, y es posible detectar sangre oculta en heces. La afección renal consiste en una
glomerulonefritis focal y segmentaria o mesangial que se manifiesta clínicamente en
forma de hematuria, en general microscópica, y proteinuria discreta.

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-Vasculitis hipocomplementemica: se caracteriza por la aparición de una erupción
urticariforme que cursa en brotes de 1-4 días que se suceden durante meses o años. Los
habones, que típicamente persisten mas de 24 h, pueden acompañarse de lesiones
purpuricas o vesiculosas. Es frecuente que los brotes cursen con fiebre, artralgias o
poliartritis. Puede aparecer epiescleritis, uveítis, angioedema y neuropatía periférica. Esta
enfermedad cursa con hipocomplementemia, que se debe a la existencia de
autoanticuerpos que inhiben el componente C1q del complemento. En ocasiones se
asocia a LES, Sjögren o gammapatia monoclonal de significado incierto.

-Enfermedad del suero: es una enfermedad sistémica mediada por complejos inmunes
que ocurre a los 7-10 días de la administración de una proteína heterologa o un fármaco.
Cursa con fiebre, artralgias o artritis, linfadenomegalias, vasculitis leucocitoclastica y
glomerulonefritis.

-Crioglobulinemia: es una enfermedad caracterizada por la presencia de crioglobulinas
circulantes. Estas son Ig capaces de precipitar a temperaturas bajas. En las vasculitis
crioglobulinemicas, los vasos alterados pueden ser de tamaño variable y no es raro que
se afecten arterias pequeñas y, en ocasiones, de mediano tamaño. Las manifestaciones
clásicas consisten en purpura palpable, artralgias o artritis y astenia que ocurren en el 90-
100% de caos sintomáticos. Otras manifestaciones menos frecuentes son ulceras
cutáneas, fenómeno de Raynaud, acrocianosis y lesiones necróticas en zonas acras. La
neuropatía periférica clínicamente manifiesta o subclínica se halla presente en el 50-70%
de casos. En un 40-80% de pacientes existe una glomerulonefritis membranoproliferativa
difusa, con depósitos de crioglobulinas y complemento. La afección gastrointestinal y
pulmonar es rara pero potencialmente grave. Las manifestaciones clínicas de la
crioglobulinemia aparecen como consecuencia de la oclusión vascular por
crioprecipitados (más común en las de tipo I) o a consecuencia de una vasculitis por
complejos inmunes formados por crioglobulinas (mas frecuentes en las crioglobulinemias
mixtas). Las fracciones C3 y sobre todo C4 del complemento suelen estar disminuidas y el
factor reumatoide es, en general, positivo.

Diagnostico

Se basa en la demostración histología de la inflamación en las arteriolas, capilares
y, sobre todo, vénulas poscapilares, frecuentemente con fenómenos de leucocitoclasia en
la biopsia de una lesión cutánea. Es muy útil realizar una IFI para demostrar la presencia
de depósitos de Ig y complemento, ya que pueden ayudar al diagnóstico. Así, en la
purpura de Schönlein-Henoch suelen observarse depósitos de IgA, y en las
crioglobulinemias depósitos de Ig del mismo tipo que las crioglobulinas circulantes y
complemento. Cuando las vasculitis leucocitoclasticas son una manifestación de una
vasculitis necrosante sistémica asociada a ANCA, n suelen detectarse depósitos. Debe
investigarse el posible factor desencadenante y el paciente ha de ser sometido a una
evaluación general con el objetivo de determinar si la vasculitis afecta solo a piel, que es
lo más común, corresponde a una de las formas clínicas mencionadas o se trata de una
manifestación adicional de una vasculitis sistémica, una enfermedad autoinmune o una
neoplasia.

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Evolución y pronóstico

Las vasculitis leucocitoclasticas limitadas a piel suelen tener un pronóstico
benigno, aunque su curso puede ser recidivante. En la crioglobulinemia, y más raramente
en la purpura de Schönlein-Henoch, puede ocurrir afección visceral grave.

Tratamiento

Las vasculitis leucocitoclasticas cutáneas suelen autolimitarse en la mayor parte
de los casos. Cuando sea posible debe eliminarse el agente desencadenante y tratarse la
enfermedad de base en las vasculitis secundarias a procesos infecciosos, autoinmunes o
neoplásicos. En la mayor parte de los pacientes basta con reposo y administración de
AINE en caso de artralgias intensas o artritis. Si la expresividad cutánea es muy
acentuada, o existen vasculitis hipocomplementemicas, se ha mostrado eficaz la
administración de dapsona a dosis de 50-100 mg/día. Cuando existe afección visceral es
recomendable utilizar prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg/día con reducción posterior
paulatina según la respuesta clínica. En el caso de la purpura de Schönlein-Henoch no se
ha demostrado que el tratamiento con corticoides disminuya la duración de los brotes y
deben administrarse únicamente cuando existe afección visceral importante.

En la crioglobulinemia mixta, el tratamiento debe ser conservador en casos leves,
mientras que cuando las lesiones son graves o existe afección visceral puede utilizarse
prednisona en las dosis descritas. En casos con lesión visceral grave pueden asociarse
recambios plasmáticos y fármacos inmunodepresores. En caso de crioglobulinemia mixta
asociada al HCV debe intentarse la eliminación del virus mediante tratamiento con
interferón y ribavirina.

Granulomatosis  de  Wegener

Es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta a vasos de mediano y
pequeño tamaño de cualquier localizacion, cuya manifestación mas freceunte es la
afeccion de vías respiratorias superiores e inferiores y de los glomérulos renales.

Etiopatogenia y anatomía patológica

La etiología es desconocida, pero se acepta que en su parogenia participa el
sistema inmune. Es posible que un antígeno extraño inhalado y/o propio localizado en
vías respiratorias constituye el factor que desencadena una respuesta anómala del
sistema inmune. Se sintetizan anticuerpos contra el citoplasma de los enutrofilos con
especificidad frente a la proteinasa 3, y un patrón de tinción citoplasmática granular (c-
ANCA).

El patrón característico de lesión tisular esta constituido por la triada de vasculitis,
grnaulomas y necrosis, aunque existe heterogeneidad en su intensidad. Las lesiones
histologiaas de vis respiratorias y parénquima pulmonar se caracteriza por la presencia de

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granulomas necrosantes confluentes. Además destaca la vasculitis necrosante y
característicamente granulomatosa, que suele afectar a pequeñas arterias y venas,
aunque también puede alterar vasos de mediano calibre. La afeccion renal característica
es una glomerulonefritis necrosante segmentaria y focal que puede evolucionar hacia una
forma proliferativa extracapilar. Alrededor de algunos glomérulos puede producirse una
reacción grnaulomatosa con rotura de la membrana basal de la capsula de Bowman. La
IFI del tejido renal y pulmonar resulta característicamente negativa. También se
enceuntrna elsiones inflamatorias en otros órganos, como vasculitis leucocitoclastica en
piel o vasculitsi de los vasa nervorum en la mononeuritis.

Clinica

Predomina en pacientes de 40-50 años y afecta de forma similar a ambos sexos.
Las manifestaciones clincias inciiales suelen correspodner a las vías respiratorias
superiroes y pueden presentarse de forma aislada o asociadas a un cuadro general de
astenia, anorexia y perdida de peso. Desde el inicio o a lo largo de la evolucion, se
desarrollan lesiones en otras localizaciones, entre las que destacan las renales,
articulares, cutáneas, oculares y neurológicas.

Las vais respiratorias se afectan en mas del 90% de casos, con desarrollo de
sinusitis, rinitis y otitis media. Se han descrito ulceraciones nasales, eprforaiones del
tabique nasal y deformidad de la anriz en silla de montar. Estas lesiones se puedne
sobreinfectar, en especial por  S.  aureus.
La afeccion pulmoanr es otra manfiesacion frecuente, que sehalla presente en la
mitad de pacientes desde el inicio y apraece en el 90% a lo largo de la evolucion. Se
pueden detectar infiltrados pulmoanres difusos y/o nódulos bien delimitados, multiples,
bialterales de predominio en campso medios e inferiores que se cavitan en una tercera
parte de casos. Las masnifestaciones suelen ser tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis.

La afeccion renal no es precoz, pero ocurre en mas del 80% de casos durante los
primeros 2 años. Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y alteraciones en el
sedimento urinario con hematuria y cilindros hemáticos. La evolucion es variable, desde
insidiosa hasta fulminante.

El 70% de pacientes presenta artralgias, que aparecen desde las fases inciailes. El
desarrollo de artritis es menos freucente y su patrón suele ser poliarticular, simétrico, no
deformante y con predominio en extremidades inferiores.

En el 60% de casos existe compromiso ocular por efecto directo de la vasculitis o
por extensión de la inflamación granulomatosa de los senos. Las formas de presentación
incluyen escleritis con o sin queratitis, uveítis, afeccion retiniana y dacrocistitis.

En el 50% de pacientes se afectan piel y mucosas. La manfiestacion mas
frecuente es la purpura en extremidades inferiores. También puedne apraecer lesiones
ulceradas, papulas o nódulos subcutáneos. Ocasionalmente aparecen ulceras y lesiones
granulomatosas gingivales.

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En el 15% de paceitnes es produce una mononeuritis multiple o una polineuritis
simétrica.

Exploraciones complementarias

En el hemograma suele existir anemia normocitica y normocromica, leucocitosis
neutrofilica sin eosinofilia y trombocitosis con elevación de la VES. En caso de afecion
renal se produce elevación de la creatininemia, alteración del sedimento urinario y
proteinuria. Se puede osbervar hipergammaglobulinemia y positividad del FR (50% de
casos) con negatividad de los ANA. Los ANCA de partron citopalsamtico con especificidad
frente a proteinasa 3 son el marcador con mayor sensibildiad y especificidad (90%).

Diagnostico

El diagnostico es clínico-patologico con soporte serológico. Para seleccionar la
muestra biopsica mas idónea conviene tener en cuenta que el patrón histológico típico no
siempre se encuentra en cualquier tejido afectado. La biopsia abierta de pulmón es la mas
rentable (90%), mientras que la rentabilidad de la biopsia transbronquial o de vías
respiratorias es muy inferior.

Los criterios diagnosticos son: inflamación nasal u oral (ulceras orales con o sin
dolor, o secreción nasal purulenta o hemorrágica), alreaciones de la radiografia de torax
(nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios), alteraciones en el sedimento urinario
(microhematuria o cilindros hmaticos), presencia de inflamación grnaulomatosa en la
biopsia (dentro de la pared de una arteria o en la región perivascular o extravascular). La
presencia de dos criterios o mas proporciona sensibilidad del 88% y especificidad del 92%

Pronostico y tratamiento

En ausencia de tratamiento adecuado el pronostico es ominoso, con una
supervivencia media de 5 meses tras el desarrollo de la afeccion renal y con una
mortalidad del 90% a los 2 años. El tratamiento de elecciones la asociación de
glucocorticoides y ciclofosfamida. Para inducir la remisión de la enfermedad puede
administrarse ciclofosfamida IV (0,6 g/m2) en pulsos mensuales u oral (1-2 mg/kg/dia).
Inicialmente debe adminsitrarse prednisona (1 mg/kg/dia) en dosis única matutina diaria,
que a partir del primer mes se puede reducir progresivamente hasta alcanzar una dosis
igual o inferior a 5 mg/dia en 6 meses.

Es esencial el seguimiento de la actividad de la enfermedad por el control de las
manifestaciones clínicas, la VES y los valores de ANCA. Una vez alcanzada la remisión,
puede sustituirse la ciclofosfamida por azatioprina (1-2 mg/kg/dia). La adminsitracion de
terapia anti-CD20 (rituximab) puede ser útil en formas con mala respuesta al tratamiento
habitual.

Dada la alta mortaldiad que representa la infección por  P.  jiroveci se aconseja


ahcer profilaxis con trimetoprima (160 mg) y sulfametoxazol (800 mg) tres veces por
semana en todos los paceitnes que reciben corticoides y ciclofosfamida.

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Arteritis  de  grandes  vasos

Son vasculitis granulomatosas que afectan fundamentalmente a la aorta y sus
ramas de calibre grande y mediano.

Arteritis de células gigantes

Afecta predominantemente a individuos mayores de 50 años, ocurriendo su
máxima incidencia en la octava década de vida y siendo dos veces mas frecuente en el
varon. La incidencia es de 17-24 casos por 100.000 habitantes, con una prevalencia
próxima al 1% en individuos de edad avanzada.

Anatomia patológica y etiopatogenia

La pared arterial esta ocupada por un infiltrado inflamatorio compuesto por
linfocitos y macrófagos que adoptan una organización granulomatosa. Es freceunte la
presencia de células gigantes multinucleadas. El infiltrado se localiza preferentemetne en
la zona de unión entre la intima y la media y en la adventicia, aunque a menudo abaca
toda la pared. La luz vascular se encuentra reducida por una proliferación de la intima.

La etiología es desconocida. Parece existir cierta prediposicion genética a padecer
la enfermedad. El infiltrado inflamatorio se halla compuesto fundamentalmente por
macrófagos y linfocitos T CD4 que exhiben una diferenciación funcional tipo Th1. La
respuesta vascular a los mediadores liberados por los leucocitos infiltrantes es
promimente e incluye fenómenos de neovascularizacion y expresión de moléculas de
adhesión endotelial para los leucocitos, lo que amplifica la inflamación. Finalmente se
produce una hipeplasia de la intima con reducción de la luz vascular que puede
condicionar la aparición de fenómenos isquémicos.

Cuadro clínico

La sintomatología puede aparecer de forma repentina o de forma insidiosa. Con
frecuencia, la enfermedad lleva varias semanas o meses de evolucion en el momento del
diagnostico debido a que, a menudo, las manifestaciones inciiales son inespecíficas.

-Manifestaciones craneales: la cefalea es uno de los síntomas mas caracteristicos de la
enfermedad y se halla presente en el 60-98% de casos. Suele ser de instauración reciente
o de características distintas a las habituales. Con frecuencia se acompaña de
dolorimiento en el cuero cabelludo y de algias faciales atípicas o en las zonas occipital o
cervical. La claudicación mandibular es muy característica. Pueden hallarse anomalías en
la exploacion física de las arterias temporales: endurecimiento y disminución o ausencia
de pulso de las arterias temporales superficiales u otras arterias craneales. La presencia
de signos inflamatorios es menos frecuente pero altamente especifica. Pueden existir
complicaciones oculares, siendo una de las complicaciones mas graves la perdida de
visión uni o bilateral, que se produce como cosnecuencia de la neuritis óptica isquémica
anterior, por afeccion de las arterias ciliares posteriores (menor frecuencia arteria central
de la retina). La perddia de visión puede ser total (amaurosis) o consistir en reducciones

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del campo visual (hemianopsias o cuadrantanopsias). Suele ser de aparición brusca y en
ocasiones se precede por episodios de amaurosis fugaz. Aproximadamente el 15% sufre
defectos visuales permanentes. También puede ocurrir perdida de la audición y disfunción
vestibular. Entre un 3-6% de pacientes desarrolla infartos cerebrales, que con frecuencia
son multiples y conllevan una discapacidad y mortalidad elevada.

-Afeccion de otros territorios vasculares: la aplicación de técnicas de imagen ha
demostrado que la afeccion de la aorta y sus ramas ocurre en mas del 70% de casos y,
aunque con frecuencia es asintomática, puede conllevar complicaciones habitualmente
tardías. Aproximadamente la cuarta parte de pacientes desarrolla aneurisma aórtico
fundamentalemtne de su procion torácica (la diseccion aortica es poco frecuente pero con
elevada mortalidad). Un 10-15% de pacientes presentan síntomas derivados de la
estenosis de los grandes vasos, fundamentalmetne claudicación itnermitente de las
extremidades.

-Polimialgia reumática: el 40-60% de paceintes presenta en algún momento de su
evolucion polimialgia reumática, síndrome clínico caracterizado por dolor en el cuello y en
las cinturas escapular y pelviana. El dolor se exacerba con la movilización y se acompaña
de una notable rigidez, especialmente matutina. El sustrato morfológico es una sinovitis y
una bursitis que afecta principamente a las articulaciones proximales. Estas anomalías
pueden detectarse mediante ecografía o RM. Puede preceder en varios meses, coincidir o
aparecer posteriormente a la isntomatologia craneal típica. Los enfermos con polimialgia
pueden presentar sinovitis periférica, habitualmente oligoarticular. La polimialgia
reumática puede existir como entidad propia sin inflamación vascular, siendo mas
frecuente que la arteritis de células gigantes.

-Manifestaciones sistémicas: tiene una importante repercusión sobre el estado general,
con astenia, anorexia, perdida de peso y depresión. Mas de la mitad de paceintes
presenta fiebre o febrícula. La arteritis de células gigantes es uno de los diagnosticos que
se debe consdierar ante un anciano con fiebre de origen desconocido.

Exploraciones complementarias

Es muy característica la elevación de la VES, con frecuencia alrededor de 100 mm
en la priemra hora, tanto en la arteritis de células gigantes como en la polimialgia
reumática. Destaca también un aumetno de l PCR. Es común la presencia de anemia por
bloqueo medular trombocitosis. Con frecuencia existe un aumento de la GGT y FAL.

Diagnostico y pronostico

El diagnostico definitivo se establece mediante biopsia de la arteria temporal
superficial. Es un procedimiento inocuo y de elevada sensibilidad. Debe extirparse un
fragmento de 2-3 cm. La ecografía dúplex puede demostrar alteraciones sugestivas y, al
permitir la exploración de territorios vasculares mas extensos, puede ayudar a dirigir la
biopsia. La ausencia de alteraciones histológicas no excluye totalmente el diagnostico.

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Puede admitirse el diagnostico clínico si se sospecha fuertemente la enferemdad,
se han excluido otros procesos, los pacientes cumplen criterios de clasificación del
American College og Rheumatology, y la respuesta a glucocorticoides es rápida y
completa. Los criterios para la arteritis temporal son: edad >50 años, cefalea de aparición
receitne o características distintas a las habituales, anomalías en la exploración física de
las arterias temporales, elevación de la VES, biopsia arterial con inflamación
granulomatosa. Si cumple al menos tres criterios la sensibilidad es del 93% y la
especificidad del 91%.

El diagnostico de polimialgia reumática es fundamentalmene clínico, por lo que
requiere la exclusión cuidadosa de procesos que pueden rpesentarse con una
sintomatología parecida (AR, PAN, polimiositis y fibromialgia). Los criterios de Bird para el
diagnostico de polimialgia reumática son: dolor y/o rigidez simétrica en hombros,
configuración competa del caudro en un tiempo menor a 2 semanas, VES superior a 40
mm/h, rigidez matutina de mas de 1 h de duración, edada >65 años, depresión o perdida
de peso, dolor a la palpación de la msuculatura proximal de brazos. Para el diagnostico se
requiere la presencia de, al menos, tres criterios.

Tanto en el curso de la arteritis temporal como en el de la polimialgia reumática
son frecuentes las recidivas. Una cuidadosa valoración clínica y la determinación de la
VES son als medidas mas útiles para evaluar la actividad de la enfermedad. Durante las
reagudizaciones, la probabilidad de complicaciones isquémicas es baja y, por lo general,
las recidivas se controlan con ligeras modificaciones en la dosis de prednisona. La mitad
de pacientes puede abandonar el tratamiento a los 2-3 años, mientras que la otra mitad
requiere tratamientos prolognados con dosis muy bajas. El pronostico vital es bueno,
aunque un pequeño porcentaje de pacientes presenta complicaciones graves.

Tratamiento

El tratamiento de elección son los glucocorticoides. Además de producir una
remisión rápida y completa se ha demostrado su eficacia en la prevención de
complicaicones isquémicas. Se instaura una dosis inicial de 40-60 mg/dia de prednisona.
Caundo existe perdida de visión se recomienda administrar metilprednisolona IV a dosis
de 250 mg/6 h durante 3 dias y aspirina (100-300 mg/dia). A partri de las 4 semanas,
cuandos e a obenido la remisión clínica y la mejoría de los parámetros biológicos, se incia
una reducción de dosis a razón de unos 10 mg semanales. Aproximadamente a los 3-4
meses debe alcanzarse una dosis de mantenimiento de alrededor de los 10 mg/dia. A
partir del segundo año se inicia una reducción muy paulatina de la prednisona, ahsta su
supresión. Los pacientes con polimialgia aislada, en los que se ha excluido la existencia
de arteritis temporal, presentan evolcuion favorable con una dosis inicial de 10-20 mg/dia
de prednisona. Debe prevenirse la osteoporosis por glucocorticoides con aporte de calcio
(1000 mg/dia), vitamina D (800 UI/dia) y bifosfonatos.

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Arteritis de Takayasu

Es una vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a la aorta y sus ramas
principales. Predomina en mujeres asiáticas durante la segunda y tercera década, siendo
infrecuente en occidente. Su etiopatogenia no se conoce.

Anatomia patológica

Las lesiones se distribuyen fundamentalmente en la aorta y los troncos
supraaorticos. También see afectan con frecuencia las arterias pulmonares, femorales,
renales, mesentéricas, coronarias y vertebrales. Se caracteriza por un infiltrado
linfomonocitario con formación de granulomas y presencia esporádica de células gigantes.
En estadios ams avanzados existe fibrosis de la túnica media y la luz se halla reducida de
manera segmentaria por una hiperplasia de la intima.

Clinica
Se instaura de manera insidiosa, de forma que es habitual un retraso diagnostico.
El 80% de pacientes presenta soplos vasculares, disminución de pulsos y claudicación
intermitente. En el 30-60% de casos hay HTA, que puede deberse a estenosis de la
arteria renal, perdida de elasticidad aortica o estenosis de la aorta torácica. Es también
frecuente la aapricion de cefalea y vértigo. Otras complciaciones mas graves son ACV,
amaurosis fugaz o permanente, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica y disfunción
valvular aortica. Aproximadamente la mitad de pacientes presenta manifestaciones
sistémicas en forma de artralgias, mialgias, febrícula y perdida de peso.

Exploraciones complementarias

El 50-70% de los pacientes presenta elevación de la VES y de los reactantes de
fase aguda durante los periodos de actividad.

Diagnostico y pronostico

El diagnsotico se establece, ante un cuadro clínico compatible, mediante técnicas
de imagen que pongan en evidencia las alteraciones características: estenosis
vasculares, dilataciones y circulación colateral. La angio-RM es la exploración de eleccion,
ya que proporciona infomacion no solo sobre la permeabildiad de la lzu vascular sino
sobre el grosor y características de la pared arterial, no produce radiación y no es invaiva.
La arteriografía convencional se reserva actualmente para casos en que existne dudas
sobre la magnitud de una estenosis, ya que su resolución es superior para evaluar la luz
vascular, cuando se platnea la posibilidad de realizar una angioplastia o para medir la
presión arterial central cuando existen estenosis importantes en las extremidades.

El control y tratamiento a largo plazo son complejos debido a la tendencia de la
enfermedad a recurrir, a las complicaciones del tratamiento inmunodepresor y a que, en
ocasiones, las estenosis vasculares progresan a pesar del tratamiento. Es difícil evaluar
clínicamente la actividad de la enfermeda y es necesario practicar pruebas de imagen

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periódicas. La mortalidad directamente relacionada con la enfermedad es inferior al 10%,
pero la morbildiad secundaria a ella o al tratamiento se incrementa a lo largo de los años.

Tratamiento

Mas del 90% de paciente responde inicialmente al tratamiento con prednisona (60
mg/dia), las manifestaciones sistémicas desaparecen y la sintomatología vascular remite
o mejora. No obstente, la remisión se mantiene en solo el 20%. Mas del 70% requiere la
adicion de otros fármacos inmunodepresores y tratamiento prolongado con dosis bajas de
corticoides. El metotrexato a dosis de 15-25 mg/semana, la azatioprina a dosis de 1,5-2
mg/kg/dia o el micofenolato de mofetilo (2-3 g/dia) son los fármacos de elección.

El 20% de enfermos nunca alcanza la remisión completa, y sus lesiones
progresan. En el 50% de casos se requiere practicar procedimientos de revascularización
por hipertensión vasculorrenal grave, afeccion de las arterias carótidas o vertebrales,
isquemia de extremidades o lesión coronaria.

Tromboangitis  obliterante  (enfermedad  de  Buerger)

Es una enfermedad vascular inflamatoria, no aterosclerótica, relacionada con el
consumo del tabaco. Afecta de forma segmentaria a las arterias y venas de pequeño y
mediano calibre en las extremidades superiores o inferiores.

Etiopatogenia y anatomía patológica

De causa desconocida, su frecuencia es de 6,5-50 casos por 10.000 habitantes.
Predomina en varones orientales (solo el 1% son mujeres), menores de 40-50 años y se
relaciona claramente con el consumo de tabaco y ocasionalmente también de cannabis.
Se asocia con determinados amrcadores del sistema HLA. Estos paceitnes presentna un
incremento de la respuesta de inmunidad celular frente al colágeno tipo I y III, asi como un
aumento de la actividad humoral que puede expresarse en forma de anticuerpos
anticardiolipina y anticelula endotelial. Se han descrito alteraciones predisponentes a
trombosis (mutaciones de la protrombina, y deficiencias en la fibrinólisis).

La enfermedad de Buerguer es fundamentalmente una trombosis inflamatoria
segmentaria, no ateromatosa, que afecta a arterias y venas de mediano y pequeño calibre
y a nervios de las extremidades. La fase aguda se caraterza por un infiltrado inflamatorio
intenso, constituido por fibroblastos, linfocitos (especialmente CD4), escasos neutrófilos y
células gigantes, que afecta a todas las capas del vaso, y por trombosis inflamatoria
oclusiva de los segmentos comprometidos. En la fase subaguda se aprecia una
organización progresiva del trombo por fibroblastos. En las lesiones antiguas se observa
recanalización del trombo, vascularización prominente en la media y fibrosis de la
adventicia y de la zona perivascular. La afeccion venosa asienta sobre vasos superficiales
antes, durante o después de la fase de inflamación arterial. Los cambios

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anatomopatologicos son muy semejantes a los descritos en las arterias. El riesgo de
oclusión coronaria e infarto es mayor en estos pacientes.

Clinica

El inicio es agudo o insidioso y progresivo. Los trastornos tróficos (ulceras
isquémicas distales, observadas en el 38-75% de casos) en las manos y, sobre todo, en
los pues, que pueden evolucionar hasta la gangrena, son los síntomas iniciales mas
frecuentes. los pulsos distales puedne estar ausentes. La maniobra de Allen positiva
(ausencia de revascularización del arco palmar al liberar la presión digital ejercida sobre
una de las dos arterias, radial o cubital, tras la isquemia provocada al abrir y cerrar la
mano repetidamente al tiempo que se comprimem simultáneamente ambas arterias) en
un varon joven fumador con isquemia digital sugiere el diagnostico. Es comuin la
claudiacion intermintente, aunque menos frecuente que en la arteriosclerosis obliterante,
ya que la inflamación afecta predominantemente vasos mas pequeños. De predominio
distal, suele progresar centrípetamente. En fases avanzadas aparece dolor en reposo por
neuritis isquémica. El 50% de pacientes presenta fenómeno de Raynaud que suele ser
asimétrico, y un 40-50% tromboflebitis migrans superficial. Los síntomas dependientes de
afeccion visceral son mucho mas raros.

Exploraciones complementarias

La arteriografía pone de manifiesto la oclusión recoz, bilateral, distal, infrapoplitea,
de miembros inferiores. La participación proximal es muy infrecuente (rara vez al inicio de
los síntomas y solo en el 10% de pacientes muy evolucionados). La afeccion de miembros
superiores, presente en el 15% de pacietnes en el momento del diagnostico, suele ser
general a lo largo del tiempo. La oclusión segmentaria de las arterias principales se
acompaña casi siempre de un importante desarrollo de la circulación coalteral, de cuya
eficacia dependerá el grado de deteriro circulatorio distal, lo que confiere a esta técnica
importante valor pronostico (la opacificacion de semgentos distales a la zona obstruida
establece un pronostico bueno, mientras que ocurre lo cotrario cuando a partrit de la
obstrucción se aprecian vasos en sacacorchos correspondientes a vasa vasorum muy
dilatados).

Diagnostico

Se basa en el síndrome de siquemia arterial distal de miembros superiores e
inferiores o de flebitis migratoria en fumadores de edad inferior a los 50 años, sin otros
factores de riesgo para arterisclerosis, y obstrucción de vasos de meidano o pequeño
calibre demostrada por angiografía. La determinación de reactantes de fase aguda,
autoanticuerpos, crioglobulinas y complemento serico suele ser normal. Existen numeroso
sistemas de criterios diagnosticos que combianan: edad entre 15-40 años, sexo
masculino, tabaquismo, frialdad asimétrica de extremidades, disminución o ausencia de
pulsos periféricos, tromboflebitis migratoria, fenómeno de Raynaud o de Allen, exclusión
de otros factores de riesgo de arteriosclerosis (HTA, hiperlipemia, crioglobulinemia,

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albuminuria, glucosuria, calcificaciones arteriales, arteriosclerosis retinina, anomalías del
ECG), y hallazgos arteriograficos.

Pronostico

La evolucion de las lesiones depende fundamentalmente de la supresión del
tabaco. Los pacientes que continúan fumando presentan un curso progresivo con
frecuentes amputaciones. La supervivencia es semejante a la de la poblacion general.

Tratamietno
El diagnostico debe conducir de inmediato a la supresión absoluta del consumo de
tabaco y al establecimiento de emdidas complementarias inespecíficas como
antiagregantes palquetarios, anticoagulantes, vasodialtadores, pentoxifilina y ejercicio
físico. Se debe evitar la exposición al frio, asicomo el uso de fármacos vasoconstrictores y
de calzado inadecuado. A menudo es precisa la analgesia a causa del dolor oisquemico.
La sobreinfección es tributaria de tratamiento antibiótico y desbridamiento qurirugico. El
tratamiento con perfusión IV de prostaglandina (PGE1) o con análogos de la prostaciclina
(iloprost) reduce significativamente los síntomas y complicaicones. La simpatectomía se
reserva para los casos graves, progresivos y rebeldes al tratamiento medico. Cuando el
dolor siquemico, las ulceras o la gangrena no puedne modificarse al cabo de 2-3 semanas
por ninguno de los métodos expuestos estaría indicada la amputación.

Enfermedad  de  Behçet

Es una enfermedad multisistemica, crónica y recidivante de etiología desconocida
caracterizada por cursar con aftas orales, aftas genitales, lesiones cutáneas e inflamación
ocular, y con menor freceuncia, afeccion articular, neurológica, vascuilar y digestiva. El
sustrato patológico es una vascultisi preferentemente de capialres y vénulas, si bien
también pueden afectarse arterias y venas de cualquier tamaño. Aunque es mucho mas
frecuente en países mediterráneos orientales, tiene distribución universal. Predomina en
el sexo masculino y puede aparecer a cualquier edad, aunque la máxima frecuencia es
entre los 18-40 años.

Etiopatogenia

Es probable que la enfermedad sea el resultado de una actividad inmune
aberrante desencadenada por la exposición a algún agente responsable, posiblemente de
naturaleza infecciosa, en paceitnes genéticamente predispuestos. La enfermedad cursa
con un patrón citocinetico Th1 con citosinas proinflamatorias (IL2, IL6, IL8, IL12, TNF-α,
IF-γ). La enfermedad no se asocia con la presencia de autoanticuerpos.

Clinica

Es caracteirstica la aparición de aftas orales recidivantes (100%), dolorosas, de
tamaño y aspecto variable, que curan en 1-3 semanas, generalmente sin cicatriz. Las

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aftas genitales, presentes en el 72-94% de casos, son morfológicamente similares a las
orales. En varones su localizacion mas frecuente es el escroto, siendo raras en el pene.
Generalmente curan en 2-4 semanas dejando cicatriz. En la mujer asientan en la vulva y,
con menor frecuencia, en vagina o cérvix. Las recurrencias son menos frecuentes que en
el caso de las aftas orales.

La afeccion coular esta presente en el 25-75% de pacientes. aunque puede ser
unialteral en su inicio, suele ser bilateral en su evolucion. La participación del segmento
anterior en forma de uveítis es la mas característica, pero la afeccion del segmento
posterior es mas frecente. Junto con la uveítis psoterior, la vasculitis retininana, la
oclusión vascular y la neuritis óptica pueden causar perdida irreparable de la visión.

La afeccion cutánea es frecuente (70-80%) y variada (lesioens papulopustulosas,
eritema nudoso, vasculitis cutánea, nódulos acneiformes, foliculitis). La patergia es
frecuente, especialmente entre los pacientes orientales. Es el único hallazgo especifico de
la enfermedad y traduce la existencia de una hiperreactividad inespecífica de la piel a los
traumas menores. Consiste enla aparición de una papula eritematosa o pustular de mas
de 2 mm en la zona de puncion, a las 24-48 h.

Las artralgias son mas comunes que las arteritis (40-65%). La artritis suele ser
mono u oligoarticular, no deformante ni erosiva y de curso agudo o subagudo y
autolimitado pero recidivante. Las articulaciones mas afectadas son las rodillas, tobillos,
codos y muñecas. La afeccion de vasos distintos de los de la microcirculación se halla
presente en un tercio de casos y es fundamentalmente venosa. Se trata de tromboflebitis
superficiales y, con menor frecuenca, de trombosis del sistema venoso profundo. La
embolia y el infarto pulmonar no son comunes. El compromiso arterial es raro (1-7%) en
general de tipo obstructivo o aneurismático.

Las manfiestaciones neurológicas están presentes en el 4-8% de casos y son
polimorfas, ya que pueden afectar cualquier región del SNC. La mas frecuente es la
afeccion focal del parénquima cerebral, en especial el tronco del encéfalo y ganglios
basales. La afeccion medular y la afeccion no parenquimatosa (trombosis de senos
durales, meningitis aséptica, vasculitis arterial) también pueden ocurrir. La presentación
clínica es variable, y es mas frecuente la aparición de signso piramidales bialterales,
hemiparesia, cefalea, hipertensión endocraneana, alteraciones de personalidad y
conducta, y depresión. Un elevado porcentaje de pacientes presentan deterioro cognitivo,
generalmente leve. Los potenciales evocados y la RM craneal tienen un alto rendimiento
diagnostico. El LCR es con frecuencia normal, aunque puede esta alterado con
hiperproteinorraquia moderada y pleocitosis discreta. No es habitual observar vasculitis en
las lesiones parenquimatosas, pero puede encontrarse en los grandes vasos cerebrales y
ser causa de ictus isquémico o hemorragia subaracnoidea.

Las manifestaciones digestivas (5-40%) consisten por lo general en episodios de
diarrea, a veces hemática, dolor abdominal, distensión, nauseas y vomitos. Pueden
aparecer ulceras, únicas o multiples, en la región ileal o ileocecal preferentemente, y
causar complciaciones agudas. la afeccion cardiaca es rara, aunque pueden aparecer

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pericarditis, miocarditis, anomalías valvulares, aneurismas y vasculitis coronaria.
Asimismo, puede aparecer afeccion renal con proteinuria, hematuria e insuficiencia renal
moderada.

Exploraciones complementarias

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Los marcadores de actividad
inflamatoria (PCR, VES) son frecuentes en paceintes con artritis o eritema nudoso, pero
pueden ser nomales en paceintes con enfermedad orogenital, ocular y/o neurológica
activa. Las alteraciones de la cascada de coagulación son inespecíficas. Los ANA, FR y
ANCA son negativos.

Diagnostico

Debe basarse en la historia clincia detallada y en la observación clínica a largo
plazo. No hay forma de predecir si un paciente con uleraciones orales recidivantes
desarrolladara la enfermedad. El retraso de diagnostico puede ser de meses o años,
aunque es menor en casos con afeccion ocular inicial.

Los criterios diagnosticos de la enfermedad de Behçet son aftas orales de
repetición (aftas que han aparecido al menos 3 veces en los 12 meses previos), mas dos
de los siguientes: aftas genitales recidivantes (ulceras genitales o ciactrices), lesiones
oculares (uveítis anterior o psoterior, presencia de células en el vítreo o vasculitis
retiniana), lesiones cutáneas (eritema nudoso, lesiones papulopustulosas, nódulos
acneiformes en paceintes postadolescentes), o test de patergia positivo.

El daignostico diferencial es muy amplio: aftosis oral recidivante, infección por HIV,
neutropenia cíclica, LES, síndrome de Reiter, sindorme MAGIC (Mouth And Genital ulcers
whit Inflamed Cartilage: ulceras orales y genitales, y policondritis), sinfrome FAPA (fiebre,
adenitis, faringitis, aftosis), enfermeda de Crohn, colitis ulcerosa.

Pronostico

Por lo generale s uan enfermedad beniogna, aunque en ocasiones se asocia a
complicaciones graves. Su curso clínico es variable y se caracteriza por recidivas y
remisiones, sie bien con el paso de los años la sintomatología tiende a remitir. Muchos de
los paceintes con afeccion del segmento psoterior del ojo sufren una perdida grave y
permamente de la visión. La mayoría de los casos mortales presentan afeccion
neurológica, ulcerativa intestinal o vascular. La afeccion neurológica causa una morbilidad
significativa y una mortalidad del 5-10%. Las lesiones vasculares aneurismáticas tienen
peor pronostico que las oclusivas.

Tratamiento

Depende de las manifestaciones clínicas y de su gravedad. Un porcentaje
importante requiere solo cuidados minimos. Para las aftas orales puede utilizarse la
colquicina, el sucralfato o los glucocorticoides tpicos. De manera similar las aftas genitales

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suelen mejorar con la aplicación tópica de corticoides. La cilquicina oral es también eficaz
para el tratamiento de las lesiones cutáneas y de las artritis. Los glucocorticoides son
efctivos para la mayorai de las amnifestaciones pero no evitan las recidivas. Las dosis
elevadas (1 mg/kg/dia) se reservan para las formas graves de la enfemredad rara vez hay
que utilizar fármacos inmunodperesores. En los casos con enfermedad ocular se
recomienda administrar glucocorticoides y ciclosporina A. El tratmaiento precoz con
azatioprina mejora el pronostico ocular de la enfermedad, y además este fármaco es útil
en el tratamiento de las aftas orogenitales rebeldes y de la artritis. La espectacular
respuesta que muestran los pacientes a los anti-TNF, especialmente al infliximab, ha
motivado su utilización en casos graves o con exacerbaciones intratables. La cirugía esta
indicada para el tratamiento de los aneurismas arteriales. Las complciaciones tromboticas
se tratan con anticoagulantes.

Enfermedad  de  Kawasaki

Es una vasculitis sistémica que afecta a las arterias de tamaño mediano o
pequeño, con una proliferación típica de la intima y un infiltrado de los vasos con células
mononucleadas, asociado a un síndrome linfomucocutaneo. Tiene una distribución
universal y en el 85% de casos se diagnostica antes de los 5 años de edad, siendo dos
veces mas frecuentes en niños que en niñas. Las lesiones del endoteliovascular se
producen por mecnaismos inmunes. En general es una enfermedad benigna, de curso
agudo y de carácter sistémico. Las manifestaciones mas frecuentes son fiebre (100%),
exantema (95%), cambios en extremidades (eritemas, edemas, descamaciones) (93%),
conjuntivitis (90%), lesiones orales (93%) y adenopatías (43%). En un 25% de casos se
desarrollan aneurismas de las arterias coronarias, que suelen aparecer durante la fase de
convalecencia (a partir de la seguda semana), con una mortalidad total del 2,5%, en
general relacionada con la rotura de los mismos.

Para su diagnostico ahe falta la presencia de cinco de las seis manifestaciones
propuestas por el Kawasaki Disease Research Committee. Si existne aneurismas
coronarios, solo hacen falta cuatro criterios. Los criterios son: fiebre persistente (38-40ºC
durante 5 dias o mas), inyección conjuntival bilateral, alteraciones en labios y cavidad oral
(eritema orofaringeo difuso, lengua en frambuesa, enrojecimiento y fisuracion labial),
cambios en extremidades periféricas (enrojecimiento de palmas y plantas, edema
indurado y descamación membranosa de las puntas de los dedos), exantema polimorfo
en las superficies extensoras de miembros y tronco, y adenopatías cervicales agudas no
purulentas. Es importante considerar que esat enfermedad también tiene un interés
especial en la edad adulta, ya que las personas que han pasado la enfermedad en la
edad infantil pueden desarrollar estenosis coronarias que finalizan en isquemia
miocárdica.

El tratamiento se basa en la adminsitracion de aspirina (100 mg/kg/dia, en 4 dosis,
durante el periodo febril inicial que suele ser de 2-3 dias y disminución posterior a 3-5
mg/kg/dia durante 6-8 semanas) y gammaglobulina IV (400 mg/kg/dia durante 5 dias). Si

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dicho tratamiento es precoz, en los días iniciales, el riesgo de desarrollar un aneurisma
coronario disminuye desde un 20% a un 3%. Si no se produce respuesta con este
tratamiento peuden administrarse pulsos de metiprednisolona (30 mg/kg/dia por 1-3 dias),
inmunodepresores (ciclofosfamida), pentoxifilina o infliximab.
Vasculitis  primaria  del  SNC

Es una forma rara y grave de vascultiis cuya única localizacion es el SNC y que
afecta a niños y adultos entre 30-70 años (predomian en varon). Se ha estimado que se
diagnostica un caso por cada 100 casos del resto de vasculitis. Se propusieron los
siguientes criterios diagnosticos: déficit neurológico de causa no conocida, angiografía
sugestiva de vasculitis o demostración histológica, y ausencia de vasculitis sistémica o
cualquier otro proceso que pudiera causar dichas alteraciones.

Aunque la presentación clínica es heterogenea, los sitnomas suelen aparecer de
forma subaguda, con manifestaciones causadas por la afeccion cerebral (disminución del
nivel de conciencia, cefalea, convulsiones, ACV o hemorragia cerebral) o de la medula
espinal. La enfermedad debe sospecharse ante pacientes con disfunción neurológica
difusa, enfermedad neurológica focal recurrente o meningitis/mielitis crónicas. Mas de un
20% inician con déficit neurológicos focales.

No suele haber datos de inflamación sistémica, y al BES esta elevada en menos
del 25% de casos. El LCR esta atlerado en el 80-90% de casos, auqnue solo muestra
elevaciones meodastas de proteínas y células. Los cultivos y estudios microbiológicos
deben ser engativos. La RM y angio-RM son las pruebas de elección, ya que suelen
evidenciar alteraciones en el 90-100% de casos. Las lesiones mas freceuntes son los
infartos multiples en al sustancia blanca subcortical y profunda, en la sustancia gris y en el
cortex cerebral. La angiografía confirma la existencia de alteraciones en los contornos
vasculares de las arterias afectas pero presenta una limitada especificidad y una
sensibilidad entre 50-90%. Las principales alterciones que sugieren vasculitis son los
estrechamientos segmentarios y las dilataciones/oclusiones que afectan a multiples
arterias en ausencia de cambios vasculares proximales sugestivos de aterosclerosis. La
biopsa cerebral o meníngea confirma el diagnostico de vascultiis.

Es una enfermedad cuyo diagnsotico siempre debe ser cuidadosamente evaluado
por ser altamente infrecuente, por la inherente dificultad para obtener muestras
histopatológicas confirmatorias y por tratarse de un diagnostico de exclusión que obliga a
descartar un gran numero de enfermedades. Los principales diagnosticos diferenciales de
la vasculitis primaria del SNC son: vasculitis sistémicas, infecciones, neoplasias, abuso de
drogas, enfermedades vasoespasticas (eclampsia, feocromocitoma, hemorragia
subaracnoidea, migraña) y otras vasculopatías (aterosclerosis, displasia fibromuscular,
PTT, sarcoidosis, hipercoagulabilidad).

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El rnostico de la enfermedad es grave a corto plazo, y no existne estudios sobre su
traamiento. Por similitud con las vascultiis ssitemicas se emplean glucocorticoides en
dosis altas (inicialmente pulsos IV de metilprednisolona 1g/dia durante 3 dias y
posteriormente prednisona oral) y la ciclofosfamida en pulsos IV. Se recomienza un
periodo de inducción de 3-6 meses, para continuar con inmunodepresores orales
(azatioprina, metotrexato, micofenolato) hasta completar 2-3 años.

Policondritis recidivante

Es una enfermedad multisistemica, recidivante y de carácter inflamatorio, que
afecta a las estructuras cartilaginosas, en especial de los órganos auditivo y visual,
articulaciones y árbol traqueobronquial. Su incidencia es de 3 casos por millón de
habitantes. La causa es desconocida, aunque de probable base inmunológica,
asociándose en un tercio de casos a otras enfemredades autoinmunes.

El cartílago esta invaddio por un infiltrado inflamatorio en el que primero
predominan neutrófilos y, mas tarde, las células mononucleadas. Como consecuencia de
ello, el cartílago degenera y finalmente se sustituye por tejido fibroso que puede
calcificarse.

Puede aparecer a cualquier edad, pero predomina entre los 40 y 60 años. Afecta
por igual a ambos sexos y se asocia con al HLA-DR4. La condritis de los pabellones
auriculares es la manifestación clínica mas frecuente y la forma de inicio de la mitad de
casos. El comienzo es súbito, con dolor intenso y enrojecimiento violáceo de la parte
cartilaginosa del apbellon auricular respetando el lóbulo de la oreja, que en coasioens se
extiende hacia el CAE. La inflamación mejora en el transcurso de unos días. La afeccion
del oído interno produce un síndrome vestibular. La artritis es la segunda manifestación
mas frecuente de inicio, cursando con oligo o poliartritis asimétrica no erosiva que afecta a
cualquier articulación, pero en especial a las paraesternales. La condritis nasal se traduce
en episodios súbitos de dolor y tumefacción con sensación de obstrucción nasal, rinorrea
e incluso epistaxis. La inflamación reitrada produce una deformidad en silla de montar. La
episcleritis, conjuntivitis y uveítis son las lesiones oculares mas frecuentes. la afeccion del
cartílago del tracto respiratorio produce ronquera, tos, disnea, estridor y dolor a la
palpación del cartílago tiroides y de la traquea. La cuarta parte de pacientes presenta
lesiones cutáneas, sobre todo vasculitcas. En el sistema cardiovascular puede producir
insuficiencia aortica por dialtacion del anilo valvular, insuficiencia mtira y aneurisma
aórtico.

El diagnostico se basa en el cuadro clínico, y solo en casos en que este es dudoso
esta indicada la biopsia del cartílago afectado. Los criterios mas recientes se dividen en
mayores (condritis auricular, condritis nasal o condritis laringotraqueal) y menores
(inflamación ocular, síndrome vestibular, hipoacusia y poliartritis seronegativa). El
daignostico se establece con dos criterios mayores o un criterios mayor y dos menores.

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Los datos de laboratorio son inespecíficos. En algunso casos se detecta positividad del
FR, anti-RNP y ANCA.
El curso de la enfermedad es variable, algunos paceintes evolucionando de forma
progresiva e insidiosa, mientras que en otros el curso es rápido y mortal. La esperanza de
vida a los 5 y 10 años es del 74% y 55%, respectivamente. Las principales causas de
meurte son als infecciones, principalmente pulmoanres, y las vasculitis sistémicas.

La prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg/dia es útil para controlar los brotes de
condritis, asi como para disminuir su numero y recurrencia, pero no altera la progresión de
la enfermedad ni la aparicionde complicaciones. La mayorai de paceintes requiere dosis
de mantenimiento de 10-15 mg/dia. En casos rebeldes puedne emplearse
inmunodepresores como azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina A. Los AINE son
eficaces en casos leves. La estenosis traqueal o laríngea puede hacer necesaria la
traqueostomia. En la insuficiencia aortica puede estar indicada la cirugía.

Sarcoidosis

Es una enfermedad multisistemica de etiología desconocida caracterizada por la
acumulación de linfocitos T, macrófagos activados y granulomas no caseificantes en los
órganos afectados. Con mayor frecuencia se presenta con adenopatías hiliares bilaterales
y afeccion pulmonar, cutánea u ocular, aunque puede afectarse cualquier órgano.

Tiene una distribución mundial. La prevalencia oscila entre 10-40 casos por
100.000 habitantes. La mayoría de pacientes son adultos jóvenes con ligero predominio
femenino, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

Etiologia y patogenia

La evidencia disponible sugiere que a causa de la sarcoidosis nos e relaciona con
una exposición especifica, sino que es una respuesta inmunológica anormal, de un
huésped genéticamente susceptible, a una de varias exposiciones ambientales posibles.
La predisposición genética se basa en la existencia de agregaciones familiares.

La sarcoidosis se produce porque uno o varios antígenos que actúen de forma
persistente inducen una respeust ainmunitaria exagerada. El antígeno se rpesenta al
receptor de la celula T mediante el HLA de clase II. El estimulo activo los macrófagos y
detemrina la liberación de diversas linfocinas que provocan una hiperactividad de la
inmundidad celular. Ello conduce a una acumulación en los órganos afectados de
linfocitos CD4 y macrófagos activados que segregan IL-2, interferón gamma y otras IL, en
lo que constituye una respuesta inmunológica de tipo Th1. Concomitantemente se
produce una hiperactividad de la inmunidad humoral por activación de los linfocitos B que
peude causar hipergammaglobulinemia. En los tejidos afectados, los linfocitos CD4 y los
macrófagos activados se transforman en células epitelioides y gigantes multinucleadas,
para formar granulomas, pudiendo existir necrosis fibrinoide central sin caseosis. El grado

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de infiltración grnaulomatosa de cada órgano condiciona su daño funcional y la
repercusión clínica. La lesión puede resolverse de forma espontanea o con tratamiento, o
evolucionar ahcia una fibrosis con daño tisular permanente.

Cuadro clínico

La sarcoidosis puede tener un inciio agudo o insidioso. La sarcoidosis aguda o
subaguda se presenta en semanas o pocos meses. El síndrome de Löfgren suele ser la
forma clínica mas común, predominando los meses de primavera. Se caracteriza por la
asociación de eritema nudoso con un estadio radiológico I o II y suele acompañarse de
artralgias, fiebre moderada y, en ocasiones, uveítis anterior. Otras formas de presentacion
de sarcoidosis aguda son el hallazgo casual en una radiografia de torax en individuos
asintoamticos de un estadio I o II, un cuadro constitucional leve con astenia intensa, fiebre
y artralgias, sindromas respratorios, lesiones cutáneas papulares, uveítis o paralisis facial
periférica. En general, la sarcoidosis aguda se asocia a un buen pronostico.

La sarcoidosis crónica tiene un comienzo isnidioso, de meses, y sigue un curso
torpido. La clínica mas frecuente es la respiratoria, aunque pueden predominar síntomas
de otros órganos afectados. Distinguimos:

-Sarcoidosis intratoracica: ocurre en el 90% de pacientes. el proceso inflamatorio se
localiza fundamentalmente en alveolos, bronquiolos y vasos sanguiineos pequeños.
Puede ser asintomática o cursar con tos seca, disnea de esfuerzo y con ausculacion
normal. En genreal, los infiltrados pulmoanres son de tipo reticulonodulillar y de
predominio en lobulos superiores. Alrededor de la mitad de pacientes desarrolla
alteraciones radiológicas permanetnes y un pequeño porcentaje evoluciona a fibrosis
pulmoanr progresiva.

-Piel: las lesiones cutáneas granulomatosas están presentes en un 15-25% de casos. Las
mas frecuentes son papulas, infiltración de antiguas cicatrices, nódulos subcutáneos,

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placas y lupus pernio. Las lesiones papulares violáceas en las rodillas son muy
características y con frecuencia coexisten con eritema nudoso. El lupus pernio consiste en
lesiones violáceas infiltrativas en nariz, mejillas y orejas, y se asocia a fibrosis pulmonar,a
feccion del tracto respiratorio superior y uveítis crónica. Las placas y el lupus pernio
indican cronicidad.

-Ojos: la afeccion ocular ocurre en un 15-20% de pacientes. como peude ser
asintomática, debe efectuarse de forma sistematica un examen de la cámara anterior con
lamapra de hendidura y del fondo de ojo mediante oftalmoscopio. Las lesiones mas
freceuntes son uveítis anterior y posterior, coriorretinitis, papiledema y hemorragias
retinianas.

-Sistema linfático y medula osea: pueden existir adenopatías periféricas en región
cervical, supraclavicular, submaxilar, epitroclear, axilar e inguinal. Igualmente se afectan
las adenopatías mediastinicas, retroperitoneales y mesentéricas. Puede haber
esplenomgealia palpable, pancitopenia y nódulos esplénicos. La afeccion de la medula
osea es rara.

-Hígado: puede haber hepatomegalia y colestasis leve. Alrededor de dos tercios de
pacientes presenta granulomas, predominantemente periportales en la biopsia. Pueden
hallarse síndromes colestasicos graves, hipertensión portal y, raramente, Budd-Chiari.

-SN: un 5-10% de pacientes presenta afección neurológica, la cual suele ocurrir en la fase
inicial de la enfermedad. Tiene predilección por las meninges de la base del cráneo y
produce multineuritis craneal. Con mayor frecuencia causa parálisis facial periférica, en
ocasiones bilateral y afección del nervio óptico. Otras manifestaciones son meningitis
aséptica, convulsiones, signos piramidales, hipertensión intracraneal, afección
hipotálamo-hipofisaria (diabetes insípida, hipopituitarismo), alteraciones cognitivas y
afección de la medula espinal. En el LCR puede observarse elevación de proteínas,
pleocitosis linfocitaria y disminución de glucosa. La RM puede mostrar lesiones
hiperintensas periventriculares en la sustancia blanca, lesiones ocupantes de espacio o
hidrocefalia.

-Sistema musculoesqueletico: son frecuentes las poliartralgias, de predominio en tobillos,
en compañía o no de eritema nudoso. La afección ósea es poco frecuente y consiste en
lesiones osteoliticas que predominan en manos y pies.

-Corazón: la afección cardiaca clínicamente evidente puede ocurrir en el 5% de casos. Se
manifiesta como bloqueos AV o de rama, arritmias supraventriculares o ventriculares,
muerte súbita o miocardiopatía con IC. El cor pulmonale es secundario a fibrosis
pulmonar. Para su diagnóstico se recomiendan Holter de 24 h, ecocardiograma y RM.

-Otras: la infiltración granulomatosa puede producir hipertrofia de las glándulas parótidas y
xerostomía. Puede observarse hipercalcemia, transitoria o persistente, hipercalciuria,
litiasis renal y raramente nefrocalcinosis. La hipercalcemia se debe a un incremento en la
absorción intestinal de calcio por un aumento de producción de 1,25-(OH)2-D3 por los
granulomas. Se ha descrito nefritis intersticial granulomatosa e insuficiencia renal. La

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infiltración del tracto respiratorio superior se localiza con mayor frecuencia en la mucosa
nasofaríngea y los senos y puede causar obstrucción nasal y perforación del tabique.

Exploraciones complementarias

Además de las alteraciones analíticas descritas según los órganos afectados
pueden hallarse linfopenia, eosinofilia e hipergammaglobulinemia. Al menos el 60%
presenta elevaciond e la ECA sérica. La función pulmonar puede ser normal o mostrar un
patrón restrictivo. También puede observarse obstrucción bronquial por afeccion de las
vías aéreas eprifericas, inflamación endobronquial, hiperreactividad bronquial o fibrosis. El
lavado broncoalveolar puede mostrar alveolitis linfocitaria de predominio CD4. La TC de
lata resolución de torax no añade una información significativa cuando la radiografia es
típica, pero puede ser de ayuda en casos con radiología atípica. Además de las
adenopatías hilaires, los hallazgos ams caracteristicos son engrosamiento con
micronodularidad de las vainas broncovasculares,, patrón miliar, nodulso subpleurales,
engrosamiento de los septos itnerlobulares, consolidación alveolar o nódulos
parenquimatosos y hallazgo de fibrosis.

Diagnostico

El diagnostico se absa en los siguientes criterios: presencia de un cuadro clínico-
radiologico compatible, demostración de granulomas no caseificantes en uno o mas
tejidos con multivos para micobacterias y hongos engativos, exclusión de otras
enfermedades granulomatosas o de reacciones grnaulomatosas locales, y evolucion
clínica compatible. En el síndrome de Löfgren, e diagnostico puede acoptarse sin
confirmación histológica. En el esatdio I, la broncoscopia con PAAF de las adenopatías
emdiastinicas es altamente rentable y especifica. Cuando hay afectación del parénquima
pulmonar, la biopsia transbronquial, con un minimo de cuatro muestras, es muy rentable.
Otros territorios accesibles son piel, adenopatías periféricas e hígado.

El diangostico difernecial de las enfermedades granulomatosas depende del
órgano afectado. En la sacrcoidosis intratoracica se incluye fundamentalmente el de las
adenopatías hiliomediastinicas (TBC asociada o no al sida, lifnoma, metástasis, silicosis) y
el de las enfemredades que puedne producir patrón intersticial (TBC, neoplasias,
metástasis, neumoconiosis, enfermedades intersticiales idiopáticas).

Una vez esatblecido el daignostico, el proceso de valoración de la sarcoidosis
debe incluir los siguientes pasos: evaluar el grado de actividad de la enferemdad, su
extensión su repercusión en la disfunción de los órganos afectados, valorar si la
enfermedad se halla en situación estable o esta en progresión, y decidir si precisa
tratamiento.

Pronostico y tratamiento

Existe gran controversia sobre cuando tratar a un paciente con sarcoidosis porque
en mas de la mitad de casos, especialmente en paceintes asintomáticos o con síndrome
de Löfgren, la enfermedad remite espontáneamente en pocos meses, mientras que las
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alteraciones pemanentes no mejoranb con el tratamiento. Además, si bien los corticoides
mejoran la clínica, radiología y función pumonar, no se ha conirmado que afecten la
evolucion a largo plazo de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento deben ser el
control sintomático y la rpevencion de fibrosis.

El tratamiento de elección lo constituyen los corticoides orales, en dosis de 0,5
mg/kg/dia de prednisona para la sarcoidosis pulmonar, y de 1 mg/kg/dia para la afeccion
extratoracica, con disminución gradual hasta la dosis minima necesaria. El tiempo de
tratamiento debe ser como minimo 1 año para la pulmonar y 2 años para la extratoracica.
La supresión del tratamiento puede considerarse cuando un paciente ha permanecido
estable durante un periodo de 6 meses con una dosis de 10 mg/dia. Las recaidas tras la
supresión del tratamiento no son infrecuentes y responden a la menor dosis que
controlaba los sintoams.

En la sarcoidosis intratoracica, en el estadio I se recomienda tratar solo a los
pacientes que presentan signos funcionales de obstrucción bronquial. En los casos con
afeccion del parénquima pulmonar (estadios II y III) se administra tratamiento si hay
síntomas respiratorios o alteración de la función pulmonar. En los pacientes asintomáticos
y función normal debe establecerse un periodo de observación de 6-12 meses e introducir
tratamiento en caso de persistencia de alteraciones radiológicas o empeoramiento de la
función pulmonar. En el estadio IV, se aconseja ensayar tratamiento, con una neuva
evaluación a los 3-6 meses. El seguimiento de la sarcoidosis pulmoarn se realiza
mediante la clínica, radiografia de torax y función pulmonar.

Las indicaciones de tratamiento de la sarcoidosis extratoracica son uveítis
posterior, afeccion cardiaca, del SNC, renal, hipercalcemia persistente, formas cutáneas
graves, hiperesplenismo y afeccion intensa hepática y del tracto respiratorio superior. Si
se precisan dosis de prednisona superiores a 20 mg/dia es recomendable usar
tratamientos alternativos combinados con dosis bajas de corticoides, siendo los ams
utilizados el metotrexato y la hidroxicloroquina. En la sarcoidosis cardiaca puede ser
necesaria la implantación de marcapasos y desfibrilador automatico. En casos de
enfermedad avanzada se ha indicado el trasplante de pulmón y otros órganos.

Amiloidosis

Constituye un grupo heterogéneo de enfemredades caracterizadas por el deposito
extracelular de material proteico autologo, fibrilar, con estructura molecular terciaria en
disposición β-plegada. Esta estructura molecular característica y propia de la sustancia
amiloide es la responsable de la insolubilidad de los depósitos amiloides y de su
resistencia a la digestión proteolítica. Como consecuencia de la estabildiad molecular de
la proteína fibrilar amiloide, el deposito provoca de forma progresiva la sustitución y
destrucción del parénquima en los órganos afectados, lo que condiciona alteraciones
funcionales diversas. La sustancia amiloide esta formada básicamente por la proteína
fibrilar amiloide, que definirá cada variedad de amiloidosis, el componente P del amiloide,
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común a todas las variedades, y la presencia en minimas cantidades de
glucosaminoglicanos y proteoglucanos. Hasta la actualidad se han descrito 28 proteinas
fibrilares distintas que pueden desarollar depósitos amiloides.

Clasificacion

La amiloidosis se peude calsificar en función de dos criterios: por la distribucion de
los depósitos (formas localizadas y sistémicas) y por la proteina fibrilar constituyente. La
terminología utilizada en la calsaificaicon de la enferemdad amiloide incluye dos letras, la
priemra es la A de amiloide, y la segunda letra se refiere a la proteína fibrilar especifica o
criterios clínicos destacados.

De esta forma distinguimos:

-Formas sistémicas: AL (mieloma multiple), AA, AF y AH.

-Formas localizadas: AS (senil), AE (endocrina), AD (cutánea), AB (cerebral).

Formas sistémicas

-Amiloidosis AL: véase gammapatias monoclonales.

-Amiloidosis AA: corresponde a las formas de amiloidosis secudnaria, relacioanda con
procesos infecciosos crónicos o enfermedades inflamatorias crónicas. También se incluye
en este grupo la amiloidosis asociada a la fiebre mediterránea familiar. La amiloidosis AA
esta formada por la proteína fibrilar AA (proteína amiloide A) con una estructura no
inmunoglobulinica, constituida por 76 aminoacidos. Esta proteína deriva de un precursor
plasmático de síntesis hepática que circula en plasma unido a la lipoproteína HDL3. Este
precursor serico de la proteína amiloide (SAA) es un reactante de fase aguda, con
incrementos marcados en caso de estimulso inflamatorios o necrosis. Se ha demostrado
la transformación del SAA en proteína amiloide AA por proteólisis enzimática en el
macrófago.

-Amiloidosis AF: se incluyen bajo esta denominación diversas formas de amiloidosis
hereditarias (autosómicas dominantes), principalmente la polineuropatia amiloidea familiar
y la variedad miocardiopatica. Este tipo de amiloidosis representa la forma mas frecuente
de amiloidosis familiar, constituida por el deposito de la proteína fibrilar transtirretina o
prealbumina. Otras proteínas amiloidogenicas responsables son la apolipoproteina A1 y
A2 con afeccion hepática y el fibrinógeno con afeccion renal.

-Amiloidosis AH: la amiloidosis asociada a la hemodiálisis cosntituye una variedad
descrita en paceintes afectados por insuficiencia renal crónica terminal y sometidos
durante periodos prolongados (mas de 5 años) a tratamiento sustitutivo con diálisis. La
proteína fibrilar constituyente es la β2-microglobulina, la cual por su metabolismo
exclusivamente renal se acumula de manera progresiva al déficit de función renal. La
clínica es esncialemnte osteoarticular, con depósitos viscerales escasos y poca traducción
clínica.
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Formas localizadas

-Amiloidosis endocrina: son formas localizadas en relación con tumores endocrinos,
especialmente del sistema APUD. Existe una intima relación entre la proteína fibrilar
característica de cada variedad y la hrmona sintetizda y segregada por el tumor. La
variedad mas freceutne es la asociada al carcinoma medular de tiroides secretor de
calcitonina. En los pacientes afectados por DMII se detectan depósitos amiloides en los
islotes de Langerhans en ams del 90% de casos, siendo la rpoteina fibrilar deporitada el
polipéptido amiloide de los islotes (PPAI) también denominado amilina.

-Amiloidosis seniul: se pueden englobar dentro del contexto general de degeneración senil
o envejecimiento tisular, siendo el resultado de la desnaturalización de las proteínas
celulares. Corresponde a una variedad de amiloidosis localizada, que se caracteriza por
pequeños depósitos en corazón, válvulas cardiacas, cerebro, páncreas y bazo. En
general, cursa de forma asintoamtica, aunque en corazón peude condicionar alteraciones
de conducción con arritmias diversas. Las proteínas fibrilares implicadas son la
transtirretina y el factor natriuretico atrial.

-Amiloidosis cerebral: en este grupo se incluyen las formas asociadas a la demencia senil
de Alzheimer y al síndrome de Down, siendo la proteína fibrilar la β-proteina. También en
al enfermedad de Parkinson se han detectado depósitos amiloides de la proteína α-
sinucleina.

-Amiloidosis cutánea: se ha observado que la degeneración de la epidermis produce la
transformación de los tonofilamentos de queratina en sustancia amiloide. La propia
queratina o un derivado de la misma es el componente fibrilar.

Patogenia

Se acepta que todas las variedades de sustancia amiloide derivan de un precurso
proteico especifico con alta tendencia a la polimerización y degradado psoteriormente a
proteína fibrilar. El esquema mas aceptado de la amiloidogenesis se basa en dos factores:
la existencia de alteraciones en la concentración o estructura del precursor proteico de las
fibrillas, y alteraciones en la degradación de este precursor. El componente P del amiloide
(común a todas las variedades) probablemten participa de manera directa en la
polimierzacion de las fibrillas, y sobre todo en lae stabildiad e insolubilidad de los
depósitos.

Clinica

El caudro clínico de la amilodiosis sistémica es diverso y variado y dependerá de la
distribución e intensidad de los depósitos amiloides. La distribución de los depósitos en la
amiloidosis AA es mas limitada que en la AL y afecta principalmente riñn, suprarrenales,
hígado y bazo. La afeccion renal cursa en forma de proteinuria, con psoterior desarrollo
de síndrome nefrótico e insuficiencia renal. El cuadro clínico de la amiloidosis AF varia en
función de cada variedad de proteína fibrilar. La variedad mas frecuente es una
polineuropatia mixta de predominio sensitivo, con afeccion cardiaca en formad e

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trastornos de conducción y/o ICC. El cuadro clínico de la amiloidosis AH es la presencia
de síndrome del túnel carpiano, artropatía amiloide, fracturas patológicas y/o roturas
tendinosas espontaneas.

Diagnostico

Para el diagnosticos e requiere un elevado índice de sospecha, sobre la base de
datos clínicos, analitis y epidemiológicos de cada paciente, que pueden ser sugestivos de
una detemrinada variedad especifica. El daignostico definitivo se basa en la demsotracion
anatomopatologica de los depósitos de sustancia amiloide que se identifican por sus
características tintoriales especififcas, afinidad por el rojo Congo o congofilia y
birrefringencia verde manzana en el examen con luz polarizada. Lso estudios
inmunohistoquimicos permiten determinar la variedad concreta de amiloidosis.

La demostración anatomopatologica de los depósitos amiloides se realiza en los
órganos con sospecha clínica y/o analítica de infiltración, o emdiante la realización de
biopsias en zonas con alto rendimiento diagnstico. Actualemtne la técnica de elección es
la puncion aspirativa de grsa abdominal subcutánea en la amiloidosis sistémica.

En el diagnostico de la amiloidosis cardiaca son de utildiad el ECG, la
gammagrafía y el ecocardiograma. En el ECG se observa bajo voltaje del QRS, con
aleraciones en la conducción AV e intraventricular y presencia de arritmias. La
gammagrafía muestra captación patológica. El ecocardiograma constituye la exploración
de elección, ya que permite observar un engrosamiento simétrico de las paredes del
ventrículo izquierdo y tabique interventricular e hipoquiensia y disminución de las
cavidades izquierdas. La infiltración miocárdica por amiloide se traduce en una imagen
ecocardiografica patognomónica constituida por un grnaulado brillatne en la pared del
ventrículo izquierdo y tabique iv.

Tratamiento

La diversidad etiología y patogénica de la amiloidosis sitemica impide la
generalización de pautas terapéuticas. El enfoque terapéutico se basa en tres objetivos:
reducir la producción de la proteína precursoras de las fibrillas amiloides, evitar el
deposito de la proteína, y aplicar tratamiento sintomático a los órganos afectados.

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El tratamiento de la amiloidosis secundaria AA consiste en controlar los procesos
inflamatorios crónicos que mantienen elevada la síntesis de SAA, mediante la utilización
de agentes citostaticos y/o el bloqueo del TNF en las enfermedades reumáticas crónicas
(AR o enfermedad de Still) y con la administración de antibióticos en las enfermedades
infecciosas crónicas. El bloqueo con anti-TNF podría ser útil en casos de amiloidosis AA
con afeccion organica grave que no respiondieran al tratamiento convencional.

En los últimos años se han obtenido buenos resultados con el trasplante hepático
en diversas variedades de amiloidosis AF. El trasplante restrableceria la normalidad
bioquímica del precursor amiloide, interrumpiría la polimerización del precursor y
favorecería una lenta pero progresiva reabsrocion y desarparicion de los depósitos
preexistentes.

En la amiloidosis asociada a la diálisis, el trasplante renal representa el tratamiento
de elección, aunque no hay evidencias de la desaparición de los depósitos amiloides.

El tratamiento sintoamtico de las diversas variedades dependerá de la distribución
y gravedad de los depósitos y de las manifestaciones clínicas. La afeccion renal puede
progresar a IRC, con lo que requiere tratamiento sustitutivo con diálisis y/o trasplante
renal. El bloqueo de la ANGII con IECA o ARAII se ha mostrado eficaz en el control de la
proteinuria en fases inciiales. En casos de afeccion cardiaca grave se peude considerar el
trasplante cardiaco.

Esclerodermia (esclerosis sistémica)

Es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la presencia de un
depósito excesivo de los componentes del tejido conectivo, expresado en forma de
fibrosis histica, y por alteraciones estructurales del lecho vascular.

Etiopatogenia y anatomía patológica

Se desconoce. Existen tres elementos básicos que, al aprecer, intervendrían en el
mecnaismo patogénico: trastorno en la síntesis de colagoeno, alteraciones vasculares y
anomalías inmunológicas. La propuesta mas aceptada sostiene que, en el seno de una
actividad inmunológica cooperadora aumentada que facilita la ormacion de anticuerpos y
expansión de linfocitos T específicos, la alteración vascular, mas concretamente la lesión
endotelial, precede y es fundamental en la aparición de la fibrosis. En efecto, despeus de
la acción de un agente lesivo (citocinas, anticuerpos, infección) para el endotelio se
produciría la activación de diferentes tipos celulares con la consiguiente síntesis, por parte
de estos de diferentes factores (IFN, TGF-β, IL1, IL2, PDGF) qe, a su vez, actuarían sobre
el endotelio y fibroblastos y, en definitiva, motivarían la presencia de alteración vascular y
fibrosis intersticial. Algunos factores genéticos puedne contribuir a la presencia de la
enfermedad.

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Entre las múltiples afecciones de la esclerosis sistémica, la cutánea es la mas
peculiar. Histológicamente se caracteriza por la presencia de un gran aumento del
colágeno dérmico de tipos I y III, asi como de gag y fibronectina. Hay también perdida de
los apéndices dérmicos y adelgazamiento de la epidermis. En mas de la mtiad de biopsias
se comprueba la presencia de un infiltrado mononuclear perivascula r e intersticial. Por IF
es posible detectar en la unión dermoepidermica depósitos de Ig, C3 y fibronogeno. La
alteración vascular puede demostrarse en cualquiera de los órganos afectados. Las
lesiones se localizan tanto en las arteriolas como en los capilres. El examen arterial
demuestr hiperplasia en la intima, a expensas del coalgeno, y de fibrosis de la adventicia,
con infiltrados de células mononucleares. En el tejido sinovial peude hallarse un infiltrado
perivascular, constituido por linfoctios. La fibrosis es también patente alrededor de las
células sinoviales.

En el examen histológico del esófago distal se distingue una muscular atrófica,
parcialmente reemplazada por tejido fibroso (en la lamina propia y submucosa hay
aumento en la cantidad de coalgeno, mientras que la mucosa presenta signos de
esofagitis). La segunda y tercera porciones del duodeno y el yeyuno son las regiones del
itnestino delgado mas afectadas. Con respecto al intestino grueso, las alteraciones no
difieren de las descritas en los otros trasmos digestivos, aunque el adelgazamiento de la
muscular favorece el desarrollo de los caracteristicos divertículos de boca ancha.

Las alteraciones histopatológicas pulmoanres son de dos tipos. Consisten en una
fibrosis difusa intersticial, alveolar y peribronquial predominantemente basal, y cuando
afecta vasos en un engrosamiento de la intima con hipertrofia de la capa muscular. La
fibrosis miocárdica es una alteración freceunte y se caracteriza por ser focal y biventricular
y extenderse desde el epicardio al endocardio. En la mayoría de casos las coronarias son
normales, aunque se identifican alteraciones de los peqeuños vasos intramurales en
forma de proliferación de la intima, hiperplasia de la media y, en ocasiones, necrosis
fibrinoide y trombosis. Casi un tercio de los enfermos persenta necrosis miocárdica por
isquemia/reperfuison (trastorno vasomotor). El pericardio puede presentar pericarditis
fibrinosa o fibrosa crónica. La lesión característica del riñon es la proliferación concéntrica
de las células de la intima de las pequeñas arterias arciforme e interlobulillares.

Clinica

La incidencia se situa en 4-12 casos por millón de habitantes y año, predomian en
mujeres y la edad media de comienzo es 40 años. Con cierta frecuencia el comienzo es
insidioso, en forma de dolores generalizados, rigidez, fatiga y perdida de peso. Lo habitual
es que durante un numero variable de años el enfermo rpesente fenómeno de Ranaud, a
la vez que un progresivo endurecimiento cutáneo, sobre todo en manos.
La afeccion cutánea es la mas caractersitica. Su patocronia pasa por tres fases
sucesivas: en la primera (edematosa) se afectan principalmente los dedos que adoptan la
morfología de una salchicha, le sigue la fase indurativa en la que la piel aparece
engrosada y tirante, ypor ultimo una fase de atrofia y adelgazamiento cutáneos. En la
mayorai de casos cuando el enfermo recibe atención se halla ya en fase de induración y

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pueden comprobarse los rasgos mas peculiares como son: textura dura de la piel con
imposibildiad de pellizcarla, perdida de las arrugas y pliegues cutáneos, dedos indurados
(esclerodactilia) con poca movilidad, y rostro carente de expresividad con abertura bucal
limitada (microstomia) y abundantes surcos peribulares. La extensión es variable y tiene
implciaciones en el pronostico. Con algunas excepciones, puedne considerarse dos
formas clínicas: la limitada (alteración cutánea comprende manos, cara, pies, cuello o
zonas distales a los codos y rodillas, con una progresión imperceptible a lo largo de los
años) y la difusa (se extiende además al tronco y aunque la progresión es mas intensa
durante los primeros 3 años, despeus tiende a estacionarse).

El fenómeno de Raynaud es la manifestación inicial en mas del 90% de casos y su
presencia durante la evolucion ocurre en todos los pacientes. en la forma limitada, la
presencia de este fenómeno precede en varios años a la aparición de alteraciones
cutáneas, mientras que en la difusa ambas manfiestaciones suslen osbervarse sin mucha
separación temporal. Si además de este fenómeno se presenta alteraciones
capilaroscopicas, ANA y/o lkesiones isquémicas acras, evolucionara en la mayoría de
casos a una esclerodermia.

La afeccion articular puede estar presente en el cominezo de la enfermedad en
forma de rigidez y dolor articular, asi como de poliartritis. En la enfermedad evolucionada
se observa una marcada limitación de la movildiad articular, sobre todo en lso dedos de
las manos. Se palpan roces tendinosos. En general, la artropatía no es erosiva. Es
característica la resorción osea de las falanges distales.

La afeccion gastrointestinal es la manifestacon visceral mas frercuente. La mayor
parte de la sintomatología puede atribuirse a la alteración esofágica. Mas del 80% de
paceitnes tiene disfunción esofágica, pero solo la mitad tiene síntomas en formad e
disfagia, prosis, dolor retroesternal o plenitud epigástrica posprandial. Los exámenes
radiológicos contrastados revelan una persitalsis casi nula en la porción distal, con
dilatacion y reflujo que favorece el desarrollo de esofagitis, estenosis y metaplasia de
Barret. El intestino se afecta en la mitad de casos y la sintoamtologia que presentan, en
forma de nauseas, vomitos, dolor, distensión y obstrucción intestinal, puede atribuirse a la
atonía intestinal que, además, seria responsable de la aparición de malabsorción por
sobrerecimiento bacteriano.

La afeccion pulmoanr ocupa, en frecuencia, el segundo lugar de las
manfiestaciones viscerales. Entraña un mal pronostico y es la principal causa de muerte.
El 60% presenta sintoamtologia, siendo la disnea de esfuerzo acompañada de tos no
productiva el síntoma mas común. Son caracteristicos los rales basales. En al Rx de torax
se osberva una imagen de afeccion itnesticial que predomina en los dos tercios inferiores
de los campos pulmonares. En estos casos casi siempre se demuestran atleraciones de
las pruebas funcionales que traducen un patrón restrictivo. El curso es variable y, aunque
en algunos enfermos la evolucion es rápidamente progresiva, la mayoría presenta un
deterioro gradual de la función pulmonar. La frecuencia de hipertensión arterial pulmonar
es de un 10-15%. Es recoemdable la realización anual de pruebas funcionaels

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respiratorias y una ecocardiografía Doppler, con objeto de poder diagnosticar la afeccion
pulmonar en fases tempranas.

Las manifestacones cardiacas consisten en disnea de intensidad variable,
edemas, dolor torácico de tipo anginoso, arritmias y trastornos de la conducción. No son
demasiado apraentes, aunque cuando están presentes se acompañan de un mal
pronostico.

La aparición de manifestaciones renales entraña un mal pronostico, ya que la
nefroptatia es resposnable casi del 50% de los fallecimientos. Habitualmente, la
sintomatología se manifiesta durnate los primeros años de enfermedad y su expresión
varia desde una proteinuria o un seimento patológico hasta el desarrollo de la grave crisis
renal esclerodermica, caracterizada por una insuficiencia renal rapdiamente progresiva,
hipertensión maligna con encefalopatía y retinopatía hipertensiva, acompañad a veces de
una anemia hemolítica microangiopatica. Afortunadamente, en la mayoría de casos la
HTA, que existe en el 25% de casos, es mdoerada.

Exploraciones complementarias

Junto a datos inespecíficos (VES acelerada, anemia multifactorial, FR positivo
[25%], hipergammaglobulinemia) los ANA constituyen el dato inmunológico de mayor
interés. Su frecuencia es del 90%.

Diagnostico

Cuando la esclerosis sietmica se halla desarrollada y puede objetivarse la
presencia de las alteraciones mas genuinas el diagnostico no plantea demasiadas
dificultades. Los criterios de diangostioc del American College of Rheumatology incluyen
un criterio mayor (esclerodermia proximal a las articulaciones metacarpofalangicas) y tres
criterios menores (esclerodactilia, cicarices puntiformes en pupejos de los dedos y fibrosis
pulmoanr bibasal). El daignostico se establece con un criteiro mayor, o dos o mas criterios
menores. Su utilidad clínica no ha respondido a las expectativas, ya que excluye a un
considerable numero de enfermos pertenecientes sobre todo a la forma limitada.

Desde un punto de vista practico parece mas adecuado clasificar la enfermeda en dos
formas clínicas, la difusa (Raynaud reciente, afeccion cutánea de tronco y aprtes acras,
presencia temprana de afeccion visceral) y la limitada (Raynaud de varios años de
evolucion, afeccion cutánea limitada a menos y cara, presencia tardia de afeccion
visceral), y considerar una forma preesclerodermica (Raynaud, alteraciones
capilaroscopica, ANA positivos y lesiones isquémicas digitales) y una forma sine
esclerodermia (solo visceral).

Pronostico

La evolucion natural es variable, aunque la amyorai de enfermos tiene un curso
prolongado y no es infrecuente una supervivencia superior a los 20 años. Un porcentaje

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reducido de enfermos desrarolla un curso rapdiamente progresivo hacia el deterioro
organico y la muerte. Las formas difusas tienen peor pronostico que las limitadas.

Tratamiento

No se dispone de tratamiento satisfactorio. La terapéutica comprende dos tipos de
medidas:

-Generales: se peude indicar en los pacientes con forma difusa y menos de tres años de
evolucion, la prescripción de micofenolato de mofetilo como tratamiento de fondo y dosis
de corticoides inferiores a 15 mg/dia. En los demás casos se han ensayado muchos
medicamentos sin conseguir los efectos deseados.

-Especificas: en el fenómeno de Raynaud, además de aconsejar una protección especial
frente al frio, deben considerarse los bloqueadores de canales cálcicos, como la nifedipina
(20 mg/dia) o el diltiazem (180 mg/dia) y, en casos de ulceras necróticas, la perfusión con
prostaciclina (o sus análogos como el alprostadil) y el bosentan (antagonista dual de los
receptores de endotelina). Los antiagregantes palquetarios puedne tener utildiad y es
recomendable el usod e cremas hidratantes para la piel. Los IBP están indicados en
paceintes con manfiestaciones esfagicas. Peude recomendarse ATB si se comprueba
sobrecrecimeinto abcteriano intestinal. La rigidez y artralgias responden de forma variable
a los AINE. En cuanto a la afeccion pulmonar, las medidas terapéuticas son muchas
veces sintomáticas (oxigenoterapia, broncodilatadores, antibióticos), aunque se ha
observado mejora o estabildiad con la administración de ciclofosfamida o micofenolato y
corticoides (se indica tratamiento si la afeccion pulmonar es >20% o la capacidad vital
forzada es <70%). En la HTA pulmoanr puedne indicarse los vasodilatadores tipo
nifedipina. Se ha observado una mejoría clínica, funcional y hemodinámica, asi como de
sueprvivencia, con el uso de antagnistas de los receptores de endotelina (bosentan,
ambrisentan), sildenafil y prostaciclinas. Tanto en la HTA moderada como en la grave
crisis renal, lso facmacos de elección son los IECA.

Síndrome de Sjögren

Es uan enfermedad autoinmune sistémica que afecta principalmente al sistema
glandular exocrino y cuyas principales manfiestaciones son la xerostomía y xeroftalmia.
Cuando se asocia a otras enfermedades autoinmuens se denomina síndrome de Sjögren
asociado. Predomina en mujeres y suele manifestarse entre la cuarta y quinta década.

La etiología se desconoce pero probablemtne estén implicados factores genéticos
y ambientales. Las principales características patogénicas del síndrome son la infiltración
glandular exocrina por linfocitos CD4 y la hiperestimulacion de los linfocitos B. el proceso
autoinmune se inicia en el tejido glandular exocrino desencadenado por agentes externos
(probablemente virus), bien directamente o bien por reacción cruzda con moelculas
propias.

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Los sintoams de sequedad se deben a la disfunción/atrofia glandular. La sequedad
ocular y bucal esta presente en mas del 90% de pacientes. La queratoconjuntivitis seca se
manifiesta como sensación de arenilla en los ojos, dolor ocular, quemazón y fotofobia,
mientras que los sintoams relacioandos con la xerostomía incluyen sequedad bucal,
dificultad para hablar y deglutir y necesidad de beber liquidos con frecuencia. En la
exploración bucal puede observarse lengua despapilada, caries, queilitis y ragades. La
hipertrofia parotídea se presenta en un 10-20% de paceintes. Otros síntomas
relacionados con la sequedad de otras mucosas son tos seca, xerodermia y dispareunia
en mujeres.

La afeccion sistémica del síndrome se traduce en la existencia de las
denominadas manifestaciones extraglandulares. Entre las manfiestaciones generales
destacan la fiebre y astenia, mientras que la afeccion articular incluye artralgias y, en
ocasiones, oligo o poliartritis, que afectan sobre todo a pequeñas articulaciones de las
manos. La afeccion respiratoria incluye tos seca, ifnecciones freceuntes y enfemredad
intersticial pulmonar. Pueden observarse alteraciones en el funcionalismo pancreático
exocrino. La atleracion hepática mas frecuente se relaciona con la presencia de procesos
asociados como ifneccion crónica por HCV, la cirrosis bilair primaria, la esteatosis o la
hepatitis autoinmune. La afeccion renal mas frecuente es la acidosis tubular renal dsital.
Las manifestaciones del SN mas prevalentes son la neuropatía periférica y la afeccion de
pares craneales. Entre las manifestaciones cutáneas destacan la purpura palpable y las
lesones cutáneas anulares. El fenómeno de Raynaud se observa en un 20% de
pacientes. La evolucion clínica esta dominada en la mayoría de casos por los sintoams de
sequedad que cursan de forma oscilante pero crónica. La complciacion mas grave es la
aparición de un linfoma B (riesgo 10-44 veces superior), siendo la lcoalizacion ams
frecuente las parótidas.

Exploraciones complementarias

Los principales datos de laboratorio incluyen elevación de la VES, anemia
normocitica, leucopenia e hipergammaglobulinemia. Respecto a los autoanticuerpos, los
mas frecuentes son los ANA (70-90%) y el factor reumatoide (40-60%). Los anticuerpos
anti-Ro/SS-A (dirigidos contra tres cadenas polipeptidicas unidas al ARN) y los anti-
La/SS-B (dirigidos contra una proteian trasncrita por la polimerasa III del ARN) son los
ams específicos. Estos se detectan entre el 30-70% de casos, aunque pueden observarse
en otras enfermedades (LES, AR o escelrosis sistémica). La presencia de otros
anticuerpos orienta a la asociación con toras enfermedades autoinmunes, como los títulos
elevados de anti-ADN o anti-SM (LES), o anticuerpos antimitocondriales (CBP).

Diagnostico

Las exploraciones compelmentarias se dirigen fundamentalmente al diagnostico de
la queratoconjuntivitis seca y de la xerostomía. Para objetivar la afeccion ocular se utilizan
laprueba de Schrimer y la tinción con rosa de Bengala. Para la prueba de Schrimer se
coloca un papel secante milimetrado en el fondo del saco conjuntival de ambos ojos,
considerándose anormal cunado la humidificación a los 5 min es inferior a 5 mm en

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ambos ojos. La coloración corneal con rosa de Bengala consiste en la instilacion de una
gota de este clorante, ras la que se observa su captación por las células conjuntivales y
corneales. Para el daignostico de la xerostomía suele realizarse la gammagrafía de las
glándulas salivales. La biopsia de glándulas salivales menores ibjetiva la existencia del
dato histológico característico de la enfermedad, la infiltración linfocitaria focal (indicada
ante una alta sospecha clínica pero con resultados inmunológicos negativos). Los criterios
diagnosticos incluyen signos oculares (molestias diarias de sequedad que duran mas de 3
meses, sensación de arenilla), sindromas orales (sensación diraia de sequedad bucal que
dura mas de 3 meses, tumefacción de alguna glandula salival), signos oculares (prueba
de Schrimer, rosa de Bengala, al menos una positiva), afeccion de glándulas salivales
(gammagrafía salival, sialografía parotídea, al menos una psoitiva), datos
histopatológicos, y autoanticuerpos (anti-Ro/SS-A y/o anti-La/SS-B). Para el diagnostico
se requieren cuatro de los seis criterios positivos, con la inclusión obligadoria del ciretrio
inmunológico o histológico.

Tratamiento

No existe una terapéutica que modifique la evolucion. El tratmaiento de la
sequedad es fundamentalmente sintomático (saliva y lagrimas artificales). El clorhidrato
de pilocarpina, a dosis de 5 mg/6-8 h pro via oral, mejora la sequedad pero se asocia a un
signitifactivo porcentaje de efectos adversos (30-40%). En casos de afeccion corneal
grave peude utilizarse ciclosporina A en formad e colirio. Para la sintoamtologia genreal y
articular se usan apracetalmol, AINE e hidroxicloroquina. Los corticoides e
inmunodepresores solo están indicados en pacientes con afeccion extraglandular grave
(especialmente SN, evleolitis pulmonar, glomerulonefritis y vasculitsi sistémica).

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