CASO CLÍNICO

INDIVIDUAL
Diana Isabel Trujillo Solarte
Enfermería Vlll
ADULTO MAYOR
 ANAMNESIS
Datos de identificación

Nombre: Amable Eudoro Trujillo

Cédula: 16261170
Fecha de nacimiento: 13/Junio/1958
Edad: 62 años
Estado civil: Casado
EPS: Comfenalco
Ocupación: Comerciante
Nivel educativo: Segundo de primaria
Dirección: Kra 32 Dg 66-101
Celular: 3162913398
 ANAMNESIS
Motivo de consulta:
‘’Dolor de cintura’’
Problema actual:
Paciente que presenta dolor en la cintura hace 15 días sobre todo cuando está
acostado y se mueve o está sentado y se para. El dolor es fuerte, pero no es
seguido y refiere haber tomado acetaminofén el día de ayer.
Perfil del paciente:
Tiene 5 comidas al día, bebe aproximadamente 3 vasos de agua diarios, tiene
una dieta variada hiposódica e hipoglucémica. No realiza ninguna actividad
física. En el tiempo libre ve televisión. Duerme 7 horas diarias, cepilla sus
dientes 4 veces al día y lava sus manos
constantemente. No fuma ni toma.
 ANAMNESIS
Medio Ambiente
Vivienda propia con 6 habitaciones, 2 baños y una cocina. En obra blanca,
el piso tiene cerámica y cuenta con todos los servicios públicos.
Día Típico
Normalmente se levanta de 6 a 6:30 am, se baña, cepilla sus dientes y abre
la tienda a las 7:00 am, a esa hora comienza su día laboral. Normalmente
desayuna a las 7:30 am, a las 10:00 am tiene su media mañana. Cierra la
tienda a la 1:00 pm y a esa hora almuerza, ve televisión un rato y luego
descansa. Nuevamente a las 3:00pm abre la tienda. A las 5:00 pm tiene la
media tarde, come a las 7:30 pm y cierra la tienda a las 9:00 pm. Lava sus
dientes, se baña, ve un rato noticiero y se acuesta a dormir.
 ANAMNESIS
Antecedentes Personales

Patológicos: ACV-Aneurisma cerebral en el año 2002

Quirúrgicos: Reparación de aneurisma cerebral
Hospitalización: Una vez, por aneurisma cerebral
Accidentes: Caída y esguince de brazo derecho en el año 2015
Inmunológicos: No se ha administrado influenza anual

Antecedentes Familiares

• Madre: IAM
• Gota: Hermano
• Colon irritable: Hermano
EXAMENES DE LABORATORIO
 REVISIÓN POR SISTEMAS
Cabeza No refiere Abdomen No refiere
Cuello No refiere Miembros No refiere
Ojos Hay momentos en superiores
los que ve borroso Miembros inferiores No refiere
Nariz No refiere Musculoesquelético Dolor de
Boca y garganta No refiere cadera
Oídos No refiere Genitourinario No refiere
Piel Sarpullido y prurito Endocrino No refiere
Tórax No refiere Neurológico No refiere
 APARIENCIA GENERAL
Paciente de sexo masculino,
endomorfo, peso 68 kg, estatura
160 cm, IMC: 26,6, identificándose
sobrepeso. Presenta facies de
tranquilidad, buen tono de voz,
buena higiene personal, es
colaborador, aparenta la edad que
tiene. Presenta una leve alteración
al inicio de la marcha debido al
dolor ocasional que manifiesta en
la cadera.
 EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL
Paciente orientado en tiempo lugar y persona,
normo-cefálico, cabello con buena higiene e
implantación. A nivel ocular, presenta pupilas
isocóricas hipo reactivas y presencia de tejido
fibroso a nivel de iris, conjuntivas rosadas y
húmedas; a nivel de oído, pabellón auricular
integro, no doloroso a la palpación y
membrana timpánica integra. Fosas nasales
permeables, tabique integro, no doloroso a la
palpación. A nivel bucal presencia de 28
piezas dentales, buena higiene bucal,
mucosas rosadas y húmedas; cuello móvil, no
doloroso a la palpación y no presencia de
adenopatías.
 EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL

Tórax normo expansible, a la

auscultación cardiopulmonar se
encuentra normo ventilación en
ambos campos pulmonares y ruidos
cardiacos rítmicos. Abdomen
distendido, ruidos peristálticos
presentes, no doloroso a la palpación.
Extremidades superiores e inferiores
con fuerza muscular 5/5, a nivel del
tobillo presenta un sarpullido leve y
prurito.
 SIGNOS VITALES

PA: 120/80 mmHg

FC: 68 pulsos.min
FR: 20 resp.min
T: 35,3°C
VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL

Cuestionario de Escala de
Índice de Barthel
GAD-2 Lawton-Brody

Resultado: 0 Resultado: 95 Resultado: 8

Interpretación: No Interpretación: Interpretación:
trastorno de Independencia total Independencia total
ansiedad
 VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL
Tabla de Framingham, Finnish Risk Score, indicie de masa corporal y
perímetro abdominal
Resultados
1. IMC: 26,6: Sobrepeso. Esto indica un peso no saludable y una
acumulación excesiva de grasa en el cuerpo.
2. Obesidad abdominal (Perímetro abdominal): El paciente presenta
obesidad abdominal, lo cual significa una acumulación excesiva de
grasa en su abdomen.
3. Finnish Risk Score: RIESGO DE DIABETES. El paciente tiene un riesgo
moderado de tener diabetes y prediabetes.
4. RIESGO DE INFARTO Y TROMBOSIS EN 10 AÑOS: Tabla de
Framingham: Riesgo bajo
 VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL
Preguntas de
Apgar familiar Mini mental
Whooley

• ¿Durante los últimos 30 días Puntuación: 17 puntos Puntuación: 30 puntos

se ha sentido a menudo Interpretación: Función Interpretación: Función
desanimado, deprimido o con familiar normal cognitiva normal
pocas esperanzas? NO
• ¿Durante los últimos 30 días
se ha sentido a menudo poco
interés o placer al hacer cosas
que habitualmente disfrutaba?
NO
 FACTORES PROTECTORES Y DE
RIESGO
• Alimentación hiposódica e • No realiza actividad física
hipoglucémicas • Edad
• Estabilidad económica • Sobrepeso
• Tiene casa propia • Esfuerzo físico debido al
• Apoyo familiar trabajo
• Apoyo social • Alimentación rica en
• Interacción social carbohidratos
• Autocuidado

Factores Factores de
protectores riesgo
PAE
 PROCESO ENFERMERO: DIAGNOSTICO FOZALIZADO EN EL PROBLEMA
HALLAZGOS ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P
• Dolor en cadera Sobrepeso Consumo frecuente de IMC 26,6
carbohidratos
• Dermatitis a nivel de tobillo derecho
• Alteración de la marcha
• Pupilas hiporreactivas
• Tejido fibroso en iris
• IMC: 26,6 (Sobrepeso)
• Obesidad abdominal
• Riesgo de diabetes
• Perímetro abdominal: 97 cm

PRIORIZACIÓN DE HALLAZGOS
• IMC: 26,6 (Sobrepeso)
• Obesidad abdominal
• Riesgo de diabetes
• Perímetro abdominal: 97 cm
 Resultados esperados (NOC) Intervenciones Actividades Evaluación
Estado Nutricional NIC

Taxono Indicador Escala Puntuación

mía

NANDA Ingestión Extremadamente Glob Diana Fomento del - Incluir a la familia del El paciente
de 1 al ejercicio paciente en la planificación y logrará una
nutrientes mantenimiento del programa ingestión de
Sustancialmente 2 Desde: de ejercicios. nutrientes
2 - Informar al paciente acerca necesarios,
Peso 2 de los beneficios para la salud eliminando el
Moderadamente y los efectos psicológicos del exceso de
3 ejercicio. carbohidratos,
Hasta: -Instruir al paciente acerca del con ellos se
Levemente 4 tipo de ejercicio adecuado para conseguirá un
4 su nivel de salud. IMC < 24
- Instruir al paciente acerca de
No comprometido la frecuencia, duración e
5 intensidad deseadas de los
ejercicios del programa.
 Resultados esperados (NOC) Intervencion Actividades Evaluación
Estado Nutricional es NIC

Taxon Indicador Escala Puntuación

omía

NAND Ingestión Extremadame Global Diana Manejo de la -Determinar el número de El paciente

A de nte nutrición calorías y tipo de nutrientes logrará
nutriente 1 2 Desde: necesarios para satisfacer las disminuir
s exigencias de alimentación. 4kg en un
Sustancialme -Fomentar la ingesta de mes,
nte 2 calorías adecuadas al tipo adquiriendo
Peso 2 corporal y estilo de vida. hábitos
Hasta: -Proporcionar un sustituto del saludable,
Moderadame 4 azúcar, cuando resulte dentro de
nte oportuno. ellas, una
3 -Realizar una selección de alimentación
comidas adecuada a
Levemente -Pesar al paciente a intervalos las calorías
4 adecuados. que requiere
y realizando
No actividad
comprometid física.
o
5
 Resultados esperados (NOC) Intervencion Actividades Evaluación
Estado Nutricional es NIC

Taxon Indicador Escala Puntuación

omía
NAND Ingestión Extremadame Global Diana Ayuda para -Determinar la ingesta y los
A de nte disminuir el hábitos alimentarios del
nutriente 1 peso paciente.
2 Desde:
s -Facilitar la identificación de
Sustancialme 2 las conductas alimentarias que
nte Hasta: se desean cambiar.
Peso 2 4 -Establecer metas realistas a
corto y largo plazo para el
Moderadame cambio del estado nutricional.
nte -Utilizar normas nutricionales
3 aceptadas para ayudar al
paciente a valorar la
Levemente conveniencia de la ingesta
4 dietética.
-Proporcionar información,
No acerca de la necesidad de
comprometid modificación de la dieta por
o razones de salud
5
 PROCESO ENFERMERO: DIAGNOSTICO DE RIESGO
HALLAZGOS ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P
• Dolor en cadera Riesgo de nivel de glucemia Hemoglobina
inestable Glicosilada
• Dermatitis a nivel de tobillo derecho
6,0%
• Alteración de la marcha Glicemia
• Pupilas hiporreactivas prepandial
112 mg/dl
• Tejido fibroso en iris
• IMC: 26,6 (Sobrepeso)
• Obesidad abdominal
• Riesgo de diabetes
• Perímetro abdominal: 97 cm
• Hemoglobina Glicosilada 6,0%
PRIORIZACIÓN DE HALLAZGOS
• IMC: 26,6 (Sobrepeso)
• Obesidad abdominal
• Riesgo de diabetes
• Hemoglobina Glicosilada 6,0%
• Glicemia prepandial 112 mg/dl
 Resultados esperados (NOC) Intervenciones Actividades Evaluación
Conducta de perdida de peso NIC

Taxono Indicador Escala Puntuación

mía

NANDA Se Nunca Glob Diana Enseñanza: -Evaluar el nivel actual del El paciente
compromet 1 al ejercicio prescrito paciente de ejercicio y logrará
e con un conocimiento de la actividad comprometers
plan para Raramente 2 Desde: 2 -Informar al paciente del e con un plan
comer de 2 propósito y los beneficios de la para comer de
forma actividad forma
saludable A veces -Enseñar al paciente a realizar saludable ya
3 la actividad / ejercicio que se le
Establece Hasta: 4 prescrito. educará
una rutina Frecuentemente -Enseñar al paciente a un acerca de la
de ejercicio 4 diario de ejercicios, si resulta importancia de
posible. está para
Bebe ocho Siempre -Informar al paciente acerca de prevenir
vasos de 5 las actividades apropiadas en diabetes.
agua al día función del estado físico.
-Enseñar al paciente una
buena postura y la mecánica
corporal, si procede.
-Observar al paciente mientras
realiza la actividad / ejercicio.
 Resultados esperados (NOC) Intervenciones Actividades Evaluación
Conducta de perdida de peso NIC

Taxono Indicador Escala Puntuación

mía

NANDA Se Nunca Glob Diana Enseñanza: dieta -Explicar el propósito de la El paciente

compromet 1 al prescrita dieta. establecerá
e con un -Informar al paciente del una rutina de
plan para Raramente 2 Desde: 2 tiempo durante el que debe ejercicio diario
comer de 2 seguirse la dieta. por lo menos
forma -Enseñar al paciente a llevar 4 días a la
A veces un diario de comidas, si resulta semana 30
Establece 3 posible. minutos.
una rutina Hasta: 4 -Instruir al paciente sobre las
de ejercicio Frecuentemente comidas permitidas y
4 prohibidas.
Bebe ocho -Ayudar al paciente a
vasos de Siempre acomodar sus preferencias de
agua al día 5 comidas en la dieta prescrita.
-Ayudar al paciente a sustituir
ingredientes que se acomoden
a sus recetas favoritas en la
dieta prescrita.
-Enseñar al paciente a leer las
etiquetas y seleccionar los
alimentos adecuados.
 Resultados esperados (NOC) Intervenciones Actividades Evaluación
Conducta de perdida de peso NIC

Taxono Indicador Escala Puntuación

mía

NANDA Se Nunca Glob Diana Manejo del peso -Discutir los riesgos asociados El paciente
compromet 1 al con el hecho de estar por logrará beber
e con un encima del peso. por lo menos
plan para Raramente 2 Desde: 2 -Determinar la motivación del 5 vasos de
comer de 2 paciente para cambiar los agua diarios.
forma hábitos en la alimentación.
A veces -Determinar el peso corporal
Establece 3 ideal del paciente.
una rutina Hasta: 4 -Determinar el porcentaje de
de ejercicio Frecuentemente grasa corporal ideal del
4 paciente.
Bebe ocho -Desarrollar con el paciente un
vasos de Siempre método para llevar un registro
agua al día 5 diario de ingesta.
-Discutir con el paciente las
condiciones médicas que
pueden afectar el peso.
 PROCESO ENFERMERO: DIAGNOSTICO DE RIESGO
HALLAZGOS ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P
• Dolor en cadera Disposición para mejorar la Expresión del
nutrición deseo de
• Dermatitis a nivel de tobillo derecho
mejorar la
• Alteración de la marcha nutrición
• Pupilas hiporreactivas
• Tejido fibroso en iris
• IMC: 26,6 (Sobrepeso)
• Obesidad abdominal
• Riesgo de diabetes
• Perímetro abdominal: 97 cm
• Hemoglobina Glicosilada 6,0%
PRIORIZACIÓN DE HALLAZGOS
• IMC: 26,6 (Sobrepeso)
• Obesidad abdominal
• Riesgo de diabetes
• Hemoglobina Glicosilada 6,0%
• Glicemia prepandial 112 mg/dl
 Resultados esperados (NOC) Intervencion Actividades Evaluación
Conocimiento: dieta saludable es NIC

Taxo Indicador Escala Puntuación

nomí
a
NAN Relación Ningún Glob Diana Manejo -Determinar el número de El paciente
DA entre dieta, conocimiento al nutricional calorías y tipo de nutrientes logrará
ejercicio y 1 necesarios para satisfacer las entender la
peso 2 Desde: 2 exigencias de alimentación. relación entre
Conocimiento -Fomentar la ingesta de dieta, ejercicio
Ingesta diaria escaso calorías adecuadas al tipo y peso y la
de calorías 2 corporal y estilo de vida. importancia de
adecuada -Proporcionar un sustituto del estas para su
para las Conocimiento Hasta: 4 azúcar, cuando resulte salud; también
necesidades moderado oportuno. aprenderá a
metabólicas 3 -Realizar una selección de medir las
comidas calorías
Recomendaci Conocimiento -Pesar al paciente a intervalos necesarias
ones sustancial adecuados. para sus
dietéticas de 4 necesidades
grasas metabólicas y
saludables, Conocimiento seguirá las
proteínas, extenso recomendacio
hidratos de 5 nes dietéticas.
carbono
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Heather Herdman T. Nanda internacional Diagnósticos enfermeros definición y clasificación 2018-
2020. Elsevier. Barcelona, España 2018.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 5
ed. Elsevier, Barcelona, 2014.
Bulechek G. NANDA internacional Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6 ed. Elsevier,
Barcelona, 2013.
Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 3280 de 2018, agosto 2, por la cual se adoptan los
lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento
de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se
establecen las directrices para su operación.
Bogotá: El ministerio; 2018.Ministerio de Salud. Estrategia “conoce tu riesgo peso saludable”
instructivo para la utilización de la calculadora de riesgo [Internet] [Consultado 2020 May 4] Disponible
en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/instructivo-aplicativo-
conoce-riesgo.pdf
GRACIAS