SEDACIÓN Y ANALGESIA

• Empleo de sedantes, analgésicos y drogas

disociativas para la inducción a un estado de
ansiolisis, analgesia, sedación e inmovilidad.
– Preserva la función cardiorrespiratoria.
– Comprende un continuo de estados de depresión
neurológica que van desde la sedación leve hasta
la anestesia general.
• Leve, moderada, profunda y anestesia general.
– Para la evaluación del grado de sedación se usa la
escala de Ramsey.
SEDACIÓN
 SEDACIÓN
La mayoría de fármacos no disociativos usados para
sedación/analgesia:
– Opiáceos.
– Benzodiacepinas.
– Barbitúricos.
– Etomidato.
– Propofol.
• Pueden inducir un estado de anestesia general con pérdida
de reflejos protectores de la vía aérea y ausencia de
respuesta al dolor.
• Por la difícil predicción de la respuesta, el médico debe ser
competente en el manejo de la vía aérea y administración de
soporte cardiovascular.
• La sedación mínima está relacionada con pocos efectos
adversos.
 INDICACIONES
• Trauma menor.
– Lavado y sutura de avulsiones o múltiples heridas.
– Lavado y desbridamiento de quemaduras.
– Drenaje de hematomas.
– Lavado e inmovilización de fracturas abiertas.
– Reducción de fracturas cerradas o luxaciones.
• Instrumentaciones dolorosas o desagradables.
– Procedimientos odontológicos.
– Drenaje de abscesos.
– Extracción de cuerpos extraños.
– Biopsia o aspirado de M.O.
– Colocación y retirada de TaT.
– Angiografía.
– Cardioversión.
– EDS, EDI.
– CVC.
– Biopsia renal y punción lumbar.
• Obtención de imágenes diagnósticas.
 EVALUACIÓN PRESEDACIÓN
• Personal capaz de identificar y tratar complicaciones
cardiorrespiratorias como depresión, apnea,
obstrucción parcial de la vía aérea, nausea, vómito e
hipersalivación.
• Vigilancia con nivel de consciencia, movimiento
torácico e intercambio aéreo; registrar medicamentos,
respuesta a los mismos y signos vitales.
• Previamente clasificar el estado físico según el ASA.
– Clasificación 4 y 5 por lo general es mayor el riesgo que el
beneficio, por lo que deben ser intervenidos en quirófano.
ASA
 PREPARACIÓN DEL PACIENTE
• Información sobre el uso de medicamentos, alergias, eventos
adversos con la administración de anestesia general o
sedación.
• En caso de identificar factores de riesgo para vía aérea difícil,
tales como alteraciones cráneofaciales, AR avanzada, obesidad
significativa, cuello corto, limitación para la extensión del
cuello, masas en cuello, apertura oral disminuida, macroglosia,
micrognatia; asesoramiento de anestesiólogo.
• Ayuno: favorece un vaciamiento gástrico completo.
– En procedimientos urgentes o situaciones clínicas que alteren el
vaciamiento gástrico, el riesgo de broncoaspiración debe llevar a que
se reconsidere el nivel de sedación, retraso del procedimiento o
necesidad de IOT.
AYUNO
 MONITORIZACIÓN
• El procedimiento de sedación y analgesia puede llegar a precipitar
reacciones alérgicas, depresión respiratoria y aún paro
cardiorrespiratorio.
– Antagonistas de opiáceos y de benzodiacepinas.
– Fuente de oxígeno, equipo de succión, sistemas de ventilación con presión
positiva.
– Equipo de IOT.
• Si se usa la vía IV para sedación y analgesia, el acceso vascular debe
mantenerse durante el procedimiento y continuarlo hasta la
recuperación del paciente.
• Pilar fundamental: vigilancia permanente.
– Nivel de conciencia
– Inspección visual de la expansión torácica.
– Detección de movimiento de aire.
 MONITORIZACIÓN
• Además de la observación clínica se debe monitorizar:
– Presión arterial no invasiva.
– Frecuencia de pulso.
– Frecuencia respiratoria.
– Oximetría.
• Deberían medirse teniendo en cuenta las cifras basales.
• Cuando los pacientes se someten a sedación profunda se incrementa el riesgo
de depresión respiratoria y de hipoxemia, esta última se aumenta cuando hay
medicamentos con efecto sinérgico.
• Oximetría permite la detección temprana de la hipoxemia. El mayor riesgo de
complicaciones como la hipoxemia ocurre durante los 25 minutos que siguen a
la administración IV de medicamentos y durante el periodo inmediatamente
posterior al procedimiento.
• Deben estar monitorizados hasta que no tengan mayor riesgo de depresión
cardiorrespiratoria. Antes del alta el paciente debe estar alerta, orientado y con
signos vitales estables.
 MEDICAMENTOS
• Agrupados en 4 grupos:
– Analgésicos.
– Sedantes.
– Hipnóticos.
– Agentes disociativos.
• La dosis máxima se puede alcanzar pero de forma
gradual y en pacientes con buen estado general.
• Cuando se combinan drogas depresoras, se deben
reducir las dosis de cada una de ellas.
 ANALGESICOS
• Los fármacos de mayor utilidad son los
opiáceos.
– Se unen a receptores específicos: mu, kappa, delta y
sigma. El estímulo en receptores mu es el
responsable de las propiedades analgésicas, de la
depresión respiratoria, de la euforia, sedación, miosis
y tolerancia; los kappa producen analgesia, miosis y
disforia; delta y sigma analgesia y disforia.
– Se inhibe la liberación pre y post sináptica de
neurotransmisores exitatorios en las neuronas
nociceptivas.
 ANALGESICOS
– Los de corta acción –fentanilo- es 100 veces más potente que la
morfina, no libera histamina ni requiere uso concomitante de
antieméticos, lo que se observa con frecuencia es prurito nasal
transitorio.
• Fácilmente titulables dado el inicio corto de 2 a 3 minutos y la corta duración
de 30 a 60 minutos.
• La rigidez de la pared torácica o tórax leñoso, se ha asociado con grandes
dosis de infusión IV rápida.
– Los de larga acción –morfina, meperidina- liberan histamina y
pueden desencadenar hipotensión, nauseas, vómito y prurito.
• Inicio de acción lento de 4 a 6 minutos IV y duración de 3 horas.
• En pediatría se ha limitado el uso de meperidina IV por titulaciones lentas
para lograr su efecto, menor potencia que la morfina –una décima parte- y
posibilidad de causar actividad convulsiva por el metabolito normeperidina.
• Ambos se antagonizan con naloxona.
 SEDANTES E HIPNOTICOS
• BZD, son un grupo de agentes lipofilicos con propiedades
anticonvulsivantes y relajantes musculares, empleado en este caso por su
efecto ansiolítico, sedante y amnésico.
– Se usa en procedimientos doloroso en combinación con opioides.
– Las BZD + receptos: produce activación GABA, aumenta la conductancia al cloro e
inhibe la función neuronal.
– Diazepam y lorazepam se absorben bien en el TGI, con un pico plasmático de 1 y
2 horas. El diazepam IM es doloroso y poco predecible.
– Todos tienen metabolismo hepático. El diazepam se metaboliza a
desmetildiazepam, el cual tiene efectos sedantes y vida media más larga que el
original, por lo que tiene efecto residual prolongado.
– Capacidad para producir flebitis.
– Midazolam: menos irritante y de acción más corta – inicio 2 a 3 min y duración de
30 a 60 min- y buena disponibilidad.
– Hidrato de cloral: uso solo para imágenes en forma oral en niños menores de 3
años.
 AGENTES DISOCIATIVOS
• Ketamina: único agente con propiedades
analgésicas, sedantes, amnésicas y
disociativas; mantiene el control
hemodinámico y respiratorio, preserva el tono
muscular y reflejos protectores de la vía aérea.
– Confiable y efectivo por varias vías.
• IM: 4 – 6mg/kg. Inicio muy rápido de 2 a 5 minutos.
• IV: 0.5 – 2 mg/kg.
 ANTAGONISTA DE OPIOIDES Y BZD
• Flumazenil antagonista específico y competitivo de BZD, actúa revirtiendo en el
efecto hipnótico en menos de 1 minuto.
– Aumento de PIC en pacientes con TEC, induce actividad convulsiva si el paciente recibía
BZD a solas o asociado a ADT.
• 0.2 mg IV cada minuto.
• Dosis usual 0.6 a 1 mg.
• Naloxona, antagonista competitivo de los receptores opiáceos, con afinidad por
lo mu.
– Principal indicación es la depresión respiratoria por opiáceos. La antagoniza en 1 a 2
minutos. Limitar la dosis a la mínima.
– Taquicardia, hipertensión, irritabilidad y edema pulmonar. Estimulación simpática por
aparición brusca de dolor intenso.
• Amp. 0.4 mg/ml, diluir con solución salina hasta 10 ml para una concentración de 0.04 mg/ml, y usar
en bolos de 0.5 a 1 ug/kg cada 3 a 5 minutos, hasta una ventilación adecuada o recuperar el estado
de conciencia. Duración de acción 30 a 45 min; si la depresión fue secundaria a opiáceos de larga
acción, se recomienda IM el doble de dosis de la IV o infusión continua de 4 a 5 ug/kg/hora.
• Neonatal como resultado de opiáceos en circulación materna, se trata 10 ug/kg repetidos después de
2 minutos.
 GPC
• No hay estudios que hablen de la preparación previa a
la sedación.
– Recomendación de expertos que habla sobre:
• Consentimiento informado.
• Antecedentes patológicos, quirúrgicos, medicamentosos,
alérgicos, de sedación y anestesia previa, periodo de ayuno,
estado de la dentadura y presencia de prótesis.
• Valoración de vía aérea y estado cardiorrespiratorio.
– El objetivo es determinar que pacientes presentan un mayor riesgo de
presentar eventos adversos. Entre los que están (>75 a, SAOS, obesidad,
enfermedad CP, renal o hepática, complicaciones previas…)
» RR: 5 a 7 veces más que los pacientes en ASA I/II, e incluyen los ASA
IV/V.
 GPC
• No se recomienda la sedación por MG en
pacientes ASA III.
• Anotar:
– Condición médica actual del paciente.
– Peso y talla.
– Antecedentes ya descritos.
– Clase funcional.
– Valoración ya descrita.
– Condición psicológica y rasgos de ansiedad.
 GPC
• Listas de chequeo: redujeron la probabilidad de
experimentar cualquier tipo de complicaciones,
sin otro tipo de desenlaces.
• Ambiente: Tampoco hay estudios respecto a esto,
pero expertos consideran que se debe tener:
– Fuente de oxígeno confiable.
– Equipo de aspiración.
– Equipo de reanimación.
– Medicación de emergencia.
 GPC
• Existen factores que influencian el éxito de la sedación,
provienen de estudios de cohorte con alto riesgo de sesgo:
– Edad.
• Mayor dolor en jóvenes.
• Menor grado de sedación en mayores.
– Genero.
• Menor cooperación de pacientes femeninas.
– IMC.
• Menor cooperación en pacientes de contextura delgada.
– Duración del procedimiento.
• Menor cooperación en pacientes sometidos a procedimientos largos.
– Grado de ansiedad.
– Son factores que pueden intervenir de manera indirecta.
 GPC
• Se sugiere ayuno preoperatorio de sólidos de al menos 6
horas.
• Se sugiere permitir la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas
antes.
• Pacientes con patologías que alteren el vaciamiento gástrico:
como obesidad, diabetes, RGE: considerar ayuno de líquidos
y sólidos de al menos 8 horas.

• Con respecto a las intervenciones no farmacológicas en

niños, el uso de máscara y presencia de los padres ayudó en
la cooperación de los mismos.
 GPC
• Personal que da la sedación.
– Anestesiólogos.
• Pacientes con mayor satisfacción.
• Mayor frecuencia de intervención de la vía aérea.
• Endoscopistas satisfechos.
– No anestesiólogos.
• No hay diferencias frente a episodios de hipoxemia, hipotensión o
intervenciones de la vía aérea pero si de sedación profunda
inadvertida.
– El equipo de sedación debe estar conformado por lo menos por 2 personas,
uno de los cuales administra la sedación y monitoriza al paciente.
– Deben ser profesionales con entrenamiento formal.
» En propofol, alguien familiarizado.
 GPC
• Qué se monitoriza.
– Se recomienda el uso de monitorización clínica y básica para
disminuir la frecuencia de hipoxemia.
• Registro en HC.
– Se sugiere el uso de capnografía, cuando el recurso este
disponible, para disminuir la frecuencia de hipoxemia.
• Usar en pacientes con riesgo sustancial de sobre sedación (uso
combinado de sedantes o propofol), cuando no sea factible una
evaluación directa de la ventilación y durante procedimientos que
impliquen manipulación de V.A.
– Al terminar el procedimiento, se recomienda continuar el
monitoreo hasta que el paciente este alerta, tenga vía aérea
permeables y adecuados reflejos de vía aérea y respiratorios.
 GPC
• Ramsey: escala de 6 dominios que evalúa el
grado de agitación, ansiedad y respuesta a
estímulo físico o auditivo. Un puntaje alto es
sedación y uno bajo es ansiedad.
• Ritchmond: 10 ítems que evalúan la respuesta
al estímulo físico y auditivo (+4 a -5). Positivos
= agitados, y negativos = sedados. Alternativa
a la primera.
 GPC
• Se debe proveer oxígeno suplementario.
• La base del manejo analgésico en toda sedación para procedimientos
dolorosos fuera del quirófano debe ser el anestésico local.
• La combinación de óxido nitroso con cualquier otro sedante, opiáceo,
antihistamínico o anticonvulsivante pueden causar niveles más
profundos de sedación.
• La dosis de óxido nitroso se debe ajustar de acuerdo con la altura
sobre el nivel del mar.
• El uso de sedantes combinados con analgésicos opiáceos tiene riesgo
elevado de sedación profunda y anestesia general, por lo que debe
ser administrada por proveedores entrenados en manejo de vía
aérea.
 GPC
• Imágenes diagnósticas
– No invasivos, no dolorosos pero con inmovilización.
• DAF-Propofol como primera alternativa para la sedación.
• DAF-Midazolam o dexemedetomindina como segunda opción.
– Invasivo, doloroso e inmovilizaciòn.
• FAF-uso combinado de anestésico local, ketamina más midazolam como primer alternativa en sedación.
• DAF: Uso de dexmedotomidina u opioide cuando no sea factible la ketamina.
• DAF: Propofol cuando no sea factible el midazolam.
• Urgencias: Invasivos, dolorosos, intensidad moderada a severa y corta duración
– Se recomienda el uso de anestésico local (tópico, infiltrativo, troncular) y ketamina más midazolam como primera
alternativa
– Se sugiere considerar el uso de propofol cuando no sea factible el uso de midazolam
– Se sugiere considerar el uso de óxido nitroso o de un opioide de corta acción cuando no sea factible el uso de
ketamina.
• Odontología.
– Cortos no invasivos: ON. Largos, invasivos: Midazolam IV.
• Procedimientos endoscópicos
– FAF-Se recomienda anestésico local (tópico) y propofol como primera alternativa para la sedación de los pacientes.
– FAF-Midazolam y ketamina como segunda opción, cuando no sea factible el propofol.
 GPC
• Sitio postsedación puede ser el mismo donde
se realiza el procedimiento y debe tener
disponibilidad de oxígeno, succión, monitoria
y equipos de reanimación.
• Signos de alarma: lipotimia, hiperemésis,
erpución cutánea, intolerancia a la VO, edema,
calor o rubor en sitio de venopunciòn.