REVISIÓN

BIBLIOGRÁFICA:
HIPOCALCEMIA POST
TIROIDECTOMÍA
• Marlee Ramírez Sandoval
• Residente Becario Pediatría Mención Medicina Intensiva
• 28 de Agosto 2020
• Docente: Dra. Sylvia Asenjo Mardones/Dr. Tomás Muñoz
INTRODUCCION
• La tiroidectomía total es una de las operaciones endocrinas
realizadas con más frecuencia y la mayoría de los pacientes se
recuperan completamente sin ningún evento adverso.

• El hipoparatiroidismo (y la hipocalcemia asociada) permanente es la

complicación a largo plazo más común y, aunque rara vez es fatal,
puede causar una morbilidad significativa para el paciente y se asocia
con mayores costos para el sistema de salud.

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2017, 25:142 – 146

EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia mediana de hipocalcemia transitoria y permanente es
de 27% (19% - 38%) y del 1% (0% - 3%), respectivamente.
• Aunque los datos son variables en distintos centros y reportes,
registrándose incidencias tan altas como 60%.

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2017, 25:142 – 146

FISIOLOGÍA - REPASO
• CALCIO:
0,1% del calcio corporal total se localiza en el líquido extracelular.
1% se encuentra en el interior de las células y sus organelos
Resto permanece almacenado en los huesos.

Huesos pueden actuar como grandes reservorios, liberando

calcio cuando disminuye la concentración del mismo en el
líquido extracelular y almacenándolo en situaciones de
exceso.

Hall, J. (2016). Guyton and Hall textbook of medical physiology (13th ed.). ELSEVIER - HEALTH
Concentración extracelular de iones
calcio desciende a valores inferiores a
los normales

Aumenta la permeabilidad de la
membrana neuronal a los iones sodio.

Inicio rápido de los potenciales de

acción.
Sistema nervioso se hace
progresivamente más excitable
Fibras nerviosas periféricas se vuelven tan excitables que
comienzan a descargar de manera espontánea, iniciando salvas
de impulsos nerviosos que pasan a los músculos esqueléticos
periféricos y provocan contracción muscular tetánica.
También causa, a veces, convulsiones por su acción de aumento
de la excitabilidad cerebral.

Hall, J. (2016). Guyton and Hall textbook of medical physiology (13th ed.). ELSEVIER - HEALTH
PARATOHORMONA (PTH)
• La PTH constituye un potente
mecanismo para el control de las
concentraciones extracelulares de
calcio y fosfato  regula la
absorción intestinal, la excreción
renal y el intercambio de estos
iones entre el líquido extracelular
y el hueso.

Hall, J. (2016). Guyton and Hall textbook of medical

physiology (13th ed.). ELSEVIER - HEALTH Science.
Hall, J. (2016). Guyton and Hall textbook of
medical physiology (13th ed.). ELSEVIER -
PATOGENIA
• El hipoparatiroidismo ocurre después de una lesión directa,
desvascularización, obstrucción del drenaje venoso o escisión
inadvertida de la paratiroides.
• Incluso cuando se cree que estas glándulas están bien conservadas
durante la cirugía, no se garantiza la función paratiroidea
postoperatoria normal.
• La falta de identificación de las glándulas paratiroides durante la
tiroidectomía puede aumentar el riesgo de lesión y escisión
inadvertida.
• Las glándulas paratiroides pueden decolorarse con el sangrado y pueden
confundirse con tejido tiroideo, ganglionar o adiposo.
• Las glándulas paratiroideas que son subcapulares pueden ser más difíciles de
identificar y más vulnerables a la extirpación durante la tiroidectomía.
• La paratiroidectomía inadvertida ocurrió en 78/386 (20%) pacientes
evaluados retrospectivamente y son propensos a causar hipoparatiroidismo
permanente.
Song CM, Jung JH, Ji YB, et al. Relationship between hypoparathyroidism and the number of
parathyroid glands preserved during thyroidectomy. World J Surg Oncol 2014; 12:200.
 PREDICTORES DE RIESGO
• Predictores independientes de hipocalcemia transitoria:

Calcio pre-operatorio <8,8mg/dl  sensibilidad del 29% - 58% para predecir la hipocalcemia
transitoria

PTH perioperatoria Sensibilidad informada de PTH intraoperatoria <10 - 23,5 pg / ml osciló

entre el 59% y el 100%

PTH post-operatoria baja <6-35 pg / ml entre 1 hy 1 día después de la cirugía tuvo una sensibilidad
de 69% a 100% para predecir hipocalcemia transitoria

25-hidroxivitamina D preoperatoria (*) Nivel preoperatorio <25-62 nmol / l fueron con mayor riesgo

Magnesio post-operatorio <0,7 mmol / l se asoció con hipocalcemia transitoria

(*) La deficiencia de vitamina D es un predictor independiente de hipocalcemia transitoria  Sin embargo, aún no se
ha establecido la rentabilidad de la medición rutinaria de vitamina D.

Edafe O, Antakia R,Laskar N, et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014; 101:307– 320.
PREDICTORES DE RIESGO
• Predictores independientes de hipocalcemia permanente:
- Nivel de calcio inferior a 7mg/dl a 24 h después de la cirugía
- Identificación de menos de dos glándulas paratiroides en la cirugía
- Reoperación por sangrado
- Enfermedad de Graves
- Muestras de tiroides más pesadas

Los niveles de PTH medidos en el postoperatorio temprano estuvieron fuertemente asociados con el
riesgo de hipoparatiroidismo permanente, con una tasa del 19,2% en pacientes con PTH 6,6 pg / ml el
día después de la cirugía.

Edafe O, Antakia R,Laskar N, et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014; 101:307– 320.
 EVALUACIÓN
• La evaluación del hipoparatiroidismo comienza en el intraoperatorio y
continúa en el postoperatorio en función de síntomas y signos.
• Los cirujanos experimentados pueden estimar empíricamente la
función paratiroidea postoperatoria considerando el número de
glándulas preservadas in situ y su apariencia.
PUNTAJE DESCRIPCION (Viabilidad de cada glándula paratiroidea)

0 Normal: la glándula paratiroidea es de color normal con pedículo vascular muy intacto

3 Viabilidad gravemente comprometida: la glándula está descolorada y de color marrón oscuro

a negro o pálido o no hay sangrado de un sitio de incisión en una glándula

Ji YB, Song CM, Sung ES, et al. Postoperative hypoparathyroidism and the viability of the parathyroid glands during thyroidectomy. Clin Exp Otorhinolaryngol
2016; Aug 13. doi: 10.21053/ceo.2016.00724. [Epub ahead of print]
• El objetivo: evaluar si los niveles
intraoperatorios de PTH se correlacionan
con el tiempo de recuperación de la
función de la glándula paratiroidea en
pacientes pediátricos después de una
tiroidectomía total.

• 65 pacientes (54 mujeres), mediana de

edad 15 (rango 5-23 años).
• Confirman la utilidad de los niveles
intraoperatorios de PTH para predecir
la recuperación del paciente
pediátrico después de la cirugía y
proporcionan una guía anticipatoria
útil.
• Enfermedad tiroidea benigna o cáncer de tiroides que se sometieron a tiroidectomía total primaria.
• 1.347 pacientes y se diagnosticó hipocalcemia postoperatoria en 284 pacientes (21%).
• Los niveles de vitamina D se consideraron deficientes en 243 pacientes (18%).
• El análisis multivariado mostró que la disección del compartimento central y el calcio total
preoperatorio y los niveles deficientes de vitamina D eran factores de riesgo significativos para la
hipocalcemia posoperatoria.
• CONCLUSIÓN: Los niveles deficientes de vitamina D preoperatoria fueron un factor de riesgo
significativo de hipocalcemia posoperatoria.
• Se debe considerar la suplementación oral preoperatoria para minimizar este riesgo.
 • El objetivo de este estudio fue determinar el
efecto de un nuevo protocolo de manejo
posoperatorio de tiroidectomía sobre dos
resultados primarios: (1) el número de
extracciones de sangre de calcio
posoperatorias y (2) la duración de la estancia
hospitalaria.
• 53 pacientes (n = 23, grupo control; n = 30 grupo
experimental).
• La mediana de edad fue de 15 años. 41 pacientes
(77,4%) eran mujeres.
• La extracción de calcio posoperatoria disminuyó de
una media de 5,2 a 3,6 por día después de la
implementación del protocolo
• El número medio de extracciones totales de calcio
de pacientes hospitalizados antes del inicio del
protocolo fue 13,3 (+13,20) en comparación con 7,2
(+4,25) en el grupo de implementación posterior al
protocolo.

CONCLUSIONES: El número de extracciones de sangre de calcio se redujo significativamente después de la

introducción de un protocolo estandarizado basado en los niveles intraoperatorios de PTH.
La duración de la estancia hospitalaria no cambió.
La adopción de un protocolo posoperatorio estandarizado basado en los niveles de PTH intraoperatoria puede
reducir el número de extracciones de sangre en los niños sometidos a tiroidectomía.
218 pacientes, se midió PTH 1 hr post operatoria
Conclusión: después de la tiroidectomía total, los niveles de PTH no son fiables para predecir la
hipocalcemia. Se necesitan estudios prospectivos adicionales para comprender la verdadera
utilidad de los niveles de PTH después de la tiroidectomía.
• Se estableció un protocolo institucional para la suplementación selectiva de calcio / calcitriol después de la finalización de tiroidectomía total
basado en el nivel de hormona paratiroidea posoperatoria de 4 horas.
• El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de este protocolo 5 años después de su implementación
• De 591 pacientes, 448 (76%) tenían una hormona paratiroidea de 4 horas ≥10, 72 (12%) tenían una hormona paratiroidea de 4 horas de 5-10 y 71
(12%) tenían una hormona paratiroidea de 4 horas hormona <5. Los síntomas de hipocalcemia fueron poco frecuentes (30/448, 7%) si la hormona
paratiroidea de 4 horas era ≥10; El 56% (40/71) de aquellos con una hormona paratiroidea de 4 horas <5 informaron síntomas. Con hormona
paratiroidea de 4 horas de 5 a 10, se informaron síntomas en 32 de 72 (44%) pacientes
• Conclusión: Después de la una tiroidectomía total, los pacientes con una hormona paratiroidea ≥10 a las 4 horas pueden ser dados de alta de
forma segura sin suplementos de rutina.
• La adición de calcitriol a la suplementación de calcio debe considerarse seriamente para pacientes con una hormona paratiroidea de 4 horas
de 5-10.
• Estudio prospectivo con 115 pacientes
• Conclusión: La medición de los niveles de PTH la mañana después de la tiroidectomia total permite
predecir la hipocalcemia posterior con una alta sensibilidad, especificidad, VPP y VPN.
• Los niveles normales de PTH descartaron el desarrollo de síntomas de hipocalcemia.
• Los pacientes con PTH normal pueden ser dados de alta de forma segura y también puede evitarse el
sobretratamiento de los pacientes postiroidectomizados con suplementos de calcio y / o vitamina D .
• Revisión narrativa que se centra en los niveles de calcio después de una tiroidectomía y la necesidad de suplementos de calcio en estas
condiciones.
• El riesgo de hipocalcemia difiere según el sexo (las mujeres tienen un mayor riesgo), la disección de los ganglios linfáticos (aumenta el
riesgo), tipo de tiroidectomía: las disecciones más grandes tienen un mayor riesgo; también, la intervención para el bocio recurrente y la
reoperación por sangrado posoperatorio aumenta el riesgo de hipocalcemia, mientras que la enfermedad de Basedow probablemente
tenga un riesgo mayor que el bocio multinodular (entre condiciones benignas) y la duración del procedimiento.
• La PTH y el calcio posoperatorios tempranos son los mejores predictores de la necesidad de suplementos de calcio por vía oral.
• La suplementación rutinariamente de calcio y vitamina D posoperatorios reduce el riesgo de desarrollar hipocalcemia transitoria y
complicaciones agudas en comparación con los suplementos de calcio solos o sin suplementos.
• Xing et al. Medicine (2019) 98:8
El estudio combinado reclutó a 1620 pacientes (343 hombres y 1277 mujeres) que se sometieron a tiroidectomía
total sola o con disección del cuello.
• La suplementación con calcio posoperatorio es eficaz para prevenir la hipocalcemia postiroidectomía.
• El calcio más vitamina D fue más eficaz que el calcio solo para prevenir la hipocalcemia posoperatoria y
disminuir la demanda de suplementos de calcio por vía intravenosa.  
MANIFESTACIONES CLINICAS

• Los síntomas agudos se manifiestan principalmente por la presencia

de parestesia perioral, hormigueo en manos y piernas y ansiedad.
• Puede haber hipocalcemia asintomática.
HIPOCALCEMIA
PERMANENTE
Niveles insuficientes de PTH para mantener la calcemia normal 6 meses después de
la cirugía, sin embargo, la recuperación puede tardar más de 12 meses.
¿Cuándo consideramos
recuperada la función de la
PTH?
La recuperación de la función de la glándula paratiroidea se considera cuando los
niveles de PTH están por encima de 10 pg / ml y los pacientes no requieren
suplementos diarios de calcitriol y calcio para evitar síntomas de hipocalcemia

KakavaK,TournisS,PapadakisG,etal.Post surgical hypoparathyroidism:a systematic review. In Vivo 2016; 30:171 – 179.

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2017, 25:142 – 146

MANEJO
• PREVENCION: El conocimiento anatómico y la experiencia quirúrgica
son fundamentales para minimizar el hipoparatiroidismo
postiroidectomía.
• La movilización y preservación de los vasos laterales a la glándula es
fundamental para prevenir su desvascularización.
• Simplemente localizar y dejar intacta la glándula paratiroides no es
suficiente para prevenir complicaciones hipocalcémicas.
• Reducir el riesgo de isquemia.
 MANEJO
• Las glándulas paratiroideas superiores suelen estar ubicadas en el
polo superior de la glándula tiroides posterior cerca de la unión
cricotiroidea, mientras que las glándulas paratiroides inferiores se
encuentran generalmente en el polo inferior de la glándula tiroides,
pero pueden ubicarse en otros lugares, incluidos el timo y el
mediastino.
• Por tanto, no siempre es posible identificar las cuatro glándulas
paratiroides.

Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, Sitges-Serra A. Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Br J
Surg 2015; 102:359 – 367.
MANEJO DE
HIPOCALCEMIA
 HIPOCALCEMIA
Definición:
• Neonatos:
• RNT o RNPT > 1500 grs: Calcio corregido por albúmina < 8 mg/dL
• RNPT < 1500 grs: Calcio corregido por albúmina < 7 mg/dL
• Lactantes, preescolares, escolares: Calcio corregido por albúmina < 8,5 mg/dL o calcio
iónico < 4,0 mg/dL

Antes de corregir la hipocalcemia tomar los siguientes exámenes

• Sangre: Perfil bioquímico, PTH, 25 (OH) vitamina D, magnesio, creatininemia
• Orina: Calciuria y creatininuria en muestra de orina aislada
• Calcio corregido = Calcio sérico + 0,8 x (4 – albúmina)
- Dogus Vuralli, Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated?,
International Journal of Pediatrics 2019
- Nadar R, Shaw N. Investigation and management of hypocalcaemia, Arch Dis Child 2020
 MANEJO DE HIPOCALCEMIA

• Evaluar síntomas: Parestesias, temblores, convulsiones, tetania,

arritmias, compromiso de conciencia
• Corregir hipomagnesemia si corresponde:
Sulfato de magnesio 50% 25 – 50 mg/kg dosis ev cada 12 horas, pasar
en 2 horas.
Repetir hasta lograr magnesio > 1.5 mg/dL.
MANEJO DE HIPOCALCEMIA
Objetivos:
• Reducir la variabilidad en el manejo de la hipocalcemia
• Reducir la necesidad de bolos de calcio EV
• Reducir la frecuencia de hipocalcemia severa
• Adecuar la frecuencia y cantidad de exámenes necesarios

Factores de mayor riesgo para hipocalcemia:

• Menor edad
• Necesidad de vaciamiento linfático
• Hipertiroidismo
GUÍA DE PREVENCIÓN Y MANEJO DE HIPOCALCEMIA POST-TIROIDECTOMÍA.
Hospital Guillermo Grant Benavente. 2020.
MANEJO
Prevención (manejo pre-operatorio):
• Optimizar niveles de 25-OH-Vitamina D: es deseable tener niveles sobre 30 ng/mL dentro del mes previo
a la cirugía. En caso de que los niveles sean insuficientes, o se desconozcan, dar dosis de 50.000 UI de
Vitamina D3 una semana previo a la cirugía.
• Constatar niveles de Magnesio dentro de las 24 hrs de la cirugía. Es deseable tener niveles > 2,0 mg/dL.
Corregir según necesidad.
• En caso de hipertiroidismo: Normalizar niveles de TSH, T4L y T3 previo a cirugía.

Manejo post-operatorio inmediato:

• Según disponibilidad. Medir Parathormona (PTH) intraoperatoria, o postop inmediato. Agregar medición
de Calcio, Fósforo, Magnesio.
• Iniciar en todos los pacientes 1000 a 1500 mg al día de Carbonato de calcio (Cápsulas 500mg + 125 UI
vitamina D)
• Seguir flujogramas A) o B) para definir manejo
GUÍA DE PREVENCIÓN Y MANEJO DE HIPOCALCEMIA POST-TIROIDECTOMÍA.
Hospital Guillermo Grant Benavente. 2020.
 Hipocalcemia leve o asintomática
No requiere manejo con bolos
Aporte oral de calcio elemental (carbonato de calcio,
preferir citrato de calcio en caso de usar inhibidor de
bomba de protones) 25 – 100 mg/kg/día en 3-4 dosis.
Hipocalcemia sintomática ó Calcio < 7,5 mg/dL en
niños mayores 
Gluconato de Calcio 10% (93 mg de calcio
elemental/10 ml): 1-2 ml/kg/dosis, diluido 1/5 en
suero fisiológico o glucosado 5%, infusión lenta en al
menos 10 minutos con monitorización cardiaca. Dosis
máxima 20 ml .

Continuar con infusión continua de Gluconato de

Calcio 10% (10 ml/ 100 ml de Suero Glucosado 5%) 0,1
a 0,4 ml/kg/hr hasta que cedan los síntoma

Luego continuar con aporte vía oral.

Medir calcemia cada 8-12 horas hasta normalización.

- Dogus Vuralli, Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated?,
International Journal of Pediatrics 2019
- Nadar R, Shaw N. Investigation and management of hypocalcaemia, Arch Dis Child 2020
 Fuente % calcio elemental Presentaciones

Carbonato de calcio 40% El Cal D: 800 mg Ca total + 125 UI VitD

ElCalD forte: 1125 mg Ca total + 175 UI VitD
ElCalD plus: 1250 mg Ca total + 400 UI VitD
ElCalD supra: 3000 mg Ca total + 800 UI vitD)
ElCalkid jarabe: 5 ml contiene 300 mg de Ca total +
100 UI de VitD

Citrato de calcio 21% Citracal porción (2 comprimidos): 3000 mg Ca total +

500 UI VitD
Gluconato de calcio 9% Ampolla 10%: 98 mg Ca total por mL.

- Dogus Vuralli, Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated?,
International Journal of Pediatrics 2019
- Nadar R, Shaw N. Investigation and management of hypocalcaemia, Arch Dis Child 2020
• 106 pacientes
• Los niveles séricos de PTH a las 12 y 24 h postoperatorias pueden
predecir la hipocalcemia postiroidectomía precoz.
• La terapia profiláctica de suplementos de calcio por vía oral puede
prevenir la hipocalcemia temprana posterior a la tiroidectomía con las
ventajas de ser rentable y segura.
• . ¿La terapia profiláctica combinada con una sustitución adaptada al riesgo de calcio y vitamina D3
reduce la hipocalcemia sintomática en comparación con la sustitución individual?
• El algoritmo consistió en una única dosis profiláctica ev de calcio: 1 g de gluconato de calcio al 10% en
250 ml de solución salina + una administración oral adaptada al riesgo de calcio y vitamina D3 después
de la cirugía.
• Los pacientes sin riesgo (hormona paratiroidea, PTH> 15 pg / ml) no fueron tratados.
• Pacientes con bajo riesgo (PTH ≥ 6 ≤ 15 pg / ml Ca> 2,0 mmol / l) recibieron 3 g de calcio,
• Pacientes con alto riesgo (PTH ≥ 6 ≤ 15 pg / ml y Ca <2,0 mmol / l) recibió 3 g de calcio y 2 × 0,5 μg de
vitamina D3
• Pacientes de muy alto riesgo (PTH <6 pg / ml) recibieron 4 g de calcio y 2 × 0,5 μg de vitamina D3.
• Resultados.
• 415 pacientes (230 prospectivamente y 185 retrospectivamente).
• El calcio sérico de los pacientes con sustitución individual aumentó significativamente el día 1 (p =
0,0001) y el número de pacientes con hipocalcemia crítica (Ca <2,0 mmol / l) disminuyó a la mitad (27%
frente a 12,2%; p = 0,0001).
• Hubo una tasa significativamente menor de pacientes sintomáticos y una clara reducción de pacientes con
hospitalización prolongada
• La tasa de hipocalcemia permanente fue comparable.
• En los grupos de riesgo hubo una tasa de hipocalcemia significativamente diferente: pacientes sin riesgo (n
= 170) en el 2,2%, pacientes con bajo riesgo (n = 36) en el 25%, pacientes con alto riesgo (n = 13) en el
69,2% y pacientes de muy alto riesgo (n = 11) en el 71%
TRATAMIENTO CON PTH
• El tratamiento atractivo proporciona la hormona que falta.
• En un ensayo con pacientes hipoparatiroideos, la administración de
PTH una vez al día normalizó los niveles de calcio en suero y orina.
• Mantiene la normocalcemia y al mismo tiempo permite la reducción de
las dosis de vitamina D y suplementos de calcio.
• Puede reducir el riesgo de depósito de calcio en los tejidos blandos de
los riñones.
• PTH ha sido aprobada en adultos por la FDA para el tratamiento de
casos que no se controlan adecuadamente con la terapia convencional.
Mannstadt M, Clarke BL, Vokes T, et al. Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism (REPLACE): a double-blind,
placebocontrolled, randomised, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:275 – 283.

Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, et al. Dekkers OM: European Society of & Endocrinology Clinical Guideline: treatment of chronic hypoparathyroidism in adults.
Eur J Endocrinol 2015; 173:G1 – 20.
CONCLUSIONES
• La hipocalcemia podría parecer una complicación inofensiva
inicialmente, pudiese evolucionar con episodios potencialmente
mortales.
• Es importante tener algoritmos de riesgo y de manejo.
• Fundamental la prevención en el intraoperatorio.
• No hay evidencia suficiente para uso de profilaxis de calcio y vitamina
D en pacientes sin deficiencia.
• Futuro: tratamiento con PTH y uso de fluorescencia en pabellón.