PRESENTACIÓN DE CASO

CLÍNICO
Asesora de internado UAP: Mg. GLADYS VILLANUEVA

Asesor de sede : Lic. Clider Llerena Bendezú

Alumno : Alessandro Raul Onofre Araujo

 MARCO TEORICO

CASO CLINICO
CIE-10
F43.2 Trastornos de adaptación[Criterios DSM IV]
Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones
emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad
social y que aparecen en el período de adaptación a un
cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital
estresante. El agente estresante puede afectar la integridad
de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de
separación) o al sistema más amplio de los soportes y
valores sociales (emigración, condición de refugiado). El
agente estresante puede afectar sólo al individuo o también
al grupo al que pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación
son muy variadas e incluyen: humor depresivo,
ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas);
sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas,
de planificar el futuro o de poder continuar en la
situación presente y un cierto grado de deterioro del
cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede
estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o
explosiones de violencia, las que por otra parte son
raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo,
un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una
característica sobreañadida, en particular en
adolescentes.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la
presentación del cambio biográfico o del acontecimiento
estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los
seis meses, excepto para el F43.21, reacción depresiva
prolongada.
Pautas para el diagnóstico
a) La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad. 
c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis
biográfica.
Incluye:
"Shock cultural". 
Reacciones de duelo.
Hospitalismo en niños.
Excluye: 
Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0).
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el
comportamiento [309.4].

Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes

son tanto síntomas emocionales (p. ej., depresión y ansiedad) como
trastorno de comportamiento.

Manifestaciones comportamentales

Alteración del comportamiento, en la que hay una violación de los

derechos de los demás o de las normas y reglas sociales apropiadas
a la edad (p. ej., vagancia, vandalismo, conducción irresponsable,
peleas e incumplimiento de las responsabilidades legales).

Manifestaciones emocionales

- Estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza.

- Síntomas como nerviosismo, preocupación o inquietud; o, en los

niños, miedo a la separación de las figuras con mayor vinculación.
 DATOS DE FILIACIÓN
Nombres : A.M.

Edad: 16 años.

Fecha de nacimiento. : 12 noviembre del 2001

Grado de instrucción: Secundaria.

Sexo: Masculino

Religión: Católica.

Estado civil: Soltero.

Ocupación :Estudiante

Numero de hermanos: 1
HISTORIA PERSONAL

El paciente nació a los9 meses ,tomo leche

materna, camino al año, hablo al año y 10 meses, a
los dos años y 4 meses controlo sus esfínteres.
Asistió a inicial de 3 4 5 años sin tener problemas
de aprendizaje y/o conducta.
Durante su educación primaria tenia notas
regulares, su rendimiento era promedio nunca
repitió un grado .
HISTORIA PERSONAL

En la etapa secundaria su rendimiento académico

es promedio ,el paciente refiere que en tercera
grado de secundaria fue asesinada su madre por su
padrastro, este evento le genero mucha tristeza,
angustia y culpa, recientemente tuvo un altercado
con un compañero de clase de su enamorada porque
esta le dijo que la estaba fastidiando el optó por
tirarle un puñete y empujarlo.
Su enamorada tiene 15 años el paciente refiere “ yo
me siento bien con ella me trata bien, es cariñosa,
me e ganado la confianza de su mama a veces
peleamos como toda pareja ,porque no comparte mis
ideas”.
HISTORIA FAMILIAR

Madre: Natural de Lima, ama de casa. vivió con el

hasta los 14 años el paciente refiere “Mi madre era
cariñosa me quería mucho se preocupaba por mi y
por mis hermanos, era todo lo bueno que tenia en
mi vida ,si solo habría estado en ese momento que
paso todo, mi padrastro no le habría disparado”.

Padrastro: Natural de lima, 46 años,era

comerciante de abarrotes el paciente refiere “ El
era violento tomaba mucho llegaba borracho a las
casa, le pego a mi madre varias veces yo me metí a
defenderla y me fui a las manos con el, lo odiaba
quería que se valla de la casa. Actualmente se
encuentra recluido en el penal de Lurigancho.
HISTORIA FAMILIAR

ABUELA: Natural de Huánuco,70 años , tiene 3

hijos, se dedica a la venta de golosinas, la
abuela refiere “ Me preocupo mucho por mi nieto,
soy como una segunda madre para el, se muy
poco de su padre biológico no lo conozco, mi hija
lo conoció en una fiesta tuvieron un encuentro
fortuito y después desapareció lo tratamos de
buscar hace 5 meses nos dijeron que había
fallecido en un accidente de carros.”

HERMANASTRO : Tiene años es su hermano de

parte de madre vivio con el hasta los 6 años, a
raiz del asesinato de su madre se va a vivir con
su padre biológico.
HISTORIA FAMILIAR

TIO: NATURAL DE LIMA, 47 años, tiene 2 hijos, es

casado hace 8 meses que se separo de su esposa ,
paciente refiere "Mi tío es una persona muy cerrada,
se peleo con su esposa y ahora vive en la misma
casa que yo , hace 6 meses que duerme en la sala
no tiene cuarto la casa es pequeña, desde que llego
comenzaron los problemas antes de que viniera a
vivir a la casa todo estaba tranquilo, el es una
persona que toma seguido, varias vece a llegado
mareado a la casa, siempre trata de imponer sus
ideas ,me ordena limpia esto, barre, me dice que soy
un flojo y que debería estudiar mas.
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 16 años. Asiste a consulta traído por su abuelita materna,
presenta conductas impulsivas, hace puño, frunce los dientes, golpea
cosas, grita, cada vez que se molesta. El paciente refiere “ Hace 6 meses
que presento estas conductas antes no era así, en ocasiones me pongo
triste y lloro, cuando recuerdo lo sucedido con mi madre, yo pude evitar
su muerte si yo hubiera estado con ella no habría muerto, si tan solo no
habría salido a comprar estaría con mi madre ahora, golpee a un
compañero de mi colegio porque mi enamorada me dijo que la había
molestado.
Hace un mes me agarre a golpes en la calle con un señor desconocido
que se acerco a decirme que le estaba faltando el respeto a mi enamorada
, en esa oportunidad acabe en la comisaria.
Hace 6 meses que e cambiado mi comportamiento antes era tranquilo”.
PERIODO EVOLUTIVO:
 OBSERVACION DE CONDUCTA

Paciente de sexo masculino de contextura delgada, piel trigueña,

estatura promedio para su edad cronológica (16años), cabello negro
corto, ojos marrones oscuros . Vestido con un pantalón plomo,
chompa verde y zapatillas marrones de acuerdo a la estación,
orientado en tiempo y espacio.
llega a consulta en compañía de su abuela denota una expresión
facial preocupada, labios fruncidos, mirada desafiante, postura
erguida, brazos rectos, Lenguaje fluido, tono de voz normal,
lateralidad derecha.

Al preguntarle sobre su madre mueve los píes y frunce los labios

,refiere” Mi padrastro asesino a mi madre de un balazo, el siempre
decía que la iba matar cada vez que discutían”.
INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Cuestionario de síntomas SRQ-18.

Ficha de tamizaje- violencia intrafamiliar y maltrato infantil.

Escala de ansiedad de zung.

Cuestionario de Irritabilidad, Cólera y Agresividad

Cuestionario de habilidades sociales adolescentes de 12 a 17

años .
 RESULTADOS
De acuerdo a las pruebas realizadas se encontró lo siguiente:

•En cuanto al cuestionario de síntomas SRQ 18 se encontró que

el paciente presenta indicadores de una posible afección ansioso
- depresiva .

•El cuestionario de cólera, irritabilidad y agresividad, puntúa alto

en la escala de irritabilidad con 38 puntos, es una persona que
tiende a frustrarse con mucha facilidad y experimenta conductas
impulsivas , en la escala de cólera puntúa alto con 27 puntos lo
que significa que tiende a experimentar sentimientos de enojo,
colera, desagrado cuando no comparten sus ideas, cuando le
ordenan que haga algo y en la escala de agresividad puntúa muy
alto con 95 puntos , tiende a reaccionar de forma violenta,
agresiva ante cualquier problema que se presenta.
 En la escala de habilidades sociales adolescentes de 12 a
17 años se obtiene lo siguientes resultados, en cuanto a la
categoría de asertividad se ubica en un nivel promedio con
40 puntos, lo que evidencia que el paciente puede expresar
lo que siente y piensa sin afectar los sentimientos de las
demás personas.
 En la categoría de comunicación se obtiene una puntuación
de 29 ubicándolo en la categoría de promedio bajo, lo que
significa que tiende a expresarse con respeto en la mayoría
de situaciones que se presentan, en la escala de
autoestima se obtiene una puntuación de 41 lo que lo ubica
en la categoría de promedio bajo, esto significa que tiene
una valoración de si mismo parcialmente positiva , en cuanto
a la habilidad de toma de decisiones obtiene un puntaje de
26 ,lo que lo ubica en la categoría de promedio bajo, el
evaluado requiere de una persona que le de ideas que lo
oriente y le ayude a decidir en a situaciones que lo
involucren a el y a terceras personas.
El puntaje general de habilidades sociales hace referencia aun
promedio bajo. Esto nos da a entender que el evaluado necesita
fortalecer sus habilidades sociales en general.

En el cuestionario de ansiedad de zung puntúa 45 lo cual lo ubica

en el rango de ansiedad leve o moderada, lo que significa que
tiende a experimentar intranquilidad y dificultad para estarse
quieto, ante una situación que no puede resolver ,cuando
recuerda sucesos pasados de su vida(asesinato de su madre).
 CONCLUSIONES
• Ansiedad leve o moderada.

• Indicadores depresivos y ansiosos

• Habilidades sociales por debajo del promedio

• .Colera, irritabilad y agresividad altos

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

F43.25 Trastorno adaptativo con

alteración mixta de las emociones y el
comportamiento (309.4)
 RECOMENDACIONES

•ASISTIR A UN TALLER DE HABILIDADES SOCIALES

•ASISTIR A UN TALLER DE TECNICA DE RELAJACION

•TERAPIA INDIVIDUAL