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INFECCIONES MAXILOFACIALES

Vas de propagacin de la infeccin odontognica:

Cuando la infeccin odontognica esta establecida y los factores a resistencia


del husped no son suficientes para delimitar la infeccin se produce la
diseminacin a la misma siguiendo una fases que son predecibles. Cuando se
produce la inoculacin del tejido periapical por bacterias o partir de un foco
odontogeno; la primera barrera local que limita la propagacin de la infeccin
periapical es el hueso alveolar.

Cuando la infeccin queda circunscrita

dentro de este hueso alveolar

se

denomina ABSCESO ALVEOLAR O PERIAPICAL. En esta etapa el diente es


sensible a la percusin y a veces se halla extruido de la cavidad alveolar.

Absceso Periapical

Si la infeccin progresa tiende a diseminarse a travs del hueso esponjoso hasta


encontrar una de las placas corticales, cuando la infeccin ha erosionado el
hueso cortical la siguiente barrera local es el periostio que puede retrasar la
propagacin hacia los tejidos blandos dando lugar entonces a la formacin de
un ABSCESO SUBPERIOSTICO.

En este caso el pus se acumula entre el hueso y el periostio y la diseccin del


mismo, debido a la presin hidrosttica del pus da lugar a un proceso agudo
muy doloroso .clnicamente aparece como una inflamacin firme y dolorosa a la
palpacin por encima de la superficie cortical del maxilar

En la mayora de los casos la barrera del periostio no es suficiente para frenar la


propagacin y la infeccin sigue progresando

hacia los tejidos blandos. La

localizacin anatmica de la infeccin desde un diente determinado depender


de dos factores:

1. Donde se haya producido la perforacin en el hueso cortical que a su vez


se relaciona con la longitud y posicin de la raz del diente.
2. La disposicin anatmica de los msculos y aponeurosis adyacentes a los
maxilares, esto significa que cada diente tiene una localizacin primaria
de una infeccin en los tejidos blandos en relacin al lugar mas frecuente
de perforacin en el hueso y en relacin a las inserciones musculares
ms prximas.

Las inserciones de los msculos en relacin con los pices dentarios condiciona
la localizacin de los abscesos en los espacios.

TIPOS DE ABSCESOS

La infeccin odontognica puede progresar a los tejidos blandos dando lugar a


la formacin de celulitis o abscesos.
- Celulitis: se caracteriza por una tumefaccin pastosa, con lmites mal definidos,
sin que exista destruccin de tejidos y formacin de pus.

- Absceso: la infeccin se localiza dando lugar a una tumefaccin blanda con


bordes bien definidos, existiendo destruccin de tejidos y formacin de pus.

INFECCIONES ODONTOGENICAS

Es aquella que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el
periodonto, y que en su progresin espontnea afectara el hueso maxilar en su
regin periapical, en su evolucin natural busca salida hacia la cavidad bucal,
para lo cual perfora la cortical y el periostio de los maxilares.

Etiopatogenia

1. Causas pulpares
2. Causas periodontales
3. Causas traumticas
4. Causas infecciosas por va retrgrada
5. Causas iatrognicas

1. Causas Pulpares

La propagacin de los microorganismos a la regin periapical sigue la va del


conducto radicular y la causa primaria es la caries.
Para ocasionar una pulpitis no seria necesaria la exposicin pulpar si no que
bastara una caries profunda, puesto que los grmenes patgenos pasaran a
travs de los tbulos dentinarios. Si no se resuelve de modo adecuado la
infeccin periapical se cronificara, en forma de granuloma o de quiste radicular.

Exposicin pulpar

2. Causa Periodontal

Las bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la


va de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria,
lo que facilita la propagacin hacia la regin periapical.

Periodontitis Severa

3. Causas Traumticas

Presenta la particularidad de que se llega a una necrosis pulpar sin necesidad


de una lesin de caries previa, ya sea por un mal hbito o una mal oclusin.

Necrosis Pulpar

4. Causas infecciosas por va retrgrada


Puede ser por el seno maxilar infectado a si como una relacin con un quiste
radicular cuyo origen reside en un diente.

5. Causas iatrognicas
Puede efectuarse a distintos niveles:
Dentina, pulpa, periodonto, o directamente al hueso.

Mediante una accin rutinaria como:

-La anestesia local, puede facilitar la propagacin de la infeccin gracias a la


vehiculizacin de los grmenes por la propia aguja o por la propia solucin
anestsica.
-Exodoncia de forma traumtica o sin guardar las elementales formas de
asepsia.
-Legrado seo con demasiado celo puede originar la ruptura del paquete
vasculo-nervioso del diente vecino, que tambin puede verse afectado por el
mal uso del material rotatorio al producir un calentamiento excesivo de la zona
de trabajo.

Vas de propagacin de la infeccin odontognica

Propagacin por continuidad


Siguiendo el trayecto de los msculos y de las aponeurosis hasta llegar a
establecerse lejos de su punto de origen; esta diseminacin puede observarse
en una serie de espacios o regiones anatmicas de la cara y el cuello,
superficiales o profundas, y en caso extremo el mediastino.

Propagacin por distancia


Los grmenes pueden viajar por los vasos linfticos y suelen producir una
lesin inflamatoria en la primera estacin linftica. Por otro lado la diseminacin
por va hemtica.

Propagacin por continuidad

Espacios virtuales entre los planos aponeurticos. Espacios potenciales que


pueden distenderse y llenarse de pus cuando tiene lugar la infeccin .son
estrechamente comunicados y la infeccin puede difundirse rpidamente.

Vestbulo bucal
Espacio virtual limitado por la cara externa de los maxilares y externamente por
las mejillas y los labios. Revestido por una mucosa que se confunde con la
enca adherida, contiene tejido celular laxo rico en glndulas salivales menores
y unas bandas musculares, ms o menos desarrolladas que son los frenillos.

Fosas nasales

Msculo buccinador

Espacio palatino
Es la bveda de la cavidad bucal, el lmite superior es seo en su parte anterior
y muscular, en su parte posterior con el velo del paladar. Mientras que el limite
inferior esta formado por una fibromucosa espesa, resistente y adherida al
periostio. Dividido por un consistente rafe, en su interior hay escaso tejido
celular, glndulas salivales menores, el paquete vasculo-nervioso palatino
anterior que lo atraviesa de atrs para adelante.

Arteria y nervio
nasopalatino

Fibromucosa
Agujero palatino
posterior

Espacio sublingual
Limitado por encima por la membrana mucosa que forma el suelo de la boca,
medialmente por los msculos geniohioideo, geniogloso, hiogloso y por debajo
por el msculo milohioideo. Los lmites anteriores y externos representados por
la snfisis y el cuerpo mandibular. Esta ocupado en su parte anterior por la
glndula sublingual, mientras que posteriormente est recorrido por el conducto
de Wharton, la glndula submaxilar, el nervio lingual y los vasos sublinguales.

Conducto de Wharton

Musculo milohiodeo

Espacio canino
Limitado en su zona profunda por la fosa canina del maxilar, Internamente por
el msculo elevador del labio superior y externamente por el msculo
cigomtico menor. Tambin es mencionado como espacio nasogeniano. En su
interior se encuentra la ramificacin final del nervio infraorbitario, el msculo
canino y los vasos faciales.

Msculo Canino

Msculo elevador del labio superior

Espacio geniano
Limites son en su profundidad con el msculo buccinador, por arriba con la
regin palpebral inferior y el arco cigomtico, por detrs con el borde anterior
del msculo masetero, por abajo con la basilar mandibular, por delante con el
espacio nasogeniano, la comisura labial y el msculo triangular de los labios.
Contiene, vasos faciales, ramas del nervio facial, conducto de Stenon, el
msculo buccinador que atraviesa de delante a atrs este espacio.

Msculo Buccinador

Espacio mentoniano
Espacio impar, situado inferiormente al labio inferior, y sus lmites externos son
los msculos triangulares de los labios. Su cara profunda es la snfisis
mandibular mientras que el plano superficial esta marcado por el msculo borla
y cuadrado del mentn. Est bien vascularizado por las arterias mentonianas
que emergen por el agujero mentoniano junto con el nervio mentoniano y que
forman el plexo de las arterias submentonianas y coronaria labial inferior.

Msculo geniogloso
Msculo geniohiodeo
Msculo milohiodeo

Espacio temporal superficial (C)


Limitado por fuera, por la aponeurosis del temporal, que va desde el arco
cigomtico hasta el hueso temporal. Y por dentro, por el msculo temporal.
Inferiormente comunica con los espacios maseterino superficial y cigomtico.

Espacio paramandibular (A)


Tambin conocido como espacio del cuerpo de la mandbula, est formado
internamente por la cara externa del cuerpo de la mandbula, y externamente
por la aponeurosis cervical superficial, y su lmite superior es el msculo
buccinador. No contiene ninguna estructura pero por encima de el pasan los
vasos faciales y la rama mandibular del nervio facial.

Espacio temporal profundo (D)


Limitado externamente por el msculo temporal e Internamente por el hueso
temporal y ala mayor del esfenoides. Contiene los vasos y nervios temporales
profundos.

Espacio cigomtico (E)


Tambin denominado infratemporal, limita por arriba con el espacio temporal
profundo, por delante con el espacio geniano, por detrs con el espacio
parotideo, por abajo con el espacio pterigomandibular. En su contenido
destacan la arteria maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo, el nervio
maxilar superior y la bola adiposa de Bichat.

Espacio maseterino (B)


Su cara superficial es el msculo masetero, su cara profunda es la cara externa
de la rama ascendente mandibular. Se comunica a travs de la escotadura
sigmoidea y el agujero cigomatico, con los espacios pterigomandibular y
temporal superficial.

Espacio pterigomandibular
Est limitado externamente por la cara medial de la rama ascendente de la
mandbula, e internamente por el msculo pterigoideo interno. Sus lmites
superiores son la porcin infratemporal del ala mayor del esfenoides y el
agujero cigomtico.

Hacia atrs se comunica con la fosa retromolar, que aloja la parte anterior del
lbulo profundo de la parotida, mientras que por arriba se comunica con la fosa
pterigomaxilar. El tejido celular de esta regin contiene los nervios lingual y
dentario inferior as como sus vasos.

Espacio submentoniano
Es un espacio medio e impar que forma con los espacios submaxilares la
regin suprahioidea. Est limitado superiormente por la snfisis mandibular y los
msculos milohiodeos, lateralmente por el vientre anterior del digstrico,
superficialmente por la aponeurosis cervical superficial.

Espacio submaxilar
Se describe este espacio como un prisma con tres paredes que son: superior la
cara interna del cuerpo de la mandbula, externa la aponeurosis cervical
superficial, e interna los msculos milohiodeo e hiogloso. Est en relacin por

delante con el espacio sublingual, por detrs con el espacio parotideo, por
arriba con el espacio geniano y por abajo y detrs con el espacio carotdeo del
cuello. Contiene a la glndula submaxilar, que esta rodeada por una serie de
grupos ganglionares, se encuentran los nervios lingual e hipogloso, as como
los vasos faciales y linguales.

Espacio parotideo

Situado en la regin preauricular, sus limites son por arriba, el arco cigomtico,
por detrs el conducto auditivo externo, el hueso temporal y la porcin superior
de los msculos esternocleidomastoideo y digstrico, por delante con la rama
ascendente mandibular y con los msculos masetero y pterigoideo interno, por
debajo, el espacio submaxilar y por dentro con el espacio laterofaringeo.

Contiene la glndula partida y las ramas principales del nervio facial, los vasos
transversos de la cara y ganglios linfticos.

Msculo lingual superior

Msculo hiogloso
Msculo geniogloso

Glndula submaxilar

Espacios celulares de la lengua

Se distinguen dos espacios:


-Espacio medio lingual, situado entre los msculos genioglosos.
-Espacio lateral de Viela, comprendido entre los msculos geniogloso e
hiogloso.
Espacios farngeos

El espacio faringeo lateral se haya limitado por dentro por el msculo


constrictor superior de la faringe y por fuera por el msculo pterigoideo interno
y el lbulo profundo de la parotida, por detrs esta la vaina carotidea y los
msculos estileos que forman el ramillete Riolano (estilogloso, estilofaringeo,
estilohiodeo); por arriba se extiende de la base del crneo y por debajo llega
hasta el nivel del hiodes.

El espacio retrofaringeo esta por detrs del esfago y la faringe y se extiende


desde el crneo hasta el mediastino superior.

Clnica de la infeccin odontognica

Se distinguen tres periodos en la evolucin natural de la infeccin


odontognica:
Periodo de inoculacin o de contaminacin: entrada y colonizacin de
una cantidad de bacterias generalmente procedentes del conducto
radicar, para que se inicie la proliferacin incontrolada a nivel periapical.
Periodo clnico: en la que aparecen una serie de signos y sntomas. Se
inicia con la periodontitis apical aguda o absceso periapical. A medida
que la infeccin apical progresa va expandindose hacia la salida mas
corta que es hacia las corticales, a las que perfora. Pero al quedar
retenida por el periostio se forma el absceso subperiostico.
Periodo de resolucin: viene marcado por la actividad inflamatoria y la
formacin de tejido de reparacin.

Clnica de la infeccin odontognica propagada por continuidad


o Vestbulo bucal

Se afecta en la localizacin primaria de la infeccin odontognica.


Se manifiesta como una tumefaccin que borra el surco mucovestibular; la
mucosa se muestra enrojecida para luego irse perfilando una protuberancia
limitada en que uno o varios puntos blancoamarilentos sealan la apertura
espontnea inminente.

Diagnostico diferencial:

1. Quiste de los maxilares:


2. Diseminacin hacia la medula sea en forma de osteomielitis.

Infeccin en el espacio vestbulo bucal

o Espacio palatino

Su afectacin es a partir de alguna raz palatina o del incisivo lateral superior.


Se presenta como una tumefaccin redondeada y sesil que asienta en un
hemipaladar, altamente dolorosa que afecta la premaxila, son de consistencia
variable y cuando estn a tensin, simula una cierta dureza, si la infeccin
proviene de las races apicales de los molares puede quedar afectada el velo
del paladar.

Diagnostico diferencial:

Debe hacerse con patologa quistica,

odontognica o no, tumoral benigna

(sialomas como el adenoma pleomorfo) o malignas (tambin sialomas, en este


caso

el carcinoma adenoide quistico as como carcinomas de clulas

escamosas).

Infeccin en el espacio palatino


o Espacio sublingual

Su afectacin es a partir del algn foco apical de premolares o molares


inferiores.

Hay una tumefaccin del suelo de la boca, generalmente aparatosa ya que el


tejido celular es laxo, la lengua queda levantada y aplicada contra el paladar;
ello conlleva un trastorno funcional moderado en forma de disfagia, disnea,
dislalia.

Diagnostico diferencial:

Se ha de efectuar con la patologa de la glndula sublingual, pero sobre todo


con la de whartonitis; el signo clave es la falta de observacin de un exudado
mucopurulento cuando se efectu la expresin u ordeo de la glndula
submaxilar si se trata de una infeccin odontognica.

Infeccin en el espacio sublingual


o Espacio canino

Su afectacin se debe a una patologa originada en los pices del canino y


premolares superiores.
Se observa una tumefaccin de la zona nasogeniana, y destaca el aparatoso
edema de las zonas que poseen un tejido celular laxo, como son el labio
superior y los prpados, sobre todo el inferior, en ocasiones el intenso edema
llega a cerrar el ojo del paciente.

Diagnostico diferencial:
Se ha de efectuar con patologa infecciosa de la piel, de los anejos cutneos y
del saco lagrimal y con quistes dermoides que pueden a su vez infectarse.

Infeccin en el espacio canino

o Espacio geniano

La afectacin de este espacio puede ser primaria, por patologas de molares,


sean superiores o inferiores. Este favorecido por la presencia del msculo
buccinador, quien difcilmente es atravesado por la infeccin, por el contrario es
contorneado por la misma y por lo tanto es el factor decisivo para dirigir la
coleccin purulenta hacia espacios alejados del foco inicial.
La importancia clnica de la afectacin del espacio geniano es que puede
facilitar el paso hacia espacios mas comprometidos, como los limitados por los
msculos masticadores, pterigomandibular, masetero.
o Espacio mentoniano

Su afectacin es primaria a partir de focos de infeccin que radican a nivel


apical de los incisivos inferiores. Existe dolor en la zona mentoniana, y
tumefaccin del mentn mas en su parte anteroinferior que proporciona al
paciente una cara alargada falsa.
Debe hacerse el diagnostico diferencial cuando el cuadro esta maduro, con
infecciones estafilococicas de la piel y sus anejos.

Infeccin en el espacio mentoniano


o Espacio paramandibular

Su afectacin suele deberse a patologa propia de los premolares y molares


inferiores, la tumefaccin que generalmente es dura, asienta en un espacio
virtual sin apenas tejido celular, por ello habr muy poco componente

edematoso, normalmente la tumefaccin es de volumen reducido y esta situada


sobre la cara externa de la mandbula.
Su diagnostico diferencial debe hacerse con patologa mandibular, as como la
patologa inflamatoria de la piel.

Infeccin en el espacio paramandibular


o Espacio temporal superficial

Su afectacin es secundaria, el origen primario suele estar en la zona del tercer


molar inferior, y en algunas ocasiones en el tercer molar superior.
Se aprecia una tumefaccin de consistencia blanda en la regin temporal. El
dolor es intenso y existe un cierto grado de trismo, a la exploracin destaca la
limitacin dolorosa de los movimientos de apertura bucal con desviacin de la
mandbula.

El diagnostico diferencial debe hacerse con secuelas postraumticas de la


zona, a si como con patologa musculotendinosa.
o Espacio temporal profundo

Clnicamente la sintomatologa es similar pero hay menos tumefaccin que en


el caso del espacio temporal superficial y el diagnostico es mas difcil ya que el
propio msculo dificulta la palpacin. En la mayora de las ocasiones ambos
espacios temporales se afectan conjuntamente obedeciendo a una misma
causa.

o Espacio cigomtico

Su afectacin es secundaria, desde los espacios geniano y pterigomandibular,


el foco primario se sita en los molares superiores.
El absceso del espacio cigomatico se traduce por una tumefaccin externa
sobre la regin de la escotadura sigmoidea mientras que intrabucal mente se
aprecia la ocupacin del fondo del vestbulo a nivel de la tuberosidad del
maxilar.

El diagnostico diferencial debe hacerse con la patologa inflamatorioinfeccionsa de la ATM

Espacio cigomtico
o Espacio maseterino

Su afectacin puede ser primaria o secundaria como consecuencia de la


propagacin desde el espacio pterigomandibular, el origen primario siempre
esta a nivel del tercer molar inferior.

Clnicamente se aprecia una tumefaccin externa en la rama ascendente


mandibular, de consistencia dura, pero sin afectacin de la piel. El dolor es
intenso con irradiacin hacia el odo. El trismo es un signo obligado. El
diagnostico diferencial se a de efectuar con los procesos infecciosos que
afectan el espacio parotideo.

Infeccin en el espacio maseterino.


o Espacio pterigomandibular

Su afectacin se debe a la afectacin primaria del tercer molar inferior a un que


es posible una propagacin secundaria desde el espacio submaxilar.
Conocido tambin como flemn de Escat se caracteriza por que no llega a
evidenciarse ninguna tumefaccin externa, el signo mas caracterstico es el
trismo intenso, acompaado de odinofagia.

El diagnostico diferencial que debe hacerse es con la patologa amigdalar.

Infeccin en el espacio pterigomandibular

o Espacio submentoniano

Su afectacin primaria corresponde con el pice de un incisivo inferior, se


aprecia una tumefaccin medial situada en la cara inferior del mentn, que
puede dar el aspecto de papada.

El diagnostico diferencial, debe hacerse con patologa propia, infecciosa o


tumoral, de los ganglios submentonianos y con la infeccin de los quistes de
esta regin suprahioidea media.
o Espacio submaxilar

Su afectacin suele ser primaria de los molares inferiores. Se aprecia una


tumefaccin externa dolorosa inframandibular, el componente edematoso suele
ser importante, ya que puede llegar a nivel del hiodes, el diagnostico diferencial
debe hacerse con la patologa propia de la glndula submaxilar.

Infeccin en el espacio submaxilar

o Espacio parotideo

Su afectacin se produce por va hematgena, si la causa es odontognica es


siempre secundaria, la patologa de origen radicara en los terceros molares,
tanto superiores como inferiores.

La tumefaccin se sita en las regiones preauricular sin sobrepasar por delante


el borde anterior de la rama ascendente mandibular y por arriba el arco
cigomatico. El dolor se refiere al odo y se acenta al comer.

Infeccin en el espacio parotideo


o Espacio farngeo

Su afectacin es secundaria como consecuencia de la propagacin desde los


espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual.
El paciente se queja de dolor intenso en el lado correspondiente de la garganta,
que se irradia al odo, la deglucin es dolorosa y prcticamente imposible, la
exploracin es difcil a causa del trismo.

El diagnostico debe hacerse con los abcesos amigdalinos.

Angina de Ludwing

Se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauracin y diseminacin


rpida, que afecta a los espacios celulo -aponeurticos sublingual, submaxilar y
submental de forma bilateral.

-Inflamacin insignificante de la garganta


Hinchazn con peculiar consistencia de
madera
-Inflamacin dura por debajo de la lengua,
formando un anillo calloso por dentro del
borde interno de la mandbula
-Borde bien definido en el edema del cuello
-Falta

de

implicacin

de

las

glndulas

salivales

La afeccin puede surgir por diversas causas:


Heridas en el suelo de la boca
Sialoadenitis
Fracturas o neoplasias infectadas
Las caries constituyen el 52%

Los dos ltimos molares inferiores son los ms afectados, ambos dientes son
los nicos cuyos pices se proyectan por debajo de la lnea de insercin del
msculo milohiodeo.

Angina de ludwing
Existe induracin
Sin fluctuacin ni dolor inicialmente, de los tejidos situados debajo de la
lengua, desplazndose sta hacia arriba y atrs.
La movilidad mandibular, deglucin y habla se ven dificultadas.
Todo ello se acompaa de una grave afectacin del estado general
Tratamiento:

Si esta entidad no es tratada oportunamente, su mortalidad es alta lo indicado


es el manejo con:
antibiticoterapia
drenaje quirrgico
En casos graves es manejada la va area con traqueotoma ms
intubacin.

COMPLICACIONES DE ANGINA DE LUDWIG.

FASCITIS NECROTIZANTE
Es una infeccin agresiva de las partes blandas, originada por bacterias
aerobias y anaerobias.
Se caracteriza por su extensin por la
fascia superficial y necrosis de los tejidos
suprayacentes

Manifestaciones clnicas:

Empiezan de forma larvada como una celulitis,


para empeorar drsticamente y extenderse de
manera alarmantemente rpida con tendencia a la
toxicidad generalizada.

Manifestaciones sistmicas:

Sepsis

Hemlisis

Fiebre alta

Taquicardia

Tratamiento:
Diagnstico precoz
Actitud quirrgica agresiva
Antibitico
Terapia intensiva y tratamiento mdico de apoyo.

Es extremadamente importante iniciar el drenaje y desbridamiento quirrgico


de la lesin en su totalidad, que suele ser bastante mayor que la impresin
inicial.

MEDIASTINITIS

La progresin de la infeccin por los distintos espacios: sublingual,


submandibular, y laterofarngeo al retrofarngeo y prevertebral hacia las
estructuras profundas del cuello y mediastino aumenta el riesgo de sepsis y
muerte.
Pueden surgir otras complicaciones como:
Meningitis

Rotura vascular

Epiglotitis

Erosin bronquial

Neumona

Neumotrax

Empiema

Pericarditis.