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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO


La Biblioteca Cochrane Plus
2013 Número 5 ISSN 1745-9990

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar


Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Fecha de la modificación más reciente: 20 de agosto de 2007


Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de agosto de 2007
Esta revisión debería citarse como: Justo LP, Soares BGO, Calil HM. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

Antecedentes

Los tratamientos farmacológicos son la principal intervención para el trastorno bipolar. Sin embargo, solos no son suficientes para
controlar los síntomas y mantener el funcionamiento psicosocial. Las intervenciones psicosociales adyuvantes pueden contribuir a
mejorar el cuadro del paciente y el curso de la enfermedad. Las intervenciones familiares merecen especial atención, ya que pueden
ayudar a aliviar la carga de asistencia que recae sobre los familiares y cuidadores, lo que a su vez puede facilitar la tarea de apoyar al
paciente.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue investigar la efectividad de las intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno bipolar, en
comparación con otras formas de intervención o ninguna intervención.

Estrategia de búsqueda

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas CCDANRCT-Studies y CCDANCTR-References el 1/8/2007, CENTRAL
(3-2006), MEDLINE (2006), EMBASE (2006) y LILACS (2006) y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos.
También se estableció contacto personal con los autores.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios publicados o no publicados. Los participantes eran pacientes
con trastorno bipolar y sus familiares o cuidadores; se consideraron las intervenciones psicosociales familiares de cualquier tipo; las
medidas de resultado primarias fueron los cambios en el estado de los síntomas y las tasas de recurrencia.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores de la revisión extrajeron independientemente los datos. Se realizó una evaluación de la calidad de los estudios incluidos.
Los resultados se presentaron de forma descriptiva. Cuando hubo estudios suficientes, los datos dicotómicos se combinaron mediante
el riesgo relativo y los datos continuos se combinaron mediante la diferencia de medias ponderada, con su IC del 95%.

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron siete ECA, con un total de 393 participantes. Todos los estudios incluidos evaluaron métodos
psicoeducativos, y un estudio evaluó también un tipo de psicoterapia de sistemas. En todos los ensayos, los participantes siguieron
recibiendo tratamiento farmacológico. Debido a la diversidad de las intervenciones, las medidas de resultado y las variables de
evaluación empleadas en los estudios, no fue posible realizar metanálisis de los resultados primarios. Cinco estudios analizaron una
serie de intervenciones familiares, que comprendían a los cuidadores, las familias o los cónyuges, en comparación con ninguna
intervención. Los resultados individuales de estos estudios no indican un efecto agregado significativo para las intervenciones
familiares. Tres estudios compararon un tipo o modalidad de intervención familiar con otra intervención familiar, con resultados
contradictorios.

Conclusiones de los autores

Hasta la fecha hay sólo un cúmulo de pruebas reducido y heterogéneo sobre la efectividad de los enfoques familiares para el trastorno
bipolar y aún no es posible establecer conclusiones definitivas que apoyen su uso como tratamiento adyuvante para este trastorno. La
realización de más ECA bien diseñados debería ser una prioridad de la investigación.

Esta revisión debería citarse como:


Justo LP, Soares BGO, Calil HM Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
Los tratamientos farmacológicos constituyen el tratamiento primario para el trastorno bipolar. Solos, sin embargo, no son suficientes para
controlar el trastorno. Los estudios sobre intervenciones psicosociales para trastornos mentales como la esquizofrenia y la ansiedad
revelan que son tratamientos efectivos. Los informes presentes en la bibliografía indican que también pueden ser útiles para las personas
con trastorno bipolar. El rol de la familia es importante en la atención de las personas con trastorno bipolar y un funcionamiento familiar
efectivo ayuda a mantener el equilibrio psicológico de las personas. Esta revisión sistemática investigó la efectividad de cualquier tipo de
intervención familiar psicosocial para las personas con trastorno bipolar y sus familias y cuidadores. Se incluyeron siete ensayos
controlados aleatorios (393 participantes) en la revisión; todos ellos evaluaron intervenciones psicoeducativas. Cinco estudios compararon
las intervenciones familiares con ningún tratamiento y tres estudios compararon un tipo o administración de intervención familiar con otra
intervención familiar. No fue posible realizar un metanálisis, debido a las diferencias en las intervenciones, las medidas de resultado y las
variables principales de evaluación utilizadas en los ensayos. Aunque los resultados de los estudios individuales no indicaron un efecto
significativo de las intervenciones familiares al sumarse al tratamiento farmacológico, los estudios no aportan pruebas suficientes para
establecer conclusiones que puedan ser generalizadas a la práctica diaria. Se necesitan más estudios, que utilicen una metodología
apropiada de ensayos controlados aleatorios y que evalúen otras intervenciones familiares además de la psicoeducación, sobre este
importante tema de investigación.

ANTECEDENTES

El trastorno bipolar es un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de síntomas de variaciones patológicas del estado de
ánimo. Según DSM-IV-TR, las personas que sufren trastorno bipolar de tipo I presentan al menos un episodio de manía, y con frecuencia
más de un episodio, con o sin episodios depresivos. En el trastorno bipolar de tipo II hay al menos un episodio de depresión y uno o más
episodios de hipomanía asociados (nunca un episodio de manía). Las personas también pueden presentar síntomas del estado de ánimo
que no se corresponden con los criterios para el trastorno bipolar de tipo I o II, lo cual da lugar a un diagnóstico de trastorno bipolar sin
más especificaciones. El trastorno ciclotímico puede diagnosticarse en personas que no satisfacen los criterios para un episodio depresivo
grave, maníaco o mixto, pero presentan períodos de síntomas depresivos y períodos de síntomas hipomaníacos durante al menos dos
años (adultos) y ningún período libre de síntomas mayor que dos meses. Aunque el trastorno bipolar se describe generalmente como una
enfermedad periódica, entre los episodios puede producirse labilidad del estado de ánimo y convertirse en una causa importante de
deterioro de las capacidades generales, con potenciales cambios perjudiciales en las vidas de las personas afectadas (Gitlin 1995; Kalbag
1999; Judd 2005). En consecuencia, este trastorno se asocia con morbilidad significativa, inadaptación psicosocial y laboral y alto riesgo
de suicidio (Judd 2005)).

En la población adulta, la prevalencia del trastorno bipolar I durante toda la vida oscila entre 0,4% y 1,6% y la prevalencia del trastorno
bipolar II es de 0,5% (APA 2002). No se observan diferencias en estas tasas según los distintos grupos étnicos (APA 2002 ). El trastorno
bipolar I afecta a hombres y mujeres en igual proporción, pero el trastorno bipolar II es más frecuente en las mujeres (APA 2002 ). Existe
mayor probabilidad en los hombres de que el primer episodio sea maníaco, pero para ambos sexos el primer episodio es con mayor
frecuencia depresivo (APA 2002). Las tasas de divorcio son dos o tres veces mayores entre las personas con trastorno bipolar que en la
población general y el estado ocupacional presenta el doble de probabilidades de deteriorarse (APA 2002). Se estima que entre un 25% y
un 50% de todas las personas que sufren trastorno bipolar intentará el suicidio durante el transcurso de su vida (Jamison 2000)).

Los trastornos del estado de ánimo bipolares y unipolares pueden constituir entidades diferenciadas (Goodwin 1990), aunque este
concepto carece de consenso. En la actualidad, el diagnóstico se realiza principalmente de acuerdo con los criterios ICD-10 y DSM-IV-TR.
Hoy en día el concepto de trastorno bipolar se ha ampliado y, por lo tanto, esta enfermedad se identifica más a menudo (Akiskal 2006). La
etiología parece tener una fuerte asociación con los factores genéticos y biológicos, aunque el papel de los factores psicosociales está
ganando cada vez más atención (Alloy 2005)).

El pronóstico para el trastorno bipolar, a pesar del tratamiento farmacológico continuo de mantenimiento, no siempre es favorable. Hay
pruebas que indican que su evolución es menos benigna de lo que se creía anteriormente. Un estudio demostró que existe un riesgo de
recurrencia del 73% durante un período de cinco años después de la recuperación de un episodio, y que la morbilidad parece ser un
correlato más sensible del funcionamiento psicosocial que el número de recurrencias (Gitlin 1995). Las deficiencias psicosociales pueden
persistir aun cuando los síntomas del estado de ánimo sean controlados mediante fármacos (Zaretsky 2003) ). El tratamiento consiste
principalmente en agentes farmacológicos, tales como estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos y antipsicóticos cuando es
necesario, a veces benzodiazepinas y más rara vez tratamiento electroconvulsivo. El cumplimiento constituye a menudo un problema
importante.

Los tratamientos farmacológicos son la herramienta fundamental para el control de la enfermedad, sin embargo, no son suficientes para
controlar todos los problemas asociados con el desarrollo de este trastorno y sus consecuencias para la vida de una persona (Hilty 1999).
Es muy difícil lograr la prevención satisfactoria de recurrencias mediante el uso de medicación únicamente ( Gelemberg 1989; Gitlin 1995
). Además, la complejidad y la sofisticación de los interrogantes vinculados al funcionamiento psicológico humano y al desempeño social
demandan intervenciones más específicas para abordar aspectos sutiles del enfermo. También es importante recordar que los síntomas
subsindrómicos que persisten después de un episodio agudo pueden ser muy difíciles de manejar, aun con el tratamiento farmacológico
apropiado, y pueden causar incumplimiento, lo cual afecta la recuperación de las capacidades anteriores y el bienestar (Coryell 1993).
Además, parece ser importante con eventos de la vida y el estrés correlacionado para prevenir la repercusión negativa que los mismos
pueden tener sobre la enfermedad, especialmente síntomas y episodios depresivos (Johnson 2005; Johnson 2006). Existen pruebas de
que los eventos estresantes dentro del medio familiar están conectados con los síntomas del trastorno bipolar y la emoción expresada es
una variable de predicción importante de la gravedad de los síntomas (Miklowitz 2005; Kim 2007). El trastorno bipolar puede representar
una carga psicológica significativa para los miembros de la familia y otros cuidadores (Perlick 1999). Al parecer, las intervenciones
psicosociales familiares son útiles para las personas con otras enfermedades mentales, tales como los trastornos esquizofrénicos (Falloon
1984; Tomaras 2000)).

Las intervenciones psicosociales han sido utilizadas para el trastorno bipolar desde la época del tratamiento prefarmacológico. En los
primeros tiempos, en su mayoría no parecieron ser terapias útiles para las personas con este trastorno, probablemente debido a la
ausencia de medicación concomitante. Sin embargo, el curso del trastorno bipolar ha cambiado, mediante el uso de tratamientos
biológicos adecuados, y varias formas de psicoterapias y métodos psicoeducativos se aplican ahora como tratamiento adyuvante, con
éxito más evidente ( Huxley 2000; Gonzales-Pinto 2004; Jones 2004). Hoy se emplean diferentes tipos de intervenciones psicosociales
individuales, grupales y familiares, con un diseño no específico o un diseño especialmente adaptado para el trastorno bipolar (Jones
2004). La terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la terapia de ritmo interpersonal y social, la psicoterapia psicoanalítica, las
terapias familiares (basadas en diferentes orientaciones teóricas, entre ellas las teorías psicoanalíticas y sistémicas) (Mikolwitz 1990 ;
Huxley 2000 ; Reinares 2002 ; Fristad 2003 ; Jones 2004), y varios tipos de terapias de grupo son ejemplos de las psicoterapias que

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pueden usarse para tratar a los pacientes bipolares. Los métodos psicoeducativos también pueden utilizar diferentes formatos, de acuerdo
con los individuos, grupos de pacientes o contextos familiares.

Existe un consenso general de que el trastorno bipolar afecta las relaciones en las familias de los pacientes y que las relaciones familiares
también afectan el curso del trastorno bipolar ( Reinares 2002 ). Las intervenciones familiares parecen ser útiles para el control de la
enfermedad (Reinares 2002; Kim 2004)). Bajo el nombre de terapia familiar pueden encontrarse clases muy diferentes de intervenciones,
con fundamento en conceptos diversos. Pueden operar como métodos psicoeducativos directos con el objetivo explícito de instruir a los
pacientes y los familiares o los cuidadores acerca de las vicisitudes de la enfermedad, o pueden ser modelos de terapia conductual con
propósitos más o menos educativos, a menudo con refuerzo de la comunicación y entrenamiento en solución de problemas. Otras
terapias pueden implicar esfuerzos por modificar el funcionamiento de todo el grupo familiar, tratándolo como un sistema donde nadie está
aislado y nadie es el único poseedor de la enfermedad, como en el caso de los modelos sistémicos de terapia familiar.

El objetivo de esta revisión fue obtener y resumir todos los ensayos pertinentes que evalúan la efectividad de todas las formas diferentes
posibles de intervenciones familiares, según sus distintas bases teóricas, para el trastorno bipolar. Se consideró aquí como intervenciones
familiares cualquier tipo de intervenciones psicosociales para los miembros de la familia de personas con trastorno bipolar, con o sin la
participación del individuo con trastorno bipolar. También se incluyeron las terapias con grupos de familias.

OBJETIVOS

1) Investigar la efectividad (mejoría de los síntomas o reducción de las tasas de recurrencia) de las intervenciones familiares para el
trastorno bipolar, en comparación con:
a) ninguna intervención
b) otras intervenciones psicosociales familiares

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes que evaluaban intervenciones psicosociales familiares para el trastorno
bipolar. Se incluyeron datos de resultado específicos y relevantes de estudios cuasialeatorios. También se consideraron los ensayos
aleatorios por grupos ("clusters).

Tipos de participantes

Personas con diagnóstico de trastorno bipolar basado en los criterios DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, IDC 9 o ICD 10 y sus
familiares o cuidadores. No hubo restricciones con respecto al sexo, la edad, el grupo étnico, la nacionalidad, el estadio de la enfermedad
(en remisión o en fase aguda), la presencia de comorbilidad y el uso de medicación concomitante (siempre que los mismos estuvieran
equilibrados mediante diseño).

Tipos de intervención

Se incluyeron todas las intervenciones psicosociales familiares empleadas para tratar el trastorno bipolar en fase aguda, o como
intervención preventiva en participantes estables. Las intervenciones psicosociales familiares podían incluir cualquier tipo de terapia
psicológica o método psicoeducativo para el tratamiento de los pacientes bipolares y sus familias o cuidadores (parejas o grupo de
familiares de un paciente bipolar, o grupo de familias de diferentes pacientes bipolares, con o sin la asistencia del paciente bipolar),
basados en diversos fundamentos teóricos.

El término psicoeducación significa enseñarles a los pacientes, las familias y los cuidadores acerca de la enfermedad y las posibles
estrategias para hacer frente a la misma. Las terapias psicológicas son más difíciles de definir debido a la diversidad de los enfoques
teóricos, pero en términos generales, se refieren a los métodos orientados a abordar los problemas psicológicos mediante una relación
terapéutica. Los tipos de intervenciones psicosociales familiares podían ser: métodos de psicoeducación familiar, terapia familiar cognitivo-
conductual, terapia familiar cognitiva, terapia familiar conductual, terapia familiar interpersonal, terapia familiar psicodinámica, terapia
familiar sistémica, una modalidad combinada entre esto tipos (p.ej. una intervención que combinara técnicas cognitivas-conductuales y
psicoeducativas). También se incluyeron las terapias de pareja y las terapias con grupos de familias. Las intervenciones familiares podían
ser administradas por psiquiatras, psicólogos u otros profesionales de la salud.

El término "familia" en esta revisión tuvo un significado amplio y abarcó a las personas que tenían una relación estrecha con el paciente,
vivían en el mismo hogar o no, un familiar biológico o una persona significativa y estrechamente conectada con el paciente, incluidos los
cuidadores cercanos. Los cónyuges se consideraron familiares.

Como se especificó en la sección "Antecedentes", las intervenciones familiares se categorizaron según tres orientaciones teóricas
diferentes, a saber:
1) Terapia familiar cognitivo-conductual (TFCC) (incluidas la terapia familiar cognitivo-conductual, la terapia familiar cognitiva, la terapia
familiar conductual y los métodos de psicoeducación familiar)
2) Terapia psicodinámica (incluida la psicoterapia psicoanalítica, relaciones de objeto)
3) Terapia sistémica (incluidas la estructural y post Milán)

Comparaciones principales:
1) Intervenciones familiares (estratificadas por categoría) versus ninguna intervención
2) Intervención familiar versus otra intervención psicosocial familiar
Si se dispone de otros estudios en las futuras actualizaciones de la revisión, se planifica realizar las siguientes comparaciones adicionales:
3) TFCC versus terapia psicodinámica
4) TFCC versus terapia sistémica
5) Terapia sistémica versus terapia psicodinámica

Tipos de medidas de resultado

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Medida de resultado primaria
Efectividad de las intervenciones, medida según:
1) Los cambios en el estado de la enfermedad, medidos con escalas estándar, tales como Young Mania Rating Scale (YMRS),
Montgomery Affective Disorders Rating Scale (MADRS), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia (SADS), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Bech-Raphaelson Manic Scale, o cualquier otra escala validada; para
los estudios en los cuales los sujetos están en la fase aguda de la enfermedad o presentan síntomas subsindrómicos en la fase de
mantenimiento;
2) Tasas de recurrencia, para los estudios en los cuales los participantes están estables (no se encuentran en una fase aguda de la
enfermedad).

Medidas de resultado secundarias:


1) Hospitalización
2) Duración de la remisión
3) Intentos de suicidio
4) Cumplimiento del tratamiento (asistencia a las sesiones de la terapia psicosocial)
5) Tasas finales de abandono
a) Número de participantes que abandonaron el tratamiento debido a la falta de eficacia
b) Número de participantes que abandonaron el tratamiento debido al empeoramiento de los síntomas
6) Eventos relacionados con el trabajo (Work Adjustment Scale y cualquier otra escala validada o evento objetivo como la pérdida del
empleo, la interrupción o el retorno al trabajo)
7) Funcionamiento social y familiar (UCLA-Social Attainment Survey, Family Assessment Device-FAD, Global Functioning Scale-GFS, o
cualquier otra escala validada)
8) Calidad de vida (SF-36, World Health Organisation Quality of Life Scale - WHOQOL, o cualquier otra escala validada)
9) Niveles de ansiedad (resultado post hoc)

Los resultados serían agrupados para el análisis de acuerdo con la duración del tratamiento activo y el seguimiento: menos de seis
meses, seis a 12 meses, 12 a 24 meses. Para la versión actual de la revisión, no se realizó esta agrupación debido al limitado número de
estudios y la heterogeneidad de los datos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS


Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group

1)Búsqueda electrónica
Se realizaron búsquedas en los registros de CCDAN mediante las siguientes estrategias de búsqueda:

CCDANCTR-Studies - búsqueda del 1/8/2007


Diagnosis = "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "Depression, Bipolar" or "Depression, Psychotic" or "Major
Affective Disorders" or "Manic Disorder" or Mania or "Mood Disorders" or "Bipolar Not Otherwise Specified" or "Psychotic Disorders" or
Psychoses or "Treatment resistant"
y
Intervention = Family or Marital or Spous* or Couples*

CCDANCTR-References - búsqueda del 1/8/2007


Free-text = "Bipolar III Disorder" or "Unipolar Mania" or "Rapid Cycling Disorder" or "Affective Disorders" or "Affective Psychosis, Bipolar" or
"Bipolar Disorder " or "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "Cyclothymic Disorder " or "Depressive Psychosis"
or "Excited Psychosis" or "Hypomania" or "Mania" or "Manic-Depressive" or "Manic Disorder" or "Manic Episode" or "Melancholia" or
"Mixed Depression" or "Mood Disorders" or "Bipolar Affective Disorder " or "Bipolar Not Otherwise Specified " or "Dysphoric Mania" or
"Manic Episode" or "Manic Symptoms" or "Schizoaffective Disorder" or "Psychoses" or "Psychotic Disorders" or "Puerpal Psychosis " or
"Reactive Depressive Psychosis"
y
Free-text = family* or marital or couple* or spous*

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos para identificar ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios: Registro
Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2006-3), MEDLINE (1966-2006)
EMBASE (1980-2006), y LILACS (1982-2006). Las estrategias de búsqueda sensibles "óptimas" de MEDLINE, EMBASE y LILACS para la
identificación de ensayos clínicos controlados (Castro 1997; Dickersin 1994) se combinaron con las siguientes frases:

#1 affective disorders OR mood disorder OR bipolar disorder OR bipolar psychosis OR manic disorder OR mania OR manic psychosis OR
manic depression OR hypomanic OR hypomania OR mixed mania OR mixed states OR mixed episodes OR affective symptoms OR
bipolar depression OR cyclothymic disorder OR cyclothymia

#2 family therapy OR family intervention OR family treatment OR family process therapy OR family management OR psychoanalytical
family therapy OR psychodynamic family therapy OR supportive family therapy OR cognitive behavioral family therapy OR systemic family
therapy OR continuation family treatment OR maintenance family treatment OR prophylactic family treatment OR interpersonal family
therapy OR cognitive family therapy OR couples therapy OR marital therapy OR spouses treatment

2) Búsquedas manuales
Se examinó la bibliografía de los estudios identificados.

3) Comunicación personal
Se intentó establecer contacto con los autores de los estudios incluidos cuando se requirió alguna aclaración, y para obtener información
acerca de estudios en curso y no publicados.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

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Selección de los ensayos
LPJ y BGOS realizaron el cribado de los resúmenes de todas las publicaciones obtenidas mediante la estrategia de búsqueda (se llevó a
cabo un registro). Se obtuvo la versión completa de los artículos potencialmente apropiados para la revisión con el propósito de evaluar su
relevancia, sobre la base de criterios de inclusión amplios (todos los potenciales ECA sobre intervenciones familiares).

Evaluación de la calidad
La calidad de cada ensayo se basó en los criterios de calidad especificados en Shultz 1995, que midió el siguiente espectro de factores:
1) Minimización del sesgo de selección: a) ¿fue adecuado el procedimiento de asignación al azar? b) ¿fue adecuada la ocultación de la
asignación?
2) Minimización del sesgo de deserción: a) ¿se describieron los retiros y abandonos de manera completa? b) ¿el análisis se realizó por
intención de tratar (intention to treat)?
3) Minimización del sesgo de detección: a) ¿estaban cegados los evaluadores de resultado con respecto a la intervención?
Sobre la base de estos criterios, los estudios se clasificaron según los criterios descritos en el Manual Cochrane (Higgins 2005))
A - Riesgo bajo de sesgo (se cumplieron todos los criterios de calidad)
B - Riesgo moderado de sesgo (se cumplieron parcialmente los criterios de calidad)
C - Riesgo alto de sesgo (uno o más criterios no se cumplieron)
Los ensayos fueron evaluados de forma independiente por dos revisores (LPJ, BGOS). En casos de discrepancia se establecería contacto
con el tercer revisor (HMC).

Extracción de los datos


Dos revisores (LPJ, BGOS) extrajeron los datos de forma independiente, mediante un formulario estándar de extracción de datos (Higgins
2005)). Este formulario incluía los datos sobre: los métodos (generación de la secuencia de asignación, ocultación de la asignación,
estimación del tamaño de la muestra, duración del seguimiento), las características de los participantes (procedimientos de diagnóstico,
edad, sexo, origen étnico, criterios utilizados para clasificar la recurrencia, número de pacientes asignados al azar, razones para el retiro
de los ensayos), las intervenciones y los resultados (especificados con anterioridad, otros resultados evaluados, otros eventos, duración
del seguimiento, calidad del informe de los resultados).

Análisis de los datos


Se usó el software Review Manager desarrollado por la Colaboración Cochrane para organizar y procesar los resultados. Las
intervenciones sólo se agruparon si eran clínicamente compatibles, en caso contrario los resultados se presentaron de forma descriptiva.

Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% según el modelo de efectos
fijos, o el modelo de efectos aleatorios cuando existía heterogeneidad. Se utilizaría un análisis por intención de tratar (intention to treat
analysis) en el cual los revisores supondrían que las personas que abandonaron presentaban un resultado negativo, excepto en caso de
que haya resultados de muerte. Para todos los resultados estadísticamente significativos, se calculó el número necesario a tratar para
obtener un beneficio (NNTB) o el número necesario para dañar (NND), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Los resultados continuos se analizaron si la media y la desviación estándar de las medidas finales se presentaron en los artículos
originales. Para el metanálisis de los resultados continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) entre los grupos. Se planificó
utilizar la diferencia de medias ponderada (DMP) si los datos se obtenían a partir de las mismas escalas de medición, y la diferencia de
medias estandarizada (DME) si las escalas de medición eran diferentes. Con frecuencia los datos sobre los resultados continuos son
asimétricos y la media no es el centro de distribución. Para evitar este error potencial, se aplicaron los siguientes estándares a todos los
datos antes de su inclusión: a) que las desviaciones estándar y las medias se obtuvieran a partir de los autores y (b) para los datos con
límites finitos, como los de escalas de puntuaciones finales, que la desviación estándar (DE) multiplicada por dos resultara menor que la
media. De lo contrario, es poco probable que la media sea una medida apropiada del centro de distribución (Altman 1996)). Se decidió
incluir sólo los datos no sesgados en los metanálisis.

A fin de describir el porcentaje de la variabilidad del efecto que se produce debido a la heterogeneidad más que al azar, se planificó
realizar un cálculo de I-cuadrado (los valores debían ser superiores a 50% para que se considerara como heterogeneidad significativa). La
heterogeneidad también sería evaluada mediante la prueba de ji cuadrado y se supuso que estaba presente cuando el nivel de
significación era inferior que 0,10 (p < 0,10). Cuando se hallara heterogeneidad significativa, y un número suficiente de estudios estuviera
disponible para las comparaciones, se intentaría explicar las diferencias mediante análisis de subgrupos según las características clínicas
de los estudios incluidos, o mediante análisis de sensibilidad según las diferencias metodológicas del diseño de los estudios o el grado de
control del sesgo (p.ej. ocultación de la asignación).

Análisis de subgrupos
Se decidió realizar los siguientes análisis de subgrupos:
1) Intervenciones familiares dirigidas al cónyuge y el paciente (terapia de pareja) versus intervenciones familiares dirigidas a los familiares
y el paciente
2) Intervenciones familiares individuales versus intervenciones familiares grupales
3) Intervenciones familiares realizadas con el individuo versus intervenciones familiares realizadas con la familia
4) Intervenciones familiares con miembros de la familia únicamente versus intervenciones familiares con miembros de la familia y
pacientes
5) Métodos psicoeducativos familiares versus otros métodos de intervención familiar (TCC, psicodinámicos, sistémicos)
6) Terapia estructural versus terapia post-Milán

Análisis de sensibilidad
Ensayos aleatorios versus ensayos cuasialeatorios

Sesgo de publicación
Para evaluar el posible sesgo de publicación, se planificó utilizar los datos del ensayo (efecto del ensayo versus tamaño del ensayo) para
producir un gráfico en embudo (funnel plot).

En los casos en que no fue posible agrupar los datos de los estudios debido a la heterogeneidad de las intervenciones y los resultados y
al escaso número de estudios para la inclusión, los resultados se presentaron de manera descriptiva bajo los títulos de comparación
apropiados.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 5/20
8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
Resultados de la búsqueda
Las búsquedas electrónicas de todas las bases de datos generaron 1892 referencias, la mayoría de las cuales fueron excluidas después
del examen del título o la lectura del resumen, porque no abarcaban el tema de este estudio. A partir de la búsqueda, se consideraron
potencialmente pertinentes 20 estudios, de los que se obtuvieron y examinaron sus artículos. Nueve estudios no cumplieron los criterios
de inclusion y se describen en la tabla "Características de estudios excluidos". Dos estudios están en curso (Miklowitz 2004, Miklowitz
2006a). Dos estudios se hallan en espera de evaluación para verificar si son publicaciones duplicadas de estudios incluidos (Keitner
1996b, Miller 2000)). Los siete estudios restantes fueron incluidos en la revisión. Se describen en la tabla "Características de los estudios
incluidos".

Estudios excluidos
Cinco estudios se excluyeron debido a que no eran ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Dos estudios no examinaron la
efectividad de las intervenciones familiares para el trastorno bipolar como medida de resultado primaria o secundaria. Dos estudios eran
informes secundarios de un ensayo ya incluido en la revisión.

Estudios en espera de evaluación


Hay dos estudios en espera de evaluación (Keitner 1996b, Miller 2000))..

Estudios incluidos
Participantes
El número total de participantes de los estudios incluidos en la revisión fue de 393, de los cuales 84 participantes (Reinares 2004 y van
Gent 1991), eran cónyuges o cuidadores (en general familiares). Todos los participantes eran adultos, con edades que variaban de los 18
a los 62 años. En la tabla "Características de los estudios incluidos" se presenta más información sobre las características de los
participantes.

Intervenciones
Las intervenciones familiares experimentales eran en su mayoría terapias psicoeducativas, destinadas a los pacientes con sus familias, o
a las familias sin la participación de los pacientes. Una intervención, la terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas,
no era específicamente psicoeducativa (Ryan 2003)). Los pacientes de los grupos experimental y de control recibieron tratamiento
farmacológico concomitante.

1) Terapia familiar: Dos estudios (Miklowitz 1996, Goldstein 1996) emplearon la terapia familiar como terapia experimental. La terapia
familiar se adaptó para los pacientes bipolares (Miklowitz 1997) a partir de un modelo de intervención psicosocial anterior creado para los
pacientes esquizofrénicos (Falloon 1984), y es un tipo de educación para los pacientes y sus familias. La terapia familiar consta de tres
componentes: psicoeducación acerca del trastorno bipolar, entrenamiento para la mejora de la comunicación y entrenamiento en aptitudes
para la resolución de problemas. La terapia familiar se administró en 21 sesiones de una hora (12 semanales, seis quincenales y tres
mensuales) en tres módulos consecutivos: psicoeducación (siete sesiones), entrenamiento para la mejora de la comunicación (de siete a
diez sesiones) y aptitudes para la resolución de problemas (de cuatro a cinco sesiones), administrados durante un período de nueve
meses después de un episodio de enfermedad bipolar. Uno de los estudios (Goldstein 1996) comparó la terapia familiar con una
intervención individual, denominada terapia individual centrada en el paciente, cuyo objetivo era educar al paciente acerca de la
enfermedad, realizar intervenciones en las crisis y disminuir el estrés de la vida cotidiana. El otro estudio (Miklowitz 1996) utilizó como
control una intervención familiar psicoeducativa menos intensiva denominada tratamiento de la crisis. Esta intervención constó de dos
sesiones domiciliarias de una hora de psicoeducación familiar, durante los dos primeros meses del estudio, y sesiones de intervención
para las crisis, cuando fueran necesarias, durante los restantes nueve meses de tratamiento. Ambos estudios se realizaron sin pacientes
ambulatorios.

2) Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas: Esta terapia es una intervención familiar semiestructurada, a corto
plazo, centrada en los problemas, que se basa en un manual y en el modelo McMaster de funcionamiento familiar (Epstein 1990). La
terapia se concentra en las dimensiones del funcionamiento familiar relevantes desde el punto de vista clínico, tales como la resolución de
problemas, la comunicación, los roles, la respuesta afectiva, las relaciones afectivas y el control de la conducta. Esta terapia se basa en
un conjunto de principios terapéuticos fundamentales, adaptados a los problemas de cada familia individual. Los problemas específicos de
la familia son establecidos en forma conjunta por el terapeuta y la familia. La terapia se implementa a través de una serie progresiva de
etapas: evaluación, contrato, tratamiento y rescisión. El número de sesiones varía, según las necesidades de la familia, de seis a diez
sesiones de 50 minutos. Esta intervención se estudió en Ryan 2003 en comparación con otros dos grupos de tratamiento, la
psicoeducación multifamiliar y la farmacoterapia sola. Se incluyeron pacientes hospitalizados, pacientes con hospitalización parcial y
pacientes ambulatorios.

3) Terapia grupal psicoeducativa multifamiliar: Esta es una intervención semiestructurada, basada en un manual, desarrollada para el
estudio realizado por Ryan 2003, que incluyó de cuatro a seis pacientes y los miembros de sus familias mayores de 12 años de edad. Las
sesiones proporcionaban información acerca del trastorno bipolar y enseñaban a los sujetos diferentes estrategias para hacer frente a
problemas habituales. Los psicoterapeutas alentaron a los pacientes y los miembros de la familia a compartir sus perspectivas sobre las
interacciones familiares. La intervención se realizó a lo largo de seis sesiones semanales de 90 minutos, cada una de ellas centrada en un
tema específico. Se incluyeron pacientes hospitalizados, pacientes con hospitalización parcial y pacientes ambulatorios.

4) Intervención psicoeducativa de pareja: Esta es una intervención psicoeducativa basada en un manual, destinada a los pacientes y sus
parejas, administrada por trabajadores sociales capacitados en terapia familiar. Las parejas del grupo experimental recibieron 25 sesiones
(diez semanales y 15 quincenales). En Clarkin 1998, esta intervención se comparó con la medicación estándar para los pacientes
únicamente. Se incluyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios.

5) La intervención psicoeducativa familiar estudiada en Reinares 2004 consistió en 12 sesiones grupales de 90 minutos para los
cuidadores de los pacientes y tuvo lugar en un ámbito hospitalario. En cada grupo se incluyeron familiares de diez pacientes estabilizados
emocionalmente y los pacientes mismos no asistieron a las sesiones de grupo. Se proporcionó información oral acerca de la enfermedad
y guías para su tratamiento. Se facilitó la discusión alentadora entre los participantes. Después de cada sesión los participantes recibieron
un resumen escrito acerca del tema del día. El mismo psicólogo dirigió todos los grupos. En el grupo de control, los pacientes recibieron
tratamiento farmacológico empleando los mismos algoritmos del Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona que les fueron
administrados a los pacientes del grupo experimental, pero los familiares de los pacientes no recibieron intervención psicoeducativa. De
forma similar, en el estudio de van Gent 1991, sólo las parejas de los pacientes recibieron una intervención psicoeducativa. Las parejas
asistieron a cinco sesiones, en las que se les proporcionó información acerca de la enfermedad, el tratamiento farmacológico y
asesoramiento práctico, y se les entregó a los participantes material escrito. Se les solicitó a los participantes que relataran sus
experiencias y se trataron en las sesiones. Las sesiones de grupo fueron dirigidas por un psiquiatra y un trabajador social.

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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
6) Intervención familiar para pacientes hospitalizados: este tipo de intervención se utilizó en Clarkin 1990. Estuvo diseñada para los
pacientes hospitalizados y sus familias, para ser implementada durante el período en que el paciente permanecía en el hospital, en al
menos seis sesiones de intervención familiar de 45 minutos a una hora cada una. Se trató de un método psicoeducativo basado en un
manual, cuyas metas fueron la aceptación y comprensión por parte del paciente y su familia de la realidad de la enfermedad, la
identificación del estrés desencadenante para el presente episodio y los episodios futuros, dentro y fuera de la familia, la aclaración de las
interacciones familiares, las estrategias de planificación para controlar el estrés y la aceptación de la necesidad de tratamiento continuo
después del alta.

Medidas de resultado
Primarias
1) Síntomas afectivos de los pacientes: medidos mediante escalas de evaluación estándar, tales como Hamilton Depression Rating
Scale,Young Mania Rating Scale, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Change version, Brief Psychiatric Rating Scale,
Bech-Rafaelsen Mania Scale.
2) Recuperación (número de pacientes que se recuperaron en los grupos de comparación): según las escalas de evaluación de síntomas
y transformándolas en medidas dicotómicas (sí / no).

Secundarias
1) Hospitalizaciones o rehospitalizaciones.
2) Cumplimiento del tratamiento farmacológico, medido a través de escalas autoinformadas proporcionadas por los pacientes y sus
familias, o por pruebas de laboratorio.
3) Abandonos (después de la asignación al azar): los datos sobre abandonos se informaron en todos los estudios.
46) Relación dentro de la familia: medida con la Family Environment Scale.

Contexto
Dos de los estudios incluidos se realizaron en Europa, uno en España (Reinares 2004) y otro en los Países Bajos ( van Gent 1991)). Los
restantes cinco estudios incluidos se realizaron en EE.UU.

CALIDAD METODOLÓGICA

Asignación
Todos los estudios incluidos en esta revisión fueron descritos por sus autores como aleatorios, no obstante, sólo tres de ellos (Reinares
2004, Miklowitz 1996, Clarkin 1998) brindaron alguna información específica con respecto a los procesos de asignación al azar. Sólo un
estudio mencionó la ocultación de la asignación (Miklowitz 1996), y ocultó la secuencia de asignación al azar hasta que se habían hecho
las asignaciones. Con respecto a la ocultación de la asignación, el estudio de Miklowitz 1996 se clasificó como A y todos los otros se
clasificaron como B, debido a que sólo el primer estudio describió la ocultación y los demás no suministraron información suficiente.

Cegamiento a la evaluación de resultados


Cuatro de los estudios incluidos informaron el cegamiento para las mediciones de resultado (Reinares 2004, Miklowitz 1996, Goldstein
1996, Clarkin 1990). Uno de estos estudios (Miklowitz 1996) proporcionó evaluadores cegados secundarios para analizar la información a
través de videos de las entrevistas y los autores compararon las tasas de resultados primarios y secundarios, porque consideraron que
era muy difícil mantener el cegamiento de las asignaciones de los pacientes a los grupos psicosociales. Los otros estudios (Reinares
2004, Goldstein 1996, Clarkin 1990) simplemente utilizaron evaluadores cegados al tipo de grupo de tratamiento psicosocial de los
pacientes.

Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y pérdidas durante el seguimiento
Dos estudios realizaron análisis por intención de tratar (Ryan 2003, Goldstein 1996), en los cuales todos los participantes asignados al
azar fueron incluidos en los análisis finales. Un estudio (Miklowitz 1996) no incluyó a los pacientes que abandonaron prematuramente el
estudio en el análisis estadístico final, pero aportó datos de los mismos. Otro ensayo (Reinares 2004) mencionó la pérdida de dos
participantes que no llegaron a completar las evaluaciones finales, pero los autores no aclararon si sus datos estaban incluidos en los
análisis finales. En otro estudio (van Gent 1991) a cinco de los 19 participantes asignados al azar al grupo experimental y a ocho de los 20
participantes asignados al azar al grupo de control, los pacientes (sus parejas) no les permitieron participar del estudio y se consideraron
como abandonos. Un estudio informó datos faltantes y se hace mención de un procedimiento de análisis por intención de tratar (intention
to treat analysis) relacionado con los resultados combinados, pero no para las medidas individuales (Clarkin 1990). Con una sola
excepción (Clarkin 1998), todos los estudios informados incluían explicaciones sobre las razones de los abandonos.

RESULTADOS

Comparación 1. Intervención familiar versus ninguna intervención (ver gráficos 01 - 05)


Se encontraron cinco estudios que comparaban cualquier tipo de intervención familiar psicosocial (de parejas, cuidadores u otros
miembros de la familia) (Ryan 2003, Reinares 2004, Clarkin 1998, van Gent 1991, Clarkin 1990) con ninguna intervención. Se informaron
los resultados de mejoría clínica (van Gent 1991, Clarkin 1990) y recuperación (Ryan 2003) , pero no fue posible combinarlos porque se
midieron de diferentes maneras. Las medidas de resultado secundarias de los estudios individuales incluían la hospitalización, el
cumplimiento con la medicación, las relaciones en el ámbito familiar y la ansiedad. Los datos del resultado de abandonos se extrajeron de
los cinco estudios. Clarkin 1998 sólo aportó datos de abandonos.

Los gráficos 01.01 a 01.09 presentan los resultados de los cinco estudios. Los gráficos 02 a 05 presentan los resultados de cuatro de los
cinco estudios individualmente (Clarkin 1990, Reinares 2004, Ryan 2003, van Gent 1991)).

Medida de resultado primaria


1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasas de recuperación entre los grupos, a 28 meses del tratamiento, para todos
los pacientes (62 participantes; RR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,47) o para los pacientes maníacos únicamente (45 participantes; RR 0,82;
IC del 95%: 0,43 a 1,55) (Ryan 2003)).

2) Mejoría clínica: En el estudio de Clarkin 1990, no se registraron diferencias significativas en las tasas de mejoría clínica entre los grupos
después del tratamiento (26 participantes; RR 0,49; 0,10 a 2,45) o a los seis meses de seguimiento (RR 0,73; IC del 95%: 0,05 a 10,49).

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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
De forma similar, en el estudio de van Gent 1991, no hubo diferencias significativas entre los grupos en los síntomas totales, según el
listado de síntomas SCL-90, a los 12 meses del tratamiento (39 participantes; RR 0,03; IC del 95%: -0,59 a 0,66).

3) Recurrencia: Ningún estudio proporcionó datos sobre las tasas de recurrencia.

Medidas de resultado secundarias


1) Hospitalización: Ningún paciente volvió a ser ingresado durante el estudio de van Gent 1991.

2) Cumplimiento con la medicación: No hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención familiar y ninguna intervención con
respecto al cumplimiento con la medicación (van Gent 1991))

3) Relaciones en el ámbito familiar: No hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención familiar y ninguna intervención en
cuanto a las relaciones en el ámbito familiar (expresividad, cohesión y conflicto) (Reinares 2004)).

4) Abandono: Un metanálisis de las tasas de abandono (cinco estudios, 214 participantes) no reveló diferencias significativas entre el
grupo de intervención familiar y el grupo de ninguna intervención (RR 0,70; IC del 95%: 0,43 a 1,14) (Clarkin 1990, Clarkin 1998, Ryan
2003, van Gent 1991, Reinares 2004)).

5) Ansiedad (resultado post hoc): Los pacientes del grupo de intervención familiar presentaron un aumento en los niveles de ansiedad, en
comparación con el grupo de ninguna intervención (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34) (van Gent 1991)).

Comparación 2. Intervención familiar versus otra intervención psicosocial familiar (Ver gráficos 06 - 07)
Un estudio comparó una intervención de terapia familiar sistémica, denominada terapia familiar sistémica centrada en la resolución de
problemas, con una intervención grupal multifamiliar de psicoeducación (Ryan 2003)).

Medida de resultado primaria


1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasas de recuperación entre los dos grupos de intervención para todos los
pacientes (63 participantes; RR 1,72; IC del 95%: 0,91 a 3,25), o para los pacientes maníacos únicamente.

Medidas de resultado secundarias


No hubo diferencias significativas entre la intervención psicoeducativa multifamiliar y la terapia familiar sistémica centrada en la resolución
de problemas con respecto a las tasas de abandono o de cumplimiento con la medicación.

Análisis de subgrupos

1. Intervención familiar versus intervención individual - análisis de subgrupos 3 (ver gráfico 08)
Un estudio comparó una intervención psicosocial familiar con una intervención psicosocial individual (Goldstein 1996)). Ambas
intervenciones se basaron en principios similares. La diferencia principal fue la administración a los participantes solos o con sus familias.

Medida de resultado primaria


Recurrencia: No hubo diferencias significativas entre la intervención psicosocial familiar e individual después del tratamiento (12 meses)
(53 participantes; RR 0,89; IC del 95%: 0,52 a 1,54).

Medidas de resultado secundarias


No hubo diferencias significativas entre la intervención familiar e individual en cuanto a la nueva hospitalización, el cumplimiento con la
medicación y las tasas de abandono.

2. Métodos psicoeducativos versus otra intervención psicosocial familiar - análisis de subgrupos 5


Un estudio comparó la terapia familiar con una intervención psicoeducativa más sencilla denominada tratamiento de la crisis, que fue
también administrada a la familia, pero en una forma menos intensiva y compleja (Miklowitz 1996)).

Medida de resultado primaria


Recurrencia: La terapia familiar fue significativamente superior al tratamiento de la crisis para la prevención de recurrencias, (101
participantes; RR 0,59; IC del 95%: 0,39 a 0,88; NNT = 3,1; IC 1,9 a 8,3)

Medidas de resultado secundarias


No hubo diferencias significativas entre el tratamiento de la crisis y la terapia familiar en cuanto al cumplimiento con la medicación o las
tasas de abandono.

Otros datos
1) Análisis de supervivencia
No fue posible volver a analizar los datos del análisis de supervivencia en Review Manager. Dos estudios presentaron los resultados
primarios mediante el análisis de supervivencia. Miklowitz 1996 demostró la superioridad del grupo de terapia familiar, en comparación con
el grupo de tratamiento de la crisis, para el resultado de tiempo transcurrido hasta la recurrencia (Wilcoxon x2 = 8,71; p = 0,03) y Ryan
2003 informó que no hubo diferencias estadísticas significativas entre los tres grupos para el tiempo transcurrido hasta la recuperación
(log rank x2 = 1,21; gl = 2; p = 0,55).

2) ANOVA
Miklowitz 1996 informó los resultados de un ANOVA de modelo mixto, de medidas repetidas, con respecto al efecto del tiempo sobre las
puntuaciones totales de los síntomas afectivos (medidos con SADS-C). Hubo un grupo de tratamiento estadísticamente significativo
versus la interacción del tiempo (F7,549 = 2,81; p = 0,007) para la gravedad de los síntomas estabilizada a un nivel bajo, lo que significa
que el grupo de terapia familiar presentó puntuaciones de sintomatología significativamente inferiores a partir de los seis meses de
tratamiento.

Datos disponibles para el análisis


En la tabla "Características de los estudios incluidos" puede encontrarse mayor información acerca de los resultados. Algunos resultados
no fueron apropiados para el metanálisis debido a la falta de información completa, como las desviaciones estándar para las medias. No
fue posible analizar nuevamente otros datos de resultados en esta revisión debido a la forma en que se midieron o se presentaron, p.ej.
resultados medidos mediante el análisis de supervivencia (aunque quizás vale la pena señalar que los resultados y las medidas son
totalmente válidos). Se intentó obtener información adicional a través del contacto con los autores de los estudios, pero aún no fue posible
obtener esta información.
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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

DISCUSIÓN

En el proceso de realización de la presente revisión, se encontraron varios estudios que analizaban la utilidad de diferentes tipos de
intervenciones psicosociales como tratamiento adyuvante para los trastornos bipolares, muchos de los cuales informaron sobre una
modalidad de intervención psicosocial familiar. Sin embargo, la mayoría de los artículos recuperados a partir de la bibliografía no eran
ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, por consiguiente, hasta el presente sólo se incluyeron siete ensayos en la revisión. Los
participantes de todos los estudios incluidos eran adultos. Los siete ensayos evaluaron métodos psicoeducativos familiares y un único
ensayo evaluó además de la psicoeducación otro tipo específico de psicoterapia, la terapia familiar sistémica centrada en la resolución de
problemas (Ryan 2003) ).

Los siete estudios incluidos en la revisión presentaron características de las muestras al inicio del ensayo, describieron los procedimientos
de diagnóstico y especificaron los criterios de inclusión/exclusión. Además, emplearon medidas de resultado pertinentes y proporcionaron
descripciones detalladas de las intervenciones. Sin embargo, las medidas de resultado fueron diversas y los datos a menudo se
presentaron de una manera que no permitió su inclusión a los fines del metanálisis, como en el caso de los ensayos que utilizaron análisis
de supervivencia (Ryan 2003; Miklowitz 1996; Goldstein 1996). Otro problema fue la ausencia de información esencial, como ocurrió en un
estudio que no presentó las desviaciones estándar para las medias de los datos continuos (Clarkin 1998). En ese estudio particular, no fue
posible obtener mayor información de los autores ( Clarkin 1998 ). Algunos resultados no fueron directamente clínicos, p.ej. centrándose
en el resultado mismo de la enfermedad. Otros resultados no estaban directamente vinculados a cualquier modificación en las
manifestaciones o la evolución de la enfermedad, como el conocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes y los miembros de
sus familias y, por lo tanto, no se incluyeron todos sus resultados en los análisis ( Reinares 2004; van Gent 1991)).

Los resultados de los estudios individuales parecen no ser concluyentes en demostrar un efecto de las intervenciones familiares
comparadas con ninguna intervención familiar. En el caso de los estudios que comparaban una intervención familiar con otro tipo de
intervención familiar, el estudio de Miklowitz 1996 , un ensayo psicoeducativo cuidadosamente realizado durante un período de dos años,
presentó resultados significativos en las tasas de recurrencia, de las cuales el NNT muestra que de cada tres pacientes tratados con
terapia familiar, un paciente menos presentaría recurrencia con el transcurso del tiempo, en comparación con los pacientes que reciben
tratamiento de la crisis. Con respecto a las medidas de resultado secundarias, un resultado con significación clínica y estadística provino
de van Gent 1991, donde los participantes que asistieron a la terapia de psicoeducación conyugal presentaron una puntuación media
mayor en la escala de ansiedad que los del grupo de control (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34). Este hecho podría considerarse como
un efecto secundario, cuya explicación tal vez sea el malestar producido por el conocimiento de los aspectos problemáticos de este
trastorno, tales como la cronicidad y el hecho de que los pacientes pueden presentar recurrencia incluso con la medicación adecuada.
Este aumento en los niveles de ansiedad podría atribuirse al azar y también se reconoce como un resultado post hoc. Estudios
adicionales podrían dilucidar este tema.

Los resultados de la presente revisión son limitados debido al escaso número de ensayos controlados aleatorios sobre este tema.
Además, la heterogeneidad de los estudios, especialmente porque evaluaron diferentes resultados, y la ausencia de ensayos para cada
tipo de comparación realizada, fueron limitaciones importantes. Si bien un estudio controlado no aleatorio podría producir información útil
en este campo de investigación, se quiso seguir las normas y los criterios de la Colaboración Cochrane, según la cual la asignación al
azar es un procedimiento fundamental en un estudio sobre un tratamiento de salud. En cualquier caso, se comparte la idea que establece
que la asignación al azar es un paso realmente importante en el proceso del ensayo para disminuir el sesgo de selección.

En general, existe una mayor aceptación de la necesidad de intervenciones psicosociales adyuvantes (psicoterapias y métodos
psicoeducativos) además de la medicación estándar en el tratamiento del trastorno bipolar. Se sugiere que la incorporación de
intervenciones psicosociales puede reducir los síntomas, mejorar el funcionamiento social, reducir las hospitalizaciones y las tasas de
recurrencia y aumentar el cumplimiento del tratamiento del trastorno bipolar. (Vieta 2005 b; Gutierrez 2004). Los resultados de una
revisión sistemática sobre intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar ( Vieta 2005 a ) hallaron pruebas del beneficio de estas
intervenciones en combinación con el tratamiento farmacológico. Además, la misma revisión considera la posibilidad de que diferentes
tipos de intervención psicosocial tengan un impacto distinto en el tratamiento de diferentes tipos de pacientes bipolares. Una observación
relacionada, presente en otro artículo, indica que las fluctuaciones del estado de ánimo pueden presentar muchos aspectos distintos en
los diferentes pacientes, que quizás requieran diferentes modelos de intervención psicosocial para que el profesional de la salud pueda
tratar la complejidad de la enfermedad (Jones 2005)). En otras palabras, el trastorno bipolar podría presentarse de diferentes maneras en
la misma fase o en el mismo paciente y es posible que la terapia de intervención familiar fuera más efectiva si estas variaciones del
cuadro clínico se evaluaran en el momento del inicio de la intervención.

Los miembros de la familia o los cuidadores pueden desempeñar un rol muy importante en la detección de fluctuaciones sutiles del estado
de ánimo del paciente y podrían actuar de manera terapéutica si estuvieran adecuadamente preparados. Es posible que la mejora del
ambiente, en el cual el funcionamiento familiar desempeña un rol fundamental, constituya un tipo de ayuda para los pacientes. Por otro
lado, las condiciones estresantes en el contexto familiar, como la hostilidad excesiva o la implicación excesiva (también denominada
"emoción expresada"), podrían dar lugar a un mayor riesgo para los pacientes ( Miklowitz 1998 ). Entre las intervenciones psicosociales,
las intervenciones familiares pueden ser tan promisorias como otras intervenciones psicosociales para mejorar los resultados terapéuticos,
y quizás aún más, porque incluyen el mundo cercano del paciente. Algunos autores importantes que trabajan en este campo recomiendan
la implementación de intervenciones familiares para el tratamiento de los trastornos bipolares (Miklowitz 2006a ). No obstante, dado que
en la bibliografía los estudios con métodos adecuados para producir pruebas de buena calidad parecen ser la excepción más que la regla,
será necesario obtener más datos derivados de ensayos controlados aleatorios de buena calidad acerca de la efectividad de las
intervenciones psicosociales familiares, a fin de proporcionar una base científica sólida para el uso de estas intervenciones. El hecho de
que hay investigadores que están trabajando con muestras de pacientes bipolares en poblaciones de niños y adolescentes es importante
(Fristad 2002), ya que estos jóvenes pueden presentar diferentes síntomas, conductas y respuestas a las intervenciones psicosociales y,
además, pueden ser más dependientes de su familia y su funcionamiento.

La mayoría de las intervenciones incluidas en esta revisión utilizaron métodos psicoeducativos y debido a la heterogeneidad de las
intervenciones y los resultados, además del reducido número de ensayos aptos para la inclusión, las pruebas aún no pueden considerarse
irrefutables. En el caso de las psicoterapias, la escasez de los datos es especialmente significativa. Se necesitan ensayos controlados
aleatorios que incluyan psicoterapias familiares más específicas, como las que se basan en principios, la terapia familiar cognitivo-
conductual, la terapia familiar sistémica y la psicodinámica. Es importante destacar que aunque en esta revisión se encontraron pocos
resultados significativos que favorecen las intervenciones psicosociales, no es apropiado concluir que las intervenciones psicosociales
familiares, sumadas al tratamiento farmacológico, no son útiles para los trastornos bipolares. Las intervenciones familiares podrían
constituir un medio importante para aumentar la efectividad del tratamiento para los pacientes bipolares y ayudar a los familiares y los

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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
médicos en la tarea de manejar mejor la enfermedad y sus consecuencias. Lo que queda claro, a partir de esta revisión, es que resulta
difícil hacer una evaluación precisa de la efectividad de las intervenciones psicosociales familiares, principalmente debido al escaso
número de ensayos controlados aleatorios, a su heterogeneidad y a algunas de sus limitaciones metodológicas. Sería muy conveniente
que los profesionales que trabajan en este campo se preocupen por realizar estudios bien diseñados adicionales.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Si bien la incorporación de intervenciones de psicoterapia familiar o psicoeducación, además de la medicación, en el tratamiento de los
pacientes bipolares podría considerarse como una práctica adecuada, es importante ser consciente de que no existen pruebas suficientes
en la bibliografía que permitan establecer conclusiones claras sobre su efectividad. Por lo tanto, no es posible recomendar sin
restricciones que los médicos o los elaboradores de políticas sanitarias utilicen intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno
bipolar, o recomendar una intervención familiar como más efectiva que otra. Es también importante tener presente la relación
costo/beneficio en este tipo de intervención, no sólo respecto a los aspectos económicos, sino también a la inversión afectiva y las
expectativas de los pacientes y sus familias.

Implicaciones para la investigación

Se recomienda que los investigadores realicen ensayos controlados aleatorios adicionales, para responder con más claridad las preguntas
acerca de la eficacia y la efectividad de las intervenciones psicosociales familiares en el tratamiento del trastorno bipolar. Se requiere el
uso de métodos rigurosos de asignación al azar, tamaños de muestra más grandes, evaluaciones de resultados estándar, medición de
efectos adversos/aceptabilidad e informes precisos de los resultados, para producir información fiable y aplicable sobre este importante
tema de investigación.

AGRADECIMIENTOS

Se desea dar las gracias al personal del Brazilian Cochrane Centre y AFIP (Associação Fundação de Incentivo à Psicofarmacologia) de
São Paulo, Brasil. Además, se desea agradecer la contribución del Dr. Vivien Hunot en la redacción de la versión final de esta revisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

TABLAS

Characteristics of included studies

Study Clarkin 1990


Methods Allocation: randomisation without specification of methods. Duration: hospitalisation period (mean=36 days) plus18 month
follow up.
Blinded assessments: reported
Analysis: Analysis of variance and analysis of covariance, correlation coeficients, chi-square and t-tests. ITT not used.
No of centres: 1
Country: USA
Participants Diagnosis: current bipolar disorder mood episode - mania (DSM-III)
N: 26 (experimental group n=15; control group n=11)
Mean (sd) age: 32.3 (15.4)
Gender: 14 (%) female
Race: 17 white
Setting: Payne Whitney Clinic, New York, USA.
History: 10 of them had had no previous episodes, 8 had had 1 or 2 previous episodes and 4 had had 3 or more previous
episodes.
Interventions 1 - Standard multimodal hospital treatment (fixed drug regimen - lithium 600-2100mg/day, tricyclic antidepressants 100-
400mg/day, monoamine oxidase inhibitors 45-90mg/day of phenelzine, antipsychotics in doses equivalent to 100-
800mg/day of chlorpromazine).
2 - Standard multimodal hospital treatment plus the psychosocial family intervention for patient with his family Inpatient
Family Intervention ( at least 6 45 minutes to 1 hour- manualized psychoeducational plus systemic-dynamic interventions
sessions, conducted by 2 therapists.
Outcomes USED:
1 - Dropouts at discharging
2 - Improvement clinically significant at discharge, 6 months.
NOT USED:
2 - Improvement clinicaly significant at 18 months.
3 - Family functioning measures
Notes 26 patients were randomised but 5 withdrew and were not included in analysis
Allocation B - Unclear
concealment

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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
Study Clarkin 1998
Methods Allocation: randomised, according to an algorithm that took into account prior admissions, prehospital treatment
compliance and level of functioning; no information about allocation concealment.
Blindness assessments: not reported.
Duration: 11 months.
Analysis: t-tests and likelihood ratios; no ITT analysis.
No of centres: not mentioned
Country: USA
Participants Diagnosis: bipolar disorder utilizing the SADS .
N: 42 (19 patients and their partners designated for esperimental group and 23 patients for control group).
Age: ranging between 21 - 65 years (patients' average age was 47.7 years). Gender: distribution of patients was almost
the same.
Setting: not mentioned.
History: Married or living with other of the opposite sex for at least 6 months (average of 17 years); no mention of illness
duration or number of episodes.
Interventions 1 - Structured Marital Psychoeducational Intervention:
25 sessions for the couple plus standard medication treatment for the bipolar patient (mood stabilizers, antidepressants
and antipsychotics).
2 - Standard medication (bipolar patient), no marital psychoeducation.
Outcomes USED:
1 - Dropouts at month 11
NOT USED:
2 - Patients' symptoms (SADS-C and BPRS) - means without sd
3 - Overall functioning ( SAS and GAS) - means without sd
4 - Adherence to medication treatment (Scale developed by the authors) - means without sd
Notes Forty six patients have fullfiled inclusion criteria and signed informed consent, but 4 of them dropped out before
randomisation. So we have considered only 42 participants.
Allocation B - Unclear
concealment
Study Goldstein 1996
Methods Allocation: randomisation without specification of methods.
Blinded assessments: reported.
Duration: 2 years.
Analysis: survival analysis, t-test, ITT.
No of Centres: not mentioned.
Country: USA.
Participants Diagnosis: bipolar manic patients,diagnosis following DSM-III-R criteria - SCID and confirmed by Present State
Examination.
N: 53 (n = 25 in the individual treatment and n = 28 in the family-focused treatment).
Age: range 18-46 years; mean = 24.6, SD = 5.8 for the individual treatment and mean = 26.5 SD = 6.86 for the family-
focused treatment.
Gender: 40% of male and 60% of female in the individual treatment; 46% of male and 54% of female in the family-focused
treatment.
Race: Caucasian 60% (n=32), African American 23% (n=12), Asian American 9% (n=5) and others 9% (n=4).
Setting: treatment on outpatients basis and no more information about setting.
History: ages of onset: mean = 21.2 SD = 3.68 and mean = 23.5 SD = 4.51, for family and individual treatments
respectively. Education level: mean = 14.2 years SD = 2.2, equaly distributed in both groups. . Sixty percent had had
multiple episodes of mania and 40% had had 1 episode of mania.
Interventions 1 - Medication: all patients, in both groups received individual medication management sessions for the first 1 year (with a
staf research psychiatrist); after this period they were referred to treatment providers in the community. Pharmacotherapy
was individually tailored to the patients' clinical state and included mood-regulating medications as tithium, carbamazepine
and divalproex sodium, and at times antipsychotics, anticholinergics, antidepressants, and anxiolytic agents. Contacts with
psychiatrist were as intensive as the contacts with psychosocial intervention team; N = 53.

2-
Family-Focused Therapy: 21 sessions, 1 hour each, weekly for the first 3 months, every other week for the second 3
months and monthly thereafter; during the first 9 months of the study; n = 28.

3 - Individually Focused Patient Treatment: 21 sessions, 30-min each, with the same distribution in time of the family-
focused treatment; n = 25.
Outcomes USED:
1 - Relapse (period of treatment - first 1 year): symptoms (BPRS plus SADS-C), relapse defined as 6 or 7 on the
BPRS/SADS-C core symptoms of depression, mania or psychosis and at least 2 ancillary symptoms, nonrelapse defined
as 5 or below on all relevant BPRS/SADS-C core symptoms during the 3-month interval. 2- Rehospitalization (period of
treatment - first 1 year).
3- Medication compliance (end of study - 2 years - using a 7-point Likert scale and blood serum levels) was the last.
Evaluation each 3 months.
4- Dropouts (end of study - 2 years).
Notes
Allocation B - Unclear

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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
concealment
Study Miklowitz 1996
Methods Allocation: randomisation procedure using random number table. Randomisation sequence was concealed until
assignments had been made. Duration: 9 months for therapy and 2 years of total follow up. Blinded assessments:
reported. Analysis: Survival analysis using Kaplan-Meier product-limit formula and Cox proportional hazards models when
incorporating covariates; mixed analysis of variance; ITT for survival analysis.
No of centres: not clear.
Country: USA
Participants Diagnosis: bipolar disorder (post-episode phases) DSM-III-R (SCID-P). A posteriori confirmation by DSM-IV showed that
two patients of the sample were bipolar II while the others (99) were bipolar I.
N: 101 (experimental group n=31; control group n=70).
Age: 18-62 years (mean 35.6 sd 10.2).
Gender: 64 women and 37 men.
Setting: Family interventions performed at patients' homes.
Race: not informed.
History: mania, depression or mixed episode within the past 3 months, living with or in regular contact with a caregiving
family member, willingness to take medication, english speaking. Excluded disability or neurologic disorder, alcohol or
substance abuse disorder within the previous 6 months.
Interventions 1 - Family-Focused Therapy: 21 sessions (psychoeducation, communication enhancement training, problem-solving skills
training; 12 weekly, 6 biweekly, 3 monthly - one-hour). 2 - Crisis Management: 2 one-hour home based sessionsof family
psychoeducation (within 2 months after entry) and more crisis intervention sessions during the rest of 9 months if
necessary. All patients in both groups were receiving pharmacologic treatment (mood-stabilizers and/or antipsychotics,
antidepressants).
Outcomes USED:
1 - Relapse at the end of treatment (24 months) -
symptoms: SADS-C (ranging from 1 (absent) to 7 (very extreme).
2 - Medication compliance during follow up: all available compliance data and laboratory results were assembled into a
dosier and assigned a 3-point adherence rating - 1 is fully nonadherent, 2 is partially nonadherent and 3 is fully adherent.
3 - Dropouts
NOT USED:
4 - Rehospitalization
5 - Time to relapse - survival analysis
Notes We have considered as relapsed the patients that have have been computed as dropouts during the study duration.
Allocation A - Adequate
concealment
Study Reinares 2004
Methods Allocation: randomisation in a 2:1 formula, without mention about concealment procedures.
Blinded assessments: reported.
Duration: 6 months
Analysis: chi-squared test, Students' t test, Mann-Whitney U test, mixed analysis of variance.
No of centres: 1
Country: Spain
Participants Diagnosis: bipolar I and II disorder by SCID-DSM-IV, stabilized for at least 3 months (the participants of psychosocial
intervention were the relatives and not the patients).
N: 45 (30 in experimental group and 15 in control group).
Age: Means (SD), for bipolar patients in experimental group 34.9(11.56) and in control group 35.9(7.52); for caregivers in
experimental group 50.20(10.37) and in contrl group 45.07(16.25).
Gender: for bipolar patients in experimental group 12 women and 18 men and for control group 10 women and 5 men; for
caregivers in experimental group 25 women and 5 men and for control group 9 women and 6 men.
Race: not mentioned.
Setting: hospital
History: Age of onset in means (SD) for experimental group 24.23((7.87) and for control group 23.00(7.17). Manic
episodes 2.00(2.78) and 2.60(2.56) respectively. Hypomanic episodes 2.24(3.81) and 2.71(3.15) respectively. Depressive
episodes 4.69(4.51) and 5.64(2.95) respectively. Mixed episodes 0.67(1.12) and 1.47(2.36) respectively. N of
hospitalizations 1.67(1.32) and 2.36(1.78) respectively.
Interventions 1- Psychoeducational Family Intervention: 12 psychoeducational 90-min weekly group sessions taking place at hospital. In
each group there were a maximum of 10 patients' relatives. The psychoeducation was structured. All patients
(experimental and control) received standard pharmacologic treatment . 2 - The relatives of control group received no
psychoeducational intervention. The psychoeducational intervention was administered only for caregivers without the
presence of patients.
Outcomes USED:
1 - Relationships in the family invironment - Cohesion, Expressiveness, Conflict - (Family Environment Scale). 2 -
Dropouts of caregivers.
NOT USED:
3 - Caregivers' knowledge of bipolar disorder (Bipolar Disorder Knowledge Questionnaire). 4 - Caregivers' burden (Social
Behavior Assessment Schedule).
Notes Only the relationships in the family invironment was included in this review because it seems to us to be the one with
direct clinical relevance.
Allocation B - Unclear
concealment
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8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Study Ryan 2003


Methods Allocation: randomisation without specification of methods.
Blinded assessments: reported only for pharmacologic outcomes.
Duration: 28 months
Analysis: survival analysis for time to recovery, cumulative probability of recovery estimated with Kaplan-Meir product limit.
N of centres: 1
Country: USA
Participants Diagnosis: current bipolar I disorder mood episode, using the Structured Clinical Instrument for DSM-III-R-Patient Version,
current episode.
N = 92 (29 in 1-pharmacotherapy alone; 33 in 2-family therapy plus pharmacotherapy; 30 in 3-multifamily
psychoeducational group therapy plus pharmacotherapy ).
Age: 18-65; means (SD) 39(13), 40(10), 39(12), for each group of comparison respectively.
Gender: for each group (female + male): (19 + 10); (15 + 18); (18 + 12), respectively.
Race: not informed.
Setting: tratment on outpatient basis; no more informations about setting.
History: Age of onset in mean of years (SD) - with major depression in group 1: 20(8), group 2 25(10) and group 3 19(10);
with mania in group 1 27(10), in group 2 29(10) and group 3 29(11). Lifetime number of episodes of major depression in
means (SD): group 1 6(9), in group 2 5(5) and in group 3 10(12). Lifetime number of episodes of mania in means (SD): in
group 1 4(3), in group 2 5(6) and in group3 6(5). Lifetime number of hospitalizations in means (SD): in group 1 5(5), in
group 2 4(3) and in group 3 4(4).
Education years, means (SD): 12.3 (2); 13 (3); 14 (2) respectively for group 1, 2 and 3.
Interventions 1 - Pharmacotherapy alone: mood stabilizers and other medications based on type, intensity and duration of symptoms. 2
- Problem Centered Systems Therapy of the Family (semi-structured with manual) - 6 to 10 sessions (50 minutes), plus
pharmacotherapy. 3 - Multifamily Psychoeducational Group Therapy (semi-structured with manual) - 6 weekly topic
sessions (90 minutes), plus pharmacotherapy.
Outcomes USED:
1 - Recovery for all patients after 28 months, using the Modified Hamilton Rating Scale for Depression and Bech-
Rafaelsen Mania Scale. Recovery definied as two consecutive months with scores < 7 in Hamilton and < 6 in Bech-
Rafaelsen.
2 - Recovery for the subjects with mania after 28 mths: assessed in the same way described above.
3 - Dropouts (patients that did not stay in the study for at least 6 months).
NOT USED:
4 - Time to recovery (median time) for all patients.
5 - Time to recovery (median time) for subjects with mania.
Notes
Allocation B - Unclear
concealment
Study van Gent 1991
Methods Allocation: randomisation without methods specification.
Blinded assessments: not reported.
Duration: 12 months.
Analysis: Analysis of Variance for repeated measuresand Wilcoxon test.
N of centres: 1
Country: Netherlands
Participants Diagnosis: bipolar patients through DSM-III-R criteria, by two independent psychiatrists.
N: 39 (19 in experimental group and 20 in control group).
Age: Experimental group (partners) - mean 42 (sd 12); control - 56 (sd 8). Experimental group (patients) - 44 (sd 11);
control - 55 (sd 8).
Gender: distribuition not mentioned.
Race: not mentioned.
Settingnot mentioned.
History: onset of illness in means (SD) of age for experimental group 26(10) and control 36(10). Duration of illness 18(10)
years and 18(11) years respectively. Number of hospitalizations 4.4(4.5) and 4.4(2.8) respectively.
Interventions 1 - Psychoeducation: Experimental group: requested to fill questionaires and take part in 5 sessions of structured
psychoeducational intervention regarding the information about desease and medication plus practical advice.
2 - Control group: only requested to fill questionaires. All patients were in pharmacological treatment with lithium.
Outcomes USED:
1 - Patients' total symptoms (SCL-90-total), before/after intervention. 2 - Patients' anxiety (subscale SCL-90-Anxiety and
Trait Anxiety Inventory), before/after intervention. 3 - Medication compliance (compliant or not - non compliance defined as
a difference of more than 0.3mmol/l in serum lithium levels without changing the medication). 4 - Rehospitalizations.
5 - Dropouts
NOT USED:
6 - Partners' knowledge of the illness.
7 - Partners' social strategies.
Notes
Allocation B - Unclear
concealment

BPRS: Brief Psychiatry Rating Scale


DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Third Edition

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 13/20
8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar
DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Third Edition Revised
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition
N: total number of participants in the study
n: number of participants in a group of comparison
SADS-C: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia - Change Version
SCID: Structured Clinical Interview (DSM)
SCID-P: Structured Clinical Interview- Patient Version
SCL: Symptom Checklist
SD: Standard Deviation
IMPORTANT: The distinction between bipolar I and II disorders became clear and formal after DSM-IV, so in some of included studies this difference in diagnosis is not
mentioned. In the Miller 2004 the authors did not mention a confirmation diagnostic procedure after the application of DSM-III-R criteria, but they have considered the
sample as composed of bipolar I patients. In another context it should be clarified, but we did not consider indispensable the distinction between bipolar I and II
disorders, for the objectives of this review.

Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion


Anderson The outcomes assessed were not clinical outcomes directly related to bipolar disorder ie they did not examine the impact
1986 of interventions on the disorder itself.
Catanzaro The study was not a RCT. It was a theoretical explanation of a type of family therapy.
1973
Davenport The study was not a RCT.
1977
Fitzgerald The study was not a RCT.
1972
Fristad The outcomes considered in this study were not of direct clinical relevance. No data were presented on the possible
2002 impact of the intervention on the disorder.
Honig 1995 The study was not a RCT.
Kim 2004 This was not an primary RCT. Data were collected from two others studies, one of them included in the present review
(Miklowitz 2003).
Miklowitz This paper reports on one year follow-up data from the study by Miklowitz 2003, which is included in this review.
2000
Simoneau This presents some results from the study reported by Miklowitz 2003, which is included in this review.
1999

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Clarkin 1990{Solo datos publicados}


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Miklowitz 1996{Solo datos publicados}


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http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 14/20
8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Sin recuperación al final del estudio Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no
del 95% seleccionados

02 Sin mejoría clínica significativa Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

04 Síntomas totales de los pacientes después Diferencia de medias estandarizada Totales no


del tratamiento (SCL-90) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

05 Relación positiva dentro de la familia Diferencia de medias estandarizada Totales no


(puntuación alta = más positivo) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

06 Relación negativa dentro de la familia Diferencia de medias estandarizada Totales no


(puntuación baja = más positivo) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

07 Cumplimiento con la medicación Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

08 Ansiedad de los pacientes después del Diferencia de medias estandarizada Totales no


tratamiento (Trait Anxiety Inventory) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

09 Ansiedad de los pacientes después del Diferencia de medias estandarizada Totales no


tratamiento (subescala SCL-90) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

10 Abandonos al final del estudio 5 214 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC 0.70 [0.43,
del 95% 1.14]

02 Psicoeducación para los cuidadores versus ninguna intervención

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 17/20
8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Relación positiva dentro de la familia Diferencia de medias estandarizada Totales no


(puntuación alta = más positivo) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

02 Relación negativa dentro de la familia Diferencia de medias estandarizada Totales no


(puntuación baja = más positivo) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

03 Psicoeducación conyugal para parejas versus ninguna intervención

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Síntomas totales de los pacientes después Diferencia de medias estandarizada Totales no


del tratamiento (SCL-90) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

02 Incumplimiento con la medicación Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

03 Ansiedad de los pacientes después del Diferencia de medias estandarizada Totales no


tratamiento (Trait Anxiety Inventory) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

04 Ansiedad de los pacientes después del Diferencia de medias estandarizada Totales no


tratamiento (subescala SCL-90) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

05 Abandonos 1 39 Odds ratio (efectos fijos) IC del 95% 0.54 [0.14,


2.08]

04 Intervención de psicoeducación grupal multifamiliar versus ninguna intervención

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Sin recuperación para todos los pacientes Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no
del 95% seleccionados

02 Sin recuperación para los pacientes con Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no
manía del 95% seleccionados

03 Abandonos Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

05 Psicoeducación de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervención

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Abandonos Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

06 Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas versus terapia grupal psicoeducativa multifamiliar

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Sin recuperación al final del estudio (28 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no
meses) del 95% seleccionados

02 Abandonos Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

07 Intervención familiar versus intervención individual (análisis de subgrupos)

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Tasas de recurrencia Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

02 Rehospitalización Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

03 Cumplimiento con la medicación (la Diferencia de medias estandarizada Totales no


puntuación alta es mejor) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

04 Abandonos Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 18/20
8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención

08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (análisis de subgrupos)

Nº de Nº de Tamaño del
Medida de resultado Método estadístico
estudios participantes efecto

01 Recurrencia Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

02 Cumplimiento con la medicación (la Diferencia de medias estandarizada Totales no


puntuación alta es mejor) (efectos fijos) IC del 95% seleccionados

03 Abandonos Riesgo Relativo (efectos fijos) IC Totales no


del 95% seleccionados

CARÁTULA

Titulo Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Autor(es) Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Contribución de los autores LPJ - redacción del protocolo; búsqueda, selección y análisis de los
datos; compleción del informe

BGOS - redacción del protocolo; búsqueda, selección y análisis de los


datos; compleción del informe

HMC - redacción del protocolo, asesoramiento especializado, compleción


del informe

Número de protocolo publicado inicialmente 2005/1

Número de revisión publicada inicialmente 2007/4

Fecha de la modificación más reciente 20 agosto 2007

Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más


01 agosto 2007
reciente

Cambios más recientes El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no


El autor no facilitó la información
localizados

Fecha de localización de nuevos estudios aún no


El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos

Fecha de localización de nuevos estudios


El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos

Fecha de modificación de la sección


El autor no facilitó la información
conclusiones de los autores

Dirección de contacto Dr Luis Justo


Departmento de Psicobiologia
Universidade Federal de Sao Paulo
Rua Napoleao de Barros 925
Vila Clementino
Sao Paulo
CEP 04024002
BRAZIL
luisjusto1@ig.com.br

Número de la Cochrane Library CD005167

Grupo editorial Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 19/20
8/5/2018 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Código del grupo editorial HM-DEPRESSN

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

No se suministraron las fuentes de financiación

Recursos internos

Brazilian Cochrane Centre BRAZIL

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD005167 20/20

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