VALORACION

NEUROLOGICA DEL
PACIENTE INCONCIENTE

D R LO P E Z PA Z I VA N
R4 MEDICINA INTERNA

Rev. Chil. Neurocirugía 44: 89-97, 2018

PACIENTE INCONCIENTE
Del 40% al 50% de los pacientes comatosos fallece por lesión cerebral y el 54% a 88% lo hace
por paro cardiorrespiratorio.

El coma de origen traumático tiene mejor pronóstico que el no traumático.

La duración promedio del coma es de 2 a 5 semanas, posterior a este tiempo se puede
progresar a un estado vegetativo (1-14% de los casos).

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Nivel de conciencia

<<Situación de un paciente en relación a su capacidad para interactuar con el

entorno y comprender la realidad; su afectación puede provocar la pérdida
de funciones motores conscientes e inconscientes.>>

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Consciente
Actividad cortical depende del sistema reticular activador
ascendente
Requiere un sistema de neurotransmisores monoaminérgicos
Vigilia
que incluye función dopaminérgica, noradrenérgica.

Contenido de la conciencia,
Los dos componentes de la consciencia poseen una relación
jerárquica, no recíproca; en la cual el contenido no
puede darse sin vigilia, sin embargo, la vigilia puede estar
presente con ausencia de contenido.

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TERMINOS ESCENCIALES
Coma:
• Ausencia total de vigilia y contenido de la consciencia
persistentemente
• Es el estadio más grave tanto de falla cerebral como
neurológica, pero puede evolucionar favorablemente o
hacia estado vegetativo, de mínima consciencia o
muerte cerebral.

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Estado vegetativo
Recuperación del estado de vigilia acompañado del mantenimiento de la
pérdida completa del contenido de conciencia posterior a un estado de coma

Funciones cardio-respiratorias y la funcionalidad de los pares craneales están

intactas.

Estado de conciencia mínima

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 Delirium
Estado de alteración de la función cognitiva, caracterizado por disminución de la atención con
cambios en el contenido de conciencia, pensamiento desorganizado y de evolución fluctuante.

Síndrome de enclaustramiento
Lesión focal de la protuberancia ventral que se caracteriza clínicamente por
cuadriplejia y anartria conservación del nivel de vigilia y del contenido de conciencia

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Mutismo aquinético:
Individuo se conserva su estado de vigilia, sin respuesta a ningún tipo de estímulo y, con
ausencia de espasticidad o reflejos anormales, es decir que las vías córtico-espinales se
encuentran integras .

Estupor: Pérdida de las respuestas de

Somnolencia: Se caracteriza por la
tipo de órdenes verbales, pero
Obnubilación: Alteración moderada tendencia al sueño en la cual se
conserva una reacción adecuada a los
de la vigilia en el que la atención se conserva la respuesta adecuada a
estímulos dolorosos, acompañada de
concentra en un punto fijo. órdenes verbales simples y complejas,
la capacidad de discriminar el punto
y estímulos dolorosos.
doloroso

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Niveles de conciencia
Cuando sospechar

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Evaluación y diagnóstico

Valoración neurológica

NO RESPONDE A ESTÍMULOS
NO ESTÁ COMPLETAMENTE CONSCIENTE
POSEE ALGUNA ALTERACIÓN CONDUCTUAL

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Nunca olvidar

Se aplica el protocolo ABC.

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 Valoración neurológica
1.- Determinación del nivel de alerta y conciencia

Escala de
coma de
Glasgow

Se emplean distintas escalas estandarizadas Escala de

Escala FOUR coma de
Jouvet

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ESCALA DE JOUVET

Normales puntajes ≤ 5

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ESCALA FOUR

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2.- Patrón respiratorio
Bradipnea
Respiración de Cheyne-Stokes
Respiración de Kussmaul
Respiración apnéustica
Respiración atáxica
Respiración superficial y lenta.
Respiración periódica con fases
de hiperpnea intercaladas con
períodos de apnea.
respiración profunda y aumento
de la frecuencia respiratoria.
Respiración profunda con una
pausa al final de la inspiración
Respiración jadeante con ritmo y
amplitud respiratoria variables
insuficiencia de musculatura
respiratoria
lesiones hemisféricas bilaterales,
etapa inicial de una hernia
transtentorial2
lesiones mesencefálicas o
protuberanciales
lesión pontina
daño en el nivel pre-Botzinger de
la médula superior
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3.- Patrón pupilar y reflejos
pupilares
Lesiones diencefálicas
Lesiones hipotalámicas
Lesiones en el mesencéfalo
Lesiones en el tegmento pontino
pupilas isocóricas, pequeñas y reactivas
pupila unilateral, contraída y reactiva, generalmente
asociada con ptosis ipsilateral y anhidrosis
(síndrome de Horner)
lesiones en la región tectal dorsal muestran pupilas
fijas, con media o poca dilatación que conservan el
reflejo de alojamiento; las lesiones nucleares
mesencefálicas suelen dar lugar pupilas con una
dilatación media, usualmente relacionadas con una
herniación transtentorial; las lesiones bilaterales del
nervio oculomotor conllevan a midriasis paralítica,
generalmente asociada con hernia uncal
pupilas puntiformes con preservación del reflejo
pupilar de la luz
Patrón ocular
Lesiones
no
conjugadas
Lesiones
conjugadas
Patrón motor
Evaluar la postura en reposo

Postura de descerebración Postura de decorticación

• Extensión bilateral de los miembros • Aducción de los hombros con flexión
inferiores de codos, muñecas y dedos, con
• Aducción y rotación interna de los extensión de los miembros inferiores.
hombros y extensión de los codos y las • Sugiere una lesión por encima del
muñecas. tronco encefálico
• Asociada a lesiones bilaterales
mesencefálicas y protuberanciales