Anestesia para prostatectomía

laparoscópica.

Enrique García Galiana .

Servicio A.R.T.D.
Fundación I.V.O. #CURSOlapFIVO
#CURSOlapFIVO
 OBJETIV
OS

 Conocer la fisiopatología de los cambios producidos por

el pneumoperitoneo.

 Conocer la fisiopatología de los cambios producidos por

la posición de Trendelemburg.

 Conocer las contraindicaciones no quirúrgicas para la

técnica laparoscópica

#CURSOlapFIVO
OBJETIVOS
 Entender las maniobras del
anestesiólogo durante la
laparoscopia.

 Entender las necesidades

mutuas entre cirujano y
anestesiólogo.

 Trabajar como equipo para

minimizar morbi-mortalidad.

#CURSOlapFIVO
 LAPAROSCOPIA-
VENTAJAS

•Mínimo trauma quirúrgico

• Menos complicaciones
• Más confort postoperatorio
• Rápida rehabilitación
• Mínimas cicatrices
• Menor pérdida hemática
#CURSOlapFIVO
 LAPAROSCOPIA-TÉCNICAS

Abordaje extraperitoneal Abordaje transperitoneal

-Campo quirúrgico pélvico -Mayor campo quirúrgico

-Mayor absorción de CO2 -Menor absorción de CO2
-Posición menos forzada -Posición más forzada
-Menor riesgo de lesión -Mayor riesgo de lesión
intestinal intestinal
-Menor efecto -Mayores efectos
cardiorrespiratorio cardiorrespiratorios

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS CARDIOVASCULARES

 Gasto cardiaco- Volumen de sangre

que el ventrículo izquierdo eyecta en
un minuto.

GC = VS X FC

Precarga Postcarga Contractilidad

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS CARDIOVASCULARES
El gasto cardiaco depende de:

POSTCARGA
RITMO/FRECUENCIA

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

#CURSOlapFIVO
EFECTOS CARDIOVASCULARES

Ley de Frank-Starling
#CURSOlapFIVO
 EFECTOS CARDIOVASCULARES
El gasto cardiaco depende de:

POSTCARGA
RITMO/FRECUENCIA

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

#CURSOlapFIVO
EFECTOS CARDIOVASCULARES

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS CARDIOVASCULARES
El gasto cardiaco depende de:

POSTCARGA
RITMO/FRECUENCIA

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS CARDIOVASCULARES
¿CONTRACTILIDAD?
TRENDELEMBURG Aumento de RVS -POSTCARGA
¿¿GC?? HTA
Liberación
de ADH-
Aumento de precarga renina-
adrenalina

Compresión de vasos venosos CO2

Exprime la circulación esplácnica

Compresión de vasos
Neumoperitoneo Arteriales #CURSOlapFIVO
EFECTOS CARDIOVASCULARES

Neudecker J, Sauerland S,
Neugebauer E, Bergamaschi R,
Bonjer HJ, Cuschieri A, Fuchs KH,
Jacobi Ch, Jansen FW, Koivusalo AM,
Lacy A, McMahon MJ, Millat B,
Schwenk W.
The European Association for
Endoscopic Surgery clinical practice
guideline on the pneumoperitoneum
for laparoscopic surgery.
Surg Endosc. 2002 Jul;16(7):1121-43. 
 

#CURSOlapFIVO
 PACIENTE CON ICC
Un paciente con
ICC puede no
tolerar los
aumentos de
precarga y
postcarga.

Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, Wiklund P, Odeberg-

Wernerman S
Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic
radical prostatectomy in 45° Trendelenburg position. ¿Betabloqueo?
Anesth Analg. 2011 Nov; 113(5):1069-75
#CURSOlapFIVO
 PACIENTE CON C. ISQUÉMICA
Durante la insuflación del neumoperitoneo habrá
un aumento del trabajo cardiaco y consumo
miocárdico de oxígeno.

Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, Wiklund P, Odeberg-

Wernerman S
Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic
radical prostatectomy in 45° Trendelenburg position.
Anesth Analg. 2011 Nov; 113(5):1069-75
#CURSOlapFIVO
 PACIENTE CON HIPOVOLEMA

 El colapso venoso por el

neumoperitoneo en un paciente
hipovolémico puede disminuir
el gasto cardíaco hasta un 43%.

Diamant M, Benumof JL, Saidman LJ.

Hemodynamics of increased intraabdominal pressure: Inte
raction with hypovolemia and halothane anesthesia.
Anesthesiology. 1978 Jan;48(1):23-7.
 
#CURSOlapFIVO
EFECTOS CARDIOVASCULARES

-Limitar PIA
-Limitar Trendelemburg
-Hidratar pacientes
-Escoger pacientes
Haas S, Haese A, Goetz AE, Kubitz JC
Haemodynamics and cardiac function during robotic-assisted
laparoscopic prostatectomy in steep Trendelenburg position.
Int J Med Robot. 2011 Dec;7(4):408-13.

Falabella A, Moore-Jeffries E, Sullivan MJ, Nelson R, Lew M.

Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum
for robotic-assisted prostatectomy: a trans-oesophageal Doppler probe study.
Int J Med Robot. 2007 Dec;3(4):312-5.

#CURSOlapFIVO
 ARRITMIAS

ESV
↑pCO2 TV
FV

Distensión Bradiarritmias
peritoneal Ritmo nodal
asistolia

#CURSOlapFIVO
 ARRITMIAS

Limitar el flujo de entrada

↓PIA
↓Trendelemburg
Betabloqueo si procede

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS RESPIRATORIOS

 MECÁNICA
RESPIRATORIA

 Trendelemburg
 Pneumoperitoneo

Compresión de bases
Atelectasias

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS RESPIRATORIOS

PNEUMOTORAX
PNEUMOPERITONEO 15mmHg SDRA
TRENDELEMBURG

↑Presión pico
ΔV
C= ↑Presión plateau
↓ COMPLIANCE ΔP
↓Volúmenes

FiO2
PEEP
VPH Hipoxemia

Arritmias HIPERCAPNIA
↑PIC
HTA
#CURSOlapFIVO
 HIPERCAPNIA

 Absorción CO2 La absorción del CO2 por el

 Máxima a los 8-10
minutos.
 Mayor absorción
en inyección
extraperitoneal.
 Efecto “protector”
del peritoneo
peritoneo se estabiliza después de
los primeros 10 minutos de haber
aumentado la presión
intrabdominal.
La presión que ejerce el
neumoperitoneo sobre los
capilares peritoneales actúa como
un mecanismo protector,
impidiendo la absorción de CO2 a
través de éste.

A partir de los primeros 10-20 min el aumento de pCO2 es por

hipoventilación.

#CURSOlapFIVO
 HIPERCAPNIA

 El efecto directo del aumento del CO2

Liberación de catecolaminas Vasodilatación cerebral

Arritmias HTA ↑PIC

#CURSOlapFIVO
 PNEUMOTÓRAX

El gas puede entrar en la pleura

por:

-Orificio peritoneal

-Alrededor del esófago

-Defectos congénitos
diafragmáticos

-Ruptura de bullas
#CURSOlapFIVO
 EMBOLISMO GASEOSO

 Se ha comprobado la circulación de émbolos de CO2, sin

correlato clínico significativo, en la mayoría de los procedimientos
laparoscópicos.

 Se produce en 1/65.000 procedimientos laparoscópicos y que

obliga a una rápida descompresión de la cavidad abdominal seguida
de las maniobras de recuperación cardiorrespiratorias.

 La incidencia es mayor al comenzar el procedimiento.

 La embolia gaseosa da síntomas clínicos cuando es suficientemente

grave como para ocluir el flujo de salida de las cavidades cardíacas
derechas.

#CURSOlapFIVO
EMBOLISMO GASEOSO

 Dosis mortal de CO2 embolizado

Cinco veces mayor que la del aire, aproximadamente
un litro de CO2 para un adulto medio → se
aconseja iniciar la insuflación a una velocidad de
hasta un litro por minuto
“In dogs a large intravenous bolus of air (3-8 ml.kg-1) will produce
an "air lock" with complete mechanical obstruction of the right
atrium and ventricle. A slow infusion of air (0.3 ml.kg-1.min-1) is
absorbed across the pulmonary capillary-alveolar membranes
without producing any clinical effect.”

Adornato DC, Gildenberg PL, Ferrario CM, Smart J, Frost EAM.

Pathophysiology of intravenous air embolism in dogs.
Anesthesiology 1978; 49:120-127

#CURSOlapFIVO
 EMBOLISMO GASEOSO

 Persistencia de CIA

Hasta 25% de los adultos

De Benedetti E.
Patent foramen ovale in the adult: state of the art
in 2010].
Rev Med Suisse. 2011 Mar 9;7(285):539-40, 542-3

Horner S, Niederkorn K, Gattringer T, Furtner M, Topakian R, Lang W, Maier R,

Gamillscheg A, Fazekas F.
Management of right-to-left shunt in cryptogenic cerebrovascular disease: results from
the observational Austrian paradoxical cerebral embolism trial (TACET) registry.
J Neurol. 2013 Jan;260(1):260-7
#CURSOlapFIVO
 EMBOLISMO GASEOSO

Van Gorp V, Diltoer M, Delvaux G, Verborgh C.

Delayed recovery following laparoscopic partial hepatectomy.
Eur J Anaesthesiol. 2012 Feb;29(2)

Uchida S, Yamamoto M, Masaoka Y, Mikouchi H, Nishizaki Y

A case of acute pulmonary embolism and acute myocardial
infarction with suspected paradoxical embolism after
laparoscopic surgery.
Heart Vessels. 1999;14(4):197-200.

#CURSOlapFIVO
 EMBOLISMO GASEOSO

-PIA baja

-Flujo lento

-Hidratación
adecuada
Tuppurainen T, Mäkinen J, Salonen M.
Reducing the risk of systemic embolization during gynecologic laparoscopy--effect
of volume preload.
Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Jan;46(1):37-42.

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS RENALES

PIA 12-14mmHg Seguras en pacientes sanos

Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R,
Bonjer HJ, Cuschieri A, Fuchs KH, Jacobi Ch, Jansen FW,
Koivusalo AM, Lacy A, McMahon MJ, Millat B, Schwenk W.
The European Association for Endoscopic Surgery clinical
practice guideline on the pneumoperitoneum for
laparoscopic surgery.
Surg Endosc. 2002 Jul;16(7):1121-43.
Arteriosclerosis?
IRC?
Tiempos cortos

Compresión de cava y vasos renales

PIA baja

Disminución flujo renal y FG Hidratación adecuada

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS SOBRE EL SNC

Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A,

Fuchs KH, Jacobi Ch, Jansen FW, Koivusalo AM, Lacy A, McMahon MJ, Millat B,
Schwenk W.
The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the
pneumoperitoneum for laparoscopic surgery.
Surg Endosc. 2002 Jul;16(7):1121-43. Epub 2001 May 20

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS SOBRE EL SNC

Aumento de PIA Aumento de PIC

Através de yugulares y venas

Lumbares aumenta PLCR

Trendelemburg
PPC = PAM-PIC

Aumento pCO2

Vasodilatación
cerebral

#CURSOlapFIVO
 EFECTOS SOBRE EL SNC

HIDRATACION ADECUADA REDUCIR PIA

PPC = PAM-PIC

Betabloqueantes
autorregulación
No pacientes con HTC

#CURSOlapFIVO
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL

SD. COMPARTIMENTAL
NO RV
RABDOMIOLISIS
EDEMA
I. RENAL

#CURSOlapFIVO
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL

INCIDENCIA 0.29%

SD. COMPARTIMENTAL
NO RV
RABDOMIOLISIS
EDEMA
I. RENAL

#CURSOlapFIVO
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL

-OBESIDAD
-VASCULOPATÍA
-COMPRESIÓN H.POPLITEO
-DORSIFLEXIÓN PIE
-TRENDELEMBURG
-LARGA DURACIÓN >4H
-CURVA DE APRENDIZAJE

SD. COMPARTIMENTAL
NO RV
RABDOMIOLISIS
EDEMA
I. RENAL

#CURSOlapFIVO
 CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS
-SHOCK
-CARDIOPATIA SEVERA/SHUNT DERECHA-
IZQUIERDA
-AUMENTO MARCADO DE PIC
-MIOPIA SEVERA O DESPRENDIMIENTO DE
RETINA

RELATIVAS
-ENFISEMA BULLOSO
-INSUFICIENCIA RENAL
-HISTORIA DE PNEUMOTORAX
-HIDROCEFALIA +/-VALVULAS DE DERIVACION
-EMBARAZO
#CURSOlapFIVO
CONCLUSIONES
 Limitar flujo de entrada

 Limitar PIA a la menor adecuada

 Limitar tiempo quirúrgico

 El paciente debe estar hidratado

 Vasodilatadores

 Escoger pacientes

#CURSOlapFIVO
“Success is the result
of perfection, hard
work, learning from
failure, and
persistence.”

Colin Powell

#CURSOlapFIVO
#CURSOlapFIVO