Trastorno de Pánico y Agorafobia

Prof. Pilar A. Sáiz Martínez

Concepto de ansiedad
 Estado de activación del SN debido a
 estímulos externos
 trastorno endógeno de estructuras o función
cerebral
 Síntomas periféricos - físicos -
  tono simpático y del sistema endocrino
(glándulas suprarrenales)
 Síntomas centrales - psíquicos -
 estimulación sistema límbico / corteza
 Ansiedad normal y patológica

Ansiedad normal Ansiedad patológica

Función adaptativa Dificulta adaptación
 rendimiento  rendimiento
Leve Profunda y persistente
Menos somática Más somática
Emoción reactiva Sentimiento vital
Trastornos neuróticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos
(CIE-10)
 Trastornos de ansiedad fóbica
 Agorafobia
 Fobia social
 Fobias específicas
 Otros trastornos de ansiedad
 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)
 Trastorno de ansiedad generalizada
 Trastorno mixto ansioso-depresivo
 Trastorno obsesivo-compulsivo
 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
 Reacción a estrés agudo
 Trastorno de estrés postraumático
 Trastorno de adaptación
 Trastornos disociativos (de conversión)
 Trastornos somatomorfos
 Niveles de ansiedad
normal - crisis - ansiedad flotante

N
i
v
e
l

Tiempo (días)
Trastorno de pánico (ansiedad
paroxística episódica) (CIE-10)
Trastorno de angustia (DSM-IV)
Epidemiología

 Muy prevalente en AP
 Infradiagnóstico
 Alto gasto sanitario
 Prevalencia-vida: 2 - 3%
 crisis de angustia: 7-9%
 Sexo femenino (relación 2:1)
 Debut: inicio vida adulta (20-30 años)
Factores etiopatogénicos
 Bases biológicas
 Factores genéticos
 Hipótesis neuroquímicas
 hipótesis gabaérgica
 hipótesis noradrenérgica
 hipótesis serotoninérgica
 sustancias panicogénicas
 Bases psicológicas
 Modelos comportamentales
 Modelos cognitivos
 Ansiedad de separación
 Bases biológicas: factores
genéticos
Riesgo (%)
60

50

40

30

20

10

0
Pob. (0%) 2º G 1º G DZ Padre 2 padres MZ
(25%) (100%)
Primer grado (50%)
Porcentaje de genes compartidos con el probando
 Bases biológicas: hipótesis
gabaérgica

Receptor Entrada de iones cloro

GABA
GABAA
Hiperpolarización
de la membrana

 la excitabilidad
neuronal
 Bases biológicas: hipótesis
gabaérgica
Primera hipótesis:
BZD alteración cuantitativa

Receptor > entrada de iones cloro

GABAA
> hiperpolarización
¿Sustancia de la membrana
endógena?
>  la excitabilidad
neuronal
 Bases biológicas: hipótesis
gabaérgica
agonista Primera hipótesis:
alteración cuantitativa
cerebral?
Receptor < entrada de iones cloro
GABAA
< hiperpolarización
agonista de la membrana
inverso
cerebral? <  la excitabilidad
neuronal
 Bases biológicas: hipótesis
gabaérgica
Sujeto sano ANTAGONISTA Agonista
Agonista
parcial
parcial Agonista
inverso
AGONISTA
inverso

Sin efecto clínico

Ansiolítico
Ansiogénico
Ansiolítico Pro-convulsivante

Sedante Ansiogénico
Hipnótico Convulsivante
Relajante muscular
Anticonvulsivante

Segunda hipótesis: alteración

Modificado de Stahl, 2000 cualitativa (funcional)
 Bases biológicas: hipótesis
gabaérgica
Segunda hipótesis: alteración
Trastorno
cualitativa (funcional)
de pánico
ANTAGONISTA Agonista
Agonista
parcial
parcial Agonista
inverso
AGONISTA
inverso

Ansiogénico
Sin efecto clínico Pro-convulsivante
Ansiolítico Ansiogénico
Convulsivante

Ansiolítico
Sedante
Hipnótico Desviación hacía la izquierda
Relajante muscular
Anticonvulsivante Modificado de Stahl, 2000
Bases biológicas: hipótesis
noradrenérgica

Locus coeruleus:
- estimulación: ansiedad / miedo
- ablación: no respuestas
Bases biológicas: hipótesis
noradrenérgica
 Antagonistas 2-adrenérgicos (yohimbina):
crisis en 50% pacientes
 hipersensibilidad de receptores 2-adrenérgicos?
 Agonistas 2-adrenérgicos (clonidina):
respuestas cardiovasculares aplanadas
 Agonistas -adrenérgicos (isoproterenol):
crisis en personas susceptibles
 hipersensibilidad -adrenérgica?
Bases biológicas: hipótesis
serotoninérgica
 Utilidad terapeútica de ISRS
 Buspirona (agonista 5-HT1A) - liberación de
5-HT-: efecto ansiolítico
 Efecto panicogénico de sustancias
psicoactivas con acción 5-HT (MDMA, LSD)
 Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp): crisis
en 50% de pacientes
Bases biológicas: infusión de
lactato
 10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico: crisis
en 50-60% pacientes
 ¿cambios en el metabolismo ácido-base?
 ¿hiperventilación?
Bases biológicas: hiperventilación
 Hiperventilación: crisis en 30-50% de
pacientes
  presión parcial de CO2?
Bases biológicas: inhalación de
dióxido de carbono
 Inhalación de CO2 (mezclas del 5-35%): crisis
de ansiedad en 50-80% de pacientes
 hipersensibilidad de quimioreceptores medulares?
 Teoría de hipersensibilidad al CO2:
 ante un  CO2: hiperventilación compensatoria
 este mecanismo sería hipersensible en el trastorno
de pánico: hiperventilación crónica para  P CO2
 hiperventilación:
 causa y no consecuencia de la crisis
Bases psicológicas: modelos
comportamentales
 Todas las conductas son aprendidas y en
algún momento se asocian a estímulos
favorables o desfavorables
 Condicionamiento clásico: los sujetos asocian
estímulos neutros con acontecimientos
traumáticos y cada vez que se contacta con
dicho estímulo: crisis
 Aprendizaje observacional: se aprende de
personas significativas del entorno
Bases psicológicas: modelos
cognitivos
 Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas
 Determinados estilos de pensamiento defectuoso o
distorsionado acompañan o preceden al trastorno de pánico
 Los pacientes tienden a:
 sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos
 realizan una valoración cognitiva negativa sobre la peligrosidad de
la crisis
 infravaloran su capacidad de afrontamiento
 Especial “sensibilidad” a la ansiedad con tendencia a
interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de
hiperventilación
Bases psicológicas: ansiedad
de separación
 Temor excesivo a separarse de los
progenitores durante la infancia
 Mayores posibilidades de desarrollar un
trastorno de pánico en vida adulta
Crisis de angustia - ataque de
pánico: clínica

 Aparición aislada, brusca y recortada

(generalmente 20-30’) de miedo
malestar intenso
 Sensación de morir, perder control,
sufrir infarto, accidente cbv, o volverse
loco
Crisis de angustia - ataque de
pánico: clínica
 Síntomas somáticos:
 palpitaciones
 sudación
 temblores o sacudidas
 sensación de falta de aliento o ahogo
 sensación de atragantamiento
 opresión o malestar torácico
 náuseas o molestias abdominales
 inestabilidad o mareo
 desrealización (sensación de irrealidad)
 despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo)
 Oleadas de calor o escalofríos
 adormecimiento o sensación de hormigueo
 Crisis de angustia - ataque de
pánico: formas de presentación
 inesperadas:
 sin desencadenantes
 características del trastorno de pánico
 situacionales:
 tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o por
mera anticipación
 características de fobias específicas y fobia social
 más o menos relacionadas:
 tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a determinados
estímulos
 no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en diferido
Trastorno de pánico: clínica
 Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no
limitadas a situación o circunstancias concretas. Son
imprevisibles
 Síntomas variables (generalmente recuerdan un ataque
cardíaco), que aparecen de modo repentino, incluso
mientras duerme
 Es muy frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria:
miedo persistente a tener otro ataque de pánico
 Pueden aparecer conductas de evitación (agorafobia)
 Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes
Trastorno de pánico: diagnóstico
 Historia clínica detallada
 Exploraciones complementarias:
 hemograma
 bioquímica (incluyendo iones)
 cribado de función tiroidea (TSH)
 cribado de función suprarrenal (cortisol basal)
 ECG
 Evaluación psicométrica
Instrumentos de evaluación

 Escala de Hamilton para la ansiedad

-HARS-
 Escala hospitalaria de ansiedad y
depresión -HAD-
 Escala de pánico y agorafobia de
Bandelow -P&A-
 Diagnóstico diferencial:
enfermedades psiquiátricas

T. de pánico: crisis espontáneas

 Fobia social (exposición a situación fóbica)
 Fobia simple (exposición a situación fóbica)
 Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una
compulsión)
 Depresión mayor (cuando se está desbordado
por ansiedad)
 Trastornos somatomorfos
 Diagnóstico diferencial:
enfermedades no psiquiátricas
Enf. somáticas Tóxicos
Endocrinas Farmacos
Hipertiroidismo H. Tiroideas
Feocromocitoma Anticolinérgicos
Cushing Corticosteroides
Hipoglucemia Broncidalatores
Cardiovasculares Reirada de BZD
Angina / infarto
Drogas psicoestimulantes
Respiratorias
EPOC Abstinencia depresores
Asma
 Comorbilidad
 Agorafobia
 Otros trastornos de ansiedad
 Fobia social
 Fobia simple
 Ansiedad generalizada
 TOC
 Trastornos del humor (afectivos)
 Depresión mayor
 Distimia
 Consumo de alcohol y drogas
 Trastornos de la personalidad
 Pronóstico
 30-40%: libres de síntomas a largo plazo
 50%: síntomas leves (no perturban su vida)
 10-20%: síntomas graves

 Factores de buen pronóstico

 Buen funcionamiento premórbido
 Duración breve de sintomatología
Tratamiento: episodio agudo
 Terapia de apoyo
 Alprazolam sublingual: 0.5-1mg
 si necesario: repetir a los 15-20 minutos
Tratamiento
 Terapia de apoyo y medidas conductuales
 Alprazolam
 ISRS
 citalopram

 paroxetina

 sertralina

 ¿Beta-bloqueantes?
 taquicardia muy intensa

 Propranolol (20-160 mg/día)

 Manejo del alprazolam

Día Desayuno Comida Cena Total

1y2 0.5 0.5 0.5 1.5
3y4 0.5 0.5 1.0 2.0
5y6 1.0 0.5 1.0 2.5
7 y siguientes 1.0 1.0 1.0 3.0
Si no desaparecen seguir 
Semana 3 1.5 1.5 1.5 4.5
Si no desaparecen seguir 
Semana 4 2.0 2.0 2.0 6.0
Manejo del alprazolam
 Aumentar las dosis hasta desaparición
total de las crisis
 Dosis máxima recomendable 10 mg
 Mantener entre 6 y 12 meses
 Reducción gradual máxima 0.5mg cada
semana (evitar efecto rebote)
 Si reaparición de de crisis: volver a  dosis
 Manejo del alprazolam retard

Dosis inicial 0.5-1 mg/noche

0.5 mg/2 veces día

Rango de dosis 5-6 mg/día

1-2 dosis
: 1 mg/día cada 3-4 días
ISRS
 Duración:
 1 año: dosis plena
 3 años: media dosis
Dosis plena
citalopram 20-60 mg/día
fluoxetina 20-60 mg/día
fluvoxamina 100-200 mg/día
paroxetina 20-60 mg/día
sertralina 100-200 mg/día
 Criterios de remisión a asistencia
especializada
 Ausencia de respuesta al tratamiento con
alprazolam + ISRS
 Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs
 Riesgo de suicidio
 Aparición de complicaciones (alcoholismo,
depresión)
 Nuevos episodios al retirar alprazolam
 Evitar consultas médicas no necesarias
 Información esencial para el
paciente y familiares
 Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento
efectivo
 La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos
alarmantes que desaparecen al desaparecer la
ansiedad
 La ansiedad mental y física se complementan y
refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos
aumentará el miedo
 No evitar las situaciones dónde se han producido
ataques: incrementa la ansiedad
 Consejos específicos para el
paciente y familiares
 Aconsejar a los pacientes:
 Permanecer dónde se está hasta que cese el ataque
 Concentrarse en controlar la ansiedad
 Practicar respiración lenta y relajada
 Convencerse que es un ataque de pánico: los
pensamientos y sensaciones pasarán pronto
 Indentificar los miedos exagerados que tienen
lugar durante los ataques
 Planificar medios para afrontar los temores
Agorafobia
Epidemiología

 Prevalencia-vida: 2 - 6%
 Prevalencia si trastorno de pánico: 40%
 Sexo femenino (relación 2-3:1)
 Debut: inicio vida adulta (20-30 años)
Clínica
 Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es difícil escapar
u obtener ayuda si aparece una crisis de angustia (a salir del
hogar, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo...)
 “Terror” a posibilidad de estar solo sin ayuda: evitación de
dichas circunstancias
 Generalmente consecuencia de trastorno de pánico
 Clínica similar a crisis de angustia y frecuentemente refieren
mareo:
 “sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme”
 Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de evitación:
variables
 Diagnóstico
 Miedo inmotivado ante acontecimientos o lugares
concretos
 Los pacientes evitan dichas situaciones
 Situaciones temidas más comunes:
 abandonar el hogar
 espacios abiertos
 aglomeraciones o lugares públicos
 Viajar en autocares, coches, trenes, aviones
 Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o
de quedarse solos a causa del miedo
 Diagnóstico diferencial
 Trastorno de pánico
 Depresión mayor
 Otras fobias
 Esquizofrenia
 Trastorno paranoide de la personalidad
 Trastorno de la personalidad por dependencia
 Comorbilidad
 Trastorno de pánico
 Otros trastornos de ansiedad
 Trastornos del humor (afectivos)
 Depresión mayor
 Consumo de alcohol y drogas
 Trastornos de la personalidad
Pronóstico
 Curso progresivo
 Muy incapacitante (el más incapacitante de
todos los trastornos de ansiedad)
 funcionamiento, social, laboral y familiar
 Criterios de remisión a asistencia
especializada
 Si persisten temores discapacitantes (por ej.
si es incapaz de salir de casa)
 Puede ser útil que el paciente reciba terapia
cognitivo-conductual
 Información esencial para el
paciente y familiares
 La agorafobia puede ser tratada
 Evitar las situaciones de miedo hará que el
miedo se haga más fuerte
 Consejos específicos para el
paciente y familiares
 Métodos de control de la respiración
 Lista jerarquizada de situaciones que provocan miedo y evita
 Autoinstrucciones (“me encuentro un poco ansioso por toda esta
muchedumbre. Se me pasará dentro de unos minutos”
 Planificar acciones para superar situaciones temidas:
 paseo cerca de casa con un miembro de la familia
 practicar, por lo menos, una hora/día hasta quitar el miedo
 si aparece ansiedad, no desistir hasta superarla (respiración y
autoinstrucciones)
 abordar situaciones cada vez más temidas
 no tomar alcohol, ni ansiolíticos 4 horas antes de la práctica
 Amigo o miembro de la familia que ayude a las prácticas
 Evitar consumir OH o medicamentos para afrontar situaciones temidas