Dra. R.

Rosell
juny 2012
 SISTEMA VESTIBULAR

• Equilibrio (postura corporal)

• Mantiene estable campo visual
 ESTRUCTURA GENERAL

• 1.- Aferencias sensitivas:

» Vestibulares
» Visuales
» Proprioceptivas
• 2.- Centro de integración y elaboración de
respuestas.
• 3.- Eferencias (respuestas motoras):
contracción de mm.antigravitatoria y
oculomotora
 VÍA VESTIBULAR
• 1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo)
• 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI
• 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal)
• 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo)

CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal)

*Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual)
*Cerebelo (modulador-integrador)

ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista

homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral.

EQUILIBRIO entre ambos laberintos

 CONCEPTO

• La alteración de una cualquiera de las

aferencias (vestibulares, visuales o
propioceptivas), al entrar en discordancia
con las restantes, altera el equilibrio del
sistema, generando las alteraciones
fisiopatológicas objetivas (vértigo,
desequilibrio, desviaciones segmentarias) o
la alteración subjetiva de la propia imagen
del equilibrio corporal (mareo).
 FISIOPATOLOGIA

• Vértigo: sensación ilusoria de rotación

• Desequilibrio
• Desviaciones segmentarias
• Nistagmo
 NISTAGMO: tipos

• Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte

(alterna fases rápida y lenta), disminuye con
la fijación de la mirada.
• Pendular (congénito o por alteraciones
visuales o centrales)
• Cerebeloso (de rebote, de reojo)
• Disociado (oftalmoplejia internuclear)
• Optocinético
Nistagmos atípicos=causa central

• ¿Nistagmo vertical? : central

• ¿Nistagmo sin vértigo?: central
• ¿Aumenta con la fijación?: central
• ¿Nistagmo no típico?: central
 CLASIFICACION

Criterio clínico-topográfico

1. Síndrome de fisonomía periférica: vértigo

2. Síndrome central de disfución: mareo
3. Síndrome central de interrupción:
desequilibrio
 .

Sdr.Periferico Sdr. Disfunción Sdr. Interrupc

Ménière Propioceptivo Linea media
Vest. Comicial Ortostático Â.Pontocerebel
Parálisis Vest. Insuf. V-Basilar Hemisf. Cerebel
Neuronitis Vest Otras…
VPPx
Otras…
 SDR. FISONOMÍA
PERIFÉRICA
• 20%
• Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales)
• Clinica “completa” (típica):

– Vértigo y cortejo vegetativo

– Nistagmo en resorte
– Desequilibrio corporal
 SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops)

• Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d)

Acúfeno (Precede: aura)
Hipoacusia fluctuante

• Evolución en crisis recurrentes

SDR. VESTIBULO-COMICIAL

• Similar Ménière, sin clínica coclear.

• Jóvenes
• ¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor
• Tto: Clonacepam
 PARÁLISIS VESTIBULAR
SÚBITA
• Supresión laberíntica completa
• Etilogía desconocida (¿vascular..?)
• Irreversible 40%
• Proceso único, no recurrente
• Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva)
• No clínica coclear.
 NEURONITIS VESTIBULAR

• Como P. Vestibular, salvo:

– Clínica más leve (depresión, no supresión)

– Fluctuación sintomática
– Recuperación funcional
– Posible recurrencia

• ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos)

 MIGRAÑA BASILAR

• Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada)

• Déficit: deprivación vestibular isquémica
• Semiología “periférica” aunque
fisiopatologicamente central
 V.POSICIONAL PAROXÍSTICO
(VPPx)
• Fugaz (segundos)
• Relación postura concreta cabeza
• Latencia
• Fatigabilidad
• Etiología:
– Cupulolitiasis (Maniobra de Epley)
– Patología cervical
– Lesiones IV ventrículo
 SINDROME CENTRAL DE
DISFUNCION
VERTIGO MAREO
Rotatorio Indefinido

Episódico (horas, días) Fluctuante, prolongado

(semanas)

Invalidante No invalidante
 SINDROME CERVICAL
PROPIOCEPTIVO
• R. propioceptivos cervicales.
• Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig
• Fisiopatología: discordancia entre aferencias
propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares
normales.
• Clínica: mareo indefinido prolongado
» No crisis: días-semanas
» No desequilibrio objetivo
» Posible clínica cervical
» No rotatorio
 SDR. ORTOSTÁTICO

• Penumbra isquémica transitoria

• Desencadenado cambios posturales (altura)
• Mareo fugaz (segundos)
• Obnubilación (no giro objetos habitualmente)
• Predominio matutino
INSUF. VERTEBRO-BASILAR

• Fugaz (segundos), mareo prolongado

• Desencadenante: giro o hiperextensión
 ANOM. UNIÓN CRÁNEO-
CERVICAL
• Occipitalización del atlas
• Luxación atloido-axoidea
• Impresión basilar
• Malformación de Chiari
 SDR. CENTRAL DE
INTERRUPCION
• Lesión orgánica.
• Clínica neurológica acompañante
• Alteraciones vestibulares y oculomotoras
• Pero…“Algunos síndromes vasculares
cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener
fisonomía periférica”
SDR. Â. PONTOCEREBELOSO

• Clínica cocleo-vestibular (VIII par)

• Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona)
• Hipoacusia perceptiva (retrococlear)
• Acúfenos frecuentes
• Clínica progresiva:
» Inicialmente cocleo-vestibular
*Trigeminal
*Facial y pares bajos
*cerebelosa y troncoencefálica
 SDR. CEREBELOSO

Alteración coordinación movimientos oculares

• TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote

• RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico)
• DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda
SDR. TRONCOENCEFALICO

Alteración de la mirada conjugada

• Ataxia seguimiento ocular.
• Alteración reflejos vestíbulo-oculares
» 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica.
» 2. “ “ rápida: l. Supratentorial.

• N. Disociado: oftalmoplejia internuclear

N.Disociado:oftalmoplejia internuclear
• Movimiento disconjugado de los ojos:

– 1. Un ojo no aproxima a la línea media

– 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente)
– 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de
convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto
permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial.

• Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL

(conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares)
 Resumen final:

• 1. El vértigo periférico asocia

necesariamente nistagmo y desequilibrio.

El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio

sin vértigo orientan a una causa central.
• 2. El mareo sugiere origen central (por
disfunción)
• 3. El desequilibrio, en ausencia de
sensación vertiginosa, sugiere causa central.
• 4. La clínica neurológica asociada orienta a
causa central, pero su ausencia no la
descarta.
• 5. No todos los cuadros con acúfeno e
hipoacusia son periféricos (ejemplo:
neurinoma del VIII par, síndrome de
Wallenberg)
• 6. Hay cuadros de localización central que
simulan clínica periférica:

¡ATENCION!
• 7. La alteración del nivel de conciencia se
puede asociar a:
*Hipotensión ortostática
*Síncope
*Síndromes comiciales
*Cuadros neurológicos
• 8. El desencadenante posicional se
relaciona con:
» VPP
» Ortostatismo
» Insuficiencia vértebro-basilar
 9. ETIOLOGIA

• 20% ........periférica.
• 23% ........central
• 24% ........traumatismos craneocervicales.
• 8% ........alteraciones visuales.
• 10. Las alteraciones cardiovasculares son el
desencadenante del 44% de los vértigos y
mareos.