Tromboembolismo Pulmonar

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DEFINICIÓN
Oclusión total o parcial de la circulación
pulmonar ocasionada por un coágulo
sanguíneo proveniente de la circulación
venosa sistémica, incluidas las cavidades
derechas y que, dependiendo de su
magnitud, puede o no originar síntomas
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
EPIDEMIOLOGÍA
o La enfermedad tromboembólica venosa
ocurre en 1-2 personas por 1000
habitantes manifestada como trombosis
venosa profunda o tromboembolismo
pulmonar
o 100,000 muertes anualmente en USA

FACTORES PREDISPONENTES
Fractura de
Trauma mayor Cirugía miembros
inferiores
Cáncer
(hematológicos, Anticonceptivos Embarazo (tercer
pulmonar, orales trimestre)
gastrointestinal)
FISIOPATOLOGÍA
Dilatación del
Aumento de la
Émbolo originado ventrículo derecho
resistencia vascular
en TVP (80%) pulmonar que altera
contracción
Obstrucción del Estimulación

Lo que produce
flujo sanguíneo en vasoconstricción inotrópica y
pulmón cronotrópica
Interfiere con la Estos mecanismos

Se libera
circulación e tromboxano A2 y incrementan la
intercambio serotonina presión de la
gaseoso arteria pulmonar
CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS NO ESPECÍFICOS
Disnea
Dolor precordial
Síncope
Hemoptisis
SIGNOSYSÍNTOMASMÁS
COMUNESENTEP PORCENTAJE
Disnea 50%
Dolorpleurítico 39%
Tos 23%
Dolorsubesternal 15%
Fiebre 10%
Hemoptisis 8%
Síncope 6%
Dolorunilateralenmiembroinferior 6%
Trombosisvenosaprofunda 24%
Gasometría Radiografía de Electrocardiograma
Arterial tórax
Útil para
Inversión de ondas T
descartar otras
Hipoxemia en V1-V4
causas de
disnea
Patrón QR en V1
Hallazgos no
Hipocapnia
específicos
S1Q3T3
40% tienen Solo 15%

saturación de presentan Bloqueo de rama
radiografía normal derecho completo o
O2 normal incompleto
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Atelectasias Derrame pleural

Joroba de Hampton
Arterias pulmonares centrales prominentes
Signo de Westermark
ELECTROCARDIOGRAMA
Patrón S1Q3T3, Ondas T negativas V1-V4

PROBABILIDAD CLÍNICA
Limitada sensibilidad y especificidad de
síntomas individuales
Se clasifica en probabilidad clínica baja,

moderada y alta de TEP
Los más empleados son WELLS y GENEVA
Puntaje de WELLS
VARIABLE PUNTOS
SíntomasclínicosdeTVP 3
Diagnósticoalternomenosprobableque 3
TEP
Frecuenciacardiacamayorde100 1.5
Inmovilizaciónocirugíaenlasúltimas 1.5
cuatrosemanas
TEPoTVPprevias 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer 1
Probabilidad PROBABILIDAD
clínica CLÍNICA
•Baja (0-1) •Probable (0-4)
•Media (2-6) •No probable
•Alta (Más de 7) (Más de 5)
BAJA: 10 % de probabilidad de TEP

MEDIA: 30% de probabilidad de TEP
ALTA: 65% de probabilidad de TEP
Puntaje de geneva
VARIABLE PUNTOS
PreviaTVPoTEP 3
Frecuenciacardiaca
3
75-94latidosporminuto
5
Másde95latidosporminuto
Cirugíaofracturaenelmespasado 2
Hemoptisis 2
Cánceractivo 2
Dolorunilateraldemiembroinferior 3
Doloralapalpaciónprofundadela 4
piernaoedemaunilateral
Edadmayorde65años 1
Probabilidad PROBABILIDAD
clínica CLÍNICA
•Baja (0-3) •Probable (0-5)
•Media (4-10) •No probable
•Alta (Más de 11) (Más de 6)
BAJA: 10 % de probabilidad de TEP

MEDIA: 30% de probabilidad de TEP
ALTA: 65% de probabilidad de TEP
DÍMERO D
Se eleva por la presencia de activación simultanea de
coagulación y fibrinólisis
El valor predictivo negativo es alto (91%) y un valor

normal de dímero D vuelve el diagnóstico poco probable
No es útil para confirmación de TEP
CONDICIONES QUE ELEVAN EL
DÍMERO D
En pacientes con riesgo bajo o moderado un valor negativo de Dímero D

excluye el diagnóstico de TEP en 30% de los pacientes
ANGIO TOMOGRAFÍA PULMONAR
Permite una
adecuada Sensibilidad 83%
visualización de las Especificidad 96%
arterias pulmonares
Valor predictivo Valor predictivo

negativo del 96% si positivo 92-96% en
se realiza junto con pacientes con alta
un test de WELLS posibilidad de TEP
GAMMAGRAFÍA PULMONAR
SENSIBILIDAD DEL 96%
 Gammagrafía de ventilación-perfusión se basa el la administración de TC-99

que permite valorar la perfusión pulmonar
 Se combina con estudios de ventilación donde se emplean aerosoles como

Xenon-133 o TC-99 m
 En fase aguda se observa un área con poca perfusión pero adecuada

ventilación
Angiografía pulmonar
Raramente AngioTAC
GOLD
STANDARD empleado hoy proporciona un
en día resultado similar
Se emplea para Se observa un defecto

guiar un catéter de llenado o la
percutáneo para el “amputación” de la
tratamiento de TEP rama arterial pulmonar
ECOCARDIOGRAFÍA
Se emplea cuando
hay inestabilidad
Puede detectar hemodinámica
Valor predictivo para excluir la falla
falla ventricular
negativo de 50% ventricular
derecha
derecha
secundaria a TEP
como la causa
Trombosis venosa Sensibilidad mayor a 90% y
profunda está presente en especificidad 95% para TVP
70% de los pacientes con sintomática
TEP
ECOGRAFÍA VENOSA DE COMPRESIÓN
Diagnosticar TVP en
La probabilidad de tener
pacientes con sospecha de
un resultado positivo es en
TEP es suficiente para
pacientes sintomáticos
iniciar anticoagulación
CLÍNICA DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
o Asintomático
o Dolor
o Edema
o Decoloración
o Calor
o Signo de Homans
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
PROPUESTO POR LA
SOCIEDAD EUROPEA
DE CARDIOLOGÍA
SOSPECHA CLÍNICA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CRITERIOS DE WELLS O GENEVA
PROBABILIDAD BAJA O PROBABILIDAD ALTA DE

INTERMEDIA DE TEP TEP
DÍMERO D ANGIO TAC
POSITIVO NO TEP TEP

NEGATIVO
ANGIO TAC
NO TRATAMIENTO
NO TEP TEP O INVESTIGAR
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

SOSPECHA DE TEP EN PACIENTE EN SHOCK O HIPOTENSO
ANGIO TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE
NO SÍ
ECOCARDIOGRAFÍA
ANGIO TAC
SOBRECARGA DE
TEP NO TEP
VENTRÍCULO DERECHO
NO SÍ TRATAMIENTO
BUSCAR NO OTROS
OTRAS TEST O BUSCAR OTRAS
CAUSAS PACIENTE CAUSAS
INESTABLE
Diagnóstico
diferencial
 Disfunción valvular aguda
 Tamponade
 Síndrome coronario agudo
 Disección aórtica
Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010; 363:266-74.
TRATAMIENTO en fase aguda
No se recomienda expansión
Falla ventricular derecha de volumen agresiva
es la causa de mortalidad
principal 500 ml de solución ayuda a
incrementar gasto cardiaco
SOPORTE HEMODINÁMICO
Uso de vasopresor si es necesario Dobutamina o Dopamina
Norepinefrina mejora la función del se emplean cuando la
VD y la perfusión coronaria presión arterial está
Pacientes hipotensos normal
Hipoxemia e hipocapnia
Hipoxemia es reversible con
son frecuentes en la administración de O2
pacientes con TEP
SOPORTE RESPIRATORIO
Considerar uso de ventilación
mecánica Uso de volúmenes
La presión intratorácica positiva tidales bajos (6 ml/kg de
causada por la VM puede reducir el
retorno venoso y empeorar la falla peso)
del VD
Recomendada en La duración de la
anticoagulación debe ser de
pacientes con TEP agudo al menos 3 meses (INR 2-3)
ANTICOAGULACIÓN
FASE AGUDA: Heparina no Si hay recurrencia se

fraccionada, de bajo peso molecular puede considerar
o fondaparinux por 5-10 días
FASE CRÓNICA: Algún
extender la
anticoagulante oral como anticoagulación
Dabigatrán o Edoxaban indefinidamente
Enoxaparina 1mg/kg2vecesal
díasubcutáneo
Fondaparinux Unavezaldía
5mgsipesamenosde50kg
7.5mgsipesaentre50y100kg
10mgsipesamásde100kg
Heparinanofraccionada Boloinicialde80IUporkgo
intravenosa 5000IUseguidodeinfusión
continua18UI/kg/hora
Deben ser iniciados tan Los antagonistas de la
pronto sea posible de vitamina K son el “gold
preferencia junto con el standard” siendo Warfarina y
anticoagulante parenteral Acenocumarol los principales
ANTICOAGULANTES
ORALES
WARFARINA: Dosis de 10 mg
Se busca lograr un INR de
al día en menores de 60 años
2.0-3.0
y 5 mg en mayores de 60
Rivaroxabán (inhibidor de
Se ha visto que Dabigatrán, no
factor X activado) se emplea
es inferior que Warfarina y sin
15 mg dos veces al día 3
embargo tiene menos riesgo
semanas y luego 20 mg al día
de sangrado
como mantenimiento
NUEVOS
ANTICOAGULANTE
S ORALES
Logra una reperfusión más rápida
Se emplea en pacientes que los anticoagulantes orales.
hemodinámicamente Mejora la supervivencia los
inestables primeros días pero después de una
semana no hay diferencias
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
El mayor beneficio es si se
emplea dentro de las
ALTEPLASA: 100 mg en
primeras 48 horas aunque
infusión para 2 horas
puede ser útil hasta 6-14 días
después
Se emplean si la
trombolisis está
contraindicada o no fue
efectiva
o Dispositivo que evita que émbolos viajen hacia la
circulación pulmonar
o Se colocan en la porción infrarrenal de la vena cava

inferior
o Se emplea cuando hay contraindicación absoluta a los

anticoagulantes o en casos de TWP recurrente a pesar de
uso de anticoagulantes
PRONÓSTICO
•Disfunción ventricular derecha
•Hipotensión o shock
•Edad mayor de 70 años
• FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO
• SE EMPLEA EL PESI
(Pulmonary embolism severity Index)
PARÁMETRO PUNTAJE
EDAD EDAD EN AÑOS

SEXO MASCULINO +10 PUNTOS
CÁNCER +30 PUNTOS
FALLA CARDIACA CRÓNICA +10 PUNTOS
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA +10 PUNTOS
PULSO MAYOR DE 110 +20 PUNTOS
PRESIÓN SISTÓLICA MENOR DE 100 mmHg +30 PUNTOS
RESPIRACIÓN MAYOR DE 30 +20 PUNTOS
TEMPERATURA MENOR DE 36° +20 PUNTOS
ESTADO MENTAL ALTERADO +60 PUNTOS
SATURACIÓN MENOR DE 90% +20 PUNTOS
CLASEl(Menorde65puntos) Mortalidada30días0-1.6%
CLASEll(66-85puntos) Mortalidada30días1.7-3.5%
CLASElll(86-105puntos) Mortalidada30días3.2-7.1%
CLASElV(106-125puntos) Mortalidada30días4-11.4%
CLASEV(Másde125puntos) Mortalidada30días10-24.5%

Tromboembolismo Pulmonar

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TROMBOEMBOLISMO

o 100,000 muertes anualmente en USA

Obstrucción del Estimulación

Interfiere con la Estos mecanismos

40% tienen Solo 15%

Atelectasias Derrame pleural

Patrón S1Q3T3, Ondas T negativas V1-V4

Se clasifica en probabilidad clínica baja,

Los más empleados son WELLS y GENEVA

BAJA: 10 % de probabilidad de TEP

BAJA: 10 % de probabilidad de TEP

El valor predictivo negativo es alto (91%) y un valor

No es útil para confirmación de TEP

En pacientes con riesgo bajo o moderado un valor negativo de Dímero D

Valor predictivo Valor predictivo

SENSIBILIDAD DEL 96%

 Gammagrafía de ventilación-perfusión se basa el la administración de TC-99

 Se combina con estudios de ventilación donde se emplean aerosoles como

 En fase aguda se observa un área con poca perfusión pero adecuada

Se emplea para Se observa un defecto

ECOGRAFÍA VENOSA DE COMPRESIÓN

CRITERIOS DE WELLS O GENEVA

PROBABILIDAD BAJA O PROBABILIDAD ALTA DE

DÍMERO D ANGIO TAC

POSITIVO NO TEP TEP

NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ANGIO TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE

FASE AGUDA: Heparina no Si hay recurrencia se

o Se colocan en la porción infrarrenal de la vena cava

o Se emplea cuando hay contraindicación absoluta a los

EDAD EDAD EN AÑOS

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