P. 1
Proceso del Cuidado de Enfermeria-ACanoM

Proceso del Cuidado de Enfermeria-ACanoM

5.0

|Views: 16.438|Likes:

More info:

Published by: Alejandro Alberto Cano Mejia on Sep 09, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

10/14/2015

TAXONOMÍA N. N. N.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA NANDA, NIC NOC

Lic. Alejandro Cano Mejía

PROCESO DE ENFERMERÍA
METODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O) EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS, LOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICA

INSTRUMENTO CIENTIFICO QUE LA
ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y RELACIONES INTERPERSONALES PARA RECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATAR LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICANDO PROBLEMAS REALES O POTENCIALES

METODO DE ENFERMERIA Y METODO CIENTIFICO ANALISIS COMPARATIVO
OBJETIVO FUNDAMENTAL DE AMBOS ES SOLUCINAR PROBLEMAS

Método científico
-Fase de Percepción: Toma características a través de los sentidos - Fase de Descripción: Codifica, Clasifica, relaciona -Fase de interpretación: Problemas, Hipótesis - Fase de experimentación: contratación de la Hipótesis -Fase de Aplicación : Teoría y tecnología, conclusiones.

Método de Cuidado de Enfermería
VALORACION

DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN EVALUACION

SISTEMATICA

INTENSIONADA

DINÁMICO

CARACTERISTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
INTERACTIVO FLEXIBLE BASE TEORICA

GARANTIZA LA CALIDAD EN EL CUIDADO

IMPULSA LA INVESTIGACION

INCREMENTA LA ACREDITACION PROFESIONAL

I M P O R T A N C I A

PROMUEVE MAYOR INTERACCION ENTRE ENFERMERO Y LA PERSONA

INCREMENTA LA ACREDITACION PROFESIONAL

FACILITA EL PROCESO DE CONTROL Y EVELUACION

FACILITA LA COORDINACION Y COMUNICACIÓN ENTRE MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD

TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas
VALORACION Integrar diferentes datos evaluados

DIAGNOSTICO Validar la información

PLANEACIÒN Toma decisión Intervención .. Cuando , Quienes, en que condiciones

INTERVENCIÒN/EJECUCION Se basa en resultado de Investigaciones

EVALUACIÒN O RESULTADO Eficacia, efectividad, eficiencia

TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas
VALORACION

DIAGNOSTICO

PLANEACIÒN

INTERVENCIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADO

VALORACIÓN
Es un proceso continuo, sistemático y dinámico por medio del cual los enfermeros, a través de la interacción con el paciente, su familia otros profesionales de la salud, reúne y organiza datos acerca del paciente.

Requiere el análisis critico, lógico y racional para llegar a una conclusión diagnostica

INICIAL

TARDIA (DEPUES DE TIEMPO)

TIPOS DE VALORACIÓN

FOCALIZADA (DIARIA)

DE URGENCIA

2 ORGANIZACIÓN DE DATOS:
Según tipos de datos Seleccionar los significativos Problemas de salud

1 RECOGIDA DE DATOS:
HCL, Entrevista, Observación y Examen Físico

3 VALIDACIÓN DE DATO
Datos subjetivos y objetivos deben ser COHERENTES , evitamos conclusiones precipitadas y adicionamos datos FALTANTES.

4 REGISTRO DE DATOS
En FORMATO. Patrones Funcionales, Respuestas Humanas o DOMINIOS

Dependi endo de quien aporta el dato

DATOS SUBJETIVOS: Síntomas o datos SUBJETIVOS: cambiantes. No observables, descrito por la persona afectada DATOS OBJETIVOS: Signos, datos manifiestos, son observables, se obtienen mediante el

Depend iendo de la duració n del dato

órgano de los sentidos
DATOS VARIABLES: Varían según la hora, circunstancia : Presión Arterial DATOS CONSTANTES: Fecha de nacimiento

Depend iendo del momen to del dato

DATOS ACTUALES: Se presentan en el momento DATOS HISTORICOS: Antecedentes , Pero

relevantes

FUENTE DE DATOS

Método básico

Observación sistemática

Utilización de los sentidos

Obtención de la información

Paciente

Fuente significativa Del entorno

CARACTERISTICAS
INFORMACION INTENSIONADA Y DELIBERADA HABITUALHABITUAL-ORGANO DE LOS SENTIDOS

TIENE UNA FINALIDAD

DATOS NOTABLES

ELEMENTOS
EL OBJETO Cliente EL SUJETO Enfermero CIRCUNSTANCIA (medio ambiente) MEDIOS DE OBSERVACIÓN (Sentidos e instrumentos)

TIPOS
OBSERVACION DOCUMENTAL OBSERV. NO DIRIGIDA OBSVACION DIRIGIDA

DIRECTA O SIMPLE

CARACTERISTICAS DEL OBSERVADOR

SER IMPARCIAL

POSEER PREPARACIÓN CIENTÍFICA

POSEER SAGACIDAD

MENTE AGIL

DEFINICIÓN

Tipo de comunicación planeada, programada una conversación con propósito para identificar problemas
Obtener datos Identif. Problemas Dar información Evaluar cambios Enseñar y ayudar Proporcionar asesoramiento

OBJETIVOS

PARTES DE ENTREVISTA

INTRODUCCIÓN (Orientación)

CUERPO (Trabajo)

CIERRE (Finalización)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTA

AMBIENTALES Tiempo Lugar Posición Distancia

TECNICAS PARA ENTREVISTAR (Verbales y no Verbales)

COMUNICACIÓN

TIEMPO

Elegir el momento adecuado para hacer la entrevista

LUGAR

Asegurar la privacidad

Asegurar la comodidad: Iluminación. Ventilación. Temperatura

Evitar: Interrupciones. Movimientos. Ruidos. Olores

POSICIÓN

No sentarse al borde de la cama Distancia intima: 0 m a 45 cm Distancia coloquio: 1 m a 1,5 m Distancia publica: 4 m a mas

DISTANCIA

TECNICAS PARA ENTREVISTAR
1.- VERBALES: 1.. Preguntas Abiertas(¿Qué le paso Hoy? . Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempo le duro el dolor? . Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentra bien, verdad? 2.- NO VERBALES 2.- La expresión facial, la falta de contacto visual, la postura corporal y la actitud, utilización del tacto, la técnica de escuchar activa.

FACTORES AMBIENTALES
ESPACIO LUZ INTIMIDAD COLOCACIÓN RUIDO etc.

Es un examen exhaustivo y sistemático que se centra en:

Definir aún más la respuesta del paciente ante la enfermedad. Obtener datos para establecer comparaciones. Confirmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Inspección Palpación Percusión Auscultación

Inspección

Inspección
Es la exploración visual del paciente para determinar respuestas normales o anormales. Debe hacerse de forma sistemática y activa para no dejar nada sin inspeccionar. Define características como: tamaño, forma, posición, localización anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría Puede hacerse a simple vista o con ayuda de un instrumento provisto de luz. Es un proceso activo y no pasivo

Palpación

Palpación
Es la utilización del tacto para determinar las características de las estructuras del organismo. Permite evaluar: tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, vibración, distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y movilidad. Se realiza con las manos. Puede ser de tipo LIGERA y PROFUNDA

Percusión

Percusión
Obtiene el resultado al golpear una superficie corporal con los dedos para producir un sonido. Esta técnica permite determinar el tamaño y la forma de los órganos internos mediante el establecimiento de sus bordes y nos indica si un tejido u órgano se encuentre lleno de aire, líquido, o es sólido La percusión puede ser directa, indirecta y puño-percusión. puño-

Percusión
Tipos de sonidos: - Monótono: Sordo extremo, producido por un sonido muy denso como del musculo o hueso - Mate: Sordo, parecido a un golpe producido por el tejido denso como del higado - Resonante: sonido apagado como el producido por los pulmones llenos de aire - Hipé resonante: no en condiciones normales – Pulmon ensifematoso - Timpanico: musical – estomago lleno de aire

Auscultación

Auscultación
Consiste en escuchar el ruido producido por los órganos del cuerpo.

Puede hacerse de forma:
Directa oído. Indirecta, estetoscopio o fonendoscopio.

Diafragma Plano Oliva

Características de los ruidos
Frecuencia. Frecuencia. Obtenemos el número de vibraciones por segundo. Intensidad o tono. Amplitud del tono. volumen. Duración. Duración. Sonido tiene una longitud larga y corta. Calidad. Calidad. Descripción “subjetiva” de un ruido.

TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas
VALORACION

DIAGNOSTICO

PLANEACIÒN

INTERVENCIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( DE)
JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A PROBLEMAS DE SALUD/ PROCESOS VITALES REALES O POTENCIALES

Desarrollo teórico del Proceso del Cuidado Enfermero.

Sistemas Corporales

Respuestas humanas Patrones funcionales

Patrones funcionales Respuestas humanas

Respuestas humanas

Dominios
Patrones funcionales Dominios

Dominios
Respuestas humanas

VARIABILIDAD DE LOS REGISTROS

ESTANDARIZACION DE LOS REGISTROS

TAXONOMIA N.N.N NANDA
Clasificación de Diagnósticos de Enfermería
DOMINIOS CLASES ORDEN ALFABETICO

PATRONES RESPUESTAS HUMANAS

PATRONES FUNCIONALES

CLASIFICACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DE CLASIFICADOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD(1993SALUD(19931994) 1994)
A.- Patrón percepción de salud – manejo de la A.salud(21 DE) b.- Patrón Nutricional metabólico(21 DE) b.c.- Patrón Eliminación(12 DE) c.d.- Patrón actividad y ejercicio(24 DE) d.e.- Patrón Descanso – Sueño(01 DE) e.f.- Patrón Cognitivo – Perceptual(12 DE) f.g.- Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE) g.h.- Patrón Rol – Relaciones(20 DE) h.i.- Patrón Sexualidad – Reproducción(09 DE) i.j.- Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés(09 DE) j.k.- Patrón Valores – Creencias(01 DE) k.145 DE

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS(TAXONOMÍA HUMANAS(TAXONOMÍA I)

A.- Patrón Intercambio(51 DE) A.b.- Patrón Comunicación(01 DE) b.c.- Patrón Relaciones(13 DE) c.d.- Patrón Valores(02 DE) d.e.- Patrón Elección(11 DE) e.f.- Patrón Movimiento(20 DE) f.g.- Patrón Percepción(09 DE) g.h.- Patrón Conocimiento(06 DE) h.i.- Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE) i.126 DE

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS(TAXONOMÍA HUMANAS(TAXONOMÍA II – DOMINOS CLASES Y DIAGNOSTICOS)
a.- Promoción de la a.salud(10 DE) b.- Nutrición(12DE) b.c.- Eliminación(15 DE) c.d.- Actividad / d.Reposo(26DE) e.- Percepción e./Cognición(14 DE) f.- Auto Percepción(13DE) f.g.- Rol / Relaciones(15DE) g.h.- Sexualidad (02DE) h.i.- Afrontamiento/ i.tolerancia al estrés(31DE) j.- Principios Vitales(12DE) j.k.- Seguridad / k.protección(32DE) l.- Confort(06DE) l.m.- Crecimiento / m.Desarrollo(05DE)

The Diagnoses
206 NANDA-approved nursing NANDAdiagnoses as of 2008 Level of Evidence (LOE) Criteria Established for All New and Revised Diagnoses Entry into the Taxonomy requires various levels of clinical evidence

ESTRUCTURA DE LA TAXONOMIA II
13 Dominios (Es una esfera de actividad, estudio e interés) 47 Clases (Es una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado) 188 Etiquetas de Diagnostico: es un juicio clínicos sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o aprocesos vitales, que proporcion a la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable ACTUALMETE EXISTE 206 DE APROBADOA AL I TRIMESTE 2008

Structure of Taxonomy II

FASES O PROCESO DEL DE

1.- Analizar e interpretar los datos: 1.confirmar y agrupar los datos. 2.- Identificar las necesidades o 2.problemas del paciente. 3.- Formulación del diagnóstico de 3.enfermería. 4.- Validar el diagnóstico. 4.-

Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos
a) Reconocer patrones o tendencias. Para ello:
Examinar los “grupos” de la base de datos. Determinar qué patrón o patrones funcionales están alterados o en riesgo.

b) Comparar con los patrones sanos o normales. Una vez identificado el patrón (respiratorio, lesión, etc.)
Comparar con los estándares sanos normales. Juzgar si los signos y síntomas agrupados son normales y si están dentro de los límites normales de la salud.

Identificar las necesidades o problemas del paciente
INCLUYE: Valorar los “criterios” que nos indican que están fuera de las normas de salud. Determinar cuales son los problemas de salud, reales o potenciales. Realizar una “conclusión razonada”, sobre las “conclusión razonada”, respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
1
PROBLEMA (Etiqueta, enunciado del problema)

Estreñimiento

REAL
Enunciado

FACTOR RELACIONADO (Etiología)

Reposo en cama

DATOS RELEVANTES (Evidencias, características Definitorias Signos y síntomas)

Heces duras

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
2
PROBLEMA (Precedido por el termino “Riesgo de” o Alto Riesgo de”)

“Riesgo a estreñimiento”

POTENCIA L DE RIESGO

Enunciado
FACTOR RELACIONADO (Situación que Incrementa la Vulnerabilidad de La persona, familia O comunidad

Consumo de Alimentos pobres en fibra

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
3
SE FORMULA CON UNA SOLA PARTE QUE ES LA RESPUESTA HUMANA O ETIQUETA DIAGNOSTICA

DE BIENESTAR

Enunciado

LACTANCIA MATERNA EFICAZ

TIPOS DE DIAGNOSTICOS
4
LAS PRUEBAS EXISTENTES NO SON CLARAS SE DESCONOCE LOS FACTORES CAUSALES
LA NADADA NO DESCRIB E ESTOS DE

POSIBLES

REQUIEREN MAS DATOS

DIRECTRICES
1.- Escribir los DE en términos de la respuesta 1.del paciente, en lugar de las necesidades de enfermería. enfermería. Ej. Déficit de volumen de líquidos ( problema) relacionado con fiebre Reposición de líquidos ( necesidad) en relación con fiebre 2.- Usar “Relacionado con” en lugar de “debido 2.a” o causado por” para conectar los dos enunciados del diagnostico

DIRECTRICES
3.- Redactar el diagnostico en términos 3.legalmente aconsejables. ej. “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con los efectos de la sedación”. “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la sedación excesiva” 4.- Redactar los diagnósticos sin juicios de 4.valor. valor. “Aislamiento social relacionado con temor al rechazo”. “Aislamiento social relacionado con conductas repugnantes y detestables “.

DIRECTRICES
5.- Evitar la inversión de los enunciado 5.diagnósticos 6.- Evitar el uso de indicios aislados en el primer 6.diagnostico 7.- los dos enunciados del diagnostico no deben 7.significar lo mismo “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con incapacidad para limpiar la vía aérea”

DIRECTRICES
8.- Expresar el factor relacionado en términos 8.que se puedan modificar “Duelo disfuncional relacionado con la perdida subjetiva de seguridad” “ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del cónyuge” 9.- No incluir diagnostico medico en el 9.diagnostico de enfermería 10.10.- No iniciar el diagnostico enfermero con una intervención de enfermería “Aporta una dieta rica en proteínas por que existe alto riesgo de alteración de la nutrición”

DIRECTRICES
11.11.- Asegurarse de que se enuncien correctamente la causa y el efecto “Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a la adicción a los analgésicos” “ Dolor con cefalea intensa” 12.12.- Exponer el diagnostico de forma clara y concisa “Alteración de las interacciones entre el marido y mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado con las visitas al hospital de la madre “Alteración de los proceso familiares relacionado con las visitas al hospital de la madre”

DIRECTRICES
13.13.- Asegurar de que la respuesta del paciente precede al factor relacionado “ Incumplimiento del tratamiento relacionado con falta de conocimiento” “ Déficit de conocimiento relacionado con incumplimiento de dieta” 14.14.- Utilizar términos comprensibles en general por otros profesionales, no emplear jerga ni abreviaturas “Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”

MATRIZ N° 01
DATOS RELEVANTES PATRON ALTERADO BASE TEORICA ROBLEMA O ETIQUET A FACTOR RELACION ADO CARACTERISTI CIAS DEFINITORIAS ENUNCIADO DIAGNOSTICO

Taquipne a (FR.: 30 x min.) Secrecion es viscosa

Activida Taquip Limpieza dy nea ineficaz ejercicio de las Vías (patrone aéreas s Funcion asles)

Secreci Taquipnea( ones FR:30 x viscosas min.) y disminu ción del reflejo tusígen o

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionad o con secrecione s viscosas y disminució n del reflejo tusigeno evidenciad o por Taquipnea

MATRIZ N° 01
DATOS RELEVANTES PATRON ALTERADO BASE TEORICA ROBLEMA O ETIQUET A FACTOR RELACION ADO CARACTERISTI CIAS DEFINITORIAS ENUNCIADO DIAGNOSTICO

Taquipne a (FR.: 30 x min.) Secrecion es viscosa

Activida Taquip Limpieza dy nea ineficaz ejercicio de las Vías (Respue aéreas stas Humana s)

Secreci Taquipnea( ones FR:30 x viscosas min.) y disminu ción del reflejo tusígen o

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionad o con secrecione s viscosas y disminució n del reflejo tusigeno evidenciad o por Taquipnea

MATRIZ N° 01
DATOS RELEVANTES PATRON ALTERADO BASE TEORICA ROBLEMA O ETIQUET A FACTOR RELACION ADO CARACTERIS TICIAS DEFINITO RIAS ENUNCIADO DIAGNOSTICO

Taquipne a (FR.: 30 x min.) Secrecion es viscosa

Activida Taquip Patrón Secreci Taquipne d/ nea respirator ones a(FR:30 x Reposo( io ineficaz viscosas min.) dominio y s y disminu clases) ción del reflejo 00032 tusígen o

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con secreciones viscosas y disminución del reflejo tusigeno evidenciado por Taquipnea

TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas
VALORACION

DIAGNOSTICO

PLANEACIÒN

INTERVENCIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADO

PLANEAMIENTO
Consiste en elaborar un plan de acción con el fin de prevenir, reducir o solucionar los problemas de salud identificados en el paciente.
Inicial Continua Alta

Tipos

Establecimiento De prioridades

Establecimiento de Objetivos

ETAPAS

Elaboración De Intervenciones De enfermería

Documentación Del plan

Alto
Según Riesgo De Vida

Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la ventilación a nivel alveolar Riesgo de dolor agudo relacionado con postoperatorio inmediato de cirugía abdominal Déficit de conocimientos sobre preparación del preoperatorio relacionado con la falta de información y experiencia nueva Deterioro del intercambio gaseoso… Déficit del autocuidado…

Mediano Bajo

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS
Según Maslow – Kalish

Nec. supervivencia Nec. estimulación Nec. seguridad Nec. autoestima Nec. autorrealización

Alteración de la mucosa oral Trastorno de la autoestima Deficit de conocimientos de una dieta baja en grasas…

G E N E R A L
ELABORACION DE OBJETIVOS

Responde al primer componente

“Alteración de la nutrición por defecto relacionado con las dificultad con la masticación…” O G: Paciente mejorara su estado nutricional en una semana

E S P E C I F I C O

Se centran en el segundo componente
“Alto riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con dolor en herida postoperatoria en hipocondrio derecho…” O G: Paciente mantendrá una limpieza eficaz de vías aéreas durante el postoperatorio O E: El paciente mantendrá alivio de dolor durante la realización de los ejercicios respiratorios O E: El paciente solicitara medicación para alivio del dolor de acuerdo a sus necesidades.

VERBO O ACCION
INTERDEPENDIENTES

Explicar al paciente

ELABORACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

AREA CONTENIDO

Curación de la herida

INDEPENDIENTES

ELEMENTO TIEMPO (Frecuencia)

Ayudar a alimentarse en cada turno

DOCUMENTACIÓN DEL PLAN
PATRON FUNCIONAL DIAGNOSTICO OBJETIVO/ RESULTA DOS ESPERAD A INTERVENCI ONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

NutricionNutricion- Hiperterm El metabolic ia paciente o relacionad sera

o enfermed ad

capaz de presentar temepera tura normal.

la hipertermia -- Control de Temperatura corporal -- Administrar medios fisicos - Paños tibios, disminución de ropay cobertores -Administrar antipireticos

-Valorar

….

Paciente persenta 36.5 °C de temperatura

EJECUCION
ES LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS A TRAVES DE LAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA
EL ÉXITO DE LA EJECUCION DE PENDE DE UNA ADECUADA VALORACIÓN, DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN

ETAPAS DE EJECUCIÓN
1.- ETAPA DE PREPARACIÓN

NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE ANALIZAR EL PLAN DE CUIDADOS IDENTIFICAR POSIBLES COMPLICACIONES ORGANIZACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

ETAPAS DE EJECUCIÓN
2.- ETAPA DE INTERVENCIÓN PROPIAMENTE DICHA

METODO DE EJECUCIÓN APTITUDES PARA LA EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA NIVEL DE ASISTENCIA

ETAPAS DE EJECUCIÓN
3.- ETAPA DE DOCUMENTACIÓN
REGISTRO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA TODAS LAS INTERVENCIONES QUE SE HA HECHO AL PACIENTE

SOAPIE
S O A Paciente refiere :”Tengo escalofríos” Temperatura oral: 39.1 °C Hipertermia relacionado con enfermedad celulitis en miembros inferiores Paciente Será capaz de presentar temperatura normal Aplicación de medios físicos Temperatura oral 36.5 °C

P I

E

SOAPIE
S O A Paciente refiere :”Fácilmente me estriño” Heces duras una ves al dia, por indicación medica guarda reposo Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución de la actividad norma y cambio de ambiente ( hospital) Paciente Será capaz de tener frecuencia normal de defecación Coordinación con nutrición para administración de dieta rica en residuos Una deposición consistencia normal

P I

E

ACTIVIDAD PLANEADA, CONTINUA Y CON OBJETIVOS. ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE CADA UNA DE SUS FASES CONSISTE EN DETERMITAR LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÌA

TIPOS

EVALUACIÒN CONTINUA

EVALUACIÒN INTERMITENTE

EVALUACIÒN FINAL

EVALUACIÒN DE CALIDAD EN EL CUIDADO DE ENFERMERÌA
ESTRUCTUR A

PROCESO

RESULTADO

NANDANANDA-I Taxonomy II: 2008

TAXONOMIA N. N. N NIC NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION.
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NIC

TRATAMIENTO o INTERVENCION DE ENFERMERÌA

SATIFACE LA NECESIDAD MANTIENE LA CONDICIÒN

SOLUCIONAR PROBLEMA RELACIONADO CON SU COMPETENCIA

TAXONOMIA N. N. N NOC NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

NOC

ESTADO DEL CLIENTE DESPUÈS DE LA INTERV DE ENFERMERÌA

MIDE LOS EFECTOS DE LAS INTERV DEL CUIDADO

DESCRIBE LA RESPUESTA DESEADA DEL CLIENTE SEGÙN CRITERIO PROFESIONAL

CÓDIGOS DE CLASIFICACIÓN NANDA NIC NOC APLICADOS EN EL PAE FAMILIAR
DOMINIO 1 PROMOCIÒN DE LA SALUD Dominio 01 CLASE 02: MANEJO DE LA SALUD

DIAGNÓSTICOS NANDA 00084 CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD

NIC (INTERVENCI ONES) 7180 ASESORAMIE NTO A LA FAMILIA

NOC (RESULTADO S) 2606 ESTADO DE SALUD DE LA FAMIIA
ADECUADO

Dominio 01 Clase 02

MANEJO DE LA SALUD

00081. MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO FAMILIAR

7150 TERAPIA
FAMILIAR

2603 INTEGRIDAD DE LA FAMILIA

PLANIFICACION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
OBJETIVO INTERVENCIÓN NIC EVALUACIÓN NOC

00063 PROCESOS FAMILIARES DISFUNCIONALE SALCOHOLISMO R/C FALTA DE HABILIDAD PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS EVIDENCIADO POR AGRESIÒN VERBAL AL CONYUGUE (NANDA)

LOGRAR LA UNIDAD O INTEGRIDADF AMILIAR Y SOLUCIONES EFECTIVAS A LOS PROBLEMAS FAMILIARES

7100 ESTIMULACION DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR (Favorecer la Cohesión y Unidad Familiar) (CIE)

2603 INTEGRIDAD DE LA FAMILIA (Medida

en que el comportamiento de los miembros de la familia colectivamente manifiesta, cohesión fuerza y lazos emocionales) (RE)

NIC
Juicio sobre la solución de enfermería al problema o diagnóstico de enfermería

Es tratamiento de enfermería
Acciones o actividades especificas de enfermería que busca resultados esperados en el cliente.

RAZONES DE LA CODIFICACIÓN DE NANDA, NIC Y NOC 1.- facilitar su uso informático 2.- facilitar una manipulación sencilla de los datos 3.- aumentar la articulación con otros sistemas codificados 4.-Reconocer la productividad del trabajo de la enfermera

OBJETIVO DE LA NANDA, NIC Y NOC
•IMPULZAR LA AUTONOMÌA Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL •PATENTIZAR SU ESPACIO PROFESIONAL •DELIMITAR LAS FRONTERAS CON PROFESIONALES VESINOS

•DETERMINAR EL IMPACTO SOCIAL DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÌA

IMPORTANCIA DE LAS CLASIFICACIÓNES DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC •Desarrollar el conocimiento de enfermería •Facilitar la comunicación dentro de la disciplina Proporcionar bases de nuevas investigaciones de enfermería

EL NIC es importante también por su costo - efectividad

NOC (RESULTADOS ESPERADOS) •Concepto Estado del cliente después intervención de enfermería (Johnson y Maas) de una

IMPORTANCIA DEL NOC •Creación de un lenguaje Enfermero común •Sistemas informatizados de enfermería •Evaluación de la calidad del cuidado enfermero •Efectividad del cuidado enfermero •Investigación en el cuidado enfermero •Desarrollo del conocimiento enfermero

SISTEMA DE REGISTROS MANDA, NIC, NOC

Sistema de registros organización de datos que serán almacenados en un Software de un programa computarizado

Software. Software.
Conjunto de ordenes estructuradas en un programa con una base de datos específica Base de datos especifica: FOX PRO de ENFERMERÎA (Programa de base de datos de enfermería )

ELEMENTOS DE UN SISTEMA
LIMITES O FRONTERAS DE UN SISTEMA. SISTEMA. demarcación natural determinada por la estructura básica del sistema SOAPIE ENTRADAS Y SALIDAS . En un sistema de cómputo los datos relevantes de enfermerìa ingresan al sistema como entrada y egresan del mismo como salida bajo la forma de información EJ. Familia nuclear, 6 integrantes

ENTRADA Y SALIDAS DEL SISTEMA
Una entrada Datos que ingresan ingresan al sistema proveniente de la valoración de enfermería Ej.Datos relevantes del paciente Ej. Piel Pálida, Peso bajo de 60 a 45 Kg, refiere:”No tengo hambre”, , comida solo una al día, alimentos a su alcance solo carbohidratos Una salida Datos que egresan egresan del sistema, sistema,

Ej. Alteración de la nutrición por defecto

ENTRADA. Valoración de enfermería

Piel pálida

comida solo una al día

Peso bajo de 60 a 45 Kg

alimentos a su alcance solo carbohidratos

“No tengo hambre..”

SALIDA. Diagnóstico de enfermería ..ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS-DESCIPTORES

00002 00027 Déficit 00103 Alteración de volumen Deterioro de la de la de líquidos Deglución nutrición por defecto

ENTRADA. SALIDA .

Alteración de la nutrición por defecto Intervenciones de enfermería NIC

5246
Asesoramiento Nutricional (Proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificar la dieta)

1100 Manejo de la Nutrición (Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada) equilibrada)

1160 Monitorización Nutricional (Acciones para evitar y minimizar la malnutrición)

ENTRADA SALIDA

1100 Manejo de la Nutrición

Resultados esperados NOC
1009 Estado Nutricional. Ingestión de Nutrientes (Cantidad de ingesta de Nutrientes) 1005 Estado Nutricional. Masa Corporal (Estado nutricional valorando peso/talla/sexo.)

1008 Estado Nutricional. Ingestión Alimentaría y de líquidos (Cantidad de Ingesta de alimentos y líquidos en 24 Horas)

A : Vía Aérea y Columna Cervical: VALORACION Dolor a la movilización del cuello. Ruidos respiratorios anormales. Informe de dificultad para eliminar las secreciones.

A : Vía Aérea y Columna Cervical:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA: visible uso de los músculos accesorios de la respiración, por obstrucción de la vía aérea o edema.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO: GASEOSO: cianosis y disnea por obstrucción de la vía aérea.

A : Vía Aérea y Columna Cervical:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA R/C dolor, deterioro músculo esquelético, infección respiratoria, disminución de la energía. RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C pérdida de la conciencia, deterioro de la deglución, aumento del volumen gástrico, incapacidad para colocarse en posición segura, hipotonía lingual, ausencia / disminución del reflejo nauseoso y tusígeno.

A : Vía Aérea y Columna Cervical:
Código Dominio 00033 4 - Actividad / reposo Clase Respuestas cardiovasculares / respiratorias DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA Definición Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Nombre

Resultado de Enfermería (N0C)
ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS DOMINIO: Salud Fisiológica CLASE : Cardiopulmonar ESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORES: (1(1-5) 040316 Dificultad respiratoria. 041010 Elimina obstáculos de la vía aérea. 040313 Disnea de reposo. 040206 Cianosis. NOC 0410

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÉREAS Actividades Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello. Inmovilización del cuello con un collar rígido. Retirar cuerpos extraños

A : Vía Aérea y Columna Cervical:
Código Dominio 00030 3 - Eliminación Clase Sistema Pulmonar DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Definición Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar. alveolar-

Nombre

Resultado de Enfermería (N0C)
NOC 0402 DOMINIO CLASE ESCALA INDICADORES ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO : Salud Fisiológica : Cardiopulmonar : Gravemente comprometido a no comprometido. : (1-5) (1-

040211 Saturación de oxígeno. 040206 Cianosis. NOC 0403 DOMINIO CLASE ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN : Salud Fisiológica : Cardiopulmonar

ESCALA INDICADORES

: :

Gravemente comprometido a no comprometido. (1-5) (1-

040313 Disnea de reposo. 040314 Disnea de esfuerzo. 040316 Dificultad respiratoria.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS Actividades Aspirar secreciones, vómito y sangre. Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los niños menores de 12 meses de edad, que son respiradores nasales. Utilizar las normas de bioseguridad Realizar la aspiración de acuerdo al Manual de Procedimientos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC3120 NIC3120 INTUBACION Y ESTABILIZACION DE LAS VIAS AEREAS. AEREAS. Actividades Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES) Preparación del equipo de intubación, coche de paro. Asistir al médico durante la intubación endotraqueal o, si es el caso, la realización de cricotiroidotomía. Cumplir con las normas de bioseguridad.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA Actividades: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Monitoreo de la función respiratoria por medio de la saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturación en 90% ó más. Observar y registrar signos de alarma.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3320 OXIGENOTERAPIA Actividades: Oxigenación a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de Venturi (50%). Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial si procede).

A : Vía Aérea y Columna Cervical:
Código 00031 Clase Lesión Física Dominio 11. Seguridad-Protección Seguridad-

Nombre

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA Definición Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Resultado de Enfermería (N0C)
NOC 0410 DOMINIO CLASE ESCALA ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD : : : Salud Fisiológica Cardiopulmonar Gravemente comprometido a no comprometido. *grave – sustancial- moderado- leve- ninguno sustancial- moderado- leveINDICADORES : (1-5) (1041004 Frecuencia respiratoria. 041008 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías aereas. 041007 Ruidos respiratorios patológicos. Considerar el diagnóstico si indicadores > 8 o * >3

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS Actividades Valorar la permeabilidad de la vía aérea, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas. Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con cabeza levantada en 30 º. Maniobra de Clopping.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3250 MEJORAR LA TOS Actividades Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humidificadores. Valorar la hidratación del paciente. Valorar si el paciente puede colaborar con la eliminación de secreciones. Posición en lateral de seguridad si es posible considerar.

OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) A CONSIDERAR
NIC 3350 NIC 3230 NIC 3390 NIC 3160 NIC 3120 MONITORIZACION RESPIRATORIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. AYUDA A LA VENTILACION ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS INSERCION Y ESTABILIZACION DE VIAS AEREAS.

B : Ventilación

Código

Dominio 4 – Actividad/ Reposo

Clase Respuestas Cardiovasculares - Respiratorias NOMBRE: INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR

Resultado de Enfermería (N0C)
NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO DOMINIO : CLASE : ESCALA : Salud Fisiológica I. Regulación Metabólica 1. Grave - 5. Ninguno 1. Gravemente comprometido 5 no comprometido (1(1-5)

INDICADORES:

040202 Facilidad de la respiración. 040203 Ausencia de disnea en reposo 040206 Ausencia de cianosis.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÈREAS. Actividades Monitorear constantes vitales, auscultar sonidos respiratorios. Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal según manual de procedimientos. Administración de oxígeno húmedo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3320 OXIGENOTERAPIA Actividades Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueobronquiales. Preparar el equipo de Oxígeno. Comprobar la operatividad del dispositivo de oxígeno para asegurar que se administre la concentración prevista. Aplicar el protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación. Monitorear la oximetria de pulso en el paciente. Administración de oxígeno de acuerdo a guía de procedimientos.

OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) A CONSIDERAR
NIC NIC NIC NIC RESUCITACION CUIDADOS DE EMERGENCIA. MANEJO DE LAS VIAS AEREAS. MANEJO DEL CODIGO DE URGENCIAS. NIC 2300 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. NIC 0180 MANEJO DE LA ENERGIA. 6320 6200 3140 6140

C : Circulación y Control de Hemorragias
Código Dominio 00006 11 - Seguridad / protección Clase Termorregulación

Nombre: HIPOTERMIA
Definición: Temperatura corporal por debajo de la normalidad.

Resultado de Enfermería (N0C)
NOC 0800 DOMINIO CLASE ESCALA Termorregulación : : : 2. Salud Fisiológica

I - Regulación metabólica
a- Gravemente Comprometido - No acomprometido (1-5) (1-

INDICADORES :

080001 Hipotermia 080002 Fiebre

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 3800 Tratamiento de la Hipotermia Actividades Conservación de la temperatura corporal y evitar hipotermia por exposición prolongada. Colocar cobijas térmicas Administrar líquidos endovenosos y sangre calientes (a la temperatura corporal, 37º C). Un método adecuado es calentar las soluciones cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de lactato de Ringer o solución salina normal de 1.000 mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de lactato de Ringer o solución salina normal de 500 Ml durante 52 segundos y bolsa de solución salina normal de 250 mL durante 30 segundos, para mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser estandarizados por personal especializado en cada hospital y verificados periódicamente).

OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) A CONSIDERAR
NIC 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS NIC 2305 ADIMINISTRACION DE MEDICAMENTOS PARENTERALES. NIC 2303 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS INTRAOSEA NIC 2440 MANTENIMIENTO DE LA DISPOSITIVO DE ACCESO VENOSO. NIC 4120 GESTION DE LIQUIDOS NIC 4180 GESTION DE LA HIPOTERMIA. NIC 4190 PUNCION INTRAVENOSA NIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSA NIC 4250 GESTION DEL SHOCK. NIC 4260 PREVENCION DEL SHOCK

(D) Definición del estado neurológico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOLOR R/C con estimulación

de las terminaciones nerviosas. Lesión tisular por agentes lesivos.

(D) Definición del estado neurológico
Código Dominio 00132 12 - Confort Clase Confort físico

Nombre

DOLOR AGUDO

Definición Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

Resultado de Enfermería (N0C)
NOC 2102 DOMINIO CLASE ESCALA INDICADORES 210201 210208 210210 210211 210212 210214 210217 Nivel del dolor : : : : 5- Salud percibida 5-

V - Sintomatología
n- Grave – ninguno (1-5) (1-

Dolor referido Inquietud Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca apical Presión arterial Sudoración Gemidos y gritos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

NIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS Actividades Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Controlar signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el dolor severo. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales. Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento...

Resultado de Enfermería (N0C)
NOC 1605 CONTROL DEL DOLOR DOMINIO CLASE ESCALA : : : 5- Salud percibida

V - Sintomatología
1. Nunca demostrado 5. Siempre demostrado. (1-5) (1-

INDICADORES :

160501 Reconocer los factores causales. 160507 Refiere síntomas incontrolables del personal sanitario 160511 Refiere dolor controlado

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC 1400 MANEJO DEL DOLOR Actividades Posición antálgica. Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor. Realizar valoración exhaustiva de la localización del dolor. Administración de analgésicos. Apoyo Psicológico y Emocional.

LO NUEVO Cuarta Edición 2008

Enfermería

Yo Yo amo amo Enfermería

Alecm2004@hotmail.com

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->