Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Ciencias Químicas

Ingeniería Química

Sistema de Aseguramiento de la Seguridad de los

Procesos

RCA (Caso Chernóbil)

Facilitador: Ing. Ariel David Garza Ibarra
Grupo: 004 Equipo #1
Pablo Arturo Gálvez Lozano             1728846
Leopoldo de Jesús Olivares Garza  1660007
Daniel Fernando Palomo Ramírez    1840245
Raquel Alejandra Piña Álvarez      1739335
Rogelio Ramírez Yáñez               1745876

San Nicolás de los Garza, Nuevo León a 18 de Mayo de 2020

Accidente nuclear de Chernóbil

 Tuvo lugar el 26 de abril de 1986, cuando Ucrania formaba parte de la

Unión Soviética.  Fue un accidente nuclear que sucedió en la central
nuclear Vladímir Ilich Lenin, a 3 kilómetros de la ciudad de Pripyat. Y
a 120 kilómetros de Kiev, la capital
 A la 1:24, tras 40-60 segundos tras iniciar el experimento, hubo dos
explosiones. Según los informes, un fallo de dos segundos en el
sistema de seguridad fue lo que no frenó el desastre.
Factores que contribuyeron
directamente con el problema
 Mala comunicación (cambio de turnos)
 Falta de preparación del personal
 Falta de medidas de seguridad
 Inestabilidad del reactor
 Factores perjudiciales que también
pueden considerarse causas raíces
 Cambio de turno del personal. Los trabajadores más
experimentados se retiraron, siendo reemplazados por
los jóvenes del turno nocturno. De no haberse retrasado,
la prueba habría sido llevada a cabo por ingenieros
experimentados, y estos últimos solo habrían tenido que
monitorear el calor remanente en el reactor.
 De las 211 barras de control que tenía el reactor, casi
todas fueron retiradas manualmente, todas menos 8 del
mínimo de 30 barras de accionamiento manual que
debían permanecer totalmente insertadas para controlar
el reactor incluso en el caso de una pérdida de
refrigerante.
Consecuencias
 El accidente causó la muerte directa de 31 personas, pudiendo presentarse
efectos en la salud a largo plazo en otras personas afectadas por el accidente
de los cuales el más importante es el aumento de cáncer de tiroides en 565
niños encontrados hasta el final de 1994.
 Aproximadamente 1000 personas, entre las que se encontraban en el sitio y
las de los servicios de emergencia que intervinieron el 26 de abril de 1986,
sufrieron una exposición intensa a altos niveles de radiación el primer día del
accidente.
 Informes de científicos soviéticos y occidentales indican que Bielorrusia
recibió alrededor del 60 % de la contaminación que cayó en la antigua Unión
Soviética. El informe TORCH 2006 afirma que la mitad de las partículas
volátiles se depositaron fuera de Ucrania, Bielorrusia y Rusia.    
A continuación se muestra cómo se extendió la
radiación que originó la explosión:
Acciones correctivas o soluciones

 Implementación de un sistema de calidad: donde se busque la mejora

continua y la mejor manera de hacer las cosas en la medida que sea
posible.
 Capacitación para todo el personal: para que puedan actuar en
situaciones de emergencias como la ocurrida en aquella época.
 Sistema de seguridad: las pruebas realizadas sean en tiempo y forma
de manera que todo el personal este enterado de las medidas o
lineamientos a seguir.
 Elaborar un reglamento y un plan de contingencia: para evitar este
tipo de situaciones o disminuir su riesgo en la medida que sea posible.
5 ¿por qué?
Problema a W1 W2 W3 W4 W5 Resultado del
estudiar análisis
Porque ¿Y por qué lo ¿Y por qué la ¿Y por qué no la Centrar
tuvieron hubo? Porque hubo? Porque tuvieron? Porque recursos en una
mal control hubo una mala no tuvieron una los directivos no capacitación
de calidad. comunicación. capacitación centraron competente
competente. recursos en ello. para los
operarios.
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una explosión
inestable potencias? para aumentar hubo un fallo tuvieron un competente
en Chernobyl?
en bajas Porque había la potencia del que bajó mal control para los
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de control. potencia.

Porque ¿Por qué hubo ¿Por qué se ¿Por qué no hubo ¿Por qué no Centrar
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aumento Porque hubo potencia? comunicación? capacitados? capacitación
en la operación a Porque hubo un Porque no Porque no competente
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ión del operarios y no capacitados. capacitación operarios.
Xenón. hubo buena competente.
comunicación.
Diagrama de Ishikawa
 Mano de obra Materiales Métodos

Mala comunicación 
A baja potencia Falta de control de
Falta de capacitación aumento de la calidad
concentración de
Prueba errónea de Altas Xenón
Seguridad en el reactor temperaturas Producción excesiva
4 del grafito
provoca incendio
Accidente
Los operarios
en Chernóbil
Mantenimiento apagaron 4 bombas
deficiente de refrigeración
N/A

El reactor RBMK era Pruebas

inestable en bajas incompletas en
potencias el pasado

Medio
Maquinaria Medidas
Ambiente
Referencias

 López, S (2019). ¿Qué errores provocaron la explosión de Chernóbil? ABC Ciencia,

obtenido de: https://www.abc.es/ciencia/abci-chernobyl-errores-
provocaron-explosion-chernobil-201906150101_noticia.html.
 Duke Okes (2009). Root Cause Analysis; The Core of Problem Solving and
Corrective Action. American Society for Quality, Quality Press, Milwaukee.