INMUNOHEMATOLOGÍA

DEFINICIÓN:
 Es la parte de la hematología que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relación con los elementos
sanguíneos.

 Uno de los aspectos más importantes de la

inmunohematología es el estudio y cuantificación
de los grupos sanguíneos eritrocitarios que son
componentes antigénicos presentes en la
superficie de los hematíes, ya que se relaciona
directamente con la terapéutica transfusional y la
prevención de accidentes hemolíticos graves.
 En primer termino se identificaron sobre los hematíes,
pero luego se describieron determinantes antigénicos
plaquetarios, leucocitarios y séricos.

 Los genes determinantes de los grupos sanguíneos

transmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se
expresan en homocigotos y heterocigotos).

 Existen genes “amorfos” que no generan productos que

puedan ser identificados como antígenos ( ej: gen d)

 Todos los antígenos de los grupos sanguíneos han sido

definidos serológicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.
Grupos Eritrocitarios y sus Antígenos
GRUPOS SANGUÍNEOS ANTÍGENOS MAS
IMPORTANTES
ABO A, B, AB, O
Rh D, C, c, E, e
MNS M, N, S, s, U
Lewis Lea, Leb
P P1 , P 2
Lutheran Lua, Lub
Kell K, k, Kpa, Kpb
Duffy Fya, Fyb
Kidd Jka, Jkb
Karl Landsteiner (1868-1943)
GRUPOS SANGUÍNEOS
1900
 LOS GRUPOS SANGUÍNEOS SON
ALOGÉNICOS.
 La mayoría de los individuos desarrollan anticuerpos
frente a los antígenos ABO alogénicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraños; esta
sensibilidad se debe al contacto con epítopes idénticos
que casualmente expresan de forma rutinaria una gran
cantidad de microorganismos.

 Los anticuerpos frente a los antígenos ABO son muy

frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificación de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusión sanguínea.
SISTEMA ABO: GENÉTICA. Interacción
con el sistema Hh
 Un sistema de grupo sanguíneo consiste en un locus
génico que codifica un Ag de la superficie de las células
sanguíneas (generalmente de los eritrocitos). En cada
uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos.
Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A,
B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos
sanguíneos.

 Un individuo con un determinado grupo sanguíneo es

capaz de reconocer los eritrocitos que posean
antígenos de un grupo sanguíneo alogénico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.
 El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho
de ser diploide todo individuo será portador de dos
alelos.
 Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas
que actuan como transferasas específicas, capaces de
transformar por glicocilación la SUSTANCIA H, presente
en todos los hematíes en los ÁNTIGENOS A y B,
mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando
ningún producto antigénico.
 Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,
AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos
posibles: A, B, AB y 0.
 SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada
Fenotipo.
Grupo sanguíneo Genotipos Antígenos Anticuerpos Frecuencia
( fenotipos) posibles séricos frente a (%)
ABO
A1 A1A1 A Anti-B 45,56
A2 A1A2
A1 O
A2 A2
A2 O
B BB B Anti-A 8,65
BO
A1 B A1B AyB ninguno 3,57
A2 B A2B
O OO H Anti-A y 42,10
Anti-B
SISTEMA ABO: GENÉTICA

 Los genes A y B controlan la expresión de las

sustancias A y B.
 El gen 0 se denomina “amorfo” por no
corresponderle ningun antígeno.
 Sin embargo, los hematíes del grupo 0 expresan
un “antígeno H”, que es reconocido por
determinados antisueros y lectinas
vegetales.
 Sustancia precursora Sustancia precursora
TIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Unión 1,3 Unión 1,4

El precursor de TIPO I tiene Los mismos azucares se

una galactosa terminal (Gal) unen mediante un
unida a una N-acetil- enlace 1,4 en el
glucosamina subterminal
precursor de TIPO II.
(GlcNac) por una unión 1,3.
 Sustancia H Sustancia H
TIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Fuc Fuc

1,2 fucosiltransferasa

Gen H
 1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa

ANTÍGENO A
NAcGal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc

1,3 galactosiltransferasa

ANTÍGENO B
Gal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc
SUBGRUPOS ABO
 Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.
 Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del
grupo A, hace perder su poder de aglutinación y así mismo podía
continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.
 Así surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y
A2B.
Fenotipo A1 A2
Frecuencia 80 % 20 %

Sustancia H1 H1
Precursora H2 H2
H3
H4
 GRUPO BOMBAY
 Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-
fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en
Sustancia H.
 Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no
producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust.
precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA H.
 Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los tuviesen
) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del grupo O.
 Presentan de manera constante además de anti-A y anti-B, un
anticuerpo natural anti-H muy activo a 37ºC, capaz de hemolisar
los hematíes de cualquier individuo que no sea de fenotipo
BOMBAY.
 El anti­AB producido en individuos de fenotipo O no es una
mezcla de anti­A y anti­B, sino que se trata de un tercer anticuerpo
que presenta reacción cruzada con un antigeno presente en los
hematíes AB. Este antigeno se denomina “Antigeno C” o
“Compuesto AB”.

 Los títulos de anti­A y anti­B con frecuencia están disminuidos en

pacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo que
puedo tipificar erróneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

 Los RN no producen títulos normales de anti­A y anti­B hasta los

3­6 meses de edad, alcanzando el titulo máximo entre los 5 a 10
años de edad.
 Grupo
A B AB O
sanguíneo

Glóbulos rojos                                                                                         

                    

En la    Antígeno     Antígeno Antígenos No

membrana A B AyB antígenos
Anti-A y
En el plasma Anti-B Anti-A No anticuerpos
Anti-B
SISTEMA RH
 En 1939 Levine descubre que una mujer embarazada
forma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de su
hijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existencia
de ALOANTICUERPOS.

 En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glóbulos rojos

de primates (Macacus rhesus) en conejos, luego
extrajeron suero de los conejos inmunizados y
observaron que aglutinaban el 85 % de los hematíes de
los primates y el mismo porcentaje en humanos.
 FISHER-RACE:

 Se heredan de cada progenitor 3 genes.

 Situados en loci próximos.

 Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

 Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E ,

e.

 La presencia o ausencia del Ag D determina si un

individuo es Rh positivo o Rh negativo.
 WIENER:
 Herencia de un solo gen procedente de
cada progenitor.

 Cada gen con una estructura de

mosaico.

 Ej.: El gen R1, codificaría factores que

corresponden a C, D y e de la
nomenclatura Fisher- Race; el gen r
produciría los antígenos c y e pero no
D, C, ni E.
Comparación de las nomenclaturas para
los Ag del Sistema Rh

Wiener Fisher –Race Rosenfield

Rho D Rh1

rh` C Rh2
rh” E Rh3
h`r c Rh4
hr” e Rh5
 Fisher-Rice
Fenotipos Genes

+ CDE
Rh

  Cde

  cDE

  cDe

- CdE
Rh

  Cde

  cdE

  cde
Características del Antígeno D

 10.000 a 40.000 sitios D

 Ag de maduración eritroide

 Polipeptidos membranales hidrófobos (28-32 Kda)

 No están glicosilados ni fosforilados

 Poseen residuos palmitilados y acilados

 Asociados al citoesqueleto

 Marcadores de línea celular

 COMPLEJO RH

 Polipéptidos Rh

 Glicoproteína asociada Rh50

 Otras glicoproteínas LW, GPB, CD47 y Banda 3

Complejo Rh

RhD
Antígeno D debil
 El antígeno Du aparece como un Rh(+) con
ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

 El antígeno Du se transmite según las leyes de

Mendel

 Existen dos tipos de Du:

 Altogrado
 Bajo grado (detectados sólo por absorción – elución)
Determinación de Ag D debil
 Coombs Indirecto

 Enzimas proteolíticas

 Técnicas en gel

 Pruebas de absorción-elución (de referencia)

Importancia
 Es especialmente importante su detección en
los dadores de sangre (el antígeno Du es
inmunógeno)

 En las mujeres embarazadas (no debe

aplicarse la gamaglobulina anti-D)

Antígeno relativamente raro en la raza blanca

ANTICUERPOS anti-Rh

 Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una

alo-inmunización por embarazo o transfusión. Son
Aloanticuerpos
 Este sistema no posee anticuerpos naturales
 Clase IgG (IgG1 ó IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
 No fijan complemento
 Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antígenos D es el mas inmunógeno.

Los anticuerpos anti-Rh son clínicamente significativos.
  
Enfermedad Hemolítica Reacción
Fetoneonatal Transfusional
Especificidades
 Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
 Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
 Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
 Anti-C: raramente solo; está presente en
mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN.
 Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
 Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y
EHFN. Especificidad encontrada frecuentemente
como autoanticuerpos
Asociación a enfermedades
 Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia
hemolítica compensada.
 Se ha observado una expresión reducida de los Ag Rh
y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,
mielofibrosis y policitemia.
 Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria están
ligados al cromosoma 1.
 En poblaciones del sudeste asiático con ovalocitosis
los antígenos del Rh están expresados débilmente.
 Determinacion del fenotipo Rh

 En la practica clínica se dispone de para la tipificación del fenotipo

Rh de :
 anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

 Determinacion del genotipo Rh

 La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion
confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas
probable.
Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh

ANTIGENO Rh Frecuencia ( %)
D (+) 85
D(-) 15
C 70
c 80
E 30
e 98
Otros grupos sanguíneos
 Sistema Kell:
 Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clínica.
 El anti- K es el anticuerpo irregulas mas común después del anti-
D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI.
 El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe
desarrollo EHFN. Tiene las mismas características del anti- K.
 Sistema Duffy.
 Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
 Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
 Sistema I/ i
FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS
SANGUÍNEOS
 Hay diferentes formas de evidenciar una
reacción Antígeno-Anticuerpo:
AGLUTINACIÓN RIA
HEMÓLISIS ELISA
INHIBICIÓN ABSORCIÓN Y
PRECIPITACIÓN ELUCIÓN

 Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran el

la superfície de la células, las formas mas
utilizadas para su estudio son: AGLUTINACIÓN
y HEMÓLISIS.
ETAPAS DE LA AGLUTINACIÒN

La aglutinación se produce en dos etapas:

 La primera es la unión Ag-Ac

 La segunda la formación de puentes
intercelulares que producen el fenómeno
visible de la aglutinación.
PRIMERA ETAPA
Está influenciada por las siguientes variables:
 Temperatura: IgM reaccionan a 4ºC, IgG a37ºC
 Afinidad entre Ag y Ac
 PH optimo :6.5 y 7.6
 Concentraciòn relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminuciòn de
la aglutinaciòn cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag
(postzona)
 Fuerza iónica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de
cationes que rodea lo GR favoreciendo la uniòn Ag- Ac
 Medios de potenciaciòn: *Soluciones de baja fuerza iònica :LISS:
reduce la neutralizaciòn de cargas opuestas aumentando la
velocidad de reacciòn y tambien la cantidad de Ac unido al hematíe.

 Tiempo de incubación: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan

el equilibrio en tiempos diferentes. Incubación varía : 15 a 60 min
SEGUNDA ETAPA
 Potencial Z
 Densidad del Ag
 Clase de Ig involucrada
 Para potenciar las reacciones de aglutinaciòn se
emplean diversos métodos: centrifugación controlada,
adición de medios macromoleculares, de Enzimas
proteolìticas y el uso del test de Coombs permite
detectar la sesibilizaciòn de los GR por IgG que
generalmente no producen aglutinaciòn
Potencial Z
Enzimas proteolíticas que eliminan las
cargas (-) de la superfície celular

 Papaína
 Bromelina Eliminan el Acido Sálico
 Tripsina
 Otras sustancias: ● Albúmina bovina
● Dextrán
 GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que
permite que se aproximen lo suficiente para que se
establezcan los puentes de unión por moléculas de IgG.
 Soluciòn salina de baja fuerza iónica
:LISS

 Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre Ag

y Ac.
 Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
 Permite detectar Ac en baja concentración y de baja
afinidad
 Permite reducir el Tiempo de incubaciòn de la Coombs
de 30´ a 10´ Por esta razòn el TCI en LlSS es la prueba
de elecciòn para la detecciòn e identificaciòn de Ac
de tipo IgG
 Se la utiliza : Prueba de compatibilidad pretransfusional
y detección de Ac irregulares en donantes y receptores,
detección de Ac irregulares en embarazadas y
tipificación de Ag eritrocitarios.
 Antisueros específicos
 Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen
Humanos,animal o monoclonales,tambien pueden ser
extractos de tejidos vegetales (Lectinas).Se debe
considerar la especificidad, tìtulo,intensidad de la
aglutinaciòn, avidez
 Anticuerpos obtenidos por inmunizaciòn:
 Son policlonales (mezcla de Ac contra distintos epitopes
d euna misma molècula)
 Se obtienen por imnunizaciòn de animales o persona
sensibilizadas
 Anticuerpos monoclonales
 Se obtienen de los hibridomas son monoclonales (clon
de células que poseen especificidad contra un único
epitope).
 Los antisueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y
anti-AB son monoclonales
 El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal IgM que
favorece la reacciòn en placa y un Ac IgG policlonal
humano para el TCI en la determinaciòn del Du
 Reactivo Antiglobulina Humana
 Se obtiene inyectando a conejos con globulinas
humanas purificadas
 Reactivos poliespecíficos :
 Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d en los
estudios de Ac irregulares ,la presencia de
anticomplemento favorece la detección de anti-Jka ,anti-
JKb, anti-K
 Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse mediante
los sueros antiglobulina monoespecificos el tipo de
anticuerpo o fracción del complemento unido al GR
 Reactivo Monoespecifico:
 Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA
 Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
 Se obtienen de modo análogo ,inyectándolas distintas
fracciones separadas y purificadas a los conejos
 TCD:
 Sensibilidad : permite detectar entre 100 y 500
moléculas de Ig/GR y entre 400-1100 moléculas de
C3d/GR
PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)
 Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del C`adheridos a
los GR.
 Existen dos técnicas: a) Directa: Detecta Acs adheridos
a los GR “in vivo”.
b) Indirecta: Determina Acs
existentes en el suero o plasma del paciente, previa
incubación del suero con GR apropiados.
 DIRECTA: TCD
● Diagnostico de AH y EHRN.
● Investigación de reacciones dudosas
en una transfusión.
● Investigación de enfermedades autoinmunes.
 INDIRECTA: TCI
● Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
● Pruebas de compatibilidad previas a la transfusión.
●Identificación y titulación de Acs encontrados en
sueros.
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
AGLUTINACIÓN Ó HEMÓLISIS EN CUALQ. PASO ( +):
INCOMPATIBLE.
SUSPENSIÓN HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( - ):
COMPATIBLE.
DETECCIÓN DE ACS IRREGULARES

TITULACIÓN
 TUBO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
SF - 10 µL 10 µL 10 µL 10 µL 10 µL 10 µL 10 µL 10 µL
100 µL 100 µL

100 µL 100 µL
DEL TUBO 2 SE TOMA 100 µL Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA
SUCECIVA
SUEROS 100 µL 100 µL RESERVAR 100 µL DEL TUBO 10

100 µL 100 µL

100 µL 100 µL

GR 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL

DILUCION
1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256
CRIOAGLUTININAS
 TUBOS
1/4 1/16 1/64 1/256 1/1024 1/4096

SERIE 1

6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF

2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero

SERIE 2

2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas

2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas

SERIE 3
 SERIE 1
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSIÓN HEMATIES
PACIENTE

SERIE 2

AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSIÓN HEMATIES DEL

GRUPO O I
SERIE 3

AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSIÓN DE

HEMATIES DE CORDON O i

Incubar los tubos a 4 º c ---- 24hs

PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES
E INCUBARLAS A 37 º C ( 1H ) ,A 20º C ( 4 HS ) y A 4 º C ( 24 HS )

V N : TÍTULO MAYOR 32

SI DÁ (+ ) EN LA SERIE CON AUTOGLOBULOS Y GLÓBULOS

DE ADULTO, LA ESPECIFICIDAD ES ANTI I

SI DÁ ( + ) EN LA SERIE DE AUTOGLÓBULOS Y GLÓBULOS

DE CORDÓN , LA ESPECIFICIDAD ES ANTI i

SI DÁ ( + ) CON LAS 3 SUSPENSIONES ES NECESARIO

EFECTUAR UN PANEL IDENTIFICADOR .
EHFN
CLASIFICACIÓN
Según la especificidad del Ac

EHFN: por acs contra ags del sistema RH ( más severa )

Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D

EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menos

severa )
Madres de grupo “ 0 “

EHFN : por acs contra ags de otros sistemas

ENFERMEDED HEMOLÍTICA DEL
RECIÉN NACIDO (EHRN)
* Ictericia
 Signos * Anemia
* Esplenomegalia
* Hepatomegalia

 Causas + común ( Incompatibilidad sanguínea

materno-fetal)
DIAGNÓSTICO : Etapa prenatal
 + ABO , Fenotipo R
 D débil ( RH negativo )
 Determinación Ag Kell

INCOMPATIBILIDAD POTENCIAL
Mujer “ O “ C c D E E k
Hombre “ A “ C c D e e k

INCOMPATIBILIDAD REAL

Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)

- Medio salino
- Medio enzimático
- LISS / Coombs
 ESTUDIOS EN LA MUJER EMBARAZADA

•Acs irregulares : título e identificación 16 / 18 sem

Si es ( - ) repetir 28 / 32 sem
Si es ( + ) repetir 20 / 22 sem ó c/ 15 dias
si aumenta
* Estudios de LA ( mujeres con título > 16 + historia obstetrica

* Genotipificación R H D fetal

* Feto – Ultrasonido -----EC ( hígado- bazo )

_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )
PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN

 * A la madre : Tipificación ABO Y RH ( VARIANTES

DU )
Panel selector ( aloanticuerpos maternos )

* En el niño : Tipificación A B O y R H
PCD
H b , Hto cordón , BRR I de cordón
Reticulocitos
T T O de la mujer aloinmunizada

 PLASMAFÉRESIS ( pueden ser removidos hasta un 75 %

de alo Acs pero tienden a rebotar )

 ADMINISTRACIÓN DE GAMMA GLOBULINA

( en altas dosis 400mg / kg de peso materno durante 5 días)
 El tratamiento del
neonato ya afectado
depende de la
severidad de la
condición.
LEVE:
 Aumento agresivo de
líquidos
 Fototerapia usando
lámpara de bilirrubina.
KERNICTERUS:
 Exanguinotransfusion
(pueden requerirse varias)
 Fototerapia
HALLAZGOS HEMATOLÓGICOS EN EL RECIEN
NACIDO

 * Aumento de reticulocitos . 10- 30 %

evidencia de proceso hemolítico
compensado

* Eritroblastos en sangre periférica 8---15 %

* Microesferocitos 80 %