ICTERICIA NEONATAL ANDREA PERUCHO

JAVIER PINEDA
 ES LA COLORACIÓN AMARILLENTA DE LA PIEL Y
MUCOSAS QUE TRADUCE UN EXCESO DE
BILIRRUBINA CIRCULANTE Y QUE REFLEJA UN
DESEQUILIBRIO TEMPORAL ENTRE LA
PRODUCCIÓN Y LA ELIMINACIÓN DE
BILIRRUBINA
ICTERICIA

La bilirrubina
La ictericia
normalmente se Conjugación con
neonatal proviene
elimina del ácido glucurónico
de un proceso
cuerpo por vía y eliminación
transitorio
hepática.
ICTERICIA
Glucuronidación,
la bilirrubina no se
bilirrubina Solubles en agua :
puede excretar en
lipofílica Bilis
la bilis o en la
orina

Neonatos :
catabolismo de los Bilirrubina actividad hepática
glóbulos rojos conjugada de UGT1A1 es
deficiente

vida útil de los

Conjugado con
hígado glóbulos rojos es
albúmina sérica
más corta
 ICTERICIA es un concepto clínico que se aplica a la
coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el
depósito de bilirrubina.

 HIPERBILIRRUBINEMIA es un concepto bioquímico que

indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la
normalidad.

 HIPERBILIRRUBINEMIA

 B.I - 1,3 mg/dL

 B.D - 1.5 mg/dL

ICTERICIA
Se aprecia clínicamente cuando la B sérica es superior a 2 mg/dl (34 µmol/L) en
niños o mayor de 5 mg/dl (85 µmol/L) en neonatos.

1gr. De hemoglobina produce 3 5 m g bilirrubina.

Aproximadamente se forman 8 – 10 mg de bilirrubina al día por

cada kilogramo de peso corporal.
 APROXIMADAMENTE EL 50-60% DE NEONATOS A
TERMINO Y CASI EL 90% DE PREMATUROS
PRESENTAN HIPERBILIRRUBINEMIA.

 LA MAYORÍA DE LOS NEONATOS DESARROLLAN

ICTERICIA CLÍNICA LUEGO DE SU SEGUNDO DÍA DE
VIDA COMO UNA EXPRESIÓN FISIOLÓGICA BENIGNA
Y AUTO LIMITADA QUE GENERALMENTE
DESAPARECE ANTES DEL PRIMER MES DE EDAD.
 Es mas frecuente en poblaciones que habitan a mayor
altitud.
FACTORES PREDISPONENTES
MAYOR NUMERO DE ERITROCITOS

SEPERVIVENCIA MENOR DEL GLOBULO ROJO

ERITROCITOS ENVEJECIDOS

MAYOR CIRCULACION ENTEROHEPATICA

ESCASA FLORA INTESTINAL

FUNCION HEPATICA INSUFICIENTE

PRESENCIA DE HEMATOMAS

SUPRESION DE LA DEPENDENCIA PLACENTARIA

HIPERBILIRRUBINEMIA
Captación de la B por el hepatocito.

Transporte hasta el hígado de la B unida a la albúmina.

Producción de bilirrubina en el sistema reticuloendotelial a partir de la degradación del grupo HEM, mayoritariamente
procedente de la hemoglobina

Conjugación en el sistema reticuloendotelial por la glucuroniltransferasa produciendo la bilirrubina conjugada (BC)

Secreción activa a través de la membrana del hepatocito de la BC hacia el canalículo biliar

Excreción de la BC y resto de los componentes de la bilis al arbol biliar y a la luz intestinal.

Circulación entero hepática

FISIOPATOLOGÍA
El factor HEM p o r la acción
El mayor porcentaje de la se elimina p o r los
de la enzima h e m o -
b i li rr u b in a deriva de la pulmones y hierro libre
oxigenasa se transforma
hemoglobina liberada p o r que puede ser reutilizado
en biliverdina,
la destrucción del en la síntesis de
produciéndose además
eritrocito. hemoglobina.
m o n ó x i d o de carbono

La biliverdina se trasforma
Esta b i l i r r u b i n a se denomina
en b i li rr u b in a p o r acción
indirecta o n o conjugada y
posterior de la
es u n anión li posol uble y
BILIVERDINA REDUCTASA
t o x i c o en su estado libre.
(NADPH)
FISIOPATOLOGÍA
Esta bilirrubina es captada por la albumina (1gr de albumina acopla aproximadamente
8mg de bilirrubina).

Una fracción de la albumina se une fuertemente a la bilirrubina, pero otra tiene una
débil unión y puede liberarla fácilmente a la circulación en presencia de diferentes
factores

Esta bilirrubina indirecta libre, ingresa fácilmente al SNC y causa encefalopatía

bilirrubinica.

Igualmente, la prematuridad y los recién nacidos con hipoalbuminemia facilitan su

paso al SNC.
FACTORES QUE INFLUYEN A LA LIBERACION:

FACTORES
CLINICOS
• deshidratación
• hipoxemia
• acidosis
• sepsis

MEDICAMENTOS AGENTES
• Estreptomicina
TERAPEUTICOS
• Cloranfenicol
• Alcohol benzilico • ácidos grasos por
• ibuprofeno alimentación parenteral
Al llegar la bilirrubina al hepatocito, se desprende de la
albumina y es captada en sitios específicos por las
proteínas Y-Z.

Estas transportan la bilirrubina indirecta al interior del

hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso donde se lleva
a cabo la conjugación, siendo la proteína mas importante la
URIDIL DIFOSFOGLUCURONIL TRANSFERASA y el producto final
un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o
glucoronato de bilirrubina.
 HEPATOCITO PROTEÍNAS Y-Z REL

canalículos
BIL IR R U BIN A
biliares→ vesícula URIDIL
DIRECTA O
biliar → intestino→ DIFOSFOGLUCURONIL
GLUCORONATO
bacterias→ TRANSFERASA
DE BILIRR UBINA
urobilinogeno
ETIOLOGÍA
 Producción incrementada

 Disminución de la captación y conjugación

 Disminución o dificultad en su eliminación

INCREMENTO EN LA
PRODUCCIÓN DE
BILIRRUBINA POR HEMOLISIS
Incompatibilidad sanguínea (grupo o RH)
Defectos enzimáticos de los eritrocitos o deficiencia
G6PD
Deficiencia estructural de los eritrocitos

Administración de fármacos maternos

Infecciones o septicemia neonatal

POR CAUSAS NO
HEMOLÍTICAS
CEFALOHEMATOMA

HEMORRAGIAS

SANGRE DIGERIDA

POLICITEMIA

LIGADURA TARDÍA DE CORDÓN

AYUNO

AUMENTO CIRCULACIÓN ENTERO HEPÁTICA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

LACTANCIA MATERNA INADECUADA

DISMINUCIÓN EN LA CAPTACIÓN Y
CONJUGACIÓN HEPÁTICA

Ictericia fisiológica

Síndrome de Gilbert

Hipotiroidismo

hipopituitarismo
DIFICULTAD O ELIMINACIÓN
DISMINUIDA DE BILIRRUBINA
Infecciones : sepsis, infecciones perinatales

Obstrucción biliar : hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste colédoco

Problemas metabólicos : galactosemia, hipotiroidismo

Anomalías cromosómicas : síndrome de Turner, síndrome de Down

Drogas : acetaminofén, rifampicina, eritromicina, corticoides.

FACTORES DE RIESGO
ICTERICIA ENTRE 24-36 HORAS DE VIDA

EDAD GESTACIONAL < DE 38 SEMANAS

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA

INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA CON O SIN PRUEBA DE COOMBS POSITIVA

ANTECEDENTES DE HERMANO CON ICTERICIA

AYUNO, ESTREÑIMIENTO

INFECCIONES PERINATALES

SEXO MASCULINO

PRE ECLAMSIA MATERNA

USO POR LA MADRE DE CLORANFENICOL, SULFAS, ETC.

OXITOCINNA DURANTE EL PARTO

CLÍNICA
LA ICTERICIA SE OBSERVA CUANDO LOS NIVELES SERICOS DE
BILIRRUBINA SOBREPASAN LOS 5MG/DL.

 Se evalúa la ictericia con el neonato totalmente desnudo y

en ambiente bien iluminado.
 La ictericia neonatal progresa en sentido cráneo caudal.
 Se puede dar una estimativa de los niveles séricos de
bilirrubina según las zonas corporales comprometidas,
siguiendo la escala de kramer.
CLASIFICACIÓN
FISIOLÓGICA
 60%
 Monosintomática
 Fugaz(2º-7ºddv)
 Leve(BT<15 mg/dl) en <3ºddv
 Predominio indirecta
PATOLÓGICA
 6% RN
 Inicio primeras 24hdv
 BT sangre cordón >3-4mg/dl
 Aumento>5 mg/dl/dia
 BT >15 mg/dL
 BD>2 mg/dl
 Duración >7d en RNT ó >14d en
RNPT(excepto si LM)
 Asocia otros síntomas
CLASIFICACIÓN

Neonato de bajo riesgo: >38s y sano

Neonato de riesgo intermedio:>38sem +factores de riesgo ó 35-37+6 y sano
Neonato de alto riesgo: 35-37+6 y factores de riesgo
ICTERICIA POR INADECUADA TÉCNICA DE ICTERICIA SECUNDARIA A LM
LM
 Ictericia frecuente y temprana por la  ES FRECUENTE Y MAS TARDIA,
incorrecta técnica de lactancia. SIN UNA PATOGENIA DEFINIDA.
 Cuando hay horarios rígidos y no a la  SE CULPA A LA EXISTENCIA DE
demanda, de privación calórica, ACIDOS GRASOS O BETA
frecuencia y volumen de alimentación GLUCURONIDASA EN LA LECHE
disminuida. MATERNA QUE INHIBE EL
 Ayuno prolongado, que resulta en METBOLISMO NORMAL DE LA
estreñimiento, perdida de peso y BILIRRUBINA.
deshidratación sobre todo por  PUEDE PERSISTIR POR 3 A 10
hipernatremia. SEMANAS.
 Además de escasa flora intestinal y
mayor actividad de beta
glucuronidasa que incrementan la
circulación enterohepatica.
DIAGNOSTICO
Paciente con
alto riesgo de
ictericia grave
Diferenciar:
Ictericia
fisiológica o
patológica
 Neonatos
Neonatos a
prematuros
término:
:
Pico en el 4to o
Pico 48-72 h 5to dia (máx
15mg/dL)

Normalizan a
Normaliza mas
las dos
tarde (máx un
semanas de
mes)
vida
Los Aparición después de las 24 horas de vida.
criterios
para Aumento de las cifras de bilirrubina por debajo de 0,5
definir mg/dl/hora o 5 mg/dl/día.
una
Duración inferior a una semana (dos semanas en el prematuro).
ictericia
fisiológic
a son: Cifras de bilirrubina directa menores a 1 mg/dl o inferiores al
20% de la bilirrubina total.

Ausencia de signos de enfermedad subyacente (vómitos,

problemas de alimentación, pérdida de peso excesiva, taquipnea,
signos de infección, etc.)
 Ictericia por lactancia
materna:
• 2do y 7mo día
• Pico a la 3ra semana (siempre
indirecta)
• Lactancia artificial <12,5
mg/dL y lactancia materna
<15mg/dL
• Se puede prolongar mas del
mes de vida
• Sin importancia clínica, sin
síntomas ni signos de
enfermedad
 RN a término con
ictericia:

Neonatos: 3 y 4 día

Bilirrubina Bilirrubina
>15 mg/dL (o >18 mg/dL (o FOTOTERAP
IA
FR asociados) FR asociados)
 Ictericia por
No suele afectar al
incompatibilidad de
primer embarazo.
RH
Enfermedad
hemolítica del Anticuerpos
recién nacido por maternos, antiA o
isoinmunizacion antiB, frente al
Enfermedad antígeno A o B
hemolítica ABO del
RN:
Puede afectar al
primer embarazo.
TRATAMIENTO
Alimentación:

• Si se cree que es debido a la lactancia materna:

• Aumentar frecuencia de tomas.
• <18 mg/dL  cambio por formula 2 o 3 días.
• Continua la hiperbilirrubinemia  suspender lactancia
materna.

Tratamiento etiopatogénico
TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
• Es el tratamiento inicial en
todos los casos
• El máximo efecto en las
primeras 24-48 horas
• Complicaciones: aumento
de perdidas insensibles 
deshidratación
Ig IV:
• Puede estar indicada en los
casos graves de
enfermedad hemolítica y
se usa de manera conjunta
con la fototerapia
• 1 g/kg el primer día y, si es
necesario, continuar con
0,5 g/kg/día los dos días
siguientes.
EXANGUINO Recambio por la vena umbilical con sangre total lo más fresca
TRANSFUSIÓ posible, de dos veces la volemia del neonato.
N:
Riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas.

Complicaciones: trastornos hidroelectrolíticos, sobrecarga de

volumen, infección, aumento del riesgo de enterocolitis,
trombocitopenia, etc.
FENOBARBIT Inductor enzimático: favorece en el hepaocito la captación,
AL glucurono-conjugación y excreción de la bilirrubina.

10 mg/kg/día

Se debe vigilar la depresión neurológica y el riesgo de aspiración

alimentaria.