HISTORIA

CLINICA

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Documento privado, obligatorio y sometido a
reserva en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los
procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su salud.

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• Documento privado
• Obligatorio
• Sometido a reserva,
• Condiciones de salud:

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 ESTADO DE SALUD

CONDICIÓN PSÍQUICA
SOMÁTICA
CULTURAL

SOCIAL
ECONÓMICA

MEDIO AMBIENTAL

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EQUIPO DE SALUD

Auditores
Médicos de Técnicos
Aseguradoras Auxiliares
Y prestadoras Realizan
atención clínico
asistencial
directa al
usuario

Profesionales

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ARCHIVO DE GESTIÓN
Donde reposan las historias
clínicas de los usuarios activos y
de los que no han utilizado el
servicio durante los cinco años
siguientes a la última atención.

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ARCHIVO CENTRAL
Donde reposan las historias
clínicas de los usuarios que
no volvieron a usar los
servicios de atención en
salud del prestador,
transcurridos cinco años
desde la última atención.

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ARCHIVO HISTÓRICO
Es aquel al cual se
transfieren las historias
clínicas que por su valor
científico, histórico o
cultural, deben ser
conservadas
permanentemente

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 AMBITO DE APLICACIÓN
Personas naturales o Prestadores de
jurídicas que se servicios de salud.
relacionen con la
atención en salud.

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 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 Integralidad
 Secuencialidad
 Racionalidad científica
 Disponibilidad
 Oportunidad

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INTEGRALIDAD
Debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos en
las diferentes fases, abordándolo como un
todo en sus aspectos biológico, sicológico
y social e interrelacionando con sus
dimensiones personal, familiar y
comunitaria

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SECUENCIALIDAD
Los registros de la prestación de
los servicios de salud deben
Consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la
atención

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RACIONALIDAD CIENTÍFICA
Aplicación de criterios
científicos en el
diligenciamiento y registro
de las acciones en salud
brindadas a un usuario.

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 DISPONIBILIDAD
Es la posibilidad de
utilizar la historia clínica
en el momento en que
se necesita, con las
limitaciones que impone
la ley.

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 OPORTUNIDAD
Es el diligenciamiento de los
registros de atención de la
historia clínica simultanea o
inmediatamente después de
que ocurre la prestación del
servicio.

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DILIGENCIAMIENTO
Clara
Legible
Sin tachones
Enmendaduras
Sin dejar espacios en blanco
Sin utilizar siglas
Cada anotación llevar fecha y hora en que
se realiza.
Nombre completo y firma del autor de la
misma

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APERTURA E IDENTIFICACIÓN
DE HISTORIA CLÍNICA

• IDENTIFICACIÓN: Número de
cédula, tarjeta de identidad,
registro civil, pasaporte o cédula de
extranjería

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COMPONENTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 Identificación del usuario
Los registros específicos
Los anexos

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 IDENTIFICACIÓN DEL
USUARIO
• Apellidos y nombres • Teléfono del domicilio.
completos. • Lugar de residencia.
• Estado civil. • Nombre y teléfono del
• N° documento de identidad. acompañante.
• Fecha de nacimiento. • Nombre, teléfono y parentesco de
• Edad. la persona responsable del
• Sexo. usuario.
• Aseguradora.
• Ocupación.
• Dirección. • Tipo de vinculación.

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REGISTROS ESPECÍFICOS
Documento en que se consignan
datos e informes de un tipo
determinado de atención. El prestador
de servicios puede adoptar los
formatos y medios de registros que
respondan a sus necesidades

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Se pueden incluir en éste grupo:
Epicrisis, anamnesis y examen físico, informe de laboratorio,
notas de evolución, ordenes médicas, gráficas de signos vitales,
hoja de medicamentos, notas de enfermería , informe de
interconsulta, informe de radiología, informe de
electrocardiograma, informe de encefalograma, informe de
anestesia, informe de cirugía, informe anatomopatológico,
informe de recuperación, balance de líquidos, informe de
radioterapia, informe de fisioterapia, informe de trasfusión,
informe de servicio social.

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ANEXOS
Aquellos documentos que
sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o
administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los
procesos de atención.

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• Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento
informado)
• Autorizaciones para necropsia
• Declaración de retiro voluntario
• Documentos que la IPS considere pertinentes
• Constancia de entrega de paraclínicos al paciente luego de registro
en historia clínica en registro especifico.
• Constancia de entrega de imágenes diagnosticas luego de
consignarse en registro especifico (si no se hace la IPS es
responsable), debe advertirse al paciente la importancia de su
conservación
• En imágenes diagnosticas que no se entreguen al usuario se aplica
la normatividad archivística. 
•  

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ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
 El usuario

 El equipo de salud
 Las autoridades judiciales y de
salud en los casos previstos en la ley
 Las demás personas
determinadas en la ley

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OBLIGATORIEDAD DEL
ARCHIVO
Todo prestador debe tener un
archivo único de historias
clínicas en las etapas de archivo
de gestión, central e histórico de
acuerdo a reglamento general de
archivos expedido por el archivo
general de la nación.

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 CUSTODIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA

A cargo del prestador de

servicios de salud quién
podrá entregar copia de
la hc al usuario o a su
representante legal.

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 MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y
CONSERVACIÓN DE LA HISTRORIA CLINICA

• Los prestadores de servicios de salud

pueden utilizar medios físicos o técnicos.
(computadores y medios magnéticos)
• Programas automatizados así como sus
equipos y soportes documentales. Provistos
de mecanismos de seguridad

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 COMITÉS DE HISTORIAS
CLÍNICAS

Conjunto de personas que al interior de una ips, se

encarga de velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la hc.

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• Velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo.

• Comité integrado por: personal del equipo de

salud. De las reuniones levantar actas, copia
Dirección de la institución

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 FUNCIONES
• Promover la adopción de normas nacionales de hc.

• Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y

procedimientos de los registros clínicos del prestador, incluida la
hc

• Elevar a la dirección y al comité técnico científico

recomendaciones sobre los formatos y anexos que debe contener
la hc.

• Vigilar que se provean los recursos necesarios para la

administración y funcionamiento del archivo de historias clínicas

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