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Infecciones de los maxilares de origen ontogénico

INFECCIONES

Procesos infecciosos originados a partir de una patología o enfermedad que tiene como foco el elemento
dentario.

Tienen su origen en el elemento dentario o en estructuras que rodean el elemento.

 DIENTE
o Caries (patología de base generalmente)
o Enfermedad periodontal
o Pericoronaritis

Etiología:

 En su mayoría infecciones Bacterianas.

 Polimicrobianas (distintas bacterias)
 Mixtas. (aerobias o anaerobias, en conjunto forman un proceso infeccioso)
 La mayoría de las infecciones Ontogénicas tienen su origen en la “caries dental”.

La etiología en resumen es:

 POLIBACTERIANAS O POLIMICROBIAS (distintas especies)

 MIXTAS (AEROBIOS –ANAEROBIOS, como S. Alfa hemolíticos (S. mutans, sobrinus. mileri), Bacteroides,
fusobacterium, prevotella, peptoestreptococos.)

Los procesos infecciosos pueden ir desde lo más leve como puede ser una parulia o
fistula, que son trayectos que tratan de eliminar el proceso infeccioso que parte de
un elemento dentario y se trata de exteriorizar hacia la mucosa o el interior de la
boca

Fisiopatología:

Factores que influyen en dicho equilibrio:

 Germen: cantidad de bacterias y virulencia

 Huésped: Inespecíficos, específicos. (factores que se le atribuyen al huésped, estados de inmunidad, ej.
inmunosuprimidos)

HISTORIA NATURAL Y CLÍNICA DE LA INFECCIÓN ONTOGÉNICA

ORIGEN: DIENTE → caries → pulpa (luego que pasa la pulpa y las estructuras adyacentes evoluciona el
cuadro)

 Pulpitis aguda
PROGRESANDO
EN GRAVEDAD

 Periodontitis apical
 Absceso apical agudo
 Osteítis apical
 Celulitis cervico faciales o flemones
 Abscesos

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Diferencias entre flemón y absceso:

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES CELULITIS (FLEMÓN) ABSCESO

Cronología 1-5 días 4-10 días
Clínica Bordes difusos, edema, ausencia Bien delimitado, fluctuación
de fluctuación, eritema brillante. central que se va extendiendo
Posteriormente empastamiento hacia la periferia.
Dolor Difuso ,mal delimitado Circunscripto, bien delimitado.
Pus Ausente Presente (colección purulenta, se
puede punsar y drenar)
Microorganismo Predominio aerobios (comienzan a Predominio anaerobios (bacterias
consumir todo el oxígeno, y al que ya se adaptaron a la usencia
evolucionar pasar a ser bacterias de oxigeno)
anaerobias)

Signos y síntomas de las infecciones:

 Tumefacción (aumento de tamaño de la zona)

 Dolor
 Fiebre (presente en la mayoría de los casos)
 Disfagia (dificultad para tragar)
 Trismo (en casos más severos o en relación con músculos masticatorios)

Las infecciones van a progresar o difundir a través de los planos de menor resistencia o planos de clivaje
utilizando las facies o las estructuras musculares y Oseas, como zonas de contención y se va a desplazar a
zonas de menor resistencia. Molar zona de drenaje por encima del musculo milohioideo hacia la zona lingual

Otras piezas de acuerdo a la inserción del musculo o el largo de las raíces, lo pueden hacer por una zona
inferior a la inserción del musculo milohiodeo y hacer una exteriorización del proceso hacia una zona más
externa como la piel del cuello, por ejemplo

Otros músculos que pueden hacer de contención o desplazamiento es el buccinador que forma parte de las
paredes laterales de la mucosa yugal, y puede hacer que los procesos se dirijan directamente a la zona del
espacio bucal, a la parte externa de la cara o pueden ser abscesos vestibulares en el caso que el proceso
vaya por debajo de la inserción del musculo buccinador

En procesos infecciosos de terceros molares inferiores generalmente difunden hacia los espacios masticatorios

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Formas anatomoclinicas:

zonas en las que se van a acumular los procesos infecciosos, tiene particular importancia para distinguir el
elemento dentario involucrado, y saber la vía de abordaje para hacer un drenaje.

 abscesos vestibulares (ej.: a fondo de surco)

 abscesos palatinos
 espacio canino
 abscesos yúgales
 abscesos submentoneanos
 abscesos sublinguales
 abscesos submaxilares (uno de los más frecuentes)
 angina de Ludwig (o flemón hiper-septico de piso de boca)
 espacio ptegomaxilar
 espacio masticatorio

1) Abscesos Vestibulares:

Clínica: proceso infeccioso coleccionado por fuera de la tabla ósea vestibular de

la zona, se puede distinguir premolar superior con caries, hay fistulización hacia la
zona vestibular (ya que impone menor resistencia)

Zona de drenaje: a fondo de surco, por vestibular del elemento dentario (no hacia
palatino)

Hay que tener en cuenta la inserción del musculo canino que se encuentra por
encima y el musculo buccinador por detrás, es por ello que dreno a vestibular

2) Absceso palatino:

Causado: generalmente por las raíces palatinas de los

elementos dentarios superiores, premolares, molares o
incisivos laterales.

Característica: son muy dolorosos y provocan la

tumefacción del paladar en la zona afectada

Clínica: molar superior con proceso carioso, ha

evolucionado hacia la mucosa palatina.

Zona de drenaje: se realiza una incisión en forma vertical,

lineal (no atravesar de manera horizontal el paladar, ya que hay mayor riesgo de lesionar los elementos nobles
de esa zona)

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3) Espacio canino

Clínica: borramiento del surco naso geniano con tumefacción,

eritema, piel con temperatura (la zona está caliente).

En algunos pacientes la tumefacción del espacio canino puede

provocar la tumefacción también del parpado inferior (celulitis en
parpado interior), esto es característicos de los procesos caninos, ya
que el ápice radicular del canino está por encima del musculo
canino, haciendo que el absceso drene más arriba.

Causado: generalmente por caninos.

4) Abscesos yugal

Clínica: más posterior y lateralizado, da la imagen de

“soplador de botella”, la tumefacción está localizada
entre el surco nasogeniano y el borde anterior del
musculo masetero, propiamente la zona de la
mucosa yugal en la parte lateral de la cara.

El mismo absceso ha progresado hasta una celulitis

de parpado inferior, la piel esta adelgazado,
eritematosa y con temperatura.

Causado: generalmente por premolares y molares

superiores, pero también puede ser causado por molares inferiores.

5) Absceso submentoniano

Límites: piel(piso), musuco milohiodeo (techo), mandíbula

(laterales y anterior)

Causado: generalmente por elementos anteriores inferiores

(incisivos inferiores)

Zona de abordaje: piel en la zona del mentón, se hace una

punzo-incisión (no lo podemos hacer por dentro de la boca,
porque tenemos que atravesar el musculo milohiodeo)

6) Abscesos sublinguales

Límites: por el m. Milohiodeo (piso), cara

interna de la mandíbula (anterior y
lateralmente), la musculatura de la
lengua (medialmente), el hueso hioides
posteriormente y la mucosa del suelo de
la boca superiormente (techo).

Son infecciones que rápidamente van a

irse hacia la porción lateral y posterior del
cuello, ya que “no hay nada que la
contenga”, son muy peligrosos.

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Zona de drenaje: por la mucosa del piso de boca

Causado: principalmente M.I.(1Y2)

Clínica: tumefacción del suelo de la boca (abultamiento), con mayor o menor grado
de anquiloglosia generalmente bilaterales. Infecciones peligrosas por posibilidad de
extensión y crecimientos rápidos.

En la imagen se observa pus drenando en piso de boca (imagen tomada con espejo)

7) Abscesos submaxilares o mandibulares (uno de los más frecuentes)

Límites: por milohiodeo y mandíbula (techo), musculatura

lingual (medialmente), ambos vientres del digástrico
(lateralmente) y la piel, tejido celular subcutáneo, y las
facies cervicales (piso); hueso hioides (posterior)

Causado: casi exclusivamente los molares inferiores,

fundamentalmente //2°y3°. La infección en este espacio se
produce cuando las raíces se disponen por debajo del m.
Milohiodeo.

Clínica: la tumefacción sigue un triángulo desde el borde

inferior de la mandíbula hasta el hueso hioides. La infección
se puede extender desde este espacio hacia el espacio
sublingual y el espacio submandibular contralateral, y convertirse en una
Angina de Ludwig.

Estos abscesos fácilmente se pueden agravar, ya que “no hay nada que
los contenga” (hace referencia a que la infección puede expandirse ya
que no hay partes Oseas que la delimiten, más firmemente)

Zona de drenaje: a través de la piel (evitar arteria sublingual y nervios del

facial)

Ej.: caso clínico, paciente camionero viajaba desde buenos aires,

soportando el flemón, la piel se encuentra tersa brillante, eritematosa, y el
proceso del lado derecho ya se extiende a izquierdo, provocando dolor,
dificultad al tragar, fiebre, a veces se puede encontrar un punto de
fluctuación donde se hace el drenaje.

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Ej.: paciente con leve tumefacción submandibular

en la porción lateral derecha de la cara causada
por el resto radicular de un molar, hay absceso
vestibular (borra el fondo de surco, quiere drenar
por ahí, pero continúa avanzando) hasta formarse
absceso submandibular, el cuello esta tumefacto.

Ej.: la infección progresa y genera “una doble

papada”, muy peligroso, se debe eliminar la causa.

Punto de fluctuación: “se da solo”, es la parte más adelgazada de la piel, hay renitencia, al presionarlo es más
blando, más fluctuante, más caliente y se nota clínicamente, a veces fistuliza solo. Al momento de drenar un
absceso hay que buscar el punto de mayor declive (mas inferior) para que drene todo (por ejemplo, la
botella)

Hay que hacer un control del agente etiológico: ¿Cuál es la causa? Etiología proceso infeccioso en una pieza
dentaria, “muerto el perro se acabó la rabia” se debe anestesiar correctamente, y extraer el elemento
dentario, luego de eliminar la causa se le puede dar antibiótico-terapia, pero lo principal es eliminar la causa.

8) Angina de Ludwig | flemón hiperseptico de piso de boca P.E

• 1836

• Es la infección de los espacios sublingual, submandibular y

submentoniano bilateral y concomitantemente (al mismo tiempo).

• Grave, pone en peligro la vida del paciente al elevar la lengua y

extenderse hacia los espacios para y retro faríngeos (vías aéreas),
causando la obstrucción de toda la vía aérea superior. (el paciente
se asfixia). Este proceso se da en la parte posterior de la boca.

9) Infecciones del espacio masticador.

• Englobado por el desdoblamiento de la fascia cervical profunda, medial y lateralmente alrededor por los
músculos de la masticación.

• El pterigoideo lateral tiende a dividir el espacio masticador en tres compartimientos, el espacio

pterigomaxilar, el maseterino y el infratemporal.

• El rasgo clínico común es el trísmus, junto con la sintomatología común a todo proceso infeccioso.

9.1) Espacio pterigomaxilar

Límites: por cara interna de la mandíbula y m. Pterigoideo medial, límite inferior la propia mandíbula, el
pterigoideo Lateral es su techo.

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Causado: más común es el 3°m inferior
fundamentalmente en su posición mesioangular. (el
ápice envía la infección hacia atrás y hacia adentro)

Clínica: poca inflamación, trismus, dificultad para

deglutir, el paladar blando y el pilar amigdalino anterior.
están inflamados (muy importante observar esto, con
una baja lengua, observamos el paladar blando
desplazado lateralmente, y la úvula desplazada hacia el
lado puesto) y causan desplazamiento de la úvula
hacia el lado contra lateral de la infección.

9.2) Espacio submaseterino

• Entre el masetero y la rama de la mandíbula.

• Las infecciones de este espacio se deben casi exclusivamente a patologías de los 3°m.

• Trísmus e intensa inflamación del ángulo de la mandíbula.

9.3) Espacio infratemporal

• No constituye una localización primaria de infecciones odontogénicas.

Diseminación secundaria de las infecciones cérvido faciales de origen odontogénico

1-INFECCIONES DE LOS ESPACIOS TEMPORALES.

2-INFECCIONES DEL ESPACIO PAROTÍDEO.

3-INFECCIONES DE LOS ESPACIOS FARÍNGEOS

a) Espacio faríngeo lateral o parafaríngeo.

b) Espacio faringeo posterior o retrofaríngeo

Diagnostico

• CLÍNICO: presencia de origen dentario (presencia de caries, enfermedad periodontal, zonas de inflación,
tumefacción, dolor, ¡siempre la clínica!)

• PUNCIÓN (aguja con jeringa, aspiración, y se produce el drenaje de pus, donde se hace el diagnostico.)

Con esta muestra se solicita el cultivo: solicito antibiograma, e identificación de gérmenes comunes. Entonces
obtenemos el resultado para saber que antibiótico recomendar.

• TAC (tomografía con contraste endovenoso, tiene que estar internado el paciente, la solución de contraste
visualiza la zona de colección purulenta.)

• RMN (indicada para tejidos blandos.)

Tratamiento

• ATB (generalmente de amplio espectro, mejor si hacemos el cultivo y

antibiograma. Amoxi + ac. Clavulanico cada 8 h en infecciones grabes de
1gr | cada 12 hs más leve, nunca menos de 7 días. Si no es posible ATB vía
oral, se da vía intramuscular, 1 ampolla cada 12 horas de ampicilina +
sulbactan. En alérgicos a penicilina se pueden dar macrolidos.)

• Drenaje quirúrgico (se deja un dren, con un dedo de guante, para que
continúe drenando)

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• Tratamiento del diente causal (SIEMPRE se debe tratar la causa “las cosas no se curan solas”)

• Hidratación (el paciente presenta mal estar de días, por lo tanto, no siempre están bien hidratados.)

• Corticoides (para el manejo de la inflamación.)

• Nutrición (recomendar que el paciente se alimente bien.)

Criterios de internación

• Afectación del estado general

• Falta de respuesta al tratamiento correcto

• Drenaje bajo anestesia general

• Potencial compromiso de vía aérea

• Imposibilidad de correcta nutrición

• Disnea

• Inmunosupresión

Los casos más importantes que tenemos que tener en cuenta son: NIÑOS (sistema inmunitario inmaduro, se
agravan fácilmente las infecciones), DIABETICOS (tiene una evolución más lenta que una persona
inmunocompetente.) y ANCIANOS (sistema inmunitario deprimido, falta de nutrición y cuidado, más piezas en
mal estado).

EJ.: paciente pediátrica, con diabetes, múltiples piezas dentarias en mal estado,
se interna, se da antibioticoterapia, se drena externamente, y luego que se
estabiliza el cuadro se le realiza la extracción necesaria.