CASO CLÍNICO

H A M L E RT R . M O N T E R O P S I Q U I AT RA
IDENTIFICACIÓN DEL CASO

• APM, es un joven de 19 años que es referido desde la

fiscalía de su comunidad junto a familiares, a un
programa de atención en salud mental y familia en
una unidad de Intervención en crisis de la ciudad de
Santo Domingo. Los padres solicitan ayuda por el
“consumo de drogas” de su hijo, las “conductas
agresivas que manifiesta” en el hogar, (en diversas
ocasiones ha agredido a ambos progenitores) y en su
contexto comunitario y escolar, además “de haber
sido detenido por robo con violencia’’, cerca de su
comunidad del Ensanche Ozama, donde residen. El
adolescente en ningún momento plantea que presente
problemas relacionados con el consumo de sustancias,
ni acepta haber incurrido en conductas agresivas.
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN

• El motivo de solicitud de la atención por parte del adolescente y los

padres, es que desde el centro se pueda conseguir que no fuera
condenado e ingresado en prisión. Pretendían que se dijera que él es
“buena gente, que nunca había hecho algo parecido, puesto
que el robo se debió a que en ese momento no tenía dinero y
que la mujer no se lo quiso dar y él tenía que volver a su
casa”. Además desde el centro teníamos que decirle al Fiscal que él
no consume drogas, “otra cosa es que él se fume sus
tabaquitos y lo mantengamos todo entre nosotros, ya que ni
el Fiscal, ni el personal del centro tenían criterio suficiente
para saber que era bueno para él”. Informan consumo de
sustancias, especialmente tabaco, alcohol y cannabis, también
refieren un consumo de cocaína los fines de semana. La
sintomatología en conducta que manifiesta es enormemente variada.
Como características centrales y estructurales, cumple los criterios
genéricos de presentar gran número de síntomas del grupo B de los
trastornos de la personalidad (antisocial, límite, histriónico y
narcisista)
• En la escala de psicopatía aplicada, obteniene 20 de 22 puntos
posibles en los rasgos centrales de psicopatía y 14 de 18 en los
rasgos de inestabilidad. En el momento de iniciarse el proceso
de tratamiento el padre presenta sintomatología depresiva con
conductas y gestos suicidas y la madre realiza esas mismas
conductas en presencia del psicólogo responsable del caso. La
madre de A se encuentra en tratamiento y su psiquiatra señala
que presenta síntomas del trastorno límite de la personalidad.
La hermana de Ángel se encuentra en el momento de inicio del
proceso, describiendo intranquilidad muy elevada debido,
según señala, al miedo que pasa con su hermano en la casa y a
lo mucho que el le hace sufrir. A cursa 3º de Bachillerato en un
centro privado que “garantiza el aprobado”, ha repetido 2
cursos de la educación intermedia y ha pasado por 6 ó 7
colegios. Sobre asignaciones escolares, el exige que se las
realice el padre, cuándo este no las tiene a tiempo o no las
puntúan suficientemente bien, le humilla e insulta.
• Ha participado de actividades laborales, trabajos en los que no dura
más de un par de días puesto que en todo momento, considera que
no son dignos para él. En casa mantiene una conducta tiránica, exige
que se le atienda inmediatamente, que se le compre ropa de marca y
que esta esté siempre limpia y planchada, pide que en todo
momento se le compren cremas muy caras para su cara, puesto que
“tiene granos” (imperceptibles para las demás personas,
pero el insiste en los problemas de su cara). Cuando se le lleva
la contraria se torna agresivo, de hecho ha agredido en diversas
ocasiones a todos los miembros de su familia, también ha roto gran
parte del mobiliario y de las puertas de la casa. Toma lo que quiere
de cualquiera sin pedir permiso y ocupa los espacios de los demás
sin tenerles en cuenta. El grupo de amigos del que dispone está muy
focalizado en las conductas delictivas y en el ocio vinculado al
consumo. No posee amigos en el centro escolar y las relaciones del
tipo afectivas sexuales son esporádicas y en contextos de consumo.
Practica artes marciales y dedica muchas horas a ir al gimnasio (que
debe ser privado, no quiere ir a instalaciones deportivas municipales,
según él “son para pobres”).
ANTECEDENTES IMPORTANTES
• La información que se presenta sobre A, es aportada por la
familia y por el mismo adolescente. A es un niño calificado
como hiperactivo desde la infancia sin ningún diagnóstico firme
al respecto y, menos aún, confirmado por valoración
neurológica o psicométrica. Por lo que cuentan los padres es un
niño con mucho problemas de conducta en el colegio. La madre
señala que “durante mucho tiempo ella apoya la idea de
que son los maestros los que tienen manía a su hijo y
que, pese a estar desde muy pequeño en tratamiento
psicológico, nadie ha sabido atenderle adecuadamente”.
Lo cierto es que con los datos que refieren presentaba
sintomatología de un trastorno negativista desafiante. Su
madre siempre ha tenido una relación sobreprotectora con Á, al
que ha considerado lo mejor que ha hecho en su vida,
principalmente porque “es muy hermoso”, siempre han
estado muy unidos hasta que comenzó el consumo de drogas.
• . Por otro lado, a lo largo de la infancia del menor y a causa de
las dificultades de aprendizaje la madre pierde la paciencia en
los momentos de estudio y le agrede en numerosas ocasiones.
Respecto al padre, Á, le desprecia por no ser capaz de
enfrentarse a él, exige que “se comporte como un hombre”.
En la familia de la madre existen antecedentes psicopatológicos
con una abuela esquizofrénica. En la familia paterna refieren
diferentes casos de trastornos depresivos. Las relaciones entre
los progenitores están muy deterioradas, la madre considera al
padre un pusilánime y amenaza continuamente con marcharse
de casa. Por otro lado la madre acompaña al marido a todos los
sitios y no le permite tener entrevistas individuales con el
terapeuta del caso, además de estar muy enfadada con la
psicóloga que atiende a su marido. Á, inició el consumo de
drogas con 13 años consumiendo de manera ocasional tabaco y
alcohol. A los 16 añade a este consumo el cannabis, fumando
cada día en torno a los 3 tabacos diarios, manteniendo
consumo del mismo hasta la actualidad.
• También es a los 17 años cuando se inicia de forma
ocasional ( al menos una vez al mes) en el consumo
de cocaína, además de incrementar el consumo de
alcohol. A los 15 años tiene su primer evento de
intoxicación por alcohol. En el momento de inicio de
la intervención (19 años), A consume un paquete de
cigarrillo al día, 2 a 3 cervezas cada noche del fin de
semana, mantiene el consumo diario de 3 tabacos de
marihuana, una cantidad no especificada de cocaína
los fines de semana. El mismo adolescente señala
que es desde que comienza el consumo cuando
empieza a manifestar conductas delictivas y en
ningún momento manifiesta remordimientos. Él
entiende que tiene derecho a tener lo que los demás
y si no tiene dinero lo coge.
PLAN PARA INTERVENCIÓN

• Cuando la familia acude al programa, solicita ayuda

para evitar que su hijo vaya a prisión y, de paso,
abandone el consumo de drogas. No existe percepción
de más problemas asociados, incluso la madre sigue
manteniendo la actitud sobreprotectora e intenta
justificar las conductas violentas de su hijo. El
adolescente, como hemos señalado más arriba llega sin
percepción de problema y con la intención de exigir que
se le evite entrar en prisión sin realizar ningún esfuerzo.
Ante esta actitud y algunos enfrentamientos familiares
delante del terapeuta se les hace conscientes de que el
problema es mucho más complejo de lo que ellos
pretenden explicar.
ACTIVIDAD ACADEMICA A REALIZAR.

• Realizar una
• 1. FORMULACION DE SIGNOS Y SINTOMAS DE VALOR
PSICOPATOLOGICO QUE PUEDAN CONDUCIRNOS A IDENTIFICAR POR
SINDROMES EN SALUD MENTAL. (Organizar y/o enumerar los elementos
de psicopatología que le ayuden a comprender qué le sucede al pacientes y
al contexto de los familiares Y ASOCIARLO A CONDICONES DE SINDROMICAS)
• 2.- Identifique cuales elementos usted considera que deben completarse en
la evaluación.
• 3.- Considere hacer un planteamiento en relación al consumo de sustancias.

• Nota: Si concebimos el diagnóstico como aquel proceso destinado a obtener información,

sistematizarla y utilizarla para orientar nuestra actividad en el ámbito clínico, entonces el
diagnóstico sistémico es el que permite obtener mayor información -contextualizada y
amplia- y guiar una praxis más eficiente y eficaz. Es así que un cambio de paradigma es
imperioso para mejorar nuestra actividad como profesionales de la salud mental.